Sociedad de Residentes http://residentes-hcg.org Página Oficial de la Sociedad de Médicos Residentes - Antiguo Hospital Civil de Guadalajara "Fray Antonio Alcalde" Mon, 17 Jan 2011 12:46:59 +0000 en hourly 1 http://wordpress.org/?v=3.0.1 CyM: Vol 2, Nº 6 http://residentes-hcg.org/2010/12/01/cym-vol-2-n%c2%ba-6/ http://residentes-hcg.org/2010/12/01/cym-vol-2-n%c2%ba-6/#comments Thu, 02 Dec 2010 02:01:30 +0000 admin http://residentes-hcg.org/?p=1531

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CyM. Vol 2. Nº5

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La depresión senil con déficit ejecutivos puede mejorar con terapia enfocada a la resolución de problemas

Los pacientes ancianos con depresión frecuentemente presentan fallas de las funciones ejecutivas dificultándoseles realizar sus actividades cotidianas (debido a problemas para establecer metas, planear, iniciar y secuenciar las conductas, etc.) sufriendo un estrés mayor. Los autores opinan que esto hace más tórpida su respuesta a los antidepresivos. La psicoterapia enfocada a resolver problemas (PERP) busca ayudar a los pacientes a que identifiquen los problemas que obstaculizan su bienestar y a moverlos a buscar una solución práctica a los mismos. Estudios previos han mostrado la efectividad de la PERP en pacientes con depresión, problemas médicos, discapacidades y jóvenes con trastornos mentales y déficit ejecutivos. Sin embargo este es el primer estudio aleatorizado y controlado que evalúa la eficacia de la PERP en pacientes de la tercera edad con depresión mayor y déficit ejecutivos. Se comparó la eficacia de la PERP contra  la psicoterapia de apoyo (PA) en 221 participantes evaluados a 12 semanas en cuanto a síntomas depresivos, funcionamiento cognitivo y ejecutivo, entre otros.

Hechos

Un total de 110 pacientes recibieron PERP y 111 PA. Ambos grupos no mostraron diferencias demográficas o clínicas (resultando con depresión moderada y déficit ejecutivos de leves a moderados) significativamente diferentes al momento de la inclusión. Todos recibieron 12 sesiones individuales, 1 por semana, mejorando paralelamente en su depresión sobre las primeras 6 semanas. Sin embargo para la semana 9 y 12 el grupo con PERP mostró una mayor mejoría en la severidad de los síntomas (semana 9: 47.1% vs. 29.3%, semana 12: 45.6% vs. 27.8%) y mejores índices de respuesta (semana 9: 37.9% vs. 21.7%, semana 12: 45.6% vs. 27.8%) que el grupo con PS.

Comentario e interpretación

Los resultados muestran que la PERP es efectiva en un breve lapso (4 meses), tal vez esto se debe a que este modelo emplea un tipo ¨coaching¨ con psicoeducación intensiva en las primeras 5 sesiones. Sin embargo, aunque de forma menos intensiva, este tipo de intervenciones también se hacen en la PA, por lo que tal vez con un mayor número de sesiones la diferencia en la respuesta en ambos modelos podría ser menos significativa. Son necesarios más estudios subsecuentes para definir los mecanismos específicos de la psicoterapia asociados a una mejor respuesta en este grupo de pacientes.

Dr. Cuauhtemoc Sandoval de Alba

Areán, et al. Problem-solving therapy and supportive therapy in older adults with major depression and executive dysfunction. Am J Psychiatry. 2010;167:1391-1398.

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Algoritmo basado en el análisis de proteínas séricas para la detección de la enfermedad de Alzheimer

El diagnóstico y evaluación de la enfermedad de Alzheimer (EA) ha sido predominantemente clínico  desde que la enfermedad fue descrita. La falta de parámetros objetivos y eficaces para detectar y evaluar a la EA ha llevado a buscar biomarcadores para la misma. Es claro que el biomarcador ideal para la EA es un marcador sérico único. Sin embargo no se ha logrado conseguir tal biomarcador, por lo cual el uso de un conjunto de marcadores séricos relacionados con la EA es una opción viable. Además existe la ventaja de que estos marcadores pueden asociarse con mecanismos patogénicos específicos y así conducir a nuevas terapéuticas para la EA. Como ejemplo se han identificado marcadores relacionados con un endofenotipo proinflamatorio en pacientes con EA. Este hallazgo tiene como potencial consecuencia el uso de una terapia anti-inflamatoria en pacientes con un endofenotipo proinflamatorio, los cuales podrían beneficiarse de la misma. Este estudio tiene como objetivo determinar un algoritmo para la EA basado en marcadores séricos, evaluar la inclusión de variables clínicas en dicho algoritmo y determinar si hay una predominancia de marcadores inflamatorios en la EA.

Hechos

Se incluyeron 400 sujetos (197 con EA y 203 controles), los cuales fueron sometidos a revisiones clínicas anuales y estudios sanguíneos. El diagnóstico de EA se basó en los criterios del Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Enfermedades Comunicables–Enfermedad Cerebrovascular, Alzheimer y Enfermedades Relacionadas (EUA). Se midieron 30 marcadores séricos y fueron comparados con los datos clínicos de los pacientes. Los marcadores mostraron una sensibilidad y especificidad de 80 y 91% respectivamente. Las variables clínicas aisladas mostraron una sensibilidad y especificidad de 84 y 78%, respectivamente, mientras que la combinación de ambas mostró una sensibilidad y especificidad de 94 y 84%. En cuanto a la predominancia inflamatoria, 10 de los 30 marcadores usados eran de este tipo, por lo que se confirma un endofenotipo proinflamatorio asociado a EA.

Comentario e interpretación

El uso de biomarcadores añade objetividad a la evaluación de cualquier enfermedad. Esto es especialmente cierto para los trastornos cognitivos. Esto abre nuevos horizontes en el tratamiento y evaluación del paciente con EA, cuyo endofenotipo proinflamatorio le ha conducido a esta entidad.

Dr. Víctor Andrés Castañeda Moreno

Dr. José Luis Ruiz Sandoval

O’Bryant SE, et al. A serum protein-based

algorithm for the detection of Alzheimer disease. Arch Neurol. 2010;67:1077-81.

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Solución salina hipertónica vs. manitol en el manejo de la hipertensión intracraneal en niños

La relación entre sangre, encéfalo y LCR al interior del cráneo rígido, es la característica esencial en la fisiopatología de la elevación de la presión intracraneal (PIC, ley de Monro-Kellie). El contenido del cráneo está formado por tejido cerebral (80%), normalmente constante en volumen y fluidos correspondientes a LCR (10%) y sangre (10%). La PIC es de alrededor de 7-15 mmHg en adultos y 6-12 mmHg en neonatos y lactantes. Se sugiere iniciar acciones terapéuticas a partir de 5 mmHg arriba del promedio para cada edad dependiendo de la patología subyacente. En el HCFAA, aproximadamente 4 de cada 10 pacientes que ingresan al servicio de urgencias sufren de traumatismo craneoencefálico (TCE) severo, factor importante para crear de aumento de la PIC.

Hechos

Se realizó un estudio prospectivo y aleatorizado en la unidad de cuidados intensivos de pacientes pediátricos en la GSVM Medical College, India. El objetivo del estudio fue comparar la eficacia y los efectos secundarios de la solución salina hipertónica al 3% (SS 3%) contra el manitol en el manejo de la PIC en niños. Se realizaron dos grupos: el Grupo A (n=98) fue tratado con manitol y el Grupo B (n=100) con SS 3 %. Ambos tratamientos con la misma osmolaridad fueron aplicados a una dosis inicial de 5 ml/kg seguida de 2 ml/kg cada 6 h por dos días. Se monitorizó la presión arterial media (PAM), sodio sérico, cloro y osmolaridad. La PIC se evaluó indirectamente mediante la PAM. La disminución de la PAM fue altamente significativa (p<0.001) en el Grupo B; además, hubo disminución de las horas en el status de coma (p<0.001) y los resultados de los exámenes de laboratorio del mismo grupo se mostraron con límites aceptables.

Comentario e interpretación

El tratamiento con SS 3% fue más efectivo en las primeras 12 h y equivalente a largo plazo que el manitol, sin la presencia de efectos secundarios identificables. Será necesario el monitoreo de la PIC para establecer nuevas medidas terapéuticas con base en SS 3% y la evaluación de pacientes sin alteración del estado de conciencia para descartar efectos secundarios.

Dr. Hugo A. Gonzalez Valenzuela

Upadhyay, et al. Role of hypertonic saline and mannitol in the management of raised intracraneal pressure in children: A randomized comparative study. J Pediatr Neurosci. 2010:18-23.

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Demencia autoinmune

Especialmente en sujetos jóvenes, resulta ser un verdadero reto clínico establecer si un caso de demencia aguda es reversible o no. Esto sin duda resulta crítico para el paciente y su familia. A pesar de algunos informes científicos, no ha gozado de aceptación completa el concepto de demencia autoinmune como una entidad real diferente al “delirio”. El hecho es que muchos casos de demencia de inicio agudo responden a terapia inmunomoduladora y en otros tantos casos es posible identificar autoanticuerpos específicos dirigidos contra antígenos presentes en zonas clave que controlan las funciones mentales superiores. Investigadores de la clínica Mayo, en Rochester, MN, se propusieron realizar una extensa descripción de las características de diagnóstico y de respuesta al tratamiento de pacientes con demencia que responde a inmunoterapia.

Hechos

En un periodo de 7 años se identificaron a 72 pacientes con tres características de inclusión: 1. Presentación neurológica eminentemente con trastorno cognitivo, 2. Sospecha de demencia autoinmune para la que se administró terapia inmunomoduladora, y 3. Datos clínicos certeros en las fases pre y postratamiento. Particularmente se sospechó de demencia autoinmune si se observaba un curso subagudo, rápidamente progresivo y fluctuante, en pacientes con alguna enfermedad autoinmune subyacente (principalmente tiroiditis, diabetes tipo 1 y anemia perniciosa), con un líquido cefalorraquídeo (LCR) inflamatorio. Un 78% de los pacientes recibió metilprednisolona, 17% prednisona, 3% dexametasona, 1% inmunoglobulina y en el restante 1% plasmaféresis. Respondieron a esta terapia inmunomoduladora 64% de los pacientes, presentando mejoría durante la primera semana de tratamiento. Los principales dominios cognitivos que mostraron notable respuesta con la inmunoterapia fueron el aprendizaje y la memoria. En 56% se presentó mejoría objetiva en electroencefalograma o neuroimagen. Los factores asociados a respuesta a la terapia inmunomoduladora fueron la presentación subaguda, curso fluctuante, tremor, inicio temprano de la terapia, seropositividad a anticuerpos contra antígenos neuronales de membrana específicos (anti-VGKC, anti-CaCh, anti-AChR, principalmente), hiperproteinorraquia y pleocitosis. Por desgracia, un 77% de los pacientes que inicialmente respondieron, recayeron al descontentar la inmunoterapia.

Comentario e interpretación

En este informe científico se aportan extensas evidencias que apoyan la existencia de la demencia autoinmune como entidad nosológica a parte. Ante un caso de tiroiditis autoinmune (sea con hipo o hipertiroidismo), es común pensar que un déficit cognitivo fluctuante se deba al cuadro reconocido hace varias décadas como “demencia de Hashimoto” o “demencia de Graves”. Pero cuando se detecta un LCR inflamatorio en presencia de autoanticuerpos específicos, parece razonable pensar que el trastorno cognitivo obedece a un proceso autoinmune que afecta directamente al encéfalo y que amerita intentar con terapia inmunomoduladora. Por el estrecho tamaño de muestra, no fue posible realizar comparaciones válidas entre las distintas formas de tratamiento, para ayudar a reconocer la mejor.

Dr. en C. Erwin Chiquete

Flanagan EP, et al. Autoimmune Dementia: Clinical Course and Predictors of Immunotherapy Response. Mayo Clin Proc. 2010;85:881-897.

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De piel a sangre

Científicos de la Universidad de McMaster en Canadá, cuya especialidad es la investigación con células madre, han desarrollado un método para convertir fibroblastos dérmicos humanos (FDH) en células hemáticas (CH), sin recurrir a células madre embrionarias. Estos FDH que específicamente expresan la proteína OCT4 durante el proceso de reprogramación pluripotencial, expresan también marcadores de diferenciación de linaje en donde se incluye el marcador humano pan-hematopoyético CD45.

Hechos

Se extrajeron FDH de un trozo de piel de 4×3 cm, a los que a través de la regulación a la baja de

alrededor de mil genes y un número igual a la alta en el día 4 post-transducción, se logró el cambio hacia

un fenotipo FDH-CD45+. Para caracterizar y aumentar la expresión de CD45+ se utilizó el ligando FMS-like tyrosine kinase 3 (Flt3) y el stem cell factor (SCF), siendo estos factores de inducción de crecimiento

fundamentales en la hematopoyesis temprana, sin que se detecte en estas el fenotipo o las propiedades

funcionales de una célula pluripotencial transformada. El análisis global de la expresión genética, semeja

a mononucleares de sangre periférica y a sangre de cordón umbilical (células CD34+), sugiriendo así su

potencial para diferenciarse en múltiples tipos de CH. Una vez cultivadas las células FDH-CD45+ adquirieron marcadores mieloides específicos (CD33+, CD13+ y CD14+) a la postre y mediante estimulación con distintas citoquinas fue posible diferenciar neutrófilos, basófilos, eosinófilos y macrófagos capaces de realizar fagocitosis. Por otra parte los linajes eritroide y de megacariocitos no fueron detectados en un inicio y éstos solo se consiguieron mediante la adición de eritropoyetina a los cultivos. Los autores reportan ausencia de expresión de genes de transición mesodermal (Brachyury, GATA2) desde el estado pluripotencial, lo que indica que la especificación hematopoyética de los FDH no involucra transición embriónica-mesodermal.

Comentario e interpretación

Se trata de un trabajo por demás interesante, pues se evitaron los complicados y polémicos métodos que implica la utilización de células madre embrionarias. Se abre la perspectiva de que en el futuro próximo se podrá crear sangre para un paciente a partir de su propia piel. También podrían beneficiarse  pacientes oncológicos, pues permitiría tratamientos más extensos de quimioterapia, y, en palabras de los investigadores, los grandes beneficiados serían los pacientes en espera de un trasplante de médula ósea. Estamos pues ante una verdadera era de alquimia celular.

Dr. Abraham Sprague Castro

Szabo E, et al. Direct conversion of human fibroblasts to multilineage blood progenitors. Nature. 2010;468:521-6.

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Polimorfismo de IL-28B y respuesta al VHC

Diversos polimorfismos en la región del gen que codifica para la interleucina 28B han sido asociados con el aclaramiento del  virus de la hepatitis C (VHC), sobre todo del genotipo 1. Esta interleucina, también denominada IFN-λ, esta sujeta a múltiples polimorfismos, de los que algunos de ellos están asociados a respuesta  a pegIFN+Ribavirina, particularmente el genotipo CC rs12979860. En esta ocasión se presenta un análisis sobre el aclaramiento espontáneo en una población con la presencia de este polimorfismo.

Hechos

Se analizó la determinación del polimorfismo rs12979860 en 190 mujeres alemanas infectadas con el genotipo 1b (adquirido vía profilaxis con suero rh profiláctico contaminado, para prevenir sensibilización al grupo rh, hace algunas décadas) y  su asociación con aclaramiento espontáneo. Los datos clínicos estuvieron disponibles en 136 mujeres. El 35% fueron homocigotos para CC, 17.4% para TT y 46% fue heterocigoto CT. El aclaramiento espontáneo fue más común en pacientes con el genotipo CC (64%) que con el genotipo CT (24%) o TT (6%) (p<0.001). La presencia de ictericia durante la infección aguda fue más común en pacientes con genotipo CC que genotipos no CC (32.7% vs. 16.1%, p=0.032). Dentro del grupo de pacientes con genotipo CC la presencia de ictericia durante la infección aguda no se asoció con un incremento del aclaramiento espontáneo (56.3% vs. 60.6%) a diferencia de los pacientes no CC, en los que la ictericia se asoció a mayor probabilidad de aclaramiento espontáneo (42.9% vs. 13.7%).

Comentario e interpretación

Este estudio enfatiza la importancia del polimorfismo CC rs12979860  no solo en el aclaramiento posterior a la terapia, sino incluso en el aclaramiento espontáneo del virus. Dentro de las limitaciones del estudio podemos señalar que la totalidad de la población estudiada fue del género femenino y población alemana exclusivamente. Oor otra parte, de la cohorte en la que se tomó este estudio, que consta de 2867 pacientes, solo 190 pudieron ser reevaluadas posterior a la infección, por lo que un sesgo de selección de pacientes puede estar presente. Aunque parece incierto el mecanismo por el cual la ictericia se asocie a pronóstico favorable en pacientes no CC, esta puede reflejar una respuesta más robusta mediada por células del sistema inmune.

Dr. Jaime Briseño Ramírez

Tillmann HL et al. A polymorphism near IL28B is associated with spontaneous clearance of acute hepatitis C virus and jaundice. Gastroenterology. 2010; 139:1586-92.

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Líquidos en choque y riesgo de SIRA

Es bien sabido por estudios recientes, que la sobrecarga de líquidos tiene una relación significativa con la duración de ventilación mecánica en pacientes con síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA), de hecho se recomienda una restricción de líquidos si están hemodinámicamente estables. Algunos intensivistas apoyan el uso preferente de soluciones coloides en el manejo de choque, suponiendo que de este modo se minimiza el volumen infundido, aumentando presión oncótica y disminuyendo así la presión hidrostática, y el subsecuente desarrollo de SIRA. Sin embargo los estudios aún presentan resultados conflictivos, por lo que sigue sin definirse el mejor abordaje terapéutico hídrico en estos pacientes.

Hechos

Se realizó una cohorte en 115 UCIs de Francia, reclutándose 905 pacientes con choque de cualquier tipo y resucitación hídrica. Se dividieron en 2 grupos: hipo-oncóticos, quienes recibieron cristaloides, gelatinas y/o albúmina al 4%; e hiper-oncóticos, que recibieron albúmina al 20-25%. Un 9% del grupo hipo-oncótico desarrolló SIRA tardío, en comparación a un 7.7% en el grupo hiper-oncótico, sin ser una diferencia significativa. El tiempo promedio de desarrollo a SIRA fue de 2 días. Como era de esperar, el subgrupo de los que desarrollaron SIRA tardío tenían mas disfunción hemodinámica, mayor edad, SAPS II más alto, más hipoxemia, más infiltrados en radiografía, y tuvo mayor mortalidad (63% vs 26%). No hubo diferencia para el desarrollo de SIRA en cuanto al porcentaje de coloides recibidos. Fue el volumen total de líquidos infundidos (coloides o no), lo que se asoció de forma independiente con el desarrollo de SIRA.

Comentario e interpretación

Es lógico que a más volumen, más presión hidrostática capilar pulmonar, lo que llevará a más SIRA. En esta cohorte, los que desarrollaron SIRA tuvieron un balance positivo de líquidos de 9 litros, en comparación a 5 litros en quienes no lo desarrollaron. Un dato a considerar en pacientes con choque séptico, sobre todo al saber que el umbral de presión auricular izquierda antes de que comience la fuga capilar pulmonar (normalmente 25 mmHg), disminuye considerablemente cuando el epitelio alveolar está inflamado. Apoyando la teoría de que las macromoléculas (coloides) extravasadas al alveolo enlentecen la reabsorción de líquidos, con estos resultados, por lo pronto seguirán sin una recomendación preferente sobre los cristaloides.

Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada

Schortgen F, et al. Do hypooncotic fluids for shock increase the risk of late-onset acute respiratory distress syndrome?. Intensive Care Med. 2010;36:1724-34.

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Retraso terapéutico y supervivencia después de cirugía de cáncer de cabeza de páncreas con o sin drenaje biliar preoperatorio

Los pacientes con tumores ampulares o de cabeza de páncreas generalmente presentan ictericia obstructiva. En ausencia de signos radiológicos de irresecabilidad o enfermedad metastásica la exploración quirúrgica con fines curativos es el tratamiento de elección. Ya que la cirugía en pacientes ictéricos aumenta las complicaciones postquirúrgicas, se realiza drenaje biliar pre-quirúrgico (PBD). Esto sería relevante para el subgrupo de pacientes con ictericia severa, colangitis o agendados para quimioterapia neoadyuvante.

Hechos

Se recolectó información de pacientes que participaron en un estudio aleatorizado, multicéntrico, controlado, comparando el PBD seguido de cirugía contra la cirugía temprana (CT). Se incluyeron pacientes de 18 a 85 años, nivel de bilirrubina de 2.3–14.6 mg/dl y sin evidencia de tumor irresecable ni enfermedad metastásica. En los pacientes del grupo de drenaje se realizó colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con colocación de endoprótesis y en 2 casos de falla de CPRE se realizó drenaje percutáneo. El procedimiento quirúrgico estándar fue la pancreatoduodenectomía con preservación de píloro y remoción de ganglios a la derecha de la vena porta. La finalidad fue evaluar los resultados de supervivencia definida desde el día de la aleatorización hasta la fecha de muerte, comparando el grupo de PBD y de CT, y examinando el efecto del retraso quirúrgico sobre la supervivencia. Entre noviembre 2003 y junio 2008 se incluyeron 185 pacientes, 95 en el grupo de DBP y 90 en CT, el retraso del tratamiento quirúrgico fue de 5.2 y 1.2 semanas, respectivamente. Al momento de la cirugía se encontró irresecabilidad en 33% en los de CT contra 42% de PBD (p=0.20), en el grupo CT fue más frecuente el diagnóstico de adenocarcinoma pancreático (p=0.01). El seguimiento a 2 años se completó en el 96%, 153 pacientes habían muerto para entonces. En el grupo PBD murió el 81% y en CT el 84% con una media de supervivencia de 12.7 y 12.2 meses, respectivamente (p=0.91). La ocurrencia de complicaciones se asoció a peor pronóstico en ambos grupos. La supervivencia posterior a resección considerada R-0 (53 en PBD y 60 en CT) de adenocarcinoma de páncreas y ampular fue 15.2 y 44.7 meses, respectivamente (p=0.01), el tiempo medio de supervivencia en pacientes con enfermedad irresecable en grupo PBD fue 7.5 meses contra 9.4 del grupo CT.

Comentario e interpretación

Es el primer estudio aleatorizado de la supervivencia después de PBD seguido de cirugía, comparado con cirugía sola en pacientes con ictericia obstructiva debido a cáncer peripancreático, los autores encontraron que el PBD y retraso medio de 4 semanas para la cirugía no tiene efectos en los resultados de supervivencia, comparados con la cirugía sola temprana, con un tiempo medio de supervivencia similar. La resección R-0 en ambos grupos no tuvo diferencias estadísticamente significativas. Probablemente lo más destacable es la mejor supervivencia encontrada en pacientes con tumores ampulares, comparada con el adenocarcinoma de páncreas, pero sigue siendo la resección R-0 con márgenes negativos el predictor a largo plazo más importante para supervivencia en ambos tipos de tumor. En el análisis univariable se encontró que la resección del tumor tiene efecto protector significativo y que la elevación de bilirrubina se asocia a un peor pronóstico. Para concluir, el PBD seguido de cirugía no perjudica la supervivencia general en pacientes con ictericia obstructiva debido a cáncer en la región de cabeza de páncreas comparada con la cirugía sola. Pero tampoco la PBD ofrece beneficios para la supervivencia y considerando las complicaciones del procedimiento, la CT sigue siendo el tratamiento de elección.

Dr. Jesús Raúl Pérez Gómez

Eshuis WJ, et al. Therapeutic Delay and Survival After Surgery for Cancer of the Pancreatic Head With or Without Preoperative Biliary Drainage. Department of Surgery, Academic Medical Center, Amsterdam. Ann Surg. 2010;252:840-9.

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Úlceras por estrés: Profilaxis

En los 70’s se demostró el beneficio de la profilaxis contra úlceras por estrés (PUE) en los pacientes críticos, éstos en estado de choque y con manejo ventilatorio. Desde entonces, esta medida se ha extendido a casi todo tipo de pacientes de forma rutinaria, y de hecho no solo a los críticamente enfermos, lo que ha llevado a ignorar las indicaciones precisas para tomar tal medida. Por los puntos de controversia sumados desde entonces, investigadores estadounidenses realizaron un meta-análisis para evaluar el efecto de la PUE en el sangrado gastrointestinal (SG).

Hechos

Para un total de 1,836 pacientes se incluyeron 17 estudios controlados y aleatorizados, en los que todos excepto uno, se utilizaron bloqueadores de receptor de histamina tipo 2, comparados con placebo. En promedio, la PUE redujo el riesgo de SG con un OR de 0.47 (p=0.002), sin embargo, este beneficio solo se mostró en el subgrupo de pacientes que no recibieron nutrición enteral, ya que en ellos el riesgo no cambió (OR: 1.26; IC 95%: 0.43-3.7). Aunque la PUE mostró una tendencia a mayor riesgo de neumonía intrahospitalaria (NIH), no fué significativa (OR: 1.53; IC 95%: 0.89–2.61). Paradójicamente, el riesgo elevado de NIH sí resultó significativo en el subgrupo de pacientes con alimentación enteral (OR: 2.81; IC 95%: 1.20–6.56; p=0.02). De igual forma, la mortalidad no difirió, excepto en el subgrupo de alimentación enteral, en los que se mostró aumentada (OR: 1.89; IC 95%: 1.04–3.44; p=0.04).

Comentario e interpretación

Aunque será necesario confirmar esto con un ensayo clínico controlado y aleatorizado, los resultados son claros: solo los pacientes sin alimentación enteral se benefician con la PUE. Recordando que el riesgo de sangrado importante en quienes no reciben la PUE es en promedio del 1%, reparemos en las indicaciones precisas en los que sí tienen la alimentación enteral: ventilación mecánica >48 h, INR >1.5, plaquetas <50,000, falla renal y/o hepática aguda, sepsis, hipotensión, trauma craneo-encefálico, historia de sangrado gastrointestinal previo, pH gástrico bajo, quemaduras >35% de superficie corporal, cirugía mayor, dosis altas de esteroides y daño pulmonar agudo.

Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada

Marik PE, et al. Stress ulcer prophylaxis in the new millennium: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med. 2010;38:2222-8.

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Previniendo fallas en el tratamiento del hiperparatiroidismo

La cirugía es el único tratamiento curativo para el hiperparatiroidismo primario. Se han reportado tasas de curación por arriba del 95% del total de pacientes sometidos a paratiroidectomía, además de representar una morbilidad muy baja para los pacientes sometidos a éste procedimiento. Este estudio que nos habla de los pacientes que persisten con hiperparatiroidismo luego de haber sido sometidos a una cirugía de paratiroidectomía. Se analizaron los factores que pueden influir para poder prevenir fallas en el tratamiento quirúrgico de éstos pacientes.

Hechos

Se analizaron 2 bases de datos prospectivas endocrinológicas que abarcan más de 2000 pacientes consecutivos entre 1999 y el 2009, sometidos a paratiroidectomía por hiperparatiroidismo, en algunos casos con medición de la paratohormona transoperatoria. Para fines del estudio, se identificaron 159 pacientes con hiperparatiroidismo persistente o recurrente después de cirugía, estos mismos fueron sometidos nuevamente a cirugía para resolver finalmente el hiperparatiroidismo, en estos pacientes se detectó durante el segundo evento quirúrgico glándulas paratiroides anormales en localizaciones anatómicas habituales, asumiendo que fueron glándulas anormales inadvertidas en el primer evento quirúrgico, denominándose “fallas quirúrgicas prevenibles”. El hiperparatiroidismo persistente se definió como niveles de calcio >10.2 mg/dl luego de 6 meses de la cirugía inicial. Así mismo, el hiperparatiroidismo recurrente se definió como niveles de calcio >10.2 mg/dl luego de 6 meses de niveles de calcio sérico normal después de la cirugía inicial. Se compararon los resultados obtenidos en 7 instituciones definidas como hospitales de “alto volumen” (>50 paratiroidectomías por año) y 43 hospitales definidas como hospitales de “bajo volumen” (<50 paratiroidectomías por año). En total fueron 61 pacientes en el grupo de “alto volumen” y 98 pacientes en el grupo de “bajo volumen”. Variables tales como la edad, género, calcio sérico preoperatorio, paratohormona transoperatoria y el peso de las glándulas extirpadas, no tuvieron significancia estadística en predecir la persistencia y recurrencia de la enfermedad. El hiperparatiroidismo persistente fue más común en el grupo de pacientes operados en los hospitales de “bajo volumen” (87% en el grupo de “bajo volumen” vs 43% en el grupo de “alto volumen”, p<0.0001). Las “fallas quirúrgicas prevenibles” fueron significativamente más comunes en el grupo de pacientes operados en hospitales de “bajo volumen” (89% vs 13%, p<0.0001). La incidencia de hiperplasia multiglandular fue significativamente mayor en el grupo de “alto volumen” (66% vs 35%, p<0.032). El sitio más común donde se encontraron las glándulas paratiroides inadvertidas en apacientes del grupo de “bajo volumen” fue en su localización retroesofágica, considerada una posición anatómica usual de las glándulas paratiroides.

Comentario e interpretación

Esta es una de las series más grandes reportadas en cirugía de paratiroides como tratamiento para el hiperparatiroidismo. La intención del estudio no fue comparar la experiencia de los cirujanos en llevar a cabo paratiroidectomías, sin embargo es muy probable que la experiencia de los cirujanos que laboran en centros de “alto volumen” influya en mejores resultados y menos incidencia de persistencia y recurrencia de la enfermedad. En conclusión se debe de insistir en llevar a cabo abordajes diagnósticos cada vez más minuciosos antes de someter a los pacientes a paratiroidectomía por hiperparatiroidismo. Se debe utilizar todas herramientas disponibles para la localización de las glándulas enfermas y el cirujano con menos experiencia debe conocer y descartar cualquier variedad anatómica de las glándulas paratiroides, para no omitir glándulas enfermas durante la cirugía.

Dr. J. Alberto González Duarte

Chen H, et al. Operative failures after parathyroidectomy for hyperparathyroidism: the influence of surgical volume. Ann Surg. 2010;252:691-5.

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Ablación con láser percutáneo del nódulo tiroideo benigno

Actualmente se propone no tratar un nódulo tiroideo benigno, y si es el caso, la recomendación es crugía. Las opciones no quirúrgicas son guiadas con ultrasonido (US), sin embargo algunos no se recomiendan más, y en otros no se tienen suficiente evidencia para ser recomendados ampliamente. La ablación laser percutánea (ALP), otra opción no quirúrgica, ha demostrado su eficacia y seguridad, sin embargo el número de pacientes ha sido limitado y lo seguimientos cortos, un año, por lo regular. En el presente estudio se pretende observar una población grande de pacientes tratados con esta técnica para nódulos tiroideos, benignos, sólidos y fríos además de dar seguimiento a 3 años.

Hechos

Se trata de un estudio retrospectivo en centro hospitalario en Italia, donde se revisaron expedientes de 122 pacientes con diagnóstico de nódulo tiroideo, tratados con ALP. Los pacientes no fueron candidatos o no optaron por la cirugía, los mismos tenían pruebas tiroideas normales, 2 citologías negativas para malignidad, un solo nódulo o uno dominante. Se realizó la ALP sin incidentes en todos los pacientes y se tomaron en cuenta síntomas compresivos y estéticos para evaluar el tamaño del nódulo, además de dar seguimiento con laboratoriales cada semana, y posteriormente cada año, se realizaron dos laringoscopias al año y 3 años después de la intervención. Inmediatamente se notó un aumento de las lesiones tiroideas que disminuyeron de manera importante a partir del 1º mes hasta el sexto. Solamente en 11 pacientes del total se observó un aumento del tamaño de las lesiones tiroideas a los que se realizaron las mismas pruebas pre-intervención, resultando negativas para malignidad, además de función tiroidea normal. A los meses 1, 6, 12, 24 y 36 se registraron laboratoriales normales y el tamaño de los nódulos muy disminuido en comparación a antes del tratamiento.

Comentario e interpretación

Este es el reporte más grande que se ha hecho para evaluar esta alternativa terapéutica, sugiriendo sus ventajas y reconoce que no es 100% eficaz. Con trabajos más grandes y sobre todo controlados, se obtendrá mayor experiencia para seleccionar a los pacientes que sean candidatos a la ALP, y se obtengan resultados mucho mejores.

Dr. Ricardo Alberto García Chávez

Valcavi R, et al. Percutaneous laser ablation of cold benign thyroid nodules: A 3-year follow-up study in 122 patients. Thyroid. 2010;20:1253-61.

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Vancomicina vs linezolid para infecciones por SAMR

Aunque ha existido un desarrollo de antibióticos en el tratamiento de Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR), el conocimiento  de su impacto clínico verdadero en ocasiones es limitado, como es el caso de linezolid y vancomicina. Esta cohorte retrospectiva que incluye a pacientes adultos en hospitales de veteranos trata de resolver la efectividad comparada de estos medicamentos.

Hechos

Se incluyeron pacientes entre enero de 2002 y junio de 2008 infectados con SAMR, tratados con linezolid (oral o intravenoso) o vancomicina (intravenosa), a los cuales se les dio seguimiento desde el inicio hasta el evento de interés, alta o muerte hasta diciembre 2008. Se estimaron los efectos del tratamiento del linezolid principalmente en el tiempo de alta hospitalaria, mortalidad hospitalaria, mortalidad por todas las causas y suspensión de la terapia mediante modelos de riesgo proporcional de Cox. Se identificaron 20,107 pacientes tratados con linezolid (3.2%) o vancomicina (96.8%). La frecuencia de alta hospitalaria fue significativamente más alta en el grupo tratado con linezolid (HR: 1.38, IC 95%: 1.27-1.50). Se presentó así mismo una disminución en la suspensión de la terapia en el grupo con linezolid comparado con el de vancomicina, en relación a efectos adversos (HR: 0.64, IC 95%: 0.54-0.75). En términos de mortalidad hospitalaria y readmisión, la terapia con linezolid fue equiparable a la de vancomicina.

Comentario e interpretación

Aunque inicialmente la frecuencia de alta hospitalaria fue más rápida con linezolid, el estudio incluyó pacientes que podían cambiar de terapia IV a VO en el grupo de linezolid comparado con vancomicina (solo IV), lo que puede sesgar este punto de pronóstico en el grupo de pacientes con linezolid. Por otro lado, el bajo perfil de efectos adversos del linezolid comparado con vancomicina permite menor suspensión de la terapia. No se realiza un análisis por subgrupos por sitio de infección, en donde las características farmacocinéticas de la vancomicina puedan verse en desventaja comparado con linezolid, como es el caso de la infección pulmonar, donde se requieren dosificaciones hasta de 15 mg/Kg cada 8 h para mantener concentraciones séricas adecuadas. Cabe señalar que aunque estos efectos teóricos pudieron haber estado presentes para ambos grupos, cuando se determina el riesgo ajustado no existe diferencia en mortalidad o readmisión.

Dr. Jaime Briseño Ramírez

Caffrey AR, et al. Comparative effectiveness of linezolid and vancomycin among a national cohort of patients infected with methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:4394-400.

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Cilostazol para prevención secundaria de infarto cerebral: Estudio CSPS-2

El cilostazol es un fármaco a con efectos pleiotrópicos. Es antiagregante plaquetario mediante el aumento del AMPc secundario a la inhibición de la fosfodiesterasa-3, presenta actividad vasodilatadora, antiproliferativa de músculo liso y es además endotelio-protector. El cilostazol es ampliamente usado en enfermedad arterial periférica, con buenos precedentes sobre su efectividad en patología vascular cerebral. El objetivo de este estudio fue el de establecer la no-inferioridad del cilostazol respecto a la aspirina en la prevención secundaria de infarto cerebral (IC) no cardioembólico, así como evaluar su perfil de seguridad en un estudio aleatorizado, doble ciego, multicéntrico en Japón.

Hechos

En un periodo de 2 años y 10 meses, en 278 sitios de Japón, se enrolaron  2757 pacientes con rango de edad entre 20 y 79 años e IC en las 26 semanas previas, para recibir de manera aleatorizada cilostazol 100 mg dos veces al día (n=1379) o aspirina 81 mg una vez al día (n=1378) por un periodo de 1-5 años. De los sujetos anteriores se incluyeron en el análisis 1337 con cilostazol y 1335 con aspirina, con un periodo medio de seguimiento de 29 meses. La edad promedio de los pacientes fue de 63 años y 65% de los IC fueron lacunares en ambos grupos. Se encontró una incidencia de IC menor en los pacientes con cilostazol respecto a los de aspirina (2.76 vs 3.71%) y una menor incidencia de eventos hemorrágicos en el grupo de cilostazol (0.78% vs 1.78% del grupo con aspirina). Sin embargo, reacciones secundarias como cefalea, diarrea, palpitaciones, mareo y taquicardia fueron más frecuentes en el grupo de cilostazol que de aspirina (23 vs 16%), con motivo suficiente para el abandono del estudio (5 vs 1%, respectivamente).

Comentario e interpretación

En este estudio en una población asiática con IC, el cilostazol no fue inferior, y podría ser superior que la aspirina para la prevención de IC. Debido a que se excluyeron pacientes con alto riesgo de sangrado gastrointestinal al inicio del estudio, la aparente ventaja de menores eventos hemorrágicos comparado a la aspirina al cierre del mismo, es una duda que sigue latente en el escenario clínico diario. Otras limitantes del estudio son su exclusividad por una sola etnia (Japón), pacientes con IC no grave y alto costo (más de 1300 pesos al mes). Por el momento la única indicación aprobada por el FDA del cilostazol es la claudicación intermitente. Sin embargo, debido al genotipo asiático que llevamos en México y América Latina, no debemos perder de vista los hallazgos de este estudio.

Dr. Ángel de Jesús Vargas Sánchez

Dr. José Luis Ruiz Sandoval

Yukito S, et al. Cilostazol for prevention of secondary stroke (CSPS 2): an aspirin-controlled, double-blind, randomised non-inferiority trial. Lancet Neurol. 2010;9:959-68.

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GGT como marcador de riesgo cardiovascular

Es conocida la gama-glutamiltranferasa (GGT) como marcador de daño hepático por alcohol. Sin embargo recientemente se ha asociada los niveles de esta con el riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes mellitus (DM). La disfunción diastólica es a menudo la primera manifestación de daño miocárdico en pacientes con DM. Basados en reportes epidemiológicos donde asocian positivamente GGT sérica y enfermedad cardiovascular (ECV). En este estudio de tipo transversal se trata de encontrar asociación entre los niveles séricos de GGT y la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo en pacientes con DM y ECV.

Hechos

En un centro de concentración en China se reclutaron a 205 pacientes con DM, con edad 18 a 80 años. Se separaron en dos grupos, el grupo control, sin ECV (n=93), el segundo grupo, con ECV (n=112). En el grupo con ECV, la presión arterial sistólica era mayor: 134.4 vs 126.13 mmHg, así como la GGT: 25.9 U/l vs 20.1 U/l (p=0.02). También la función diastólica se encontró disminuida en dichos pacientes, midiéndose ecocardiográficamente con la relación onda E/onda A, resultando de 0.86 vs 1.01 (p=0.01), además tenían mayor masa ventricular 44.3 g/m2 vs 39.4 g/m2 (p=0.02). Aunque no significativo estadísticamente, si hubo diferencia de 0.4% (9.2% vs 8.8%) de hemoglobina glucada, y cabe destacar que en ninguno de los grupos estaban los pacientes en metas de control glucémico.

Comentario e interpretación

Si bien es cierto que no hay mucha información acerca de esta relación entre GGT y EVC, este trabajo con limitaciones, se puede llevar a otras poblaciones. No se midieron estos parámetros en población sana o con otros factores de riesgo para daño hepático incluyendo el alcohol, lo que sesga el análisis. De corroborarse esta relación en estudios prospectivos, tendríamos un nuevo factor pronóstico a muy bajo costo.

Dr. Ricardo Alberto García Chávez

Zhang XL, et al. The Importance of g-glutamyltransferase (GGT) activity: a potential marker of left ventricular (LV) diastolic function in diabetic patients with cardiovascular disease. Endocrine Research. 2010;35:155–164.

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Intubación prehospitalaria

En el número 11 (volumen 1) de esta publicación, revisamos un estudio en el que se mostró un mínimo beneficio de la intubación temprana, en los pacientes en paro cardiorrespiratorio (PCR) en cuanto a sobrevida en las primeras 24 h, sin diferencia en el retorno a circulación espontánea (RCE). Esto fue realizado en pacientes hospitalizados; sin embargo, el beneficio de la intubación con PCR en el ámbito pre-hospitalario no ha sido evaluado, a pesar de que aproximadamente una tercera parte de los PCRs fatales ocurren en este periodo, por lo que se realizó este estudio retrospectivo, tratando de responder a esta interrogante.

Hechos

Se analizó la base de datos de PCRs del condado de Mecklenburg, Carolina del Norte, incluyéndose 1,442 casos en el lapso de 2 años. El 50% de los pacientes tuvo una intubación exitosa al primer intento. De los pacientes en quienes no se intentó intubación, un 45% presentaron RCE, a diferencia de un 25% en quienes se intubaron al primer intento, con un OR de 2.33 (IC 95%: 1.63-3.33) en el análisis de regresión logística, a favor de no intubación. Después del ajuste de variables confusoras, los individuos con RCE sin intento de intubación presentaron más probabilidad de supervivencia al egreso hospitalario, comparados con quienes se intubaron al primer intento, con un OR de 5.46 (IC 95%: 3.36-8.90).

Comentario e interpretación

Aunque es retrospectivo y unicéntrico, este estudio apoya a los previos concerniente a los efectos negativos de la intubación pre-hospitalaria y/o temprana. Hay varias teorías: falta de entrenamiento de los paramédicos, disminución de compresiones efectivas al intentar intubar, menor perfusión cerebral y cardiaca por disminución de gasto cardiaco al hiperventilar al paciente. Sea cual sea la explicación, las recomendaciones más actuales son intentar la intubación después del RCE o al menos 3 ciclos de compresión cardiaca, ya que mientras más tiempo se utilice para asegurar vía aerea, implica menos tiempo de compresiones torácicas efectivas.

Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada

Studnek JR, et al. The association between prehospital endotracheal intubation attempts and survival to hospital discharge among out-of-hospital cardiac arrest patients. Acad Emerg Med. 2010;17:918-25.

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Penfigoide buloso y riesgo de enfermedad neurológica

Se ha reportado por diversos autores casos de asociación entre el penfigoide buloso (PB) y padecimientos neurológicos como demencia, esclerosis múltiple, enfermedad vascular cerebral, enfermedad de Parkinson, entre otros. No obstante, no existe a la fecha evidencia significativa que confirme esta relación. Se realizó este estudio de casos y controles con la finalidad de esclarecer la asociación entre PB y la existencia de enfermedad neurológica (EN).

Hechos

Se incluyeron 90 casos con diagnóstico de PB de un centro de referencia inglés, los cuales fueron pareados en edad y sexo con 141 controles sin la enfermedad. Se investigó el historial médico en cada uno de ellos en búsqueda de diagnóstico previo de EN, estudios de imagen compatibles o discapacidad atribuible a padecimiento neurológico. Se encontró que 42 (46%) de los 90 portadores de PB presentaban al menos una EN, reflejando un riesgo mayor de padecerla comparado con los controles (OR: 6.2, IC 95%: 3.1-12.4). Los principales diagnósticos encontrados fueron enfermedad vascular cerebral (30%) y demencia (13%). La frecuencia de enfermedad de Parkinson y epilepsia fue similar entre ambos grupos. Sólo en 36 pacientes con PB y EN fue posible determinar la edad de inicio de la última, detectando que en 26 de ellos (76%) el padecimiento neurológico precedió al PB en una media de 5.5 años.

Comentario e interpretación

Se sugiere la asociación entre PB y EN, sin embargo no es el mejor estudio para establecer relación de causalidad. Cabe recordar que a mayor edad, ambas enfermedades aumentan de frecuencia, lo cual pude constituir un sesgo. Se observa que en la mayoría de los casos el desarrollo de PB es posterior al padecimiento neurológico, lo que concuerda con los reportes previos. Los autores sugieren como teoría de la relación, liberación de autoantígenos ocultos por el daño tisular cerebral, sensibilización del sujeto, y la consecuente reacción autoinmune provoca las lesiones del PB.

Dra. Araceli Barrera Jacome

Taghipour K, et al. The association of bullous pemphigoid with cerebrovascular disease and dementia. Arch Dermatol 2010;146:1251-4.

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Cáncer de mama y radioterapia hipofraccionada en cirugía conservadora:                           Toxicidad a corto y largo plazo

En cáncer de mama con indicación para cirugía conservadora una alta proporción de pacientes requieren adyuvancia con radioterapia (RT) para control local. En el presente estudio se evalúa el perfil de seguridad en cuanto a toxicidad aguda y a largo plazo con RT hipofraccionada (RTH) vs RT convencional (RTC).

Hechos

Se incluyeron 155 pacientes con diagnóstico de cáncer de mama invasor, T: ≤ 2cm, N: 3 +, M: 0, y márgenes quirúrgicos negativos, el 100% fueron tratadas con cirugía conservadora, divididas en 2 grupos. Al primero (n=85) se trató con RTH 45 Gy en 20 sesiones, 225 cGy por sesión, seguido de un incremento a lecho tumoral de 9 Gy en 3 sesiones. A el segundo (n=70) se trató con RTC, 50 Gy en 25 sesiones, 200 cGy por sesión, seguido de un incremento a lecho tumoral de 10 Gy en 5 sesiones. Al análisis de regresión logística, tomando en consideración volumen de mama, dosis máxima y terapia concomitante, la RTH presentó una menor probabilidad de toxicidad aguda (OR: 0.45, IC 95%: 0.23-0.93). No existió diferencia significativa (p=0.4) en toxicidad tardía con seguimiento a 6, 12 y 30 meses. La media en días de tratamiento para el grupo de RTH fue de 29 días, y para RT convencional de 37 días, ninguno interrumpió su tratamiento.

Comentario e interpretación

Además de un mejor apego a tratamiento y disminución de costos, la RT hipofraccionada demuestra ser una buena opción en adyuvancia y cirugía conservadora en cáncer de mama. Sin embargo el seguimiento reportado es corto, lo cual deja la incertidumbre de su toxicidad y lo más importante, que es el periodo libre de enfermedad y sobrevida global.

Dr. Alejandro Solórzano Meléndez

Deantonio L, et al. Hypofractionated radiotherapy after conservative surgery for breast cancer: analysis of acute and late toxicity. Radiation Oncol. 2010,5:112.

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Tratamiento vía oral para VHC

Actualmente la mejor terapia para la infección por el virus de la hepatitis C (VHC) es a base de interferón alfa pegilado vía subcutánea, más ribavirina. Con los grandes avances en la terapéutica de la infección por VIH, surge la inquietud de desarrollar medicamentos que se administren vía oral y mejoren la calidad de vida del paciente. Han surgido los inhibidores de proteasa del VHC, sin embargo en los estudios realizados solo se han agregado a la terapia ya existentes. Por lo anterior, un grupo de investigadores patrocinados por una empresa farmacéutica, realizaron un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego en fase 1 (estudio INFORM-1) en el que utilizan únicamente 2 fármacos con vía de administración oral (RG7128, inhibidor de polimerasa del VHC y Danoprevir, inhibidor de proteasa) para evaluar la respuesta virológica.

Hechos

Se incluyeron 88 pacientes con VHC genotipo 1, sin cirrosis u otro tipo de comorbilidad, a los cuales se aleatorizó en 7 grupos, cada una con diferentes dosis de los medicamentos por 14 días, con un seguimiento posterior a 12 semanas. La reducción de la carga viral (CV) tuvo una media de 5 logaritmos IU/mL para los grupos con las dosis más altas. De hecho, en el grupo con la dosis máxima (n=8), 5 pacientes tuvieron una CV indetectable. No se identificó surgimiento de resistencia durante el tratamiento, sólo 2 pacientes con mutaciones previas al danoprevir. Ochenta pacientes presentaron efectos adversos a la combinación de los medicamentos, siendo los más comunes cefalea, letargia, rash y molestias gastrointestinales.

Comentario e interpretación

Al ser un estudio en fase 1, cuenta con muchas limitaciones, es un período muy corto de tiempo y con pocos pacientes. La más importante es que se realiza en pacientes sin cirrosis, y ya que a la mayoría de los pacientes se les diagnostica la infección por VHC en esta etapa, disminuye en gran medida su utilidad clínica real. Sin embargo al lograrse la supresión virológica con dosis altas, existe la esperanza que en un futuro y con estudios mejor diseñados el tratamiento para la Hepatitis C será vía oral únicamente.

Dr. Juan Manuel Aldana Ledesma

Gane EJ, et al. Oral combination therapy with a nucleoside polymerase inhibitor (RG7128) and danoprevir for chronic hepatitis C genotype 1 infection (INFORM-1): a randomised, double-blind, placebo-controlled, dose-escalation trial. Lancet. 2010 376:1467-75.

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Validación de marcadores en síndrome Sjögren

El síndrome de Sjögren (SS) es una enfermedad autoinmune común que cursa con afectación irreversible de las glándulas salivales y lacrimales. Su prevalencia se estima de 1-4 millones de pacientes en USA. Puede ocurrir sola o como parte del espectro de otras enfermedades autoinmunes como artritis reumatoide y lupus eritematoso sistémico. El diagnóstico es complicado por la variedad de síntomas y los procedimientos invasivos necesarios, ya que se requiere de biopsia de glándulas salivales. Tres biomarcadores de proteínas y 3 de mRNA  detectados en saliva han sido verificados en estudios previos. El propósito de este estudio es validar dichos biomarcadores para diagnóstico de SS.

Hechos

Se estudiaron 34 sujetos con SS primario, 34 con LES y 34 controles sanos, de todos ellos se obtuvieron muestras de saliva. Se aplicó un ensayo con ELISA para determinar el nivel de B2 microglobulina, western blot para la identificacion de cathepsina y alfa enolasa y extracción de RNA para la detección del resto. Se midieron tres biomarcadores proteicos: catepsina D (CPD), alfa enolasa, B2 microglobulina y 3 biomarcadores de mRNA: la proteína MNDA (myeloid cell nuclear differentiation antigen), la proteína GBP-2 (guanylate binding protein 2) y Ia proteína FCGR3B (low-affinity IIIb receptor for the Fc fragment of IgG). La combinación de los 3 biomacadores proteicos obtuvieron una exactitud de 99% para diferenciar entre SS de controles sanos. La combinación de los biomarcadores B2 microglobulina, 2MRNA; MNDA y GBP-2 alcanzaron una exactitud de 95% para diferenciar entre SS primario de SLE.

Comentario e interpretación

En este estudio se validaron de manera exitosa 3 marcadores proteicos salivales y 3 de mRNA para diagnóstico de SS primario. Ademas de que lograron diferenciar entre pacientes con SS primario de pacientes con LES. Estos marcadores solo son aplicables a pacientes con función salival residual y sería importante que pudieran distinguir entre SS primario de aquellos con sicca. Como ventaja se trata de una técnica no invasiva para diagnostico de SS. Sin embargo no es ampliamente accesible en todos los centros.

Dra. Ana Carolina Diaz

Hu S, et al. Preclinical validation of salivary biomarkers for primary Sjögren’s syndrome. Arthritis Care Res (Hoboken). 2010;62:1633-8.

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CyM. Vol 2. Nº5

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Bases genómicas de la inatención… al fin

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es la enfermedad neuropsiquiátrica más común de la infancia, que afecta aproximadamente al 2% de dicha población. Se argumenta que el constructo es meramente social y que carece de bases orgánicas firmes. Se han observado alteraciones genómicas en trastornos del neurodesarrollo como autismo y esquizofrenia, pero dicha evidencia biológica no está documentada para el TDAH. Las variaciones en el número de copias (como duplicaciones y deleciones), también llamadas CNVs (del inglés, copy number variants), recientemente se han descrito como ejemplos importantes de dichas alteraciones. Williams NJ et al. en Inglaterra e Islandia, investigaron la frecuencia de CNV’s en pacientes con TDAH y en bancos genómicos utilizados como controles, así como la relación con algunos loci ya implicados en autismo y esquizofrenia, mediante biochips que ejecutaban genotipado de polimorfismos de nucléotido único (SNPs, por sus siglas en inglés) en el primer análisis genómico completo para TDAH. Sólo fueron sometidas al análisis estadístico aquellas muestras con gran calidad y aquellos CNV’s mayores de 500 kb y con una frecuencia <1%. Los primeros resultados se obtuvieron en población inglesa, y fueron reproducidos en una muestra mucho mayor de islandeses.

Hechos

La muestra proveniente de Inglaterra estuvo constituida por 410 pacientes con TDAH y 1156 controles, mientras que la de Islandia fueron 825 pacientes con TDAH y 35,243 controles. La frecuencia de CNVs fue mucho mayor en pacientes con TDAH, sobre todo si presentaban discapacidad intelectual concomitante. Un hallazgo relevante fue la presencia de un exceso de duplicaciones en el locus 16p13.11; uno de los genes afectados fue NDE1, implicado en el neurodesarrollo. Finalmente, las CNVs identificadas en el grupo con TDAH tenían una frecuencia mayor para loci implicados en autismo y esquizofrenia, sin establecer una relación significativa para ninguno.

Comentario e interpretación

Se trata del primer estudio de análisis genómico completo que brinda bases sólidas para una etiopatogenia genética en el TDAH, así como ofrecer un gen candidato para investigación más directa (ya sea causal en modelos animales o de asociación en poblaciones humanas). A pesar de enriquecer el panorama en este trastorno, la aplicación práctica de los resultados en la actualidad aún es difícil.

Dr. Rafael Esaid Lazo Gómez

William NM et al. Rare chromosomal deletions and duplications in attention-deficit hyperactivity disorder: a genome-wide analysis. Lancet 2010;376:1401-8.

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Ejercicio, adiposidad y riesgo de diabetes

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una principal causa mundial de morbimortalidad. La adiposidad, especialmente la central, parece ser un punto clave para el desarrollo de hiperglucemia y DM2. Esto podría ser mitigado con el incremento en la actividad física. Los individuos que son obesos, pero que están en forma (a pesar de la obesidad, buen acondicionamiento físico y ausencia de alteraciones metabólicas), incluso podrían tener un menor riesgo de mortalidad que aquellos que son de peso normal, pero que no están en buena forma. El objetivo de este estudio fue el de investigar la asociación tanto dependiente, como independiente, de adiposidad y actividad física con glucosa en ayuno, glucosa anormal en ayuno y DM2.

Hechos

Se estudiaron 28,946 individuos chinos (72.4% mujeres, ≥50 años), de 2003 a 2008. Se clasificó y estudió a los pacientes según su IMC, en peso normal (<23 kg/m2), sobrepeso (23 kg/m2 – 25 kg/m2) y obesidad (≥25 kg/m2). También fue tomada en cuenta la circunferencia de cintura, el índice cintura/cadera, un cuestionario sobre la actividad física y la glucosa en ayuno, la cual fue considerada normal si esta era <6.1mmol/l. El IMC, la circunferencia abdominal y el índice cintura/cadera estuvieron asociados con DM2; pero el más predominante fue el índice cintura/cadera (OR: 3.99, IC 95%: 3.60-4.42), incluso para la asociación con glucosa en ayuno. La ausencia de actividad física moderada a intensa estuvo asociada con mayor riesgo de presentar diabetes, pero no así con alguna modificación en cuanto a la glucemia de ayuno.

Comentario e interpretación

Es interesante observar como a lo largo del tiempo se le ha dado gran importancia a índices como el IMC y poca atención a otros como el mencionado aquí, en donde se comprueba que el índice cintura/cadera es mejor medida de riesgo para padecer DM2. Esto puede tener algunas explicaciones ya conocidas, como el hecho de que al envejecer se pierde altura, se incrementa la grasa corporal y existe sarcopenia.

Dra. Ana Ochoa Guzmán

Qin L, et al. Physical activity, adiposity, and diabetes risk in middle-aged and older chinese population: the guangzhou biobank cohort study. Diabetes Care. 2010;33:2342-8.

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Ultrasonografía de la sustancia nigra en el diagnóstico de la enfermedad de Parkinson

En pacientes con enfermedad de Parkinson (EP) existe una hiperecogenicidad bilateral de la sustancia nigra (HSN) a nivel del mesencéfalo, en estudios de ultrasonido transcraneal (UTC), probablemente explicados por depósitos elevados de hierro. Sin embargo, aunque existe una cantidad considerable de evidencias al respecto, el papel de la UTC en el diagnostico rutinario en EP es limitado, debido a la creencia de que los hallazgos ultrasonográficos son subjetivos y dependientes del operador. En este estudio, se pretende evaluar la reproducibilidad y exactitud diagnóstica de la UTC en la EP.

Hechos

Este es un estudio transversal donde 4 evaluadores ciegos a los datos clínicos realizaron UTC a 22 pacientes con EP y a 10 controles. En los 22 pacientes con EP los evaluadores encontraron HSN bilateral. Se utilizaron la planimetría cuantitativa computarizada de la sustancia nigra (coeficiente de correlación intraclase 0.97 y 0.93, respectivamente) y una escala semicuantitativa visual de ecogenicidad (kappa de 0.80 ipsilateral y 0.74 contralateral) para evaluar la variabilidad inter-operador, encontrándose fiabilidad entre evaluadores 0.84- 0.89 y 0.33-0.51, respectivamente. La precisión diagnóstica medida como el área bajo la curva de características receptor-operador, tomó como valor de corte para la diferenciación entre la EP y los controles una zona hiperecogenica de 0.24 cm2 (sensibilidad 79%, especificidad 81%).

Comentario e interpretación

El uso del UTC en adultos es un método paraclínico no invasivo, relativamente nuevo y por lo tanto poco empleado en nuestro medio, pero que puede llegar a ser una herramienta de apoyo en el diagnóstico de la EP, ya que, según el presente estudio, la variabilidad inter-operador es baja en manos de evaluadores experimentados, ofreciendo entonces una precisión diagnóstica adecuada. Sin embargo, aún es necesaria la realización de estudios multicéntricos y protocolos estandarizados para establecer criterios diagnósticos de calidad.

Dr. Ángel de Jesús Vargas Sánchez

Dr. José Luis Ruiz Sandoval

Agarwal R, et al. Diagnosing obesity by body mass index in chronic kidney disease: an explanation for the “obesity paradox?”. Hypertension. 2010;56:893-900.

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Enfermedad de Clarkson: Experiencia de la clínica Mayo

El síndrome de extravasación sistémica idiopática (enfermedad de Clarkson), también llamado “edema periódico espontáneo” o “síndrome de fuga capilar idiopática”, es una condición potencialmente fatal caracterizada por periodos de hipotensión y edema asociados a hemoconcentración, en presencia de hipoalbuminemia sin albuminuria. Durante la fase latente de la enfermedad, la única anormalidad detectable en los análisis de laboratorio es la presencia de la proteína M (una paraproteína humana, a menudo consecuencia de la expansión clonal anormal de células B). Descrito en 1960 por Clarkson y cols., aún se desconoce mucho sobre los factores de riesgo, manifestaciones y pronóstico de los pacientes con esta condición. El objetivo de este estudio es dar a conocer la cohorte más amplia a la fecha, de pacientes vistos en la clínica Mayo desde 1981 a 2008.

Hechos

Se registraron 25 pacientes que reunieron los criterios del síndrome de fuga capilar. La mediana de la edad al momento del diagnóstico fue de 44 años, con 4.9 años (mediana) de sobrevida. Un 56% de los pacientes reportó haber presentado manifestaciones clínicas similares a un resfriado, con mialgias, mientras que la rabdomiólisis se presentó en 36%. Se observó una mediana del retraso del diagnóstico (desde la aparición de las primeras manifestaciones clínicas) de 1.1 años. Los pacientes que presentaron hipoalbuminemia severa tuvieron un mayor riesgo de desarrollar rabdomiólisis. En 76% de los casos se observó gamapatía monoclonal tipo IgG-κ. La complicación asociada más común, como puede suponerse, fue la insuficiencia renal aguda (57%), seguida de edema pulmonar (40%). Se apreció un riesgo relativamente alto de progresión hacia mieloma múltiple, con una tasa anual de 0.7% por paciente. Las terapias agudas más usadas fueron metilxantinas, agonistas adrenérgicos β e inhibidores de la síntesis de leucotrienos. Un 76% de los pacientes sobrevivieron a 5 años.

Comentario e interpretación

Aunque de un tamaño de muestra limitado, este estudio representa el más importante a la fecha en cuanto a la descripción clínica de pacientes con el síndrome de extravasación sistémica idiopática. Desde la descripción de su asociación con la presencia de la paraproteína M, este síndrome fue ligado a un trastorno clonal de células B. Es notable entonces que en este estudio el riesgo de progresión hacia mieloma múltiple, en pacientes con la enfermedad de Clarkson, es esencialmente el mismo que en los casos de gamapatía monoclonal de significado incierto.

Dr.en C. Erwin Chiquete

Kapoor P, et al. Idiopathic systemic capillary leak syndrome (Clarkson’s disease): the Mayo clinic experience. Mayo Clin Proc. 2010;85:905-12.

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Nuevos criterios de severidad para neumonía de la comunidad

Actualmente los criterios más aceptados para predecir severidad y mortalidad de la neumonía comunitaria son el CURB-65 en Europa, así como el Índice de Severidad de Neumonía (PSI por sus siglas en ingles) en Norteamérica. Algunos clínicos prefieren el CURB-65 por su facilidad de uso. Sin embargo el utilizar la presión arterial (PA) como criterio de severidad, puede llevar a falsos negativos en el paciente mayor, debido a la alta incidencia de hipertensión sistólica. Por lo anterior un grupo de investigadores ingleses propone modificar los criterios del CURB-65, es decir, retirar la presión arterial “B” y la edad “65″ e integrar un criterio más objetivo como es el Indice de choque (IC): la frecuencia cardiaca entre la presión sistólica. Se propone además el uso del IC ajustado, es decir, se ajusta con el aumento de la frecuencia cardiaca asociado al aumento de la temperatura. Se proponen aquí 2 nuevos índices de severidad: CURSI (Confusión, BUN, FR, IC) y CURASI.

Hechos

Se incluyeron 190 pacientes, los casos severos fueron 34% (n=65), 37% (n=71) y 36% (n=69), por CURB-65, CURSI y CURASI, respectivamente. La sensibilidad para predecir mortalidad a 6 semanas para CURB-65, CURSI y CURASI fue de 59%, 61% y 59%, respectivamente. La especificidad fue de 75%, 72% y 72%, respectivamente. Así mismo, se calculó el valor predictivo positivo: 49%, 46% y 46%, respectivamente y el valor predictivo negativo fue de 82%, 82% y 81%, respectivamente. Se reportó un sub-análisis en el que se calculó la sensibilidad y especificidad a 6 semanas en pacientes mayores de 65 años, reportándose de la misma manera valores muy similares (64%,62% y 60%, respectivamente).

Comentario e interpretación

La sensibilidad y especificidad del CURSI y CURASI es prácticamente la misma que la del CURB-65, por lo que no parece que exista algún beneficio de utilizarlos. La única utilidad podría ser para aquellos pacientes que se conozcan con hipertensión arterial de predominio sistólico, que es donde se encuentra el sesgo de la medición de la PA usándola como criterio en CURB65.

Dr. Juan Manuel Aldana Ledesma

Myint PK, et al. Confusion, Urea, Respiratory Rate and Shock Index or Adjusted Shock Index (CURSI or CURASI) criteria predict mortality in community-acquired pneumonia, Eur J Intern Med. 2010;21:429-3.

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Efecto de la dieta en el síndrome metabólico

El síndrome metabólico (SM) tiene una prevalencia estimada de entre 10 y 25% en la población adulta, alrededor del mundo. Este padecimiento de asocia a un riesgo incrementado de padecer enfermedades cardiovasculares. Las modificaciones al estilo de vida, como son el realizar algún tipo de actividad física y terapias dietéticas podrían tener un impacto benéfico sobre el SM.

Hechos

El estudio se llevó a cabo en Londres, en el cual participaron 339 sujetos (28% mujeres, edad promedio 56.4 años), definiéndose SM con tres o más de los siguientes criterios: circunferencia de cintura >102 cm en hombre y >88 cm en mujeres, triglicéridos séricos ≥1.7 mmol/l, colesterol HDL <1.04 mmol/l en hombres, <1.29 mmol/l en mujeres, presión sanguínea ≥130 / ≥85 mmHg, glucemia en ayuno ≥6.1 mmol/l, o presencia de diabetes mellitus tipo 2. Se examinó el impacto de la adherencia a una dieta sana mediante el índice alternativo de comida saludable (por sus siglas en inglés AHEI: un conjunto de directrices dietéticas dirigidas a las principales enfermedades crónicas) y la regresión del SM a 5 años de seguimiento. En los pacientes que tuvieron buen apego a la dieta se observó regresión del SM en este periodo de tiempo (OR 1.88 95% CI 1.04 –3.41), especialmente a expensas de un descenso en los triglicéridos y en la obesidad central.

Comentario e interpretación

A pesar de que este estudio no tuvo una muestra representativa de la población británica y tampoco se tomó en cuenta el tipo de actividad física de los sujetos, sí se demuestra aquí que el tratamiento del SM podría ser, en esencia, de tipo nutricional.

Dra. Ana Ochoa Guzmán

Akbaraly TN, et al. Overall Diet History and Reversibility of the Metabolic Syndrome Over 5 Years: The Whitehall II prospective cohort study. Diabetes Care. 2010;33:2339-41.

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¿Cacería de brujas para las autorías inmerecidas?

Sir William Osler declaró que el médico que no realiza investigación y la publica está condenado a subordinarse a lo que otros, mal que bien, le impongan. Así, actualmente la autoría en publicaciones científicas periódicas revisadas por pares es uno de los más importantes logros académicos. Las instituciones académicas y hospitalarias más prestigiadas del mundo exigen la continua generación de conocimiento nuevo (y su publicación), para mantener beneficios económicos y lograr la continuidad del contrato laboral (en el argot inglés: publish or perish). Sin embargo, a la par de esta obligación, al investigador se le ha hecho cada vez más complejo cumplir con otras actividades que le imponen las instituciones, muchas de ellas meros requerimientos burocráticos, otras tantas, importantes actividades presenciales de enseñanza. Esto ha sido señalado como la causa de que en los últimos 20 años se ha incrementado el número de autorías por publicación, muchas de ellas, sin ningún merecimiento académico sólido. A este fenómeno se le ha denominado “autoría inmerecida”. Desde 2004 el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas recomendó una serie de medidas para reducir el número de autorías inmerecidas, éstas fueron adoptadas casi de inmediato por muchas revistas prestigiosas; sin embargo, no está claro si la adopción de estas medidas ha podido reducir el número de coautores en los artículos científicos. Estas medidas (declaración de conflictos de intereses, cartas firmadas por todos los autores, declaración de contribución al trabajo científico, etc.) hacen cada vez más complejo enviar un artículo a una revista, para su consideración y posible publicación. Un grupo de investigadores de la Clínica Mayo (Rochester) analizaron si el acato de estas recomendaciones ha sido efectiva en la reducción del número de autores y, potencialmente, el número de autorías inmerecidas.

Hechos

Se estudiaron 16 revistas médicas mayores (8 que adoptaron medidas de reducción de autores), del periodo de 1986 a 2006, comprendiendo un total de 397,190 artículos. Impresionantemente, el número de autores por revista se ha ido incrementando a una velocidad de 0.076 autores por año, sin ninguna diferencia significativa entre las revistas que adoptan medidas anti-autorías inmerecidas y las que no.

Comentario e interpretación

Este estudio demuestra que las medidas para limitar la autoría no han sido efectivas en la detención del incremento constante en el número de autores por artículo, en los últimos años. Esto podría parecer carente de relevancia, pero por desgracia, dado que las autoridades científicas evaluadoras de cada nación tienen conocimiento de este fenómeno (pues a menudo son científicos que han practicado la autoría inmerecida), existe una tendencia actual a desestimar las coautorías que no correspondan a la primera o la última posición de la lista de autores de un artículo, lo cual resulta muy injusto cuando se trata de investigadores que aparecen en segundas posiciones, pero cuya contribución al desarrollo de la publicación fue fundamental. Esto nos lleva a unas cuestiones: ¿se debe perseguir a la autoría inmerecida como en una cacería de brujas? o en cambio, ¿debería extenderse la “autoría significativa” a, digamos, los primeros 3 autores y el último (senior) autor en una larga lista de colaboradores?

Dr. en C. Erwin Chiquete

McDonald RJ, et al. Effects of author contribution disclosures and numeric limitations on authorship trends. Mayo Clin Proc. 2010;85:920-7.

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Elevación de piernas para predicción de respuesta a fluidos en choque

Para optimizar la administración de líquidos en pacientes con choque, es necesario predecir si éstos responderán al aumento de la precarga con soluciones intravenosas. Ya que las mediciones estáticas de volúmenes y presiones intracardiacos no son parámetros útiles de predicción, hay otros métodos dinámicos en los que se evalúan los cambios del gasto cardiaco en respuesta a alguna maniobra no invasiva; una de las más utilizadas es la elevación de piernas, lo cual simula una “autotransfusión” hacia la circulación central. Sin embargo este método no había sido evaluado sistemáticamente hasta ahora, en este meta-análisis que analiza la utilidad de tal procedimiento.

Hechos

Se incluyeron 9 estudios en los que se haya realizado la maniobra de elevación de piernas, con medición de gasto cardiaco y presión arterial sistólica a partir del 1º o 5º minuto, con 353 pacientes en choque de varias etiologías, de los que un 53% respondieron a la carga de 300-500 ml de soluciones intravenosas. La sensiblidad de la elevación de piernas para identificar a los respondedores a líquidos estimada entre los estudios fue del 89.5% (IC 95%: 84.1–93.4%), con una especificidad del 91.5% (IC 95%: 85.9–95.2%), tomándose como positiva la prueba si hubiera un aumento del 8-15% del gasto cardíaco. Esto independientemente de presentar arritmias o apoyo ventilatorio mecánico, que son unos de los factores que sesgan a las mediciones cardiacas estáticas.

Comentario e interpretación

Una de las debilidades de todos los meta-análisis es la heterogeneidad de variables o métodos de medición, en este caso no se utilizaron en todos los estudios los mismos parámetros para gasto cardiaco (índice cardíaco, flujo arterial o volumen latido), aunque fisiológicamente reflejan lo mismo. Y tampoco los mismos métodos de medición, ya que hubo estudios en que se utilizaron ecocardiograma transtorácico, transesofágico o PiCCO. A pesar de esto, hubo una muy baja heterogeneidad calculada, con lo que podemos concluir para fines prácticos que la elevación del gasto cardiaco del 15% post-elevación de piernas, predice adecuadamente la respuesta a carga de líquidos en pacientes con choque.

Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada

Cavallaro F, et al. Diagnostic accuracy of passive leg raising for prediction of fluid responsiveness in adults: systematic review and meta-analysis of clinical studies. Intensive Care Med. 36:1475–1483.

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¿Es necesaria la profilaxis contra PCP en dermatología?

Múltiples padecimientos dermatológicos, cuya patogénesis involucra desequilibrios inmunes, son tratados a base de corticoesteroides sistémicos y los denominados fármacos ahorradores de esteroides, ambos asociados a la aparición de infecciones oportunistas. A la fecha, no existen datos estadísticos acerca de la frecuencia de la neumonía por Pneumocystis jiroveci (PCP) en los pacientes con dermatosis tratadas con estos medicamentos, por lo que esta obra comenta la experiencia de la clínica Mayo a lo largo de 10 años de terapia con inmunosupresores en diferentes condiciones dermatológicas.

Hechos

Este estudio retrospectivo incluyó a 198 pacientes con diagnósticos dermatológicos diferentes (psoriasis, lupus eritematoso sistémico, dermatomiositis, pénfigo, entre otros) que fueron tratados al menos por un mes con esteroides sistémicos u otros inmumoduladores (azatioprina, metotrexate, ciclofosfamida, etanercept, etc.). Se encontró que solo en 48 (24.2%) de ellos fue indicado el uso de algún agente con acción profiláctica contra PCP, con 37 (18.7%) sujetos con reporte de efectos adversos a dicha profilaxis. De los 150 individuos sin agentes profilácticos, uno (0.5% del total) desarrolló PCP, dicho sujeto presentaba edad avanzada y comorbilidades como fibrosis pulmonar terminal, neumonía por aspiración recurrente, insuficiencia cardiaca congestiva e hipoalbuminemia.

Comentario e interpretación

Este estudio muestra una baja frecuencia (0.5%) de PCP en los pacientes con dermatosis tratadas con inmunosupresores, con lo que no se sustenta el uso rutinario de la profilaxis en individuos similares. Anteriormente se han reconocido diversos factores predisponentes para el desarrollo de PCP en los pacientes no infectados con VIH y que presentan enfermedades autoinmunes (uso de inmunosupresores, ausencia de profilaxis, edad avanzada, alta actividad de la enfermedad, enfermedad pulmonar concomitante, leucopenia,  disminución de número de CD4+, hipoalbuminemia) por lo que quizá es necesario tomar la decisión de administrar profilaxis con el análisis de casa caso particular. Como limitantes, el carácter retrospectivo de este estudio no permitió contar con los análisis laboratoriales de todos los sujetos y es plausible que algunos casos de infección de P. jiroveci no fueran diagnosticados.

Dra. Araceli Barrera Jácome

Lehman JS, et al. Role of primary prophylaxis for pneumocystis pneumonia in patients treated with systemic corticosteroids or other immunosuppressive agents for immune-mediated dermatologic conditions. J Am Acad Dermatol. 2010;63:815-23.

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Terapia guiada por lactato: Estudio LACTATE

Estudios clínicos y experimentales sugieren que la hipoxia tisular es la causa de la elevación de lactato en pacientes críticos, y desde hace más de cien años se tiene la noción de que tal elevación al ingreso del paciente se asocia con mayor mortalidad. Además, el único estudio controlado que ha mostrado mejoría al disminuir el lactato de forma dirigida, es solo con pacientes post-cardiocirugía. Por lo que investigadores holandeses realizaron este estudio con la intención de definir si es benéfica la monitorización seriada de lactato con metas dirigidas a disminuirlo.

Hechos

Fue un estudio multicéntrico, controlado y abierto, en el que se incluyeron pacientes con lactato al ingreso ≥3 mEq/L, aleatorizándose en 2 grupos: uno grupo control, sin medición seriada de lactato y tratamiento estándar como se describe en las Guías Surviving Sepsis Campaign (n=177); y el otro con la meta de disminución de por lo menos un 20% de lactato cada 2 h, de no ser así apoyándose de vasodilatadores para mejorar la perfusión tisular, siempre y cuando la saturación venosa central se mantuviera arriba de 70% (n=171). Al final de las primeras 8 h, todos recibieron tratamiento estándar con medición de lactato a discreción del intensivista tratante. Después del ajuste por edad, sexo, APACHE II y SOFA, el riesgo relativo de muerte intrahospitalaria fue de 0.61 (p=0.006) para el grupo de lactato. Las diferencias en el manejo fueron que en el grupo de lactato se utilizaron más soluciones intravenosas, además del uso de vasodilatadores, sin diferencia en uso de vasopresores e inotrópicos. De todas formas la mayoría de las variables clínicas, incluso el mismo lactato, se mantuvieron similares en ambos grupos en el periodo de tratamiento y observación.

Comentario e interpretación

Es difícil determinar qué factor disminuyó la mortalidad en el grupo de lactato. Aunque la diferencia más importante en el manejo fue la administración de vasodilatadores, aún es controversial el uso de éstos en los pacientes críticos, aunque varios estudios recientes sugieren una mejoría en el reclutamiento microcirculatorio en diferentes tipos de choque. Sin embargo, el estudio no fue diseñado para demostrar esta medida terapéutica aislada.

Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada

Jansen TC, et al. Early lactate-guided therapy in intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med. 2010;182:752–761.


]]> http://residentes-hcg.org/2010/11/01/cym-vol-2-n%c2%ba-4-2/feed/ 0 Programa científico XVIII CICOM 2010 “Dr. Jaime Andrade Villanueva” http://residentes-hcg.org/2010/10/20/programa-cientifico-cicom-2010/ http://residentes-hcg.org/2010/10/20/programa-cientifico-cicom-2010/#comments Wed, 20 Oct 2010 05:50:20 +0000 drjagd http://residentes-hcg.org/?p=1492

Descargue aquí el programa completo del Ciclo de Conferencias Médicas 2010 “Dr. Jaime Andrade Villanueva”

[Descargue el programa CICOM final] (1019)


PROGRAMA MODULO DE CIRUGIA

Coordinador del módulo: Dra. Rosa María Nava Garibaldi R2 Cirugía General

Email: rosa_nava4@hotmail.com TELEFONO: 3313840877

Área: Antiguo Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde.

Miércoles 3 de noviembre

Sección I Oncocirugía

08:00 a 08:40     Manejo quirúrgico de Cáncer de colon

Dr. Juan José Soto Ávila

Egresado Instituto Nacional Cancerología, Adscrito Instituto Jalisciense de Cirugía

08:40 a 09:20 Manejo quirúrgico de metástasis hepáticas

Dr. Marco A. Covarrubias Velasco

Jefe de servicio de Trasplantes Hospital Civil FAA

Egresado de Mayo Clinic Collage Of Medicine, Rochester EUA

09:20 a 10:00 La nueva era de marcadores tumorales en neoplasia de tubo digestivo

Dr. Enrique Cabrales

Instituto Jalisciense de Cancerología

10:00 a 10:40 Diagnostico Bioquímico de Cáncer de colon

Dr. Steven Anderson

Chief Scientific Officer of Oncology and Genetics Lab, Director of operations center for Molecular Biology and Pathology,  Senior  Vice President  of Laboratory Corporation of America, Director of Operation Monogram Biosciences

10:40 a 11:00 PANEL DE DISCUSION

11:00 a 11:30            Ceremonia de inauguración XVIII CICOM 2010

11:30 a 12:00 CONFERENCIA MAGISTRAL

“Nuevas metodologías en diagnóstico molecular, con énfasis en aplicaciones clínicas”

Dr. Steven M Anderson, Chief scientific Officer of Oncology and Genetics Lab

Sección II. Hígado y Vías biliares

12:10 a 12:40 Complicaciones de la cirugía Bilio-digestiva

Dr. Ricardo Martínez Abundis

Adscrito del Servicio de Cirugía General IMSS 46

12:40 a 13:10 Emergencias Biliares, utilizando todas nuestras herramientas

Dr. Humberto Arenas Márquez

Director General SANVITE, Miembro del Consejo Mexicano de Cirugía General

13:10 a 13:40 Exploración de vías biliares y Esfinteroplastia Tras duodenal, Estado Actual

Dr. Carlos Nuño Guzmán

Adscrito Servicio de Cirugía General Hospital Civil FAA, Miembro del Consejo Mexicano Cirugía General

13:40 a 14:10    PANEL DE DISCUSION

14:00 a 14:30 CURSO TEORICO-PRACTICO DE HERNIAS

Dr. Juan Carlos Mayagoitia

Miembro de la Asociación Mexicana de Hernia,       Laboratorios Johnson & Johnson

Jueves 4 de noviembre

Sección III. Esófago y Estómago

08:30 a 09:10 Trastornos de la motilidad esofágica

Dr. Francisco Alvarez

Adscrito del Servicio de Gastroenterología Hospital Civil FAA

09:10 a 09:50 Manejo de ERGE, Selección de pacientes y procedimientos

Dr. Rodrigo Prieto Aldape

Adscrito Servicio Cirugía General Hospital Civil FAA

09:50 a 10:30 Esofagectomía. Indicaciones y Reemplazo esofágico

Dr. Carlos Nuño Guzmán

Adscrito Servicio de Cirugía General Hospital Civil FAA, Miembro del Consejo Mexicano Cirugía General

10:30 a 11:00 PANEL DE DISCUSIÓN

11:30 a 12:00 CONFERENCIA MAGISTRAL

“Genotipo y Fenotipo para la Selección de la Terapia y Monitorización en VIH”

Dr. Steven M Anderson, Chief scientific Officer of Oncology and Genetics Lab

Sección IV. Trauma y Misceláneos

12:10 a 12:40            Manejo del abdomen catastrófico

Dr. Thomas R. Ibarra Hurtado

Cirujano Plástico, Adscrito Servicio Cirugía General Hospital Civil FAA

12:40 a 13:10 Síndrome Compartimental

Dr. José Antonio Mora Huerta

Sub-Director de Enseñanza e Investigación Hospital Civil FAA

13:10 a 13:40 Rompiendo paradigmas, Manejo quirúrgico de la Pancreatitis Aguda

Dr. Alejandro González Ojeda

Adscrito del Servicio de Cirugía General CMNO IMSS

13:40 a 14:10            Optimizando al Paciente de Alto riesgo para Cirugía (“Poner al paciente en Condiciones”)

Dra. Marisela Correa

Anestesióloga Cardiovascular Hospital Civil FAA

14:10 a 14:40 PANEL DE DISCUSIÓN

15:00 a 18:00 Curso Teorico-Practico de Hernias

Dr. Juan Carlos Mayagoitia

Miembro de la Asociación Mexicana de Hernia,       Laboratorios Johnson & Johnson

Viernes 5 de noviembre

Sección V. Cirugía Laparoscópica

08:00 a 08:40 Nefrectomía laparoscópica

Dr. Marco A. Covarrubias Velasco

Jefe de servicio de Trasplantes Hospital Civil FAA

Egresado de Mayo Clinic Collage Of Medicine, Rochester EUA

08:40 a 09:20 Técnicas de tiroidectomía y Paratiroidectomía endoscópica

Dr. Juan Pablo Pantoja Millan

Cirugía Endocrina y laparoscopica

Instituto Nacional de Nutrición y Ciencias medicas “Salvador Zubirán”

09:20 a 10:00 Cirugía por Puerto Único SILS

Dr. Mauricio Sierra Salazar

Cirugía Endocrina y laparoscopica

Instituto Nacional de Nutrición y Ciencias medicas “Salvador Zubirán”

10:00 a 10:40 Cirugía Bariátrica segura

Dr. Luis Gómez Hermosillo

Jefe de Servicio de Cirugía Laparoscopica Hospital Civil JIM

10:40 a 11:00 PANEL DE DISCUSIÓN

11:00 a 11:30       Ceremonia de clausura XVIII CICOM 2010

11:30 a 12:00    CONFERENCIA MAGISTRAL

Sección VI Cirugía Endocrino

12:10 a 12:40 Manejo Actual del cáncer de tiroides

Dr. Mauricio Sierra Salazar

Cirugía Endocrina y laparoscopica

Instituto Nacional de Nutrición y Ciencias medicas “Salvador Subirán”

12:40 a 13:10 Tumores neuroendócrinos de páncreas

Dr. Juan Pablo Pantoja Millan

Cirugía Endocrina y laparoscopica

Instituto Nacional de Nutrición y Ciencias medicas “Salvador Subirán”

13:10 a 13:40 Efectos fisiológicos del Bypass y de la Derivación  Biliopancreática ¿Cuál es la mejor opción?

Dr. Luis Gómez Hermosillo

Jefe de Servicio de Cirugía Laparoscopica Hospital Civil JIM

13:40 a 14:20 Complicaciones post-quirúrgicas tras cirugía bariátrica, reconocimiento temprano y manejo

Dr. Manuel Aceves Avalos

Centro Médico Puerta de Hierro Sur

14:20 a 15:00 PANEL DE DISCUSIÓN

PROGRAMA MODULO DE MEDICINA INTERNA

Coordinador del módulo: Dr. Miguel Ibarra / Jaime Briseño

Email: eye_of_the_beholder_one@hotmail.com , jaibri@hotmail.com.

TELEFONO: 36145501 Ext 167

Área: Auditorio magno Torre de especialidades Antiguo Hospital Civil

“Fray Antonio Alcalde”

Miércoles 3 de Noviembre

Sección I

08:00 a 08:55 Manifestaciones cutáneas de enfermedades infecciosas

Dr. Francisco Castillo Villarroel

Adscrito del Servicio de Dermatología Hospital Civil FAA

09:00 a 09:55 Ventilación mecánica: Maniobras de reclutamiento

Dr. Jorge Rodríguez Hinojosa

Adscrito del Servicio de Terapia Intensiva Hospital Civil FAA

10:00 a 10:55 Bloqueadores neuromusculares en UCI

Dr. Rodolfo Hernández Vidales

Adscrito del Servicio de Terapia Intensiva Hospital Civil FAA

11:00-11:30 Ceremonia de inauguración XVIII CICOM 2010

11:30-12:00 CONFERENCIA MAGISTRAL

“Nuevas metodologías en diagnóstico molecular, con énfasis en aplicaciones clínicas”

Dr. Steven M Anderson

Chief scientific officer of oncology and genetics lab

12:30 a 13:30 Abordaje Diagnostico y Terapéutico de las lesiones cerebrales profundas en la era de VIH

Dr. Ulises García González

Adscrito del Servicio de Neurología y Neurocirugía, Instituto Nacional de

Neurología y Neurocirugía “Dr. Manuel Velasco”

13:00 a 14:00 Glioblastoma Multiforme. Nuevos conceptos derivados de la Investigación Básica

Dr. Ulises García González

Jueves 4 de Noviembre

Sección II

08:00 a 08:55 Ultrasonido doppler transcraneal en UCI

Dr. Julio Cesar Mijangos Méndez

Adscrito del Servicio de Terapia Intensiva, Hospital Civil FAA

09:00 a 09:55 Interpretación de tomografía torácica

Dr. Josué Solís Ugalde

Adscrito del Servicio de Radiología e Imagen Hospital Puerta de hierro

10:00 a 10:55 Hepatitis C, Farmacogenética de la IL-28B y Respuesta a los Tratamientos con interferón

Dr. Steven M. Anderson

11:30 a 12:00 CONFERENCIA MAGISTRAL

“Genotipo y Fenotipo para la Selección de la Terapia y Monitorización en VIH”

Dr. Steven M Anderson, Chief scientific Officer of Oncology and Genetics Lab

Sección III

12:00 a 12:55 Manejo inicial de la sepsis severa y choque séptico

Dr. Víctor Ramos Martin

Adscrito del Servicio de terapia Intensiva, Hospital Civil FAA

13:00 a 14:00 Pancreatitis aguda

Dr. Francisco Álvarez López

Adscrito a la Clínica de páncreas de Gastroenterología, Hospital Civil FAA

Viernes 5 de Noviembre

Sección IV

08:00 a 08:55 Urgencias metabólicas en oncología

Dra. Margarita Ibarra Hernández

Adscrita del Servicio de Nefrología, Hospital Civil FAA

09:00 a 09:55 Video-sesión: Abordaje de los trastornos del movimiento

Dr. Carlos Zúñiga Ramírez

Adscrito del Servicio de Neurología, Hospital Civil FAA

10:00 a 10:55 Síndrome de Sjögren Primario

Dr. Gerardo Orozco Barocio

Adscrito del Servicio de Reumatología, Hospital General de Occidente

11:00 a 11:30       Ceremonia de clausura XVIII CICOM 2010

11:30 a 12:00             CONFERENCIA MAGISTRAL

Sección V

12:00 a 12:55 Taller de manejo agudo de EVC Isquémico

Dr. José Luis Ruiz Sandoval

Adscrito del Servicio de Neurología Clínica, Hospital Civil FAA

13:00 a 13:55 Abordaje del Sincope

Dr. Jorge Armando Guareña Casillas

Adscrito del Servicio de Cardiología, Hospital Civil FAA


PROGRAMA MODULO DE ANESTESIOLOGIA

Coordinador del módulo: Dr. Iván Alberto Díaz

Email: ivandigar@hotmail.com TELEFONO: 3311543133

Área: Antiguo Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde”

Jueves 04 Noviembre

08:20 a 9:00 Donador cadavérico: ¿Necesita manejo anestésico?

Dra. Maricela Correa

Cardio-anestesiologa, Hospital Civil FAA

09:00 a9:40       Implicaciones en el remplazo renal del paciente pre-quirúrgico

Dr. Edgar Francisco Contreras Álvarez

Nefrología, Hospital Civil FAA

09:40 a 10:20 Protección renal trans-operatoria

Dr. Marco A. Covarrubias Velasco

Jefe de servicio de Trasplantes Hospital Civil FAA

10:20 a 11:00 Trasplante renal

Dra. Maricela Correa

Cardio-anestesiologa, Hospital Civil FAA

11:30 a 12:00 CONFERENCIA MAGISTRAL

“Genotipo y Fenotipo para la Selección de la Terapia y Monitorización en VIH”

Dr. Steven M Anderson, Chief scientific Officer of Oncology and Genetics Lab

12:15 a 12:55     Programa protección al anestesiólogo

Dra. Rosario Bacquerie Luna

Federación Mexicana de Colegios Anestesiología, HGO UMAE CMNO

Viernes  05 Noviembre

08:20 a 9:00 El largo camino a la Anestesia Regional

Dr. Oscar Sierra

Jefe de la Clínica del Dolor, Hospital Civil FAA

09:00 a 9:40 Reanimación Cardiopulmonar en el Periodo Trans-quirúrgico

Dr. Alejandro Obregón Corona

Neuro-anestesiología, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía

09:40 a 10:20 Manejo anestésico en urgencias neuroquirurgicas

Dr. Alejandro Obregón Corona

10:20 a 11:00 Extubación Temprana en el paciente neuroquirúrgico

Dr. Rodrigo Pérez

Neuroanestesiolgía, Hospital Civil FAA

11:00 a 11:30 Ceremonia de clausura XVIIi CICOM 2010

11:30 a 12:00 CONFERENCIA MAGISTRAL


PROGRAMA MODULO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

Coordinadores del módulo:

Dr. Ángel Rafael López López Residente 4to año  Hospital Civil de Guadalajara “FAA”

E-MAIL: dr.angellopez@hotmail.com TEL: 3313497227

Dra. Claudia Aguilar Regalado Residente 3er año Hospital Civil de Guadalajara “FAA”

E-MAIL: clausita_elizabeth@hotmail.com TEL: 3311949357

Dra. Zaida Maria Villa de Luna Residente 3er año Hospital civil de Guadalajara “FAA” E-MAIL: zaida.villa@gmail.com TEL: 3310482679

Área: Auditório de RX

MIERCOLES 3 DE NOVIEMBRE

Modulo I BIOLOGÍA DE LA REPRODUCCIÓN

Dra. Patricia Ramos

08:00 a 08:30        Factor ovárico, Inducción de ovulación: Cuando? A quien? Y con que?

Dra. Patricia Ramos

Adscrita del Servicio de Reproducción y Climaterio, Hospital Civil FAA

08:30 a 09:00  Menotropinas vs FSH recombinante, controversias

Dr. Alberto Ballesteros Manzo

Adscrito del Servicio de Ginecología Consulta Externa, Hospital Civil FAA

09:00 a 09:30     Esquemas de preparación endometrial, en pacientes para donación de ovocitos o embriones

Dr. Alberto Ballesteros Manzo

9:30 a 10:00 VPH: Aspectos moleculares y métodos de Diagnóstico

Dra. Ana Rosa Rincón Sánchez

Departamento de Biología Molecular y Genómica del CUCS, UDG

Modulo II CLÍNICA DE CLIMATERIO

Dr. Jorge González Moreno

10:00 a 10:30 Tratamiento no hormonal en la menopausia

10:30 a 11:00 RECESO

11:00 a 11:30    Ceremonia de inauguración XVIII CICOM 2010

11:30 a 12:00 CONFERENCIA MAGISTRAL

“Nuevas metodologías en diagnóstico molecular, con énfasis en aplicaciones clínicas”

Dr. Steven M Anderson, Chief scientific Officer of Oncology and Genetics Lab

12:.00 a 12:30 Fisiopatología de la osteoporosis

Dr. Jorge González Moreno

Adscrito del Servicio de Climaterio, Coordinador de Enseñanza Ginecología y

Obstetricia Hospital Civil JIM

MODULO III LAPAROSCOPIA

Dr. Gabino de Jesús Vaca Carbajal

12:30 a 13:00 Recanalización tubarica

Dr. Juan Alfonso Mercado Pérez

Jefe Consulta externa, Hospital Civil FAA

13:00 a 13:30 Usos de diferentes tipos de energía en laparoscopia?

Dr. Gabino de Jesús Vaca Carbajal

Jefe Servicio de Laparoscopia y Endoscopia Ginecológica, Hospital Civil FAA

13:30 a 14:00 Endoscopia ginecológica, Perspectivas, Hospital civil F. A. A.

Dr. Gabino de Jesús Vaca Carbajal

14:00 a 14:30       Manejo histeroscopico de patología y malformaciones intrauterinas

Dr. Sergio Bernal

Adscrito del Servicio de Laparoscopia y Endoscopias Ginecológicas, Hospital Civil FAA

JUEVES 4 DE NOVIEMBRE

Modulo IV CLÍNICA DE MAMA

Dr. Manuel Cortes Anguiano

08:00 a 08:30     Impacto emocional del Câncer de mama, De que tamaño es el problema?

Dr. Manuel Cortes Anguiano

Jefe Servicio Clinica de Mama, Hospital Civil FAA

08:30 a 09:00     Aspectos anatômicos relevantes en la exploración de mama

Dra. Xochitl Magdalena Ramos Moreno

Adiestramiento en mama en la clínica de mama, Hospital Civil FAA

09:00 a 09:30     Modalidades diagnosticas en câncer de mama

Dr. Manuel Cortes Anguiano

09:30 a 10:00     Cirurgia conservadora em câncer de mama

Dr. Carlos Emanuel Del Real Contreras

Adscrito Del Instituto Jalisciense de Cancerologia

Modulo V  DISPLASIAS Y NEOPLASIAS

Dra. Maria de la Merced Ayala Castellanos

10:00 a 10:30      Metodologia colposcopica convencional

Dra. Maria de la Merced Ayala Castellanos

Adscrita del Servicio de Colposcopia, Hospital Civil FAA

10:30 a 11:00 Infección por VPH en la mujer en el climaterio

Dra. Maria de la Merced Ayala Castellanos

11:30 a 12:00 CONFERENCIA MAGISTRAL

“Genotipo y Fenotipo para la Selección de la Terapia y Monitorización en VIH”

Dr. Steven M Anderson, Chief scientific Officer of Oncology and Genetics Lab

12:00 a 12:30 Manejo quirúrgico del cáncer cervicouterino

Dr. Jorge Luis Pérez Agraz

Adscrito del Instituto Jalisciense de Cancerología

MODULO VI UROGINECOLOGÍA

Dra. Patricia Velázquez Castellanos

12:30 a 13:00       Fisiología del piso pélvico y su evaluación clínica y urodinamica

Dra. Nancy Godoy

Adscrito del Servicio de Uroginecologia, Hospital Civil FAA

13:00 a 13:30 Rehabilitación del piso pélvico

Dra. Patricia Velásquez Castellanos

Adscrito del Servicio de Uroginecologia, Hospital Civil FAA

13:30 a 14:00 Manejo clínico del dolor pélvico

Dr. Virgilio Valladares

Jefe del Servicio de Ginecología, Hospital Civil FAA

VIERNES 5 DE NOVIEMBRE

Modulo VII  Medicina Materno Fetal

Dr. Guadalupe Panduro

08:00 a 8:30         Amenaza de parto pretermino diagnostico y conducta terapêutica

Dr. David Martinez Ceccoppieri

Adiestramiento em Medicina Materno Fetal, Hospital Civil JIM

08:30 a 9:00        Diabetes y embarazo: manejo multidisciplinario

Dr. Valeria Taylor

Adscrito Servicio de endocrinologia, Hospital Civil FAA

09:00 a 09:30      RECESO

09:30 a 10:00      STORCH mitos y ralidades sobre su utilidad clínica en el embarazo

Dr. Ernesto Barrios Prieto

Adscrito del Servicio Materno-fetal, Hospital Civil JIM

10:00 a 10:30       Manejo actual de la incompetencia itsmico cervical

Dr. Francisco Villa Villagran

Adscrito del Servicio de Ginecología y Obstetricia, Hospital Civil FAA

10:30 a 11:00 Disfunción sexual femenina, abordaje multidisciplinario

Dra. Irma Quintero, Adscrito Servicio Medicina materno-fetal, Hospital Civil JIM

11:00-11:30        Ceremonia de clausura XVIIi CICOM 2010

11:30-12:00 CONFERENCIA MAGISTRAL

12:30 a 13:00 Riesgo cardiovascular y menopausia

Dra. María Cristina Islas Carbajal

Unidad de Investigación Cardiovascular, Departamento fisiología, CUCS, UDG

13:00 a 13:30 Estrategias nacionales para reducir la muerte materna

Dr. Francisco Javier Hernández Mora

Sub-Jefe Servicio de Obstetricia, hospital Civil FAA

13:00 a 14:00 Factores Masculinos en la perdida Gestional recurrente

“Dr. Jaime Andrade Villanueva”

PROGRAMA MODULO DE CABEZA Y CUELLO

Coordinador del módulo: Dr. Juan Eduardo Pérez de la Torre

Jefe de residentes del servicio de Cirugía Plástica

Reconstructiva y Estética del HCGFAA

Área: Auditorio No. 3 de Rayos X. Antiguo Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde”

y Auditorio Magno Torre de Especialidades

Cirugía Plástica                  Otorrinolaringología                  Oftalmología                   Neurocirugía

Cirugía Maxilofacial                   Dermatología                   Odontología

Miércoles 3 de noviembre

08:30 a 9:00 Métodos de reconstrucción en cirugía Maxilofacial

Dr. Fernando Gallo Ortega

Cirujano Maxilofacial

09:00 a 09:30 Cirugía radical de tumores de base de cráneo en la era de la radiocirugía

Dr. Ulises García González

Adscrito Servicio Neurocirugía, Instituto Nacional Neurología y Neurocirugía “Manuel Velazco”

09:30 a 10:00                         Fellow de Microcirugía Reconstructiva

Dr. Héctor Abraham Orozco Villaseñor
Departamento de Cirugía Plástica Reconstructiva y Estética, Hospital General

“Dr. Manuel Gea González”

10:00 a 10:30 Alternativas de corrección de defectos faciales con prótesis

Dra. María de los Ángeles Arrona Ureña

Protesista maxilofacial del Hospital General de México

10:30 a 11:00 PANEL DE DISCUSIÓN

11:00 a 11:30            Ceremonia de inauguración XVIII CICOM 2010

11:30 a 12:00 CONFERENCIA MAGISTRAL

“Nuevas metodologías en diagnóstico molecular, con énfasis en aplicaciones clínicas”

Dr. Steven M Anderson, Chief scientific Officer of Oncology and Genetics Lab

12:00 a  12:30              Reconstrucción compleja de cara y cuello con colgajos microvasculares

Dr. Ignacio González García

Adscrito Servicio Cirugía plástica reconstructiva y estética, reconstrucción compleja y

microcirugía Hospital Civil FAA, Miembro del consejo mexicano de cirugía plástica

12:30 a 13:00 Reconstrucción de nariz

Dr. José Guerrerosantos

Fundador y Director del instituto de Jalisciense Cirugía Reconstructiva

13:00 a 13:30 Experiencia en resección de Grandes Tumoraciones

Dr. Carlos Domenzain Barradas

Adscrito Instituto Jalisciense de Cancerología, Encargado área de cirugía de cabeza y cuello

13:30 a 14:00 Reconstrucción de cara con colgajos por cáncer de piel no melanoma

Dr. Julio Barba Gómez

Jefe Departamento de cirugía del Instituto Dermatológico de Jalisco

14:00 a  14:30 Cirugía estética de cara, ritidectomía facial

Dr. Lázaro Cárdenas Camarena

Adscrito del Instituto Jalisciense de Cirugía Reconstructiva

14:30 a 15:00             PANEL DE DISCUSIÓN

RECESO

CURSO TALLER DE APLICACIÓN DE TOXINA BOTULINICA

Dr. Juan Eduardo Pérez de la Torre, Allergan-Botox


PROGRAMA MODULO DE PEDIATRIA

Coordinador del módulo: Roberto Miguel Damián Negrete

Email: dr_roberto_damian@hotmail.com TELEFONO: 3313123833

Área: Auditorio 1 de Rayos X. Antiguo Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde”

Jueves 4 de noviembre

08:00 a 08:40       Manejo empírico de los antibióticos: Cuando, Como y Por Qué?

Dr. Carlos Rivera Mendoza

Infectologó pediatra, Hospital Civil FAA, Programa de infecciones nosocomiales

08:40 a 09:20                  HIV en pediatría

Dr. Pedro Antonio Martínez Arce

Infectologó pediatra, Hospital Civil FAA, programa VIH en pediatría

09:20 a 10:00                  Gastroenteritis virales por Rotavirus un enfoque virológico

Dr. Mauricio Real Pe

Virólogo, Biólogo, Encargado del Desarrollo de vacunas para Rotavirus

10:00 a 10:40       Abordaje diagnostico y terapéutico de la transmisión materno – perinatal del VIH

Dr. Germán Camacho

Infectologó pediatra NP

10:40 a 11:00       Receso

11:30 a 12:00 CONFERENCIA MAGISTRAL

“Genotipo y Fenotipo para la Selección de la Terapia y Monitorización en VIH”

Dr. Steven M Anderson, Chief scientific Officer of Oncology and Genetics Lab

12:00 a  12:40 Diagnóstico clínico de intoxicaciones más comunes

Dr. Javier Álvaro Barriga Marín

Jefe del Departamento de urgencia Pediatría, Hospital Civil JIM

12:40 a  13:20 Diagnóstico y Tratamiento de trastornos paidopsiquiátricos en el área de urgencias

Dr. Oscar Zúñiga

Adscrito del Servicio de Hospitalización SALME

13:20 a  14:00 Terapia Hiperosmolar en el TCE en niños

Dr. Rodrigo Mercado Pimentel

Neurocirujano pediatra, hospital Civil FAA

Viernes 5 de noviembre

08:00 a 08:40        El paciente con cardiopatía Quirúrgica, Diagnóstico Precoz

Dr. Miguel Ángel Medina Andrade

Cardiocirujano Pediatra, hospital Civil FAA

08:40 a 09:20 Complicaciones Post Operatorias Más Frecuentes de Acuerdo a Cardiopatía

Dra. María de Santos Hernández Flores

Jefa del Servicio de Cardiopediatria, Hospital Civil FAA

09:20 a 10:00 Cuerpos Extraños en Vía Aérea

Dr. Oscar Miguel Aguirre Jáuregui

Jefe del Servicio de cirugía pediatría, hospital Civil FAA

10:00 a 10:40 Manejo en Urgencias del Niño Diabético

Dra. Marisa Rodríguez Ruiz

Jefa del Servicio de Endocrinología pediatría, Hospital Civil FAA

10:40 a 11:00 Receso

11:00-11:30 Ceremonia de clausura XVIII CICOM 2010

11:30-12:00 CONFERENCIA MAGISTRAL

12:00 a  12:40 Mitos y Realidades del cPAP: Plática-Taller

Dra. Gloria Aidee Herrera García

Adscrito del Servicio Neonatología, hospital Civil FAA

12:40 a  13:20             Ventilación Convencional y de Alta Frecuencia: mejor opción en patologías específicas

Dra. Irma Carmela Rodríguez Rodríguez

Adscrito de Terapia intensiva, Hospital civil FAA

13:20 a  14:00           Nutrición Enteral y Parenteral en el paciente crítico

Dr. David Rodríguez median

Adscrito Servicio UCINEX, Maestría en Nutrición Clínica


PROGRAMA MODULO DE NUTRICION

Paciente Bariátrico: “La nutrición como eje en el manejo multidisciplinario”

Coordinador del módulo:

LN. Ana Guillermina Venegas Ortega, LN Nancy Livier Alfaro David, MNC Erika Elizabeth Mejía Marín NC

Depto. de nutrición y dietética, Hospital Civil Dr. Juan I. Menchaca

Email: anagygy@hotmail.com, nancy_livier@yahoo.com.mx, ln_erika@yahoo.com.mx

TELEFONO: 36 18 93 62 ext. 1570

Área: Auditorio Magno de la Torre de Especialidades. Antiguo Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde”

MIÉRCOLES 3 DE NOVIEMBRE

08:00 a 08:30 Importancia del equipo multidisciplinario en Cirugía Bariátrica

Dr. Narciso león Quintero

Director médico Grupo empresarial San Javier

08:35 a 09:00 Hábitos de alimentación en pacientes con IMC > 40 kg/m2

MNC Erika Elizabeth Mejía Marín NC

Departamento de Nutrición y Dietetica, Hospital Civil JIM

09:05 a 9:30 Cirugía Bariátrica en pacientes con Obesidad Mórbida

Dra. Martha Patricia Sánchez Muñoz

Clínica de Cirugía Bariatrica y metabólica, Hospital civil JIM

09:35 a 10:30 Centro de Excelencia de Cirugía Bariátrica

Dr. Narciso león Quintero

10:30 a 11:00      RECESO

11:00 a 11:30            Ceremonia de inauguración XVIII CICOM 2010

11:30 a 12:00 CONFERENCIA MAGISTRAL

“Nuevas metodologías en diagnóstico molecular, con énfasis en aplicaciones clínicas”

Dr. Steven M Anderson, Chief scientific Officer of Oncology and Genetics Lab 11:00-11:30

12:00 a  12:40 Ejercicio y/o actividad física en el paciente bariátrico

Dr. Alejandro Pliego

12:45 a  13:45 Apoyo psicológico al paciente con obesidad mórbida

Dr. Soledad Aldana Aguiñaga

Unidad de Cirugía Bariatrica y metabólica, Hospital civil JIM

13:45 a 14:00 Mesa redonda multidisciplinaria (preguntas y comentarios)

Moderadora L.N. Cecilia Pérez Ochoa

Unidad de Cirugía Bariatrica y metabólica

JUEVES 4 DE NOVIEMBRE

08:00 a 08:30 Alimentación pre- quirúrgica

L.N. Nancy Livier Alfaro David

Clínica de Bariatria, Hospital Civil JIM

08:35 a 09:15 Alimentación post- quirúrgica

L.N. María del Carmen Arias Gómez

09:20 a 09:50 Exámenes de Gabinete del paciente bariátrico

L.N. Beatriz Sainz Gómez

Instituto de bariatria y Cirugía Metabólica de Occidente

09:55 a 10:30 Motivación y Adherencia terapéutica en el paciente con obesidad Mórbida

Dr. Soledad Aldana Aguiñaga

Unidad de Cirugía Bariatrica y metabólica, Hospital civil JIM

10:35 a 11:00 RECESO

11:30 a 12:00 CONFERENCIA MAGISTRAL

“Genotipo y Fenotipo para la Selección de la Terapia y Monitorización en VIH”

Dr. Steven M Anderson, Chief scientific Officer of Oncology and Genetics Lab

12:00 a  12:30 La suplementación en el tratamiento del paciente bariátrico

L.N. María del Carmen Arias Gómez

12:35 a  13:10 Testimonio de paciente pos quirúrgico

Pacientes de la clínica de cirugía Bariatrica, hospital Civil JIM

13:15 a  13:45 La cirugía estética en el paciente post quirúrgico

Dr. Rodolfo Ariel Miranda Altamirano

Unidad de quemados, hospital Civil JIM

13:50 a 14:20      CMCO: Guías Nutricionales

L.N. Beatriz Sainz Gomez

Instituto de Bariatria y Cirugía Metabólica de Occidente

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CyM. Vol 2. Nº4

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Cisplatino, gemcitabina y bevacizumab como primera línea para cáncer de pulmón no escamoso: Resultados del estudio AVAiL

El cáncer de pulmón de células no pequeñas es una de las principales causas de mortalidad por enfermedades oncológicas. Ante la división recientemente establecida del cáncer de pulmón de células no pequeñas: escamosos y no escamosos, como dos entidades diferentes con base en el tratamiento, las terapias citotóxicas y blanco se han orientado a tratar cada una de estas líneas basadas en la mayor eficacia demostrada en los análisis de subgrupos de los estudios fase II. Dentro de las primeras líneas de tratamiento utilizadas con buen perfil de seguridad y eficacia está el esquema a base de cisplatino/gemcitabina. El Bevacizumab, un anticuerpo monoclonal contra el receptor del factor de crecimiento vascular endotelial, ha demostrado en múltiples estudios fase III su eficacia en el tratamiento de cáncer de pulmón de células no pequeñas, no escamoso. En el estudio ECOG E4599 demostró, en combinación con paclitaxel/carboplatino, mejorar la sobrevida global y el periodo libre de enfermedad, consiguiendo sobrepasar la marca histórica de 1 año de sobrevida en esta patología. Por tal motivo, el estudio AVAiL evaluó la eficacia de la combinación cisplatino/gemcitabina más bevacizumab.

Hechos

El principal desenlace estudiado fue el periodo libre de enfermedad, evaluando la sobrevida con seguimiento a 32 meses. Se evaluaron 1043 pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas, no escamoso, en etapa clínica IIIb, IIIc ó IV. Se asignaron aleatoriamente 3 grupos a recibir bevacizumab 7.5mg/kg (n=345), 15mg/kg (n=351) y placebo (n=347), los tres recibiendo cisplatino/gemcitabina. La media del periodo libre de progresión fue de 1.5 a 12.9 meses entre los 3 grupos. El riesgo de progresión o muerte disminuyó en un 25% en el grupo de 7.5mg/kg (RR: 0.75, IC 95%: 0.64-0.87, p=0.003) y 15% en el grupo de 15 mg/kg (HR: 0.85, IC 95%: 0.73-1.00, p=0.045). La respuesta objetiva fue del 37.8% (p<0.001) y 34.6% (p<0.001), comparados con una respuesta objetiva del 21.6% del grupo con placebo. La sobrevida global no mostró diferencia significativa, ya que del 61-65% de los pacientes por cada brazo recibieron segundas línea de tratamiento. Según un modelo exploratorio que estima los resultados si los pacientes no hubiesen recibido segunda línea, se observó un promedio de 8.7 meses de sobrevida para los grupos de bevacizumab, frente a 7.3 meses en el grupo placebo.

Comentario e interpretación

Este estudio confirma la eficacia previamente demostrada del bevacizumab, ahora en combinación con el esquema cisplatino/gemcitabina, rebasando la marca establecida de pronóstico a 1 año para pacientes con cáncer de pulmón avanzado. De igual forma se observó que la dosis de 7.5mg/kg tiene mejores resultados que la dosis de 15mg/kg. El impacto demostrado fue principalmente en el periodo libre de enfermedad y en el porcentaje de respuesta objetiva. Sin embargo, algo que es muy discutible es el impacto en la sobrevida global, ya que en este estudio se realiza un modelo estimativo hipotético de la sobrevida en ausencia de terapia de segunda línea. Lo que es cierto es que las terapias de segunda línea en cáncer de pulmón no escamoso han demostrado una alta eficacia con respecto a la sobrevida global, y este estudio es el primero que reporta más de un 60% de pacientes que reciben quimioterapia de rescate de segunda línea, lo cual puede enmascarar el efecto final de la terapia a base de bevacizumab.

Dr. Rogelio González Ramírez Benfield

Reck M, Et al. Overall survival with cisplatin–gemcitabine and bevacizumab or placebo as first-line therapy for nonsquamous non-small-cell lung cancer: results from a randomised phase III trial (AVAiL). Annals of Oncology. 2010;21: 1804–1809.

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Corticoides inhalados en EPOC y neumonía

En las ultimas guías sobre el manejo de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se ha recomendado el uso de corticoides inhalados (CI) además de los β-agonistas de acción prolongada para pacientes sintomáticos con EPOC severo a muy severo (FEV1<50% del predicho) y en aquellos con exacerbaciones frecuentes. Los CI han demostrado disminuir la frecuencia de exacerbaciones, sin embargo, también se ha reportado que aumentan la incidencia de neumonía. Por lo anterior ha surgido la incertidumbre sobre si los CI aumentan la mortalidad en los pacientes con neumonía y EPOC, por lo que un grupo de investigadores de la universidad de Texas realizó un estudio observacional, analizando la mortalidad a 30 y 90 días en pacientes con neumonía, EPOC y uso de CI.

Hechos

Se incluyeron a 6,353 pacientes con EPOC y neumonía, de los que 2,420 utilizaron CI y 3,933 no. Se reportó una mortalidad de 8.9% (n=566) a los 30 días y 16% (n=1,016) a los 90 días. En el análisis bivariado, la mortalidad a los 30 días se asoció positivamente (10.5% vs 7%, p<0.001) a cáncer metastásico y negativamente con diabetes complicada y no complicada. Los resultados con la mortalidad a 90 días fueron similares. La mortalidad incluso fue menor en los usuarios de CI, con una razón de momios (OR, por sus siglas en inglés) de 0.76 a 30 días (p<0.001) y de 0.80 a 90 días (p<0.001).

Comentario e interpretación

A pesar de la discrepancia entre otros estudios, en éste se demuestra que la mortalidad no aumenta con el uso de CI. Una hipótesis que explica estos resultados es el efecto anti-inflamatorio de los corticoides. Sin embargo debemos tener cuidado con la interpretación de este estudio, ya que sólo se trata de un análisis observacional y no se pudo evaluar la duración de la exposición, dosis y tipo de corticoide utilizado, por lo que seguiremos en espera de ensayos clínicos controlados que aclaren mejor estas observaciones.

Dr. Juan Manuel Aldana Ledesma

Malo de Molina R, et al. Inhaled corticosteroid use is associated with lower mortality for subjects with COPD and hospitalised with pneumonia. Eur Respir J. 2010;36:751-7.

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Paradoja de la obesidad o error de diagnóstico

El índice de masa corporal (IMC), ideado por el matemático belga Adolphe Quételet en 1832, es el indicador somatométrico que actualmente se usa para definir obesidad. Fisiopatológicamente a la obesidad se le define como el exceso de adiposidad. Sin embargo, el IMC refleja no sólo el tejido adiposo, sino también la masa magra en 20-60%, según la composición corporal del individuo. Así, personas musculosas tendrán un alto IMC pero no compartirán el mismo riesgo metabólico y vascular que un individuo con el mismo IMC a expensas de adiposidad. Por el contrario, un bajo IMC podría no reflejar el exceso de adiposidad en individuos con déficit de masa magra (los “obesos delgados”). Este tema se complica por el hecho de que, si bien un alto IMC se asocia a mayor riesgo de múltiples condiciones crónico-degenerativas, una vez adquirida la enfermedad cardiovascular, un alto IMC parece asociarse a mayor probabilidad de sobrevivir a largo plazo. A este fenómeno se le llama “la paradoja de la obesidad”. Sin embargo, este fenómeno parece deberse tan sólo al hecho de que el IMC no es un índice perfecto para adiposidad, y a que cierta masa magra podría proteger del desgaste crónico que usualmente sigue a enfermedad vascular aguda (infarto del miocardio o cerebral) o crónica (insuficiencia cardiaca o renal). Investigadores de la Universidad de Indiana (EUA) realizaron un importante estudio que intenta explicar la supuesta paradoja de la obesidad.

Hechos

Se estudiaron a 77 pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) y a 20 controles sanos. A todos se les estimó la cantidad de grasa corporal mediante varios métodos: pletismografía por desplazamiento de aire (aquí el estándar de oro), plicometría (medición del grosor de pliegues cutáneos) y bioimpedancia tetrapolar. La prevalencia de obesidad fue significativamente mayor tanto en pacientes como en controles cuando el exceso de adiposidad fue definido mediante pletismografía, en comparación con la definición estándar por un IMC >30; es decir, 33% de los pacientes con un IMC <30 presentaron exceso de adiposidad (“obesidad subclínica”). De esta manera, el IMC clasificó correctamente al exceso de adiposidad en sólo 75% de los casos. Comparado con el estándar de oro empleado en este estudio (pletismografía), la plicometría fue mejor que la bioimpedancia en la identificación de la masa grasa.

Comentario e interpretación

Es difícil realizar a cada paciente una determinación de la masa grasa corporal mediante métodos altamente certeros. En su lugar, los clínicos confiamos en índices somatométricos simples como el IMC, entre otros como el índice cintura/talla o la simple medición de la circunferencia de cintura. Estos dos últimos índices, por ejemplo, han mostrado ser mejores en la identificación del exceso de adiposidad, pero por alguna razón no han logrado sustituir al IMC como definitorios de obesidad. Además, cuando se usan otros marcadores somatométricos de adiposidad, no se ha podido identificar la supuesta paradoja de la obesidad, por lo que es muy probable que este fenómeno sea simplemente consecuencia de un error metodológico, que puede conducir a importantes consecuencias negativas si fluye hacia los pacientes la idea de que los muy gordos tienen más probabilidades de sobrevivir a una enfermedad vascular crónica.

Dr. en C. Erwin Chiquete

Agarwal R, et al. Diagnosing obesity by body mass index in chronic kidney disease: an explanation for the “obesity paradox?”. Hypertension. 2010;56:893-900.

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TSH y embarazo

Entre el 50% y 80% de las mujeres con hipotiroidismo tratadas con levotiroxina (LT4) deben incrementar la dosis al embazarse, incluso hasta un 50% más cuando el hipotiroidismo es debido a cirugía, radiación o agenesia. Deben ser alcanzados niveles eutiroideos para evitar las complicaciones materno–fetales asociadas al hipotiroidismo, desafortunadamente entre 24% y 43% de las mujeres no están en rangos adecuados en la primera visita de control prenatal. La recomendación actual es tener la TSH <2.5 mIU/L en las mujeres que planeen embarazarse. El objetivo de este estudio es evaluar qué porcentaje de mujeres con THS <2.5 mUI/L antes de embazarse necesitaron aumentar la dosis de LT4 durante el periodo de gestación.

Hechos

Se analizaron 53 casos de pacientes que tomaban LT4 antes de la concepción, teniendo TSH <2.5 mUI/L desde 6 meses previos. Se formaron dos grupos: grupo 1, donde hubo necesidad de aumentar dosis de LT4 y grupo 2, donde no la hubo. El criterio para aumentar la dosis fue una TSH >2.5 mIU/L en el primer trimestre o >3 mUI/L durante el resto de embarazo. El primer grupo representó el 32.1% y grupo 2 el 67.9%. Catorce casos del grupo 1 fueron de hipotiroidismo subclínico (HSC). Se observó aumento de dosis de LT4 hasta en 33.9% de casos con HSC, mientras que solo 8.1% en el resto (p=0.02). Se encontró que de los pacientes con niveles de TSH entre 1.2–2.4, se debió aumentar la dosis en un 50%, y sólo en un 17% en los que la THS era <1.2.

Comentario e interpretación

Es interesante cómo la mayor parte de las modificaciones de LT4 fue en pacientes con HSC, reflejando la importancia de dar seguimiento más estrecho a estas pacientes. Se debe evaluar la medición de un perfil tiroideo a todas las mujeres que deseen concebir como paraclínico de rutina. Los autores proponen un nivel de TSH <1.2 mUI/L como óptimo para mujeres hipotiroideas que deseen concebir, esperemos estudios con mayor poder estadístico que apoyen esta recomendación.

Dr. Ricardo Alberto García Chávez

Abalovich M, et al. The relationship of preconception thyrotropin levels to requirements for increasing the levothyroxine dose during pregnancy in women with primary hypothyroidism. Thyroid. 2010;20:1175-8.

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Lugar de la muerte: Impacto en la salud mental del cuidador y la calidad de vida del paciente con cáncer

En últimas fechas han mejorado los cuidados del paciente con cáncer avanzado, y ha aumentado el uso de técnicas más agresivas al final de la vida. La mayoría de los pacientes prefieren morir en su casa, el 36% mueren en un hospital y el 8% en una unidad de cuidados intensivos (UCI). El 25% del gasto de las seguridades sociales se destina a una UCI sin revelar un impacto real en la sobrevida. Son pocos los estudios en calidad de vida y menos en la salud mental de los cuidadores principales. Estudios como el SUPPORT, demuestran peor calidad de vida en los pacientes hospitalizados. De igual forma, existe mayor desgaste psicológico en los cuidadores, desarrollando trastornos de ansiedad, depresión o incluso estrés postraumático. Por tal motivo se desarrolló este estudio prospectivo para evaluar la relación entre el lugar de la muerte del paciente con cáncer y la calidad de vida del mismo, con segundo objetivo el establecer el riesgo de desarrollar enfermedades psicológicas del cuidador principal.

Hechos

De septiembre de 2002 a agosto del 2008 se reclutaron 333 casos de 7 unidades especializadas en cáncer, con seguimiento de los cuidadores a 6 meses posterior a la muerte. Se evaluó la calidad al final de la vida con base en una escala analógica subjetiva dada por el cuidador principal y variables del paciente, como el lugar de la muerte (casa sin asistencia, casa con asistencia, hospital ó UCI), características sociodemográficas, estado funcional, conocimiento del estado terminal, intención del tratamiento (prolongar sobrevida o paliar síntomas), apego religioso, salud y estado funcional del cuidador. Todos los pacientes presentaron una distribución homogénea entre las características, excepto en comorbilidades y edad. Un 58% de los pacientes murieron en casa con asistencia, 7.8% en casa sin asistencia, 25% en hospital y 8.4% en UCI. El 55.4% de los cuidadores eran los cónyuges, 23.3% adultos jóvenes y 21.2% familiares o amigos. Los cuidadores de los pacientes que fallecieron en UCI presentaron una experiencia más traumática (p=0.02). En cuanto a la calidad al final de la vida, la media de las escalas de calidad de vida utilizadas (a mayor puntaje, mejor calidad) mostraron un puntaje de 5.3 de los pacientes que fallecieron en UCI, 5.3 en hospital, 6.6 en casa con asistencia de equipo médico y 7.3 sin asistencia en casa (p<0.001, ajustado por factores de confusión). Los pacientes que fallecieron en UCI y en el hospital presentaron inferior escala de bienestar psicosocial (6.0, ambos), comparado con los que fallecieron en casa con y sin asistencia (7.0 y 8.0 respectivamente) (p=0.02). En los resultados sobre el cuidador principal en duelo, la preexistencia de morbilidad psiquiátrica fue un alto predictor de desarrollar trastornos durante el duelo. Los cuidadores de pacientes que fallecieron en UCI presentaron un alto riesgo de desarrollar estrés postraumático (OR: 5.0, IC 95%: 1.26-19.91, p=0.02). Estos datos comparados con los cuidadores de los pacientes que fallecieron en domicilio.

Comentario e interpretación

Estos resultados demuestran que los pacientes con cáncer que fallecen en hospital o en UCI tienen peor calidad al final de la vida y los cuidadores en duelo tienen mayor riesgo de desarrollar trastornos psiquiátricos, especialmente aquellos con antecedentes de morbilidad psiquiátrica. Otro dato sorprendente fue el que los pacientes que tienen servicios médicos de asistencia en domicilio tienen peor calidad al final de la vida, en comparación con los que no tienen ningún soporte. Este estudio es el primero que evalúa en forma prospectiva la calidad de vida del paciente terminal con cáncer y el impacto en el cuidador principal. Se puede considerar como eje para la toma de decisiones en el manejo del paciente terminal con cáncer y para el desarrollo de nuevos estudios.

Dr. Rogelio González Ramírez Benfield

Alexi A, et al. Place of Death: Correlations With Quality of Life of Patients With Cancer and Predictors of Bereaved Caregivers’ Mental Health. J Clin Oncol. 2010;28:4457-4464.

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Tanezumab en el tratamiento del dolor por osteoartrosis de rodilla

El factor de crecimiento nervioso (FCN), es una neurotrofina que regula la respuesta estructural y funcional de las neuronas sensoriales. En los últimos tiempos se ha incrementado el reconocimiento de su papel en la modulación del dolor a través de la sensibilización nociceptiva. Debido a la limitada eficacia que actualmente se tiene en el tratamiento para el dolor de la osteoartrosis (OA) de rodilla, la terapéutica basada en el antagonismo del FCN, adquiere especial importancia. En el presente estudio se buscó determinar la eficacia del tanezumab, un anticuerpo monoclonal humanizado IgG2 que bloquea la interacción del FCN con sus receptores TrkA y p75, en el tratamiento del dolor en OA de rodilla.

Hechos

Se incluyeron pacientes de 40-75 años con OA en escala radiológica 2, 3 ó 4 de Kellgren-Lawrence. Se eligieron aquellos pacientes que hubiesen tenido respuesta insatisfactoria a los analgésicos no opioides, o bien aquellos que fuesen candidatos a intervenciones invasivas. Al momento de la aleatorización, los pacientes debían presentar dolor al caminar mayor de 50 en la escala WOMAC. Un total de 440 pacientes recibieron al menos una dosis de tanezumab (10, 25, 50, 100 y 200 μg/kg), en ellos se registró una media de reducción en el puntaje de la escala de dolor posterior al inicio del tratamiento de 31 a 45  puntos, contra un promedio de 15 puntos en el grupo placebo, lo que representa una reducción del dolor con tanezumab de 45-62% vs 22% con placebo (p<0.001). La notable mejoría en la funcionalidad, dolor y arco de movimiento, se registró desde la primera semana de iniciado el tratamiento y persistió a lo largo del estudio (16 semanas) en todos los grupos, comparados con placebo. Se reportaron efectos adversos como cefalea, infecciones de vías respiratorias altas y parestesias en un 28-35% de los pacientes que recibieron las dosis más altas.

Comentario e interpretación

Tomando en cuenta que cuando la OA se hace evidente radiológicamente, ya han pasado al menos 10años de que se inició el proceso degenerativo de la articulación en cuestión, los esfuerzos deben estar enfocados a la prevención primaria, no obstante este novedoso tratamiento constituye una herramienta más en el difícil tratamiento de la OA. Estudios ulteriores en donde se compare al tanezumab con otros métodos terapéuticos, como los medios físicos y/o el ejercicio terapéutico, nos darán un panorama más amplio de su verdadera eficacia.

Dr. Abraham Sprague Castro

Lane NE, et al. Tanezumab for the Treatment of Pain from Osteoarthritis of the Knee. N Engl J Med. 2010;363:1521-31.

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Hipotensión ortostática y riesgo de fibrilación auricular

En las ultimas décadas se le ha considerado a la hipotensión ortostática del adulto como una manifestación de insuficiencia cardiovascular autonómica, dado el mayor riesgo que implica para el desarrollo de insuficiencia cardiaca y muerte por cualquier causa. Sin embargo, esta manifestación de disfunción del sistema nervioso autónomo nunca antes había sido estudiada en cuanto a la predicción del desarrollo de fibrilación auricular. Investigadores suecos evaluaron la hipótesis de que la hipotensión ortostática implica un riesgo alto para el desarrollo de fibrilación auricular.

Hechos

Se estudiaron a 33,346 individuos (67% hombres, edad promedio de 46 años), en los que se definió hipotensión ortostática con el criterio estándar de un descenso en la presión arterial sistólica ≥20 mmHg y/o diastólica ≥10 mmHg, después de 3 min de bipedestación. Al inicio del estudio un 6% de los participantes presentaron hipotensión ortostática. En un impresionante periodo de seguimiento de 24 años, 2312 personas desarrollaron fibrilación auricular. La hipotensión ortostática fue un predictor independiente para el desarrollo de fibrilación auricular (RR: 1.3, IC 95%: 1.1-1.9), en un análisis ajustado por múltiples factores de riesgo conocidos. Si embargo, la hipotensión ortostática no fue un predictor significativo en sujetos normotensos.

Comentario e interpretación

El hecho de que la presión de pulso (presión arterial diferencial), la presión arterial sistólica y la hipotensión ortostática sean factores de riesgo para el desarrollo de fibrilación auricular, señala que la disfunción cardiovascular se presenta con mucho tiempo de anticipación a la arritmia, y que es relativamente fácil identificar a los sujetos en alto riesgo, para establecer las medidas preventivas apropiadas.

Dr. en C. Erwin Chiquete

Fedorowski A, et al. Orthostatic hypotension and long-term incidence of atrial fibrillation: the malmö preventive project. J Intern Med. 2010 Aug 4. [Epub ahead of print]

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Seguridad del bevacizumab en el embarazo

Los antiangiogénicos intravítreos han revolucionado el tratamiento en oftalmología. Los riesgos sistémicos de eventos tromboembólicos se han asociado con su uso, pero los resultados funcionales comparado con los tratamientos convencionales apoya su uso. Se han aceptado en diversas enfermedades como degeneración macular, retinopatía diabética, neovascularización coroidea, edema macular, oclusiones arteriales, retinopatía de la prematurez, etc. El bevacizumab (Avastin), un antiangiogénico aprobado para pacientes con cáncer, no ha sido aprobado por la FDA para aplicación intravítrea; por lo que su empleo se ha tomado con precaución. Hasta el momento no se han reportado estudios en embarazo, aunque se designa como clase C, sin conocer las repercusiones que pueda tener en este grupo de pacientes. No se ha documentado su concentración en plasma después de aplicaciones intravítreas, por lo tanto queda sin establecer su concentración sérica en madres o fetos. Este estudio describe una serie de casos de uso de bevacizumab en embarazo.

Hechos

Previa aprobación por el comité de ética del hospital de la universidad de Iowa, se seleccionaron 4 pacientes embarazadas, a quienes se les administró 1.25 mg/0.1 ml de bevacizumab intravítreo vía pars plana: 1 paciente con diagnostico de uveítis sarcoide, 2 pacientes con histoplasmosis ocular, y la ultima con coroidopatía punctata interna. Todas presentaban neovascularización coroidea. Recibieron un promedio de 2.6 y inyecciones durante el embarazo. La etapa del embarazo en las que se aplicaron fueron diversas, desde la primera semana hasta la número 36. Una paciente con histoplasmosis ocular recibió 6 inyecciones en intervalos de tiempo de 6 semanas aproximadamente. El seguimiento después de la ultima aplicación fue de 14±2.9 meses promedio, con un rango de 11-18 meses. La agudeza visual mejoró en todas las pacientes un promedio de 5.7±2.2 líneas en la cartilla de Snellen. Todas las pacientes tuvieron regresión de la neovascularización coroidea sin necesidad de aplicaciones posteriores. No se presentaron complicaciones en la madre. El embarazo tuvo un curso normal, a término con parto vía vaginal. Se dio un seguimiento a los productos por un lapso de 23 meses posparto, observando un crecimiento y desarrollo normal, sin afección en la vascularización retiniana.

Comentario e interpretación

Es controversial el uso de medicamentos en los que aún no se comprueba su seguridad, más si se habla de mujeres embarazadas, lo que involucra la vida del producto. Los antiangiogénicos son fármacos prometedores, que hasta el momento se han manejado con buenos resultados y gran seguridad, pero no se tienen los argumentos sólidos para afirmar que su beneficio sobrepasa los riesgos que pueda generar. Este tipo de reportes son útiles para dar a conocer los resultados para uso de fármacos, aunque tiene la limitante de que el periodo de seguimiento es corto, la casuística es pobre y se manejan pocas variables de estudio sobre los pacientes, para con esto afirmar que su uso es adecuado. Sin embargo, los resultados son alentados. Se necesitan aun más y mejores investigaciones.

Dr. Jesús Óscar Moya Romero

Tarantola R, et al. Intravitreal bevacizumab during pregnancy. Retina. 2010;30:1405–1411.

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]]> http://residentes-hcg.org/2010/10/15/cym-vol-2-n%c2%ba-4/feed/ 0 Concurso de Trabajos Libres en Cartel CICOM 2010 “Dr. Jaime Andrade Villanueva” http://residentes-hcg.org/2010/10/06/concurso-de-trabajos-libres-en-cartel-cicom-2010-dr-jaime-andrade-villanueva/ http://residentes-hcg.org/2010/10/06/concurso-de-trabajos-libres-en-cartel-cicom-2010-dr-jaime-andrade-villanueva/#comments Thu, 07 Oct 2010 04:03:59 +0000 drjagd http://residentes-hcg.org/?p=1474

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CONCURSO DE TRABAJOS LIBRES EN CARTEL CICOM 2010:

CONVOCATORIA

Con el propósito de que los investigadores en ciencias de la salud den a conocer sus investigaciones realizadas el Comité Organizador del Ciclo de Conferencias Médicas (CICOM) 2010 convoca al Concurso de Trabajos Libres en Cartel que se realizará del 3 al 5 de Noviembre de 2010

Bases del Concurso:

1.   Se llevará a cabo del 3 al 5 de Noviembre del 2010 en las instalaciones del Antiguo Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”.
2.   Es indispensable que el autor principal y los coautores estén inscritos al Ciclo de Conferencias Médicas (CICOM) 2010, para ser considerado en la premiación y entrega de su constancia de participación. Para la entrega de constancia deberá mostrar su recibo de inscripción.
3.   Pueden participar todos los investigadores en ciencias de la salud a nivel nacional e internacional de cualquier unidad hospitalaria y educativa.
4.   El concurso no esta limitado en número de trabajos aceptados.
5.   La categoría será libre pudiendo incluir cualquiera de los siguientes campos de investigación:

  • Investigación Básica
  • Investigación Clínica (que incluye los Reportes de Casos) *
  • Investigación Epidemiológica

* Los reportes de casos clínicos deben ser idealmente una presentación excepcional de una enfermedad no rara, una enfermedad infrecuente que ayude a la comunidad médica a aumentar el grado de sospecha clínica ante un caso similar, o una evolución o tratamiento inusitados, que agreguen conocimiento sustancial a lo que ya se sabe sobre el tema.

6.   Todos los trabajos serán presentados en cartel.
7.   El ganador al primer lugar será premiado con una computadora portátil, misma que se entregará el día de la clausura del CICOM junto con la entrega de constancias.
8.   La única forma de inscripción es el formato electrónico teniendo que enviarlo a la siguiente dirección de correo electrónico: sociedad@residentes-hcg.org Para su registro, el archivo deberá de estar en formato de Microsoft Word 6.0 o superior y no deberá de exceder de los 2 Mb. Debe contar con el nombre del autor principal y sus coautores, Institución de Procedencia, Resumen, dirección de correo electrónico, y número(s) telefónico donde poder localizarle.
9.   Una vez inscrito el trabajo, recibirá una constancia de aceptado a la dirección de correo electrónica enviada
10.  El resumen debe incluir:

  • Título
  • Antecedentes
  • Objetivo
  • Material y métodos
  • Resultados
  • Conclusiones

11.  El resumen deberá redactarse en mayúsculas y minúsculas tipo Arial de 11 puntos a espacio seguido por una sola cara y no deberá contener imágenes.

12.  Fecha límite para el envió del trabajo domingo 31 de Octubre de 2010 hasta las 23:59 h.

13.  Los carteles deben presentarse respetando los siguientes requisitos de lo contrario quedará descalificado:

¨  Dimensión máxima 150 cm de largo por 90 de ancho. Deberá ser colocado en forma vertical por ningún motivo podrá ocupar más espacio.

¨ Los carteles se instalarán de 8:00 a 10:00 h. El 3 de Noviembre y su Desmontaje será el 5 de Noviembre a las 12:00 h.

¨  No se podrán exponer logotipos ni anuncios comerciales.

¨  El número de mampara en la cual debe instalar su trabajo y el horario en el que debe estar presente para contestar las preguntas del jurado estará publicado al ingreso del área de exposición y en el listado de trabajos recibidos.

¨  Las ilustraciones, texto y gráficas deberán ser de tamaño legible a 1 ½ m. Le sugerimos organice su material cronológico de izquierda a derecha y en forma vertical.

14.  La evaluación de los trabajos estará a cargo de un jurado independiente.

15.  La decisión de los jurados será inapelable.

16.  Se entregará constancia individual al autor principal y a los primeros cuatro coautores.

17.  Cualquier información para inscripción de su trabajo libre o duda favor de contactarse a nuestra dirección de correo electrónico o a las oficinas de la Sociedad de Residentes del Antiguo Hospital Civil de Guadalajara al 3614-5501 a la extensión 164.

18.  No se aceptan envíos de resumen por Fax para su registro.

]]> http://residentes-hcg.org/2010/10/06/concurso-de-trabajos-libres-en-cartel-cicom-2010-dr-jaime-andrade-villanueva/feed/ 0 CyM: Vol 2, Nº 3 http://residentes-hcg.org/2010/10/03/cym-vol-2-n%c2%ba-3/ http://residentes-hcg.org/2010/10/03/cym-vol-2-n%c2%ba-3/#comments Mon, 04 Oct 2010 00:08:43 +0000 admin http://residentes-hcg.org/?p=1464 ..

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CyM.Vol 2.Nº3

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¿El clopidogrel pierde su efecto benéfico con el uso concomitante de inhibidores de la bomba de protones?

El clopidogrel, un potente antiagregante plaquetario, es una prodroga que se metaboliza hacia su compuesto activo en la enzima 2C19 del sistema microsomal hepático P450. Ésta y otras isoenzimas de P450 son polimórficas y presentan variaciones genéticas individuales que explican la diversidad de respuesta clínica al clopidogrel, de persona a persona. Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son metabolizados por la misma isoenzima, por lo que desde la salida del clopidogrel al mercado han existido dudas respecto a la posible interacción entre el concomitante uso de IBPs y el antiagregante, disminuyendo así su acción biológica y con ello de sus beneficios. Existen estudios contradictorios al respecto, y se ha lanzado la hipótesis de que la supuesta disminución del efecto del clopidogrel en usuarios concomitantes de IBPs en realidad obedece a un riesgo intrínseco, aún desconocido, del uso de IBPs. Investigadores daneses estudiaron la hipótesis de que los IBPs implican mayor riesgo cardiovascular, que es independiente de la inhibición del efecto del clopidogrel.

Hechos

Se estudiaron 56,406 pacientes que fueron hospitalizados por un primer infarto del miocardio entre 2000 y 2006 en Dinamarca, de los cuáles 9137 (16%) experimentaron un infarto del miocardio, infarto cerebral, o muerte vascular, durante 1 año de seguimiento clínico. La medicación concomitante de IBPs y clopidogrel ocurrió en 24,702 (44%) pacientes. A 30 días del alta hospitalaria por un primer infarto del miocardio, el riesgo relativo del uso de clopidogrel e IBPs para el desenlace compuesto de infarto cerebral o de miocardio, o muerte vascular, fue de 1.29 (IC 95%: 1.17-1.42). El riesgo relativo para el uso de IBPs sin clopidogrel fue en esencia el mismo: 1.29 (1.21-1.37). Estos riesgos no fueron diferentes entre los distintos IBPs disponibles en el mercado. Los autores además realizaron un metanálisis probando esta misma hipótesis en estudios previos, obteniendo resultados similares. Ademas, el uso de antagonistas H2 solos o en combinación con clopidogrel no aumentaron el riesgo cardiovascular global

Comentario e interpretación

Al parecer, el uso concomitante de IBPs no modifica el riesgo vascular en usuarios de clopidogrel, al menos a 30 días del alta hospitalaria por un infarto del miocardio. Este estudio parece demostrar que, en medicina, no siempre lo que parezca plausible desde el punto de vista teórico resulta ser real.

Dr. en C. Erwin Chiquete

Charlot M, et al. Proton-pump inhibitors are associated with increased cardiovascular risk independent of clopidogrel use: a nationwide cohort study. Ann Intern Med. 2010;153:378-86.

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Bloqueo neuromuscular en SIRA

Hasta la fecha, no existe una medida farmacológica que haya demostrado contundentemente una disminución en la mortalidad en los pacientes con SIRA (síndrome de insuficiencia respiratoria aguda). Un estudio en 2004 mostró que los bloqueadores neuromusculares ofrecen una mejoría transitoria en la oxigenación, aunque sin cambios significativos en la mortalidad. Y en las guías de bloqueo neuromuscular, se recomiendan principalmente para los pacientes con alteraciones severas en el intercambio gaseoso. Así pues, aún no hay un estudio que soporte de forma contundente el uso de estos bloqueadores para mejorar específicamente la mortalidad, por lo que se realizó el ACURASYS (The ARDS et Curarisation Systematique).

Hechos

Fue de diseño abierto, controlado y aleatorizado en 20 UCIs de Francia. Se incluyeron 339 pacientes con diagnóstico de SIRA no mayor a 48 h e índice pO2/FiO2 <150. Todos recibieron ventilación mecánica con protección pulmonar (volúmenes corriente bajos y PEEP adecuada a la FiO2, según el estudio ARDS network), y se asignaron de forma aleatoria a recibir durante 48 h, una infusión continua de cisatracurio (n=177) o placebo (n=162). Después de ajustar variables como pO2/FiO2, SAPSII y presión meseta, el grupo de cisatracurio mostró una disminución en la mortalidad a 90 días, con RR de 0.68 (p=0.04). Sin embargo este beneficio solo se observó en los pacientes con pO2/FiO2 <120. También presentaron de forma significativa menos días sin ventilador y sin falla orgánica, así como menor incidencia de neumotórax (4% vs 12%, p=0.01). La incidencia de debilidad/paresia adquirida en UCI (30%) fue similar en ambos grupos. El único efecto adverso por cisatracurio fue bradicardia en un paciente.

Comentario e interpretación

Un estudio con diseño y objetivos muy específicos, cuyos resultados sugieren que tal vez la disminución en mortalidad se deba a que, con la relajación muscular se disminuye la sobredistención y colapso alveolar inducidos por asincronía paciente/ventilador. Evitando así el volutrauma, barotrauma, atelectrauma y biotrauma, además de  disminuir la demanda sistémica de oxígeno, pues sabemos que el diafragma de un paciente en SIRA puede consumir >15% del gasto cardiaco, cuando lo normal es 3%. Sería interesante explorar esta medida en pacientes en SIRA tardío, sobre todo porque el beneficio solo se observó en los pacientes mas hipoxémicos.

Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada

Papazian L, et al. Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2010;363:1107-1116.

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El hipotiroidismo es bueno al tratar la enfermedad de Graves

Las drogas antitiroideas (DAT) son una herramienta fundamental para los pacientes con enfermedad de Graves (EG), aunque tienen una tasa muy baja de remisión a largo plazo. Se han propuesto marcadores que permitan predecir si un paciente va a tener una buena respuesta o no ante el tratamiento farmacológico. Un probable predictor es permanecer con la TSH suprimida después de suspender los fármacos. No se han hecho observaciones sobre el caso contrario. En este estudio se propone observar los efectos que tiene sobre el curso de la EG un estado hipotiroideo por consumo de DAT, en este caso con metimazol (tiamazol).

Hechos

Se analizaron retrospectivamente pacientes diagnosticados con EG tratados con metimazol, entre el año 2000 y 2006 en un hospital coreano. Se registraron 84 casos de reciente diagnóstico. Se definió hipotiroidismo con TSH >10 mU/L, sin importar los niveles de T4 libre. Los pacientes se clasificaron en 2 grupos, 40 pacientes que lo desarrollaron y 37 que no, ambos recibieron metimazol, suspendiéndose al negativizarse los anticuerpos tiroideo-estimulantes. Dentro del seguimiento, no se encontraron diferencias estadísticas en las características clínicas y demográficas, la duración en que se consumió el metimazol fue de 26.8 meses en el grupo con hipotiroidismo y 28.7 en el grupo que no lo desarrolló, sin diferencia significativa. En el estado de remisión sí se encontraron diferencias. Dando seguimiento a los 6, 12 y 24 meses se encontró que en el grupo que presentó hipotiroidismo, el 90, 87,5 y 85% respectivamente se mantuvieron en remisión; mientras que en el otro grupo sólo el 70.3, 67.6 y 54.1% respectivamente (p<0.05).

Comentario e interpretación

Es interesante como este estado, al menos en el presente estudio, fue un factor de buen pronóstico; sin embargo el número de muestra fue pequeño para poder afirmar que este fenómeno es un marcador de pronóstico fidedigno. Faltan más estudios con muestras más grandes para tomar en cuenta o no el hipotiroidismo como buen pronóstico cuando se trata a un paciente con DAT que padece EG.

Dr. Ricardo Alberto García Chávez

Choo YK, et al. Hypothyroidism during antithyroid drug treatment with methimazole is a favorable prognostic indicator in patients with Graves’ disease. Thyroid. 2010;20:949-54.

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Emolientes como profilaxis para dermatitis atópica

Entre las múltiples alternativas terapéuticas de la dermatitis atópica (DA), algunas poseen importantes efectos adversos como los corticoides tópicos, otros son costosos como lo inhibidores de la calcineurina y otros muy accesibles e inocuos como los emolientes. Entre los avances en el conocimiento sobre el padecimiento, se ha resaltado la importancia de la alteración de la barrera cutánea como mecanismo inicial. Este trabajo se trata de un estudio piloto para evaluar los beneficios de la terapia emoliente como prevención en pacientes con alto riesgo de desarrollar DA.

Hechos

Se incluyeron 22 neonatos con al menos un padre con antecedente de DA  más asma o rinoconjuntivitis alérgica, considerados con alto riesgo de padecer DA (30 a 50% según estudios previos). Se indicó a los padres aplicar mínimo una o más veces al día un emoliente de base petrolada durante un periodo de 12 meses. Se realizaron valoraciones de la función de barrera del estrato córneo y de la humedad de la piel. Se encontró que sólo 3 infantes desarrollaron DA y 2 abandonaron el estudio, sin reportes de efectos adversos atribuibles al tratamiento. En los individuos que desarrollaron DA no se detectaron diferencias significativas de los valores de función de barrera y humedad cutánea, y todos los sujetos mantuvieron valores semejantes a niños sanos.

Comentario e interpretación

Al carecer de un grupo control e incluir un limitado número de participantes, no es posible confirmar la efectividad de esta medida profiláctica. No obstante, sienta un precedente para estudios a más largo plazo, con muestras significativas y quizá emolientes diferentes. En caso de comprobarse los beneficios, brindarán una herramienta importante para la prevención de esta dermatosis, que en ocasiones constituye un reto terapéutico y tiene alto impacto emocional en quien la padece.

Dra. Araceli Barrera Jácome

Simpson E, et al. A pilot study of emollient therapy for the primary prevention of atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2010; 63:587-93.

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Educación y demencia: ¿Neuroprotección o compensación?

El papel protector del nivel de escolaridad frente a los procesos demenciantes es un área controvertida aunque de gran interés clínico. Estudios longitudinales han mostrado que los individuos con niveles de escolaridad más alto pueden compensar mejor los déficit debido a una mayor reserva cognitiva. Este artículo revisa tres estudios que intentan responder a estas conjeturas.

Hechos

Se revisaron tres bases de datos de estudios longitudinales neuropatológicos con  cerebros de donadores que habían sido evaluados clínicamente a intervalos de 1-7 años (estudio EClipSE: Epidemiological Clinicopathological Studies in Europe). La principal diferencia entre los tres estudios fue la edad al reclutamiento, las cuales fueron de 65, 75 y 85 años. De estas bases se obtuvo un total de 970 pacientes, de los cuales el 90% (n=872) tenía información suficiente para ser incluidos en el estudio. Un total de 56% de los sujetos al morir tenían clínica de demencia. En los tres estudios, el tejido cerebral fue examinado por patólogos que desconocían la clínica del paciente. Se hicieron dos análisis: educación en relación a patología neurodegenerativa y neuropatología y educación en relación a demencia clínica. Una mayor exposición a educación formal (por cada año) se asoció a un menor riesgo de demencia [odds ratio (OR): 0.89, IC 95%: 0.83-0.94)]. El nivel de educación no influyó en la incidencia de los hallazgos neuropatológicos degenerativos o vasculares; sin embargo, un mayor nivel de educación se asoció con mayor masa cerebral (OR: 1.14, IC 95%: 1.06-1.24).

Comentario e interpretación

El nivel de escolaridad alcanzado en los primeros años de la vida compensa y mitiga el daño de los procesos neurodegenerativos demenciales más que impactar en la carga de lesiones histopatológicas. Por el momento, la conclusión es que la educación tiene un efecto más compensador que neuroprotector. Lo anterior obliga a reforzar las políticas económicas y sociales que aseguren un mejor nivel educativo en la población general. Queda pendiente aún por definir si esta reserva cognitiva se relaciona a una mayor plasticidad cerebral y los mecanismos que la favorecen.

Dr. Víctor Andrés Castañeda Moreno

Dr. José Luis Ruiz Sandoval

EClipSE Collaborative Members. Education, the brain and dementia: neuroprotection or compensation? Brain 2010:133;2210–2216.

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Un esquema basado en gatifloxacino es eficaz para tuberculosis multirresistente

El tratamiento con fármacos de primera línea es altamente efectivo en tuberculosis no resistente, no así en tuberculosis multirresistente (MDRTB) con fallas hasta de 40%. A falta de ensayos clínicos controlados para MDRTB, las actuales guías internacionales se basan en opiniones de expertos, recomendando tratamientos prolongados y costosos. Por otro lado la adecuación de un tratamiento en regiones de bajos recursos no ha sido evaluada en estudios controlados. Este estudio observacional evalúa la eficacia terapéutica en pacientes con MDRTB, no tratados previamente, con  medicamentos de segunda línea en una región de bajos recursos.

Hechos

Se incluyeron 427 pacientes en los que se confirmó MDRTB en un periodo de 12 años en un centro de atención en Bangladesh, se asignaron a uno de seis regímenes de tratamiento, todos ellos basados en fluoroquinolona (ofloxacino para los primeros 5 con duración de 15 a 18 meses y gatifloxacino para el 6º con duración de 9 meses) ⎯ se sugiere revisar referencia para mayor detalle de los esquemas ⎯, se determinó cura o finalización de tratamiento según los criterios de la OMS. De 162  pacientes en los regímenes 2 al 5, 44 (27.2%) presentó esputo positivo al tercer mes, comparado con 35 (17%) del grupo con gatifloxacino, la diferencia en la frecuencia de fallas a gatifloxacino (0.5%; IC 95%: 0.02–2.4) comparado con el de ofloxacino (7.2%; IC 95%: 4.3–11.3) fue altamente significativa. El régimen 3 (sin isoniazida) presentó baja efectividad (57% de cura). La razón de riesgo para cualquier evento adverso fue 0.39 (IC 95%: 0.26-0.59) del grupo de gatifloxacino comparado con los esquemas con ofloxacino.

Comentario e interpretación

El estudio tiene varias limitaciones, por ejemplo, es observacional y existió 10% de pérdida de seguimiento al momento del análisis en el grupo de gatifloxacino. Por otro lado, la isoniazida y etambutol fueron prescritos a pesar de la confirmación laboratorial de resistencia a los mismos. A pesar de lo comentado, la duración reducida del tratamiento para gatifloxacino puede ser debida a la alta concentración de las fluoroquinolonas de 4ª generación en el tejido pulmonar, por lo que se requiere un ensayo clínico con otras fluoroquinolonas de ultima generación.

Dr. Jaime Briseño Ramírez

Van Deun A, et al. Short, highly effective, and inexpensive standardized treatment of multidrug-resistant tuberculosis.  Am J Respir Crit Care Med. 2010;182:684-92.

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Normalización del antígeno prostático específico en cáncer de próstata post-radioterapia en etapas tempranas

En pacientes con diagnóstico de cáncer de próstata en etapas tempranas (CaPET) como T1 o T2, N0, M0, las opciones terapéuticas son la prostatectomía, en casos con esperanza de vida mayor a 10 años. Al no ser candidatos a cirugía, la radioterapia (RT) ya sea teleterapia o braquiterapia, han demostrado resultados similares en sobrevida global, sin embargo la recurrencia va de la mano de factores pronósticos previos y después del tratamiento, siendo el más importante la disminución del antígeno prostático específico (APE). De ahí la importancia de lograr un APE <4 ng/ml en los 6 meses siguientes al tratamiento.

Hechos

En esta cohorte retrospectiva, se registró un total de 133 pacientes con diagnóstico de CaPET (T1c-T3b, AJCC 2002), 31 pacientes (23.5%) recibieron RT a pelvis, seguido de refuerzo con radioterapia de intensidad modulada (RTIM). Un total de 99 pacientes (76.5%) recibieron únicamente RTIM. En 3 pacientes no se obtuvo el registro del tratamiento recibido. La planeación del tratamiento fue a través de tomografía prostática multicorte. La media de la dosis recibida fue de 75.6 Gy, fraccionado a 1.8 Gy por día con fotones a 6 y 15 MV. Un total de 56 pacientes recibieron bloqueo androgénico simultáneo a RTIM con leuprolide y bicalutamida. Se logró un APE de <2 ng/ml con y sin bloqueo androgénico en un tiempo promedio de 298±24 vs 302±33 días, respectivamente; y un APE de 1 ng/ml en 303+24 vs 405+46 días (p<0.05), respectivamente.

Comentario e interpretación

El tiempo requerido para lograr un nadir de APE <4 ng/ml resultó ser más allá de los 6 meses, sin embargo resulta interesante el menor tiempo transcurrido para lograr un APE de 1 ng/ml con bloqueo androgénico simultáneo. Valdría la pena dar seguimiento y conocer la sobrevida global y el tiempo libre de enfermedad en ambos grupos, así como efectos adversos a largo plazo de ambos tratamientos.

Dr. Alejandro Solórzano Meléndez

Schmitz MD, et al. Normalization of prostate specific antigen in patients treated with intensity modulated radiotherapy for clinically localized prostate cancer. Radiat Oncol. 2010;5:80. [Epub ahead of print]

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Escala EDAH en trastorno por déficit de atención e hiperactividad del adolescente: Una herramienta de detección prometedora

El trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) es una entidad muy frecuente pero sub-diagnosticada, que si bien se manifiesta más intensamente durante la infancia puede continuar a lo largo de la vida, presentándose como adicciones, delincuencia, accidentes, problemas académico-laborales y baja autoestima, entre otros. A pesar de esto se desconoce con exactitud la prevalencia del problema, debido a los métodos de detección, criterios diagnósticos, fuentes de información (padres, maestros) y características socioculturales. La escala EDAH (escala de evaluación del TDAH), ya validada en población infantil, promete facilitar la detección del problema en adolescentes para quienes actualmente es ínfima o nula la existencia de herramientas diagnósticas.

Hechos

Aleatoriamente se eligió una muestra de 2,292 estudiantes, 1,066 (46.5%) hombres, con edades comprendidas entre 12 y 16 años, para evaluar la fiabilidad como herramienta de detección de la escala EDAH, considerada una versión modificada del test de Conners para adolescentes, está compuesta por 20 ítems distribuidos en 4 sub-escalas: hiperactividad, déficit de atención, problemas de conducta y problemas de interacción social; evaluando cada síntoma con una puntuación de 1 a 3 dependiendo la intensidad. Se buscaron diferencias por edad y sexo, siendo las 4 sub-escalas significativamente más frecuentes en hombres y en todas las edades. En el grupo de 12 años la hiperactividad resultó la única sub-escala significativamente más frecuente.

Comentario e interpretación

Con este trabajo se podría concluir que el empleo de la escala EDAH ofrece buenos resultados en la detección de este trastorno, pues a diferencia de otros métodos de escrutinio contempla los problemas de interacción social, que representan la principal manifestación del TDAH en el adolescente, brindando mayor precisión en el abordaje diagnóstico del trastorno y sus comorbilidades. A pesar de que el diseño del estudio permitía cuantificar la sensibilidad y especificidad de la prueba, éstos cálculos no se realizaron, por lo que estudios posteriores podrían encaminarse a hacerlo, apoyando su validez, generalizando su uso y aplicabilidad en otros entornos.

Dra. Alexis Iliana Cervantes González

Dr. Jorge Navarro Bonnet

Sánchez CR, MD, et al. Trastorno por déficit de atención/hiperactividad en la adolescencia: Baremación de la escala EDAH (escala de evaluación del trastorno por déficit de atención e hiperactividad). Rev Neurol. 2010; 51: 337-46.

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Adenovirus 36 y su relación con obesidad en niños y adolescentes

En las ultimas décadas, la obesidad infantil se ha tornado un problema de salud pública, triplicando su incidencia. Se sabe ahora que aquellos niños que permaneces obesos durante la edad adulta, reducen su expectativa de vida hasta en 20 años. Más allá de factores de riesgo como lo son la mala alimentación y el sedentarismo (en muchas ocasiones fomentado por videojuegos), médicos de la Universidad de California vinculan en este trabajo al adenovirus 36 (AD36), con la obesidad infantil, ya que de los 55 serotipos que existen, se ha demostrado en varios modelos animales que el AD36 incrementa la grasa corporal.

Hechos

Se reclutaron niños y adolescentes de entre 8 y 18 años, la mitad de ellos con obesidad (definida como un índice de masa corporal (IMC) mayor o igual a la percentila 95); se excluyeron aquellos niños con condiciones comórbidas o ingesta de medicamentos que determinasen la obesidad. Se obtuvieron muestras séricas de todos los participantes en el mismo día que se realizó la medición antropométrica. De un total de 124 niños, 67 (54%) fueron obesos y 57 (46%) no obesos, edad media 13.6 años (rango 8.3-18.0 años), la muestra se caracterizó por ser ampliamente variada en etnicidad, con un predominio de niños hispanos. Se encontró una diferencia significativa en la presencia de anticuerpos específicos para AD36 en niños obesos (15 [22%] de 67 niños) que en los no obesos (4 [7%] de 57 niños) (p=0.02). El IMC fue significativamente mayor en niños seropositivos a anti-AD36 (2.02 ± 0.72), comparados con los seronegativos (1.53 ± 0.87) (p<0.05). Un segundo análisis entre los obesos, reveló que aquellos niños con anti-AD36 pesaron en promedio 16.1 kg más que los niños obesos seronegativos (p<0.01).

Comentario e interpretación

Al menos en este estudio, la asociación entre AD36 y obesidad temprana se encuentra demostrada. Nuevos estudios longitudinales nos dirán en su momento los mecanismos precisos por los que este virus favorece la obesidad (si es que así lo es). En nuestro país, el problema de la obesidad infantil es mayúsculo, y el combate a dicho problema no cuenta con el interés de las autoridades quienes no han podido (o no han querido) sacar a las compañías transnacionales de comida chatarra fuera de las escuelas. Se abre pues, con este trabajo, una ventana más en el entendimiento y posiblemente en la prevención y tratamiento de la obesidad.

Dr. Abraham Sprague Castro

Gabbert C, et al. Adenovirus 36 and Obesity in Children and Adolescents. Pediatrics. 2010 Sep 20. [Epub ahead of print]

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Riesgos y beneficios al intercambiar formulaciones de lamotrigina: Patente vs equivalentes

La epilepsia es el trastorno neurológico crónico más frecuente, alrededor del 80% de los afectados reside en países sub-desarrollados y pese a los avances en cirugía de epilepsia la mayoría logran control solo mediante tratamiento farmacológico, por lo general politerapia, esto implica la búsqueda de fármacos que además de ser eficaces sean asequibles. La lamotrigina (LTG) es un medicamento útil para diferentes tipos de epilepsia, con interacciones farmacológicas mínimas pero costo elevado. El objetivo fue comparar 3 formulaciones de LTG evaluando eficacia clínica, concentración plasmática y efectos secundarios.

Hechos

Este estudio prospectivo, doble ciego, incluyó 9 pacientes (5 mujeres) entre 19 y 58 años de edad (media de 40.4 años) con epilepsia refractaria, más de 3 crisis durante los últimos 6 meses y en tratamiento con LTG sola o combinada durante los últimos 2 años (dosis que se mantuvieron constantes durante el estudio). Se dividió en 3 periodos, administrando aleatoriamente un equivalente de LTG, de tal manera que al final del estudio cada paciente recibió 2 equivalentes terapéuticos (formulación A y B) y uno de referencia (formulación C). Los primeros 14 días de cada periodo no se analizaron para evitar sesgos por efecto de la formulación recibida previamente. La dosis media fue 5.5 mg/kg/día, la concentración plasmática media fue 4.79±3.37 μg/mL (formulación A), 6.16±4.27 μg/mL (formulación B) y 4.51±1.74 μg/mL (formulación C). La media de crisis fue 0.81±0.80, 2.83±2.80 y 1.44±1.88, para las formulaciones A, B y C respectivamente. Ninguna de estas variantes fue significativa, así como el apego al tratamiento. Respecto a los efectos adversos, 3 pacientes tuvieron efectos secundarios leves (somnolencia, mareos) al estar bajo la formulación C y 2 pacientes tuvieron aumento en la frecuencia de crisis durante el uso de la formulación B.

Comentario e interpretación

El estudio no arrojó datos concluyentes, debido a que fue una muestra pequeña, con seguimiento corto, sin considerar ajuste de dosis, consultas, ni hospitalizaciones requeridas y por tanto sin determinar el costo global con una u otra formulación. Sin embargo, propicia futuras investigaciones respecto a la eficacia de genéricos y fármacos similares, no sólo en el ámbito neurológico sino en cualquier padecimiento crónico, especialmente en países como el nuestro donde las condiciones obligan al empleo de estos medicamentos.

Dr. Jorge Navarro Bonnet

Dra. Alexis Iliana Cervantes González

Girolineto BMP, et al. Intercambiabilidad entre equivalentes terapéuticos de lamotrigina en pacientes con epilepsia refractaria: riesgos y beneficios. Rev Neurol. 2010;51:330-6.

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Características clínico-patológicas a tomar en cuenta en pacientes sometidos a cirugía por microcarcinoma papilar de tiroides

El microcarcinoma papilar de tiroides (MCPT) se define como un cáncer papilar con un diámetro máximo de 1 cm. Son tumores relacionados en general a un buen pronóstico, luego del tratamiento quirúrgico. En los pacientes con MCPT que clínicamente no presentan datos de metástasis a ganglios, de acuerdo a los reportes de la literatura, podemos encontrar desde 35% hasta 65% invasión linfática subclínica. El porcentaje de recurrencia de enfermedad a largo plazo en pacientes MCPT esta reportado hasta en un 8%, la metástasis de ganglios linfáticos (MGL) es un factor asociado a recurrencia de enfermedad locorregional en pacientes con MCPT, por lo que se recomienda la disección linfática en los pacientes que clínicamente encontramos evidencia de enfermedad linfática. La prevalencia de MGL subclínica en pacientes con MCPT no es nada despreciable, sobre todo hablando del compartimento central, sin embargo no se ha podido demostrar hasta la fecha que la DCCL profiláctica de rutina en todos los pacientes con MCPT tenga impacto en el pronóstico de éstos pacientes. Hoy revisaremos un estudio donde se discutirá la importancia de la disección del compartimento central linfático (DCCL) en los pacientes con MCPT y su probable utilidad en un mejor pronóstico de éstos pacientes.

Hechos

En el estudio que hoy revisamos se buscaron los factores clínico-patológicos asociados a MGL subclínica en pacientes con MCPT sin evidencia clínica de invasión linfática. En un estudio retrospectivo, un total de 551 pacientes (111 hombres y 440 mujeres) con MCPT sin evidencia clínica de enfermedad linfática fueron intervenidos entre el año 2005 y 2009 en un hospital en la República de Korea del Sur. A todos los pacientes se les realizó tiroidectomía Total (TT) y DCCL bilateral profiláctica. Se encontró MGL subclínica en 202 (36.7%) de 551 pacientes, el promedio de ganglios positivos fue 2.4±1.9. Dentro de los factores clínico-patológicos de riesgo para MGL se encontró que la frecuencia fue mayor en los hombres (55 de 111) 49% (p=0.002), ya que en la mujeres fue de 33.4% (147 de 440). En los pacientes con neoplasias multifocales se apreció mayor riesgo de presentar MGL (p=0.003). En el análisis multivariado se encontró que el género masculino (OR: 2.18), tumores multifocales (OR: 1.58) y la extensión extratioroidea (OR: 1.89, p=0.001) fueron predictores independientes de MGL subclínica central. Un total de 153 pacientes presentaron hipocalcemia transitoria (27.6%) y solamente 6 pacientes (1.1%) presentaron hipocalcemia permanente. Siete casos (1.3%) presentaron parálisis permanente de la cuerdas vocales. El seguimiento fue de 3 años en el total de los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico, hasta ese momento el promedio del control locorregional de enfermedad fue del 99%. Sólo un paciente presentó recurrencia fuera del compartimento central a los 19 meses de la cirugía, siendo la invasión ipsilateral a donde se encontraba el tumor primario. Excluyendo 6 pacientes (5.4%) de los que se perdió el seguimiento, 104 pacientes fueron seguidos por más de 3 años, y en ninguno de éstos se evidenció recurrencia a nivel del compartimento central.

Comentario e interpretación

Los resultados que arroja este estudio sugieren la posibilidad de predecir que pacientes con MCPT presentarán MGL subclínica. En pacientes del género masculino, con tumores multifocales y con invasión tumoral extratiroidea, deberá considerarse realizar DCCL bilateral profiláctica. La DCCL es segura en manos experimentadas. Sigue siendo motivo de controversia realizar DCCL profiláctica a todos los pacientes con MCPT, y hacen falta estudios prospectivos que demuestren mayor beneficio pronóstico de la DCCL. En países como México, es importante conformar adecuados equipos multidisciplinarios que incluyan endocrinólogos, cirujanos y patólogos para asegurar una buena integración diagnóstica y un mejor seguimiento perioperatorio de pacientes con cáncer de tiroides, ya que una vez más se evidencia en estudios como el que acabamos de revisar que la comunicación entre especialistas es de vital importancia para un mejor pronósticos de los pacientes.

Dr. José Alberto González Duarte

So YK, et al. Subclinical lymph node metastasis in papillary thyroid microcarcinoma: A study of 551 resections. Surgery. 2010;148:526-31.

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Terapia de mantenimiento en la enfermedad de Devic

La neuromielitis óptica (NMO) o enfermedad de Devic, es un trastorno inflamatorio y autoinmune que afecta principalmente al nervio óptico y la médula espinal. Se trata de una enfermedad desmielinizante del sistema nervioso central distinta a la esclerosis múltiple. El sustrato fisiopatológico de esta condición es la generación de anticuerpos contra acuaporina 4 (AQP4), un canal de agua presente en zonas adyacentes al epéndimo, en íntimo contacto con el líquido cefalorraquídeo. El ataque del nervio óptico y la medula espinal pueden diferir en años, por lo que se requiere un alto nivel de sospecha para identificar a estos pacientes. Dada la rareza de esta enfermedad, es difícil realizar ensayos clínicos controlados para evaluar la eficacia de distintas modalidades terapéuticas, por lo que el manejo de esta condición se basa en el conocimiento que existe sobre otras enfermedades autoinmunes. De esta manera, la mayor parte de la evidencia sobre la respuesta al manejo de la NMO deriva de estudios descriptivos. Estos investigadores brasileños comparten su experiencia en el manejo a largo plazo de pacientes con NMO, tratados con diversas modalidades.

Hechos

Este es un estudio retrospectivo sobre la experiencia en el manejo de 36 pacientes que fueron evaluados entre 1994 y 2007. La mayoría (n=19)cumplían con los criterios de 1999 para NMO, ya que la determinación de anticuerpos anti-AQP4 (incluidos en los nuevos criterios de 2006) no estuvo disponible antes de 2007 (17 pacientes recibieron la determinación de anti-AQP4, siendo positivos en 7). Todos los pacientes fueron tratados por periodos mínimos de 6 meses y no se incluyeron en el estudio a pacientes tratados sólo en las recaídas. El seguimiento clínico promedio fue de 47.2 meses y la edad promedio al momento del diagnóstico fue de 32 años. Se aplicaron un total de 64 tratamientos que incluyeron corticoides, azatioprina, interferón beta, ciclofosfamida, metotrexate e inmunoglobulina. A la última cita, 25 pacientes tomaban azatioprina con o sin prednidona. Los pacientes con azatioprina sola o en combinación presentaron una reducción de un promedio de 5 recaídas antes de la azatioprina a un promedio de 1, después de su introducción (p<0.001). Este grupo de pacientes tratados con azatioprina no presentó deterioro en la escala de discapacidad EDSS durante el seguimiento. En cambio, los pacientes tratados con otras modalidades, si bien redujeron el número de recaídas de 4.2 a 1.7, su evaluación funcional según la escala EDSS sí presentó deterioro durante el seguimiento (p=0.003).

Comentario e interpretación

Este estudio presenta importantes limitaciones, pues no es posible determinar superioridad de ningún tratamiento en particular con un estudio descriptivo. Sin embargo, esta experiencia ayuda al clínico a elegir un manejo más o menos apropiado para el largo plazo, con el fin de evitar recaídas en la NMO.

Dr. en C. Erwin Chiquete

Bichuetti DB, et al. Neuromyelitis optica treatment: analysis of 36 patients. Arch Neurol.2010;67:1131-6.

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CyM.Vol 2.Nº2

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Troponina I en la evaluación de cardiotoxicidad inducida por trastuzumab

El cáncer de mama positivo a HER2/neu (20-30%) anteriormente asociado a pobre pronóstico previo a la utilización de trastuzumab como terapia estándar, ha impactado importantemente en el pronóstico de estas pacientes. El principal efecto secundario asociado es la cardiotoxicidad inducida por trastuzumab (CIT), que ocurre en 35% de los casos que son tratados con antraciclinas y secuencialmente con trastuzumab, de los cuales dos terceras partes de los pacientes quedan con algún síntoma de falla cardiaca. La CIT se manifiesta como un deterioro en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), la cual no es dependiente de la dosis y tampoco muestra los cambios estructurales de necrosis secundarios al estrés oxidativo de las antraciclinas. Esta toxicidad no es previsible y por lo tanto la identificación de los pacientes en riesgo es crucial. La utilidad de la troponina I (TNI) en la identificación de pacientes en riesgo de CIT y la predicción de recuperación de la FEVI nunca había sido investigada.

Hechos

Se estudiaron 251 pacientes con diagnóstico de cáncer de mama que sobre expresara HER2/neu, excluyendo pacientes con cardiopatía isquémica, valvulopatías, pacientes con FEVI <55%, hipertensión severa, expectativa de vida <12 semanas, deterioro en la función renal o hepática. El seguimiento se realizó con ecocardiografía antes del inicio de trastuzumab y cada 3 meses durante su tratamiento. En caso de presentar disminución de la FEVI >10% o síntomas de falla cardiaca, la medición se realizó cada mes. La TNI se estimó antes del inicio del tratamiento y lo más cercano previo a la aplicación de cada ciclo. El valor de corte para positividad de la TNI fue de 0.08 ng/mL. La recuperación de la CIT, definida como un incremento de la FEVI >50%. Un 49% de las pacientes fueron tratadas en contexto adyuvante y el resto en el contexto paliativo, con una media de tratamiento de 12 meses en ambos grupos. La incidencia de TIC fue de 17%: 11% en grupo adyuvante y 22% en el grupo metastásico (p=0.005). Se presentó mayor toxicidad en pacientes con TNI+ previo al tratamiento (17% vs 0%, p<0.001) y en pacientes con elevación de la TNI durante el mismo (62 vs 5%, p<0.001). Además, la CIT se presentó con mayor frecuencia en pacientes previamente tratados con altas dosis de quimioterapia (principalmente antraciclinas y taxanos). Las pacientes tratadas con trastuzumab como única terapia presentaron la frecuencia más baja de CIT. La TNI mostró una elevación hasta del 45% de las pacientes en el primer ciclo, con una normalización a los 3 meses de tratamiento. Los pacientes con TNI+ presentaron CIT entre el mes 1 y 8 de la primera detección de TNI+. En el análisis multivariable la TNI+ presentó un alto valor pronóstico para cardiotoxicidad (HR: 17.6, IC 95%: 8.85-35.0; p=0.001). Un 60% de los pacientes con CIT presentaron recuperación de la FEVI al suspender el tratamiento. Los pacientes con menor probabilidad de recuperación fueron los de mayor edad, que presentaron TNI+ previo al tratamiento y temprana elevación de la TNI. La TNI+ presentó un valor predictivo positivo del 65% y un valor predictivo negativo del 100% para el desarrollo de CIT.

Comentario e interpretación

La incidencia de TIC ya era conocida, pero no se habían logrado establecer los factores asociados su desarrollo. El mayor riesgo es principalmente para las pacientes tratadas con intención de curación y que no recuperen la FEVI, lo cual atenta la calidad de vida y establece necesidad de otro tipo de terapia para manejo de la falla cardiaca. En este estudio se establece que 40% de las pacientes que desarrollan TIC no tienen una recuperación de la FEVI al suspender el tratamiento. El 72% de los pacientes con TIC presentaron TNI+ previo a su desarrollo, de los pacientes que no recuperaron, todos tenían previamente TNI+. El riesgo mayor de no recuperación lo presentan los pacientes previamente tratados con antraciclinas.

Dr. José Rogelio González Ramírez Benfield

Cardinale D, et al. Trastuzumab-induced cardiotoxicity: clinical and prognostic implications of troponin I evaluation. J Clin Oncol 2010;28:3910-6.

Colina ¿un marcador temprano de expansión del infarto cerebral?

En la práctica clínica las decisiones en el manejo del infarto cerebral (IC), como es el uso de trombolíticos, se basan en la exploración física, neuroimagen y tiempo transcurrido, asumiendo que existe tejido cerebral potencialmente viable. Sin embargo, “la ventana terapéutica” difiere  de un paciente a otro, haciendo que el tiempo sea una variable inespecífica para determinar la cantidad de tejido rescatable. Actualmente no existen métodos no invasivos confiables para identificar este tejido en riesgo. Este estudio se basó en la hipótesis de que existen cambios metabólicos antes que estructurales medibles por resonancia magnética con espectroscopia (RMNe) que pudieran predecir la expansión de un IC.

Hechos

Se incluyeron 31 pacientes (edad promedio de 74 años), 11 con IC de circulación anterior total, 12 circulación anterior parcial, 5 lacunares, 2 de circulación posterior y 1 indeterminado. El puntaje de NIHSS promedio fue 10 puntos. Se colocaron voxels en la totalidad del parénquima para comparar las concentraciones de colina, lactato, creatina y N-acetilaspartato en el punto máximo de isquemia y sobre tejido aparentemente normal alrededor del IC detectado por RMN en secuencia de difusión (RMNd) en las primeras 26 horas después del IC. Se realizó nueva RMNe 3 a 7 días más tarde identificando 108 voxels sin expansión de la isquemia (VSE) y 113 con expansión (VCE) (80 completa y 33 parcial); 27 pacientes presentaron mínimo 1 VSE y 20 pacientes 1 o más VCE. La concentración media de colina en los voxels sanos que evolucionaron a IC durante el seguimiento (VCE) fue mayor que la de los voxels que continuaron sin cambios (VSE), aumentando en promedio 0.48 unidades (IC 95%; 0.0069-0.95, p=0.047). Las concentraciones de lactato, N-acetilaspartato y creatina no mostraron diferencias significativas.

Comentario e interpretación

A pesar de que ya se había demostrado la relación entre elevación de colina en hipoxia-necrosis, este trabajo demostró que los niveles ya se encuentran elevados antes de la rotura de las membranas celulares y por tanto antes de que sea identificable por RMNd, proponiendo su cuantificación como una herramienta pronóstica para determinar la extensión del IC y realizar un abordaje no sólo basados en el tiempo transcurrido sino en un biomarcador más específico para predecir la zona de penumbra isquémica que progresara hacia necrosis y así ofrecer al paciente un manejo más intensivo para evitarlo, se esperan futuras investigaciones que corroboren estos hallazgos.

Dr. Jorge Navarro Bonnet

Dra. Alexis Iliana Cervantes González

Karaszewski B. et al. Brain choline concentration: Early quantitative marker of ischemia and infarct expansion? Neurology 2010;75;850-6.

Utilidad del antígeno criptococócico como predictor de meningitis criptococócica complicada en SIDA

La levadura encapsulada Cryptococcus neoformans es el agente causal de la meningitis criptocócica. Este agente es conocido por encontrarse en el medio ambiente, suelos, así como en excrementos de pájaros. Esta infección es conocida comúnmente en pacientes inmunosuprimidos. En los pacientes con VIH-SIDA es reportada en 2 al 5% de los casos y como la sexta causa de infección oportunista, sobre todo en pacientes con un recuento de células CD4+ <100µL. La mortalidad reportada según ONUSIDA para nuestro país fue del 55%.

Hechos

Se realizó estudio retrospectivo (1990-2009) de series de casos en el que fueron incluidos 84/l56 pacientes infectados con VIH que fueron diagnosticados por primera vez clínica y laboratorialmente con meningitis criptocócica (CM) en el centro médico de la Universidad de California en San Diego. Los títulos del antígeno criptocócico (CRAG, por sus siglas en inglés) serológico y de LCR al ingreso fueron la base del estudio comparándose con la presión de apertura de LCR, alteraciones en la TAC de cráneo y alteraciones neurológicas focales entre otros para evidenciar la relación de estas hacia una CM complicada. La presencia de algún criterio se definió como CM complicada: >14 días de alteración del edo. mental (Glasgow <13), >14 días de alteraciones neurológicas focales, cirugía de derivación de LCR y muerte después de las 48 h de admisión. Un total de 14 pacientes fueron reportados con CM complicadas de los cuales 5 pacientes murieron. Los títulos de CRAG estuvieron significativamente más elevados en suero y LCR de pacientes con CM complicadas. La exactitud de CRAG en la detección de CM complicadas fue de 78%.

Comentario e interpretación

Las alteraciones neurológicas focales, la presión de apertura >30 mmH20, y cada criterio establecido en conjunto para CM complicada tuvieron alto valor significativo en comparación del recuento de células CD4+, carga viral y alteraciones en TC. Sin embargo, los títulos elevados de CRAG a nivel sérico son confiables como factor diagnóstico, pronóstico y no invasivo, acompañado de un buen examen neurológico y  la TAC. Estas estadísticas revelan la importancia de CRAG en pacientes con SIDA aún con 2 semanas de haber iniciado terapia antifúngica, en hospitales donde existe tecnología y lo recursos necesarios.

Dr. Hugo A. González Valenzuela

Cachay et al. Utility of clinical assessment, imaging, and cryptococcal antigen titer to predict AIDS-related complicated forms of cryptococcal meningitis. AIDS Research and Therapy 2010;7:29.

Los bifosfonatos están asociados a cáncer de esófago

Los efectos adversos gastrointestinales (dispepsia, nausea, dolor abdominal, esofagitis y úlceras esofágicas) son comunes entre la gente que consume bifosfonatos para  prevención y tratamiento de osteoporosis. Recientemente se sugiere que los bifosfonatos aumentan el riesgo de cáncer. Este es un estudio de casos y controles, prospectivo, en el Reino Unido, en pacientes que brindaron información sobre su tratamiento con bifosfonatos. El objetivo fue examinar si el tratamiento con bifosfonatos incrementa el riesgo de cáncer. La información se obtuvo de la base de datos General Practice Research Database, donde están inscritos 6 millones de pacientes en Reino Unido. Los casos fueron pacientes >40 años con antecedente de ingesta de bifosfonatos para tratar osteoporosis. Se excluyeron pacientes que consumían bifosfonatos para enfermedad de Paget y metástasis. El riesgo relativo para la incidencia de cáncer invasivo de esófago, estomago y colorrectal se ajustó para el consumo de tabaco, alcohol y el índice de masa corporal.

Hechos

La incidencia de cáncer esofágico se aumenta con una o más prescripciones previas de bifosfonatos orales comparados con quienes no tuvieron esta prescripción (RR: 1.30, IC 95%: 1.02-1.66; p=0.02). El riesgo de cáncer de esófago fue significativamente más alto en pacientes que tuvieron >10 prescripciones (RR: 1.93, 95% IC: 1.37-2.70). El riesgo de cáncer de esófago no tiene diferencia significativa entre el tipo de bifosfonato y los que tienen más de 10 años de prescripción. No existen variaciones entre la edad, sexo, tabaquismo, ingesta de alcohol o el índice de masa corporal, fracturas previas, ingesta de antiácidos, AINES o corticoides. El cáncer de estomago y colorrectal no estuvo asociado con la prescripción de bifosfonatos.

Comentario e interpretación

En Europa y Norteamérica la incidencia de cáncer esofágico es de 1 por 1000 habitantes de 60 a 79 años, con 5 años de tratamiento y se estima que el número aumentara a 2 por 1000 con más años de tratamiento con bifosfonatos. En geriatría es importante detectar, prevenir y tratar enfermedades de los ancianos, pero si tratamos una condición importante como la osteoporosis con la finalidad de evitar complicaciones de la enfermedad, también podemos provocar daño, entonces ¿cuál debe de ser el proceder del médico?

Dra. Rocío del Carmen García Talavera

Green J, et al. Oral bisphosphonates and risk of cancer of oesophagus, stomach, and colorectum: case-control analysis within a UK primary care cohort, BMJ 2010;341:c4444.

La psicoterapia de grupo basada en mentalización puede ayudar a que pacientes con desórdenes de la personalidad mejoren a largo plazo

Un desorden de la personalidad (DP) es un patrón mal adaptativo de la conducta, uno de los más relevantes es el trastorno limítrofe de la personalidad (TLP) y se ha sugerido recientemente que su sintomatología puede ser aguda (como los intentos suicidas y los auto-cortes) o crónica (como el miedo al abandono, que afecta negativamente las relaciones interpersonales). La psicoterapia basada en mentalizar (PBM) ha mostrado efectividad en el tratamiento del TLP. Esta terapia busca promover el mentalizar, que es la habilidad de captar los estados mentales (emociones, ideas, etc.) en uno y en los demás con el fin de explicar la conducta y motivaciones en las interacciones interpersonales. Este estudio Danés, naturalístico y prospectivo, es de los pocos que reporta la eficacia de la PBM grupal.

Hechos

Estas 22 pacientes recibieron 1 sesión de PBM grupal por semana, por 2 años en promedio y ahora reportan los resultados de su seguimiento a 2 años de terminado el tratamiento. Las pacientes mostraron mejoría progresiva en comparación con su estado basal en diversos indicadores: síntomas globales (p=0.02; β=-0.0043), rasgos de personalidad más estables (p=0.02; β=-0.0036), funcionamiento social (p=0.02; β=-0.0042) y funcionamiento laboral.

Comentario e interpretación

Si bien es un estudio no controlado y con una muestra reducida, esto es frecuente en este tipo de investigación con pacientes tan inestables. De cualquier modo resulta relevante que las pacientes continuaron por la senda de la mejoría después de 2 años de terminado el tratamiento. Esto brinda evidencia sobre la importancia de promover habilidades sociales y el mentalizar en los pacientes con DP con el fin de sostener la efectividad de los tratamientos a largo plazo. La terapia grupal es una intervención costeable (uno o dos terapeutas pueden tratar a un grupo con una sesión semanal) y su empleo sistemático en los hospitales públicos podría reportar beneficios a corto plazo. Al respecto, un estudio que realizamos recientemente en el Hospital Civil de Guadalajara ¨Fray Antonio Alcalde¨ en pacientes graves con DP, en el que se empleó psicoeducación basada en la PBM (resultados pendientes de publicación) por 10 meses, reportó que este tipo de intervención es viable en nuestro medio y podría tener altas posibilidades de mejorar la respuesta terapéutica en pacientes con DP.

Dr. Cuauhtémoc Sandoval de Alba

Petersen, et al. A 2-year follow-up of mentalization-oriented group therapy following day hospital treatment for patients with personality disorders. Personality and Mental Health 2010. [Ahead of print]

Detección molecular rápida de tuberculosis y resistencia a rifampicina

La infección por VIH aumenta el riesgo de TB en factor de 100. Las estadísticas globales señalan que aproximadamente 1/3 de las muertes relacionadas con SIDA se asocian a TB. Alrededor del 8% de los enfermos con SIDA sufre tuberculosis activa y los pacientes con VIH no tratada y una prueba PPD positiva muestra que la tasa de reactivación anual es de entre el 7 y 15%. El control global de la TB se ve obstaculizada por métodos lentos y otros de diagnóstico insensibles. La detección temprana es esencial para reducir la tasa de mortalidad e interrumpir la transmisión, es necesario nuevos métodos más sensibles, en especial en países de recursos limitados y alta incidencia como en México.

Hechos

Se realizó un ensayo clínico diseñado por la FIND (Foundation for Innovative New Diagnostics) del 2008 al 2009, en diferentes regiones como: Perú, India y países de Sudáfrica, con un total de 1462 pacientes con alta sospecha de TB sensible a los fármacos o multirresistentes. Se evaluó el funcionamiento de ‘Xpert MTB/RIF’ una prueba molecular automatizada para Mycobacterium tuberculosis y la resistencia a rifampicina. Una muestra de esputo fue especialmente utilizada para la prueba directa al MTB/RIF. Dos muestras extras fueron procesadas a otros cultivos con microscopia. De los pacientes con cultivo positivo para TB fueron detectados 551/561 (98.2%), pacientes con TB y cultivo negativo se detectaron en 124/171 (72%). De los pacientes sin TB fueron detectados 604/609 (99.2% de especificidad). En comparación con las pruebas fenotípicas a fármacos, el MTB/RIF detectó 200/205 (97.6%) pacientes resistentes a rifampicina y 504/514 (98.2%) sensibles a rifampicina.

Comentario e interpretación

La TB en VIH puede resultar de difícil diagnóstico por las presentaciones atípicas en la radiografía de tórax y los falsos negativos en las cutirreacciones con PPD. Las muestras de esputo o tejido con auramina-rodamina y el microscopio de fluorescencia no siempre son viables. El método mas clásico con muestras teñidas de colorantes de fascina básica de Kinyoun o de Ziehl-Neelsen son apropiadas pero exigen más tiempo. Los cultivos de elección, por la demostración de M. tuberculosis, como lo son Löwenstein-Jensen o de Middlebrook, crecen lentamente, pueden tardarse de 4 a 8 semanas antes de que pueda detectarse le crecimiento y los retrasos del tratamiento pueden tener consecuencias desastrosas. MTB/RIF proporciona sensibilidad a la detección de TB y resistencia a rifampicina en menos de 2 h, un recurso bastante prometedor.

Dr. Hugo A. González Valenzuela

Dr. Carlos Víctor Piñuelas Mercado

Boehme C, et al. Rapid Molecular Detection of Tuberculosis and Rifampin Resistance N Engl J Med 2010;363:1005-15.

Complejo B en la prevención primaria de infarto cerebral: De nada sirve

Es bien sabido que la hiperhomocisteinemia se asocia a aterosclerosis y a mayor riesgo de eventos mayores de oclusión arterial. Un metanálisis demostró que la administración de ácido fólico en sujetos de alto riesgo podría reducir el riesgo de un primer infarto cerebral (prevención primaria) en 18% (Wang X, et al. Lancet, 2007); sin embargo, aún no estaba claro si la suplementación de complejo B (incluido el ácido fólico) reduciría el riesgo de un infarto cerebral recurrente (prevención secundaria) u otros eventos arteriales mayores (infarto del miocardio u oclusión arterial periférica). Investigadores de múltiples países liderados por el Dr. Graeme J Hankey (Australia) realizaron el ensayo clínico aleatorizado y controlado por placebo, VITATOPS, para contestar esta pregunta.

Hechos

Se reclutaron a 8164 pacientes con un primer infarto cerebral o isquemia cerebral transitoria (ICT) de 123 centros alrededor del mundo (20 países), 4089 recibieron una tableta diaria de complejo B (2 mg de ácido fólico, 25 mg de vitamina B6 y 0.5 mg de B12) y 4075 placebo. Todos los pacientes fueron aleatorizados en los primeros 7 meses de haber presentado el evento calificador (infarto o ICT). El reclutamiento duró 10 años (1998-2008) y el periodo promedio de seguimiento clínico fue de 3.4 años. El desenlace primario estudiado (infarto cerebral o del miocardio, o muerte vascular) ocurrió en 17% de casos del grupo placebo y 15% del que recibió vitaminas suplementarias (p=NS). No se presentaron reacciones adversas a la medicación.

Comentario e interpretación

La administración diaria de complejo B no parece ser benéfica en la prevención secundaria de infarto cerebral o de otros eventos vasculares mayores, en sujetos con isquemia/infarto cerebral como evento calificador. Estudios previos muy recientes (JAMA, 2008; Am J Med, 2010) arrojaron resultados similares en pacientes de alto riesgo con o sin eventos vasculares previos, en la prevención de muerte vascular o deterioro cognitivo. Esto sugiere que en personas con aterosclerosis establecida, la reducción de la hiperhomocisteinemia es irrelevante. Si analizamos estos resultados en el contexto de los estudios que señalan la ausencia de beneficio con la disminución agresiva de la presión arterial y la glucemia en sujetos de alto riesgo o con enfermedad arterial establecida, nos conduce necesariamente a una conclusión: de poco sirve establecer medidas agresivas “preventivas” en una persona con aterosclerosis avanzada, en las que el daño vascular ya ocurrió y que sólo esperan “el accidente”. La prevención temprana es la clave.

Dr. en C. Erwin Chiquete

The VITATOPS trial study group. B vitamins in patients with recent transient ischaemic attack or stroke in the VITAmins TO Prevent Stroke (VITATOPS) trial: a randomised, double-blind, parallel, placebo-controlled trial. Lancet Neurol. 2010;9:855-65.

Probióticos en la UCI

En pacientes hospitalizados, sobre todo en estado crítico, existe un riesgo aumentado de infección por colonización intestinal de bacterias a veces resistentes, lo que conlleva a neumonía asociada a ventilador, una de las complicaciones más comunes con mortalidad de hasta 50%. Se han intentado medidas como antibióticos profilácticos, sin resultados muy convincentes, o la administración de cepas bacterianas no patógenas que tienden a regular la integridad de la barrera epitelial y la inmunidad local del tracto digestivo. Los pocos estudios que hay hasta la fecha de estos probióticos en pacientes críticos, son demasiado heterogéneos para dar conclusiones sólidas, por lo que se realizó este estudio prospectivo en un centro francés en pacientes intubados.

Hechos

Este estudio fue aleatorizado, controlado y doble ciego, con 167 pacientes intubados por lo menos por 2 días, asignados a recibir aleatoriamente a diario placebo (n=80) o cápsulas con 5 cepas de lactobacilos (n=87), hasta 2 días después de su extubación. Se estandarizó la nutrición enteral recibida. Con una mortalidad promedio de 24.5%, la mortalidad a 28 y a 90 días fue similar en ambos grupos, aún después de ajustar variables como edad, sexo, SAPS-II y SOFA, a diferencia del subgrupo de los pacientes con sepsis severa, mostrándose en ellos una disminución de la mortalidad a 28 días, con un OR de 0.38 (p=0.035). Curiosamente, en los pacientes con sepsis no severa, aumentó el RR a 3.4 (p=0.02) en la mortalidad a 90 días. En el grupo de probióticos, se encontró una disminución en la incidencia de infecciones relacionadas a catéter (1.84% vs 6.78%, p=0.005), aunque no confirieron protección para otro tipo de infecciones.

Comentario e interpretación

Los probióticos no mostraron disminuir la mortalidad a corto o mediano plazo en pacientes intubados por más de 2 días, algo que hasta la fecha no se había probado como punto de análisis primario. El hallazgo de menor mortalidad con probióticos en pacientes con sepsis severa no concuerda con el hecho de que no cambió la incidencia de infecciones nosocomiales como la neumonía asociada a ventilador. Por lo menos esto sugiere que por ser los pacientes más graves, más fácilmente se puede observar un efecto leve de cada intervención, siendo este un estudio generador de hipótesis para estudios con más poder estadístico.

Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada

Barraud D, et al.Probiotics in the critically ill patient: a double blind, randomized, placebo-controlled trial. Intensive Care Med. 2010;36:1540-7.

Eficacia del trastuzumab en cáncer de mama metastásico con progresión de la enfermedad: Estudio HERMINE

Ante la sobre-expresión de HER-2/neu en cáncer de mama no está en duda el beneficio de los anticuerpos monoclonales (AM) como Trastuzumab, sin embargo ante el escenario de progresión a enfermedad metastásica (PEM) a pesar de Herceptin no existe evidencia que demuestre e indique si continuar o no con él. A continuación revisaremos el estudio observacional de cohorte Hermine en el que se realiza un análisis de subgrupos y compara la sobrevida global (SG) en pacientes con cáncer de mama y progresión a enfermedad metastásica.

Hechos

Se registró un total de 643 pacientes, de los cuales se excluyeron 20 pacientes, siendo evaluados en un periodo de 2 años 623 pacientes, de los cuales se indicó AM como primera línea en 221 pacientes (36%), segunda línea en 138 pacientes (22%) y tercera línea en 243 pacientes (39%). De los 221 pacientes (36%) que recibieron AM como primera línea se dividieron en 4 grupos: 1: 107 pacientes continuaron AM por más de 30 días posteriores a PEM. 2: 7 pacientes suspendieron AM antes o en los primeros 30 días de PEM 3: de 8 pacientes se desconoció la PEM. 4: 36 pacientes sin PEM durante el estudio. En el 89% se utilizó AM semanalmente, en el 94% concomitante a quimioterapia y en 22% con hormonoterapia. Los resultados de los análisis de subgrupos demuestran una SG de 27.8 meses en los pacientes que recibieron y continuaron AM posterior a PEM, y una SG de 16.8 meses en los pacientes que suspendieron AM antes de la progresión (p<0.001).

Comentario e interpretación

Este es un buen estudio observacional en el que el análisis de subgrupos arroja como resultado que el inicio y continuación de AM en cáncer de mama con PEM incrementa la SG de manera significativa por lo que se deberá tomar en consideración el mantener el tratamiento.

Dr. Alejandro Solórzano Meléndez

Extra JM, et al. Efficacy of Trastuzumab in Routine Clinical Practice and After Progression for Metastatic Breast Cancer Patients: The Observational Hermine Study. Oncologist. 2010;15:799–809.

Factores de riesgo de infección asociados al uso de Rituximab

El tratamiento con rituximab (RTX) se ha convertido en uno de los pilares para el manejo de artritis reumatoide. El riesgo de presentar infecciones severas es un factor crucial para valorar el beneficio a corto plazo de utilizar drogas biológicas, pues con estas últimas se observa una mayor tasa de infecciones comparada con drogas modificadoras de la enfermedad. En este estudio se buscó encontrar los factores de riesgo asociados a infección en la práctica clínica de pacientes en tratamiento de artritis reumatoide con RTX.

Hechos

Se estudiaron pacientes del registro de autoinmunidad y RTX de Francia. Se incluyeron 88 centros  de los cuales se incluyeron un total de 1,303 pacientes, definiéndose infección asociada a cualquiera que se presentara en los primeros 12 meses posteriores a la administración de RTX. Se detectaron un total de 82 infecciones severas en 78 pacientes, la mitad de ellas se presentó en los 3 meses que siguieron a la última administración de RTX. El análisis multivariado mostró como factores de riego para desarrollar infección: enfermedad pulmonar crónica o insuficiencia cardiaca (OR: 3.0, IC 95%: 1.2-7.3), afectación extraarticular (OR: 2.9, IC 95%: 1.3-6.7) y niveles bajos de IgG (<6 gm/l) antes del inicio de tratamiento con RTX (OR: 4.9, IC 95%: 1.6-15.2).

Comentario e interpretación

Las tasas de infección en la práctica clínica se reportan como  similares a las presentadas en los ensayos clínicos controlados, sin embargo el estudio carece de comparativas entre tratamientos con RTX y fármacos modificadores de la enfermedad. De cualquier manera sería conveniente tomar en cuentas algunas de las variables mencionadas antes de iniciar el tratamiento con RTX  valorando la relación riesgo-beneficio en cada paciente. Además como dato interesante el estudio propone que se midan los niveles de IgG previo al inicio de tratamiento con RTX.

Dra. Ana Carolina Díaz

Gottengerb JJ, et al.  Risk factors for severe infections in patients with Rheumatoid Arthritis treated with rituximab in the autoinmmunity and rytuximab registry. Arthritis Rheum. 2010 [Ahead of print]

http://residentes-hcg.org


]]> http://residentes-hcg.org/2010/09/15/cym-vol-2-n%c2%ba-2/feed/ 0 Tiempos de coagulación prolongados http://residentes-hcg.org/2010/09/05/tiempos-de-coagulacion-prolongados/ http://residentes-hcg.org/2010/09/05/tiempos-de-coagulacion-prolongados/#comments Mon, 06 Sep 2010 01:35:02 +0000 admin http://residentes-hcg.org/?p=1425 Causas comunes de tiempos de coagulación prolongados

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Dra. Claudia Medina González

Editora de sección, Hematología

Revista CyM


  1. 1. Tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa) prolongado

(TTPa prolongado con tiempo de protrombina [TP] normal)

  • Deficiencia de factor VIII
  • Deficiencia de factor IX
  • Deficiencia de factor XI
  • Anticuerpos contra factor VIII
  • Proteína amiloide (adsorción de factor IX)
  • Heparina
  • Mujer portadora de hemofilia
  • Enfermedad de von Willebrand tipo 2N

1.1.   TTPa prolongado SIN hemorragia

  • Deficiencia de factor XII
  • Deficiencia de prekalikreína
  • Deficiencia de cininógeno de alto peso molecular
  • Anticoagulante lúpico
  • Anticoagulante adquirido contra cualquier factor (panhibidor lúpico, mieloma, heparina,  fibronectina, amiloide)
  1. 2. TP prolongado

(TP prolongado con TTPa normal)

  • Deficiencia congénita de factor VII
  • Deficiencia adquirida de factor VII (hepatopatía incipiente y deficiencia de  vitamina K)
  • Uso de cumarínicos
  • Disfibrinogenemia
  • Deficiencia leve de factores I, II, V o X
  1. 3. TP y TTPa prolongados
  • Deficiencia de factor X
  • Deficiencia de factor V
  • Deficiencia de factor II
  • Anticuerpos contra factor V
  • Disfibrinogenemia
  • Uso de anticoagulantes (warfarina ó heparina)
  • Coagulación intravascular diseminada
  • Hepatopatía
  • Deficiencia de vitamina K
  • Transfusión masiva
  • Hematocrito alto
  • Anticoagulante adquirido contra cualquier factor (panhibidor)

  1. 4. Tiempos de coagulación normales CON hemorragia

(TP y TTPa normales)

  • Deficiencia de  factor XIII
  • Deficiencia de α1 antitripsina
  • Deficiencia del inhibidor activador del plasminógeno
  • Trastornos  plaquetarios
  • Deficiencia leve de factores de coagulación
  • Portadora de Hemofilia
  • Enfermedad de von Willebrand
  • Anticuerpos contra factor X

The American Society of Hematology 2010. www.hematology.org

Hoffman et al. Hematology Basic Principles and Practice, 5ª ed; 2009. Ed. Churchill Livingstone

O’Shaughnessy D. et al. Practical Hemostasis and Thrombosis, 1° ed, 2005. Ed. Blackwell Publishing Ltd.

Colman R.W. et al. Hemostasis and thrombosis. Basic Principles and clinical practice. 4° ed; 2004. Ed. Lippincott Williams & Wilkins

]]> http://residentes-hcg.org/2010/09/05/tiempos-de-coagulacion-prolongados/feed/ 0 CyM: Vol 2, Nº 1 http://residentes-hcg.org/2010/09/01/cym-vol-2-n%c2%ba1-1er-ano-de-publicacion/ http://residentes-hcg.org/2010/09/01/cym-vol-2-n%c2%ba1-1er-ano-de-publicacion/#comments Thu, 02 Sep 2010 02:38:52 +0000 admin http://residentes-hcg.org/?p=1401

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Inmunoglobulina en polineuropatía crónica inflamatoria desmielinizante

La polineuropatía crónica inflamatoria desmielinizante (PCID), a veces llamada “Guillain-Barré crónico”, es una neuropatía crónica de curso insidioso, con incidencia anual de 1 a 5/100,000 habitantes. El beneficio de la inmunoglobulina intravenosa (IGIV) en la PCID parece ser indudable, sin embargo, la  información relativa a las características clínicas y la persistencia de su efecto benéfico a corto o mediano plazo después de múltiples aplicaciones es incierto. El presente artículo analiza estos aspectos después de la administración cada 3 semanas, durante 24 semanas de IGIV purificada con caprilato/cromatografía al 10% (IGIV-C). Los datos fueron obtenidos del estudio más extenso publicado a la fecha (estudio ICE), multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, con IGIV-C vs placebo en pacientes con PCID.

Hechos

Se analizaron 117 pacientes con PCID, de los cuales 59 fueron tratados con IGIV-C  a dosis de carga de 2 g/kg, seguido de 1 g/kg cada 3 semanas como dosis de mantenimiento por 24 semanas. Los otros 58 pacientes fueron tratados con placebo. Se tomó como índice de eficacia primaria la mejoría de 1 punto en la escala INCAT (inflammatory neuropathy and treatment disability) y la mejoría en la fuerza de la mano dominante. El grupo tratado con IGIV-C mostró respuesta terapéutica estadísticamente significativa comparado con el placebo (54 vs 21%, p=0.001). Dentro del grupo tratado con IGIV-C, se comparó a los respondedores (n=30) y no respondedores (n=29). Dentro del grupo de los respondedores, 14 pacientes (47%) mostraron mejoría dentro de las primeras 3 semanas y 16 de ellos (53%) alcanzaron la mejoría después de la segunda infusión (sexta semana). Asi mismo se observó que la mejoría se incrementaba hasta la semana 24 de mantenimiento.

Comentario e interpretación

Debido a la incertidumbre en la literatura respecto a la respuesta los regímenes terapéuticos empleados, este artículo cobra importancia por las observaciones aquí realizadas, las cuales sugieren que los pacientes deben ser tratados con por lo menos 2 ciclos de IGIV-C (3 y 6 semanas) para determinar si serán respondedores o no. Así mismo, se debe evitar el retiro de la terapéutica antes de obtener el máximo grado de mejoría, sobre todo cuando se ha demostrado su eficacia en las primeras tres semanas. Con este régimen se ha observado estabilización e incluso remisión de la enfermedad en seguimientos a largo plazo. La desventaja por supuesto es el alto costo de la IGIV-C.

Dr. Ángel de Jesús Vargas Sánchez

Dr. José Luis Ruiz Sandoval

Latov N, et al. Timing and Course of Clinical Response to Intravenous Immunoglobulin in Chronic Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy. Arch Neurol 2010;67:802-807.

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Los doctores “workaholic” y con problemas médico-legales tienen mayor propensión a desórdenes nerviosos

Estudios previos han reportado que la morbilidad psiquiátrica en los médicos está asociada a diversas variables como: ser hombre, joven, divorciado y trabajar largas jornadas con guardias nocturnas. Por otro lado el abuso de alcohol ha sido asociado con ser cirujano y tener altos niveles de ansiedad. Ambas condiciones han sido ligadas al tener dificultades médico-legales. Ahora, en este estudio transversal, los investigadores aplicaron una prueba a 2999 médicos australianos (especialistas, residentes y médicos generales) para determinar factores de riesgo ligados al padecer desórdenes nerviosos y abuso de alcohol.

Hechos

El promedio de horas trabajadas por semana reportado fue de 44.8, 13% no habían tenido vacaciones en el último año, dos tercios (1902/2942, 65%) habían tenido un problema médico-legal previo y 426 (14%) tenía uno en curso. Sobre la morbilidad psiquiátrica, 31% de los hombres y 26% de las mujeres resultaron con riesgo algo y la principal variable laboral asociada a ello fue tener un problema médico-legal (OR: 1.96, IC 95%: 1.52-2.54), seguido de no haber tenido vacaciones en el último año y trabajar más de 60 horas a la semana. De cualquier modo, el factor de riesgo más importante para padecer morbilidad psiquiátrica fue el tener un alto grado de neuroticismo (un rasgo de la personalidad, OR: 4.65, IC 95%:3.82-5.65). En cuanto al abuso de alcohol, 15% lo reportó y se asoció a: sexo masculino, edad entre 40 y 49 años, no cumplir con procesos de evaluación médica continua, practicar la medicina aisladamente y tener rasgos de personalidad intensos hacia el neuroticismo y la extroversión. Contrariamente a lo esperado, los problemas médico-legales se asociaron poco al abuso de alcohol y no se reportó una diferencia significativa entre especialidades.

Comentario e interpretación

No obstante la posibilidad de sesgos en la información en este tipo de estudios (y con esta población), los datos reportados son valiosos y la muestra es numerosa. Algunos de los factores de riesgo para padecer desórdenes nerviosos pueden prevenirse y/o resolverse más fácilmente que otros. Por ejemplo, el estrés derivado de problemas médico-legales podría evitarse mediante educación al respecto, mientras que los rasgos de personalidad muchas veces sólo son susceptibles al cambio mediante psicoterapia.

Dr. Cuauhtémoc Sandoval de Alba

Nash, et al. Factors associated with psychiatric morbidity and hazardous alcohol use in australian doctors. MJA. 2010;193:161-166.

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Parálisis cerebral en partos a término y postérmino

La parálisis cerebral (PC) es la causa más importante de discapacidad física en la niñez. Se caracteriza por alteraciones no progresivas del movimiento y postura, acompañadas o no de déficit cognitivo. Se presume que esta condición ocurre como consecuencia de daño cerebral en la etapa fetal o postnatal temprana. En este contexto, el parto pretérmino es un factor de riesgo bien conocido de PC, sin embargo, desde el punto de vista epidemiológico, la mayor parte de los casos ocurre en productos de partos a término. Investigadores noruegos se propusieron estudiar las condiciones temporales de los partos a término y postérmino que se asocian a PC.

Hechos

Se estudiaron a 1,682,441 partos con productos únicos, sin malformaciones congénitas, entre 37 y 44 semanas de gestación, entre los años 1967-2001, en muchos centros de Noruega. De estos nacimientos, se detectaron 1938 con PC. Estos casos recibieron seguimiento clínico durante el año 2005 para verificar su desenlace. Los niños nacidos en la semana 40 de gestación tuvieron la prevalencia más baja de PC (0.99/1000), mientras que el riesgo fue significativamente mayor para los nacidos en la semana 37 (1.91/1000, RR: 1.9), 38 (1.25/1000, RR: 1.3), 42 (1.36/1000, RR: 1.4) y después de la semana 42 (1.44/1000, RR: 1.4). Cuando la edad gestacional se determinó mediante ultrasonido, los riesgos relativos para PC en nacimientos antes o después de la semana 40 se hicieron aún mayores, por ejemplo, semana 37, RR: 3.7, y semana 42 RR: 2.4.

Comentario e interpretación

No es un viejo dogma, al menos en lo que al riesgo de PC se refiere, los nacimientos idealmente deben ocurrir a las 40 semanas, ni antes, ni después.

Dr. en C. Erwin Chiquete

Moster D, et al Cerebral palsy among term and postterm births. JAMA.2010;304:976-982.

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Sistemas recordatorios para reducir las infecciones urinarias asociadas a catéter

Las infecciones del tracto urinario asociadas a catéter (ITUAC) son infecciones nosocomiales de las más frecuentes y sorprendentemente las más previsibles. El principal factor de riesgo es la cateterización prolongada. Las sondas urinarias frecuentemente son colocadas innecesariamente e incluso pueden seguir en uso y no estar enterado el médico tratante, lo que lleva a que no se retiren en el momento indicado, además causan malestar, limitan la movilidad y retrasan los egresos hospitalarios. Por lo anterior, un grupo de investigadores de la Universidad de Michigan, realizaron un meta-análisis para corroborar que el retiro temprano de sondas urinarias mediante sistemas recordatorios reduciría las ITUAC.

Hechos

Se obtuvieron 14 estudios, de esos uno sólo fue controlado y aleatorizado, el resto fueron ensayos cuasi-experimentales preintervención-postintervención. Los sistemas recordatorios variaron en los estudios y fueron desde recordatorios escritos en las historias clínicas, recordatorios impresos, hasta recordatorios computarizados. Su uso redujo las ITUAC en un 56% (RR: 0.44; p<0.005). Así mismo se calculó la tasa de reducción de ITUAC por 1000 catéteres urinarios por día que fue de 52% (RR: 0.48, p<0.001). Incluso en un sub-análisis se reporta una reducción del 33% de las ITUAC en la unidad de cuidados intensivos. La duración media del uso de catéter urinario se redujo en un 37%, resultando en 2.6 días menos de cateterización en el grupo de intervención. La tasa de re-cateterización fue de 7%.

Comentario e interpretación

En muchas ocasiones utilizamos las sondas urinarias de manera rutinaria, sin valorar clínicamente si es lo mejor para el paciente. En la mayoría de las ocasiones la sonda urinaria podría estar indicada, sin embargo, ya sea por comodidad o por descuido no revaloramos a diario la permanencia de la sonda. Es sorprendente que tan sólo un “recordatorio” pueda disminuir más de 50% la incidencia de las ITUAC. Imaginemos lo que ahorraríamos en antibióticos y en días de estancia intrahospitalaria.

Dr. Juan Manuel Aldana Ledesma

Meddings J, et al. Systematic review and meta-analysis: reminder systems to reduce catheter-associated urinary tract infections and urinary catheter use in hospitalized patients. Clin Infect Dis. 2010;51:550-560.

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Maniobras de reclutamiento alveolar inmediatas a la intubación

A las modificaciones mecánicas pulmonares que ya de por sí tienen los pacientes con falla respiratoria aguda hipoxémica, se agregan las modificaciones secundarias a la misma intubación, como atelectasias y reducción marcada en el volumen pulmonar, lo que resulta en empeoramiento inmediato de la hipoxemia. Para contrarrestar estos efectos se han intentado procedimientos como la oxigenación pre-intubación con ventilación no invasiva. Ya que hay evidencia de que las maniobras de reclutamiento (MR), que consisten en incrementos transitorios de presión inspiratoria, disminuyen el colapso pulmonar asociado a SIRA y el inducido por anestesia, investigadores franceses analizaron los efectos de las MR aplicadas inmediatamente después de la intubación.

Hechos

Se incluyeron pacientes con falla respiratoria hipoxémica aguda y necesidad de intubación, sin respuesta a oxígeno con mascarilla, aleatorizándose en 2 grupos: el control (n=20) a 6-8 ml/kg, FiO2 al 100% y PEEP de 5; y el grupo de MR (n=20) con CPAP a 40 cmH2O durante 30 segundos, aplicado en los primeros 2 minutos de la intubación. Se midieron oximetría de pulso, gasometría arterial, tensión arterial y troponina I, con cultivos sanguíneos y de aspirado traqueal. En el grupo control, la pO2 disminuyó 4% a los 5 min y aumentó 11% a los 30 min (p<0.05). En el grupo de MR aumentó un 181% a los 5 min y 114% a los 30 min. No hubo diferencias significativas en ningún parámetro hemodinámico entre los grupos, salvo que una MR se tuvo que suspender por hipotensión. No se reportaron otras complicaciones.

Comentario e interpretación

Este es el primer estudio en que se evalúa el beneficio de las MR inmediatas en pacientes recién intubados. La reapertura de las probables atelectasias inducidas por la intubación es una de las teorías que podrían explicar los resultados positivos de este estudio. La diferencia en beneficio disminuyó después de los 30 minutos, tal vez porque después de la MR se mantuvo a los 2 grupos con PEEP de 5, lo que provocaría el des-reclutamiento alveolar en varios pacientes, por no “personalizar” los parámetros ventilatorios de cada uno. Así pues, aunque los resultados sugieren que este es un procedimiento seguro, quedan lejos de reflejar un beneficio a mayor plazo, ni si quiera al alta hospitalaria.

Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada

Constantin et al. A recruitment maneuver increases oxygenation after intubation of hypoxemic intensive care unit patients: a randomized controlled study. Critical Care. 2010, 14:R76.

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Plasma autólogo en defecto epitelial persistente

El defecto epitelial persistente (DEP) es una lesión que mide >2 mm de diámetro, que persiste >2 semanas y es resistente a tratamiento convencional. Su etiología es variable, las 2 principales causas son alteración en la película lagrimal y disfunción neurológica. Frecuentemente este tipo de lesiones no responde a tratamientos como son las lágrimas artificiales, lentes de contacto terapéuticos, antinflamatorios, antibióticos orales o procedimientos quirúrgicos como la tarsorrafia. Este puede provocar que continué avanzando el defecto, incluso llegando a la perforación, por lo que nuevas terapéuticas han surgido para su tratamiento. Todo este tipo de preparaciones contienen abundantes factores de crecimiento para estimular la reepitelizacion tisular, acelerando su recuperación. Este estudio analiza la forma de preparación  de un suero rico en factores de crecimiento derivados de plaquetas y los resultados de su aplicación.

Hechos

Este estudio incluyo 20 ojos (18 pacientes) diagnosticados con DEP, edad promedio 61.2 años, 15 hombres y 5 mujeres. La etiología fue 9 úlceras neurotróficas, 6 secundario a cirugía, 3 por quemadura química y 3 por ojo seco severo. El criterio de inclusión fue no respuesta a tratamiento médico (lágrimas artificiales, esteroides y antibióticos tópicos, antibióticos/antivirales orales, lente de contacto terapéutico, suero autólogo al 20%) y quirúrgico (membrana amniótica y cirugía de párpado). Todos los pacientes fueron tratados a base de un suero autólogo manipulado para extraer factores de crecimiento plaquetario, con un régimen de 1 gota cada 2 h durante el día, por los primeros 3 días, posteriormente el régimen fue individualizado en función de su evolución. 16 pacientes continuaron con su tratamiento previo, sólo en 4 de ellos se discontinuó. Se midió la cantidad de factores de crecimiento en el colirio, encontrando que el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF) fue el más abundante, además de factor de crecimiento epitelial (EGF), factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), factor de crecimiento de fibroblastos (FGF) y factor de crecimiento de hepatocito (HGF). El promedio de duración del tratamiento antes de la aplicación de plasma fue de 26.7 semanas. Posterior a la aplicación, el defecto fue restaurado en 85% (17 ojos) en un tiempo de 10.9 semanas promedio, los 3 casos que no respondieron a tratamiento fueron neurotróficas, dando seguimiento hasta 22 semanas posteriores al inicio, 2 se resolvieron con flan conjuntival y 1 con keratoprótesis de Boston. El medicamento fue tolerado en el 95 %, solo 1 discontinuó el tratamiento por prurito e irritación.

Comentario e interpretación

En los últimos años se ha hecho énfasis en el uso de factores de crecimiento para la restauración de la integridad corneal. Primero con la utilización del suero autólogo, y ahora con este tipo de concentrados en los cuales se trata de obtener un tópico mas potente. Si bien este estudio tiene la limitante de una casuística reducida y el hecho de no ser un tratamiento único sino coadyuvante, los resultados que arroja son alentadores, pues la repuesta fue favorable en la mayoría de los casos con mínimos efectos adversos. Confirmando el papel que juegan los diversos factores de crecimiento en la reepitelizacion corneal. Ahora falta evaluar estudios que comparen el plasma rico en factores de crecimiento contra otros tipos de terapia para demostrar su efectividad neta en el manejo de defectos epiteliales corneales.

Dr. Jesús Oscar Moya Romero

Lopez-Plandolit S, et. al., Plasma Rich in Growth Factors as a Therapeutic Agent for Persistent Corneal Epithelial Defects. Cornea. 2010;29;843-848.

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¿Dosis suficiente de antibióticos?

La capacidad antibacteriana de los β-lactámicos, los antibióticos más usados, depende además de la dosis adecuada, de la concentración inhibitoria mínima alcanzada por periodos prolongados, y no tienen un efecto post-antibiótico importante, a excepción del meropenem. Por lo que sería ideal que al administrarlos no haya cambios significativos en factores como filtración glomerular, gasto cardiaco, unión a proteínas o volumen de distribución. Sin embargo esto no es así en los pacientes críticos, principalmente en los que están en sepsis severa o choque séptico. Así pues, investigadores en Bélgica realizaron un estudio observacional de farmacocinética en este grupo de pacientes.

Hechos

Se incluyeron a  pacientes con sepsis severa o choque séptico a quienes se les haya indicado ceftazidima (CTZ), cefepime (CFP), piperacilina/tazobactam (PIP/TAZ) o meropenem (MER), todos administrados para infusión a 30 minutos. El efecto adecuado de cada antibiótico se definió según la guía de EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing), siendo el porcentaje de tiempo que se mantiene mayor a 4 veces la concentración mínima inhibitoria de cada antibiótico (T>4XMIC), tomando como referencia las MICs para Pseudomona aeuruginosa, uno de los patógenos más comunes en UCI. Las T>4XMIC recomendadas son como mínimo un 50% para PIP/TAZ, 70% para CTZ y CFP, y 40% para MER. En los 80 pacientes incluidos, después de la primera dosis, la T>4XMIC para el meropenem fue del 54%, 45% para CTZ, 34% para CFP y 33% para PIP/TAZ.  No hubo una relación entre la T>4XMIC y ninguna variable clínica como edad, ventilación mecánica o choque.

Comentario e interpretación

Los resultados son difícilmente generalizables, ya que las T>4XMIC varían en cada fármaco y cada patógeno, en este caso se utilizó como referencia la P. aeruginosa, que solo se aisló en 18 pacientes. A pesar de esto, este es el primer estudio que evalúa el perfil farmacocinético en pacientes con choque séptico temprano, un estado en que el volumen de distribución se encuentra muy aumentado por la extensa fuga capilar, sin embargo esto podría cambiar con una evolución favorable de la sepsis, por lo que sería interesante un estudio con la misma metodología pero con vigilancia hasta la resolución del choque.

Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada

Taccone et al. Insufficient β-lactam concentrations in the early phase of severe sepsis and septic shock. Critical Care. 2010,14:R126.

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Dislipidemia en jóvenes: Estudio CARDIA

Niveles altos de lípidos se relacionan directamente con enfermedad cardiovascular (ECV) en población anciana y de mediana edad. Sin embargo no está claro qué niveles son significativos en los jóvenes, siendo su riesgo cardiovascular aún bajo. Utilizando la medición de lípidos en ayuno en pacientes de 20 años, se siguieron por espacio de 20 años, calculando los años expuestos a lipidemia anormal, además de correlacionar los resultados con los niveles de calcio coronario y la cantidad de lípidos en la vejez.

Hechos

Este estudio es un subanálisis de la cohorte CARDIA, una revisión longitudinal de 5,115 sujetos entre 18 y 30 años de edad, reclutados en 4 centros de EUA. Se siguieron a los pacientes haciendo exámenes completos a los 2, 5, 7, 10, 15 y 20 años. Realizándose tomografía cardíaca después de los 35 años de edad, para evaluar la calcificación de las arterias coronarias. Se definieron como niveles lipídicos óptimos: <100 mg/dL para LDL, >60 mg/dL para HDL y <150 mg/dL para triglicéridos, clasificándose en 3 niveles de exposición según el tiempo en que hayan mantenido lipidemia óptima. Durante todo el seguimiento, un 13% se mantuvieron en niveles óptimos, 12% por tiempo limítrofe y 75% restante se mantuvieron con niveles no óptimos. Al final, 44% de los que mantuvieron cifras de LDL promedio de >160 mg/dL tuvieron calcificación coronaria, comparado con 8% en los que mantuvieron cifras menores a 70 mg/dL (OR: 5.6; IC 95%: 2-16). Después de ajustar los resultados a diversos factores de riesgo cardiovascular, las cifras altas de LDL en la juventud se asociaron a calcificación coronaria en la madurez.

Comentario e interpretación

Resulta interesante que después de hacer los ajustes de variables se observa que solo los niveles anormales de LDL mantienen la relación con los hallazgos en la tomografía de coronarias. Lo que hace pensar que debemos poner mayor interés en pacientes con anormalidades en LDL una vez que lo hayamos detectado, pues este estudio deja claro que la ECV es resultado de agresiones tempranas al organismo que se acumulan hasta la vejez.

Dr. Ricardo Alberto García Chavez

Pletcher, et al. Nonoptimal lipids commonly present in young adults and coronary calcium later in life: The CARDIA (Coronary Artery Risk Development in Young Adults) Study. Ann Intern Med. 2010;153:137-146.

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Obesidad como factor de riesgo… pero ahora para mieloma múltiple

La gammapatía monoclonal de significancia incierta (GMSI) se caracteriza por la presencia de componente M sérico estable <3 g/dL y sin daño a órganos blanco (anemia, hipercalcemia, lesiones líticas ó insuficiencia renal) como en el mieloma múltiple (MM), en personas >70 años. Como su nombre lo indica, es un trastorno clonal que no está asociado a otra neoplasia, pero el 11% de estos pacientes progresa a MM y los pacientes con MM  tuvieron GMSI en algún momento. En la obesidad existe un incremento de interleucina 6 (IL-6) y del factor de crecimiento similar a insulina (IGF-1), los cuales tienen efecto proliferativo y antiapoptótico en las células plasmáticas monoclonales.

Hechos

Se llevó a cabo un estudio trasversal derivado de una cohorte de 1996 mujeres en quienes se estudiaba otros biomarcadores para obesidad. Las variables estudiadas incluyeron: raza, edad, índice de masa corporal, escolaridad, ocupación, tabaquismo y familiares con diabetes mellitus.  La media de edad fue 48 años y se diagnosticó obesidad en el 50% de las mujeres. La GMSI se encontró en 3% del total de la población estudiada (el doble en las pacientes obesas). En el análisis multivariado, se encontró que la obesidad incrementó 1.8 veces el riesgo para GMSI (p<0.05).

Comentario e interpretación

En conclusión, la obesidad se asocia con un incremento de 2 veces el riesgo de desarrollar GMSI en mujeres, que puede explicarse por el aumento de IL-6 e IGF-1 (al estimular la proliferación de células plasmáticas monoclonales) que transforman una GMSI en MM. Por lo que se puede intuir que la obesidad aumenta el riesgo de GMSI o que la obesidad aumenta el riesgo de que una GMSI pierda su curso indolente y se transforme en MM en pacientes más jóvenes de lo esperado. Tal como se ha reflejado en las estadísticas, con el aumento de MM en edades más tempranas y dando a la obesidad otra razón más para su ya casi imposible erradicación.

Dra. Claudia Medina González

Landgren O, et al. Obesity is associated with an increased risk of monoclonal gammopathy of undetermined significance among black and white women. Blood. 2010;116:1056-1059.

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Criterios para artritis reumatoide 2010

Los criterios existentes de artritis reumatoide (AR) han sido criticados por su falta de sensibilidad en la enfermedad incipiente, ya que la articulación dañada es difícilmente identificable en los estadios tempranos de la enfermedad. Con el desarrollo de los fármacos modificadores de la enfermedad se ha vuelto más importante detectar la enfermedad en los estadios más tempranos posibles para reducir el daño a la articulación.

Hechos

Se creó un grupo de colaboración entre el Colegio Americano de Reumatología y la Liga Europea contra el Reumatismo. Fue un estudio de 3 fases con duración de 4 años en los que el objetivo fue identificar a pacientes en fases tempranas de AR con sinovitis inespecíficas y buscar los factores que mejor discriminaban  a aquellos que estaban en riesgo alto de desarrollar enfermedad persistente y/o erosiva. En el nuevo set de criterios, el diagnóstico de AR se confirma por la presencia de sinovitis en al menos 1 articulación, ausencia de un diagnóstico alternativo que explique la sinovitis y alcanzar una puntuación de 6 de 10 o mayor en la suma de 4 dominios: a) número y sitio de las articulaciones involucradas (0-5), b) anormalidades serológicas (0-3), c) aumento de reactantes de fase aguda (0-1) y d) duración de síntomas (0-1). En la nueva clasificación se agregan 4 criterios que pueden ser aplicables a cualquier individuo previamente sano que cumpla con los 2 primeros requisitos obligatorios: evidencia clínica de sinovitis en una articulación determinada por un asesor experto, excepto inter-falángicas distales,  primera articulación metatarso-falángica y primera articulación metacarpo-falángica, ya que éstas se afectan comúnmente en osteoartritis y ausencia de otra enfermedad que la explique. Como el objetivo de esta nueva clasificación era detectar los estadios tempranos de la AR, las erosiones no se consideraron criterio de inclusión, sin embargo en aquellos que presenten erosiones típicas de AR éstas deben de ser tomadas en cuenta para el diagnóstico de la enfermedad. Esta nueva clasificación tampoco excluye a aquellos pacientes previamente diagnosticados con AR en fase activa o inactiva.

Comentario e interpretación

Con esta nueva redefinición de criterios se amplía la puerta de entrada para el diagnóstico de AR (aumenta la sensibilidad) y se da la oportunidad de identificar a personas en estadios incipientes de la enfermedad y que se podrían beneficiar de instaurar un tratamiento temprano.

Dra. Ana Carolina Díaz

Funovits J, et al. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis 2010;69:1580-1588.

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El papel masculino de la oxitocina

Recientemente se han demostrado funciones importantes de la oxitocina (OT) que van mucho más allá de las clásicas conocidas durante el trabajo de parto y la lactancia. Se reconoce su importancia en la supresión de la ansiedad ante el estrés psicosocial, se sabe también que induce el incremento en la confianza y la capacidad de reconocer estados emocionales a través de expresiones faciales muy sutiles en nuestros semejantes con una sola dosis intranasal. En el presente trabajo se buscó comparar los niveles de OT  de los padres en las primeras semanas posteriores la nacimiento y 6 meses después con respecto a los de la madre y su relación con el ambiente y dinámica familiar.

Hechos

Se incluyeron 80 parejas (240 participantes) que fuesen padres primerizos de un hijo sano. Del total de niños, 81.2% fueron obtenidos por parto vaginal y el resto por cesárea, el 73.8% fue alimentado al seno materno. Se obtuvieron muestras sanguíneas para medición de OT y se videograbó a los padres durante la interacción con sus hijos, para registrar expresiones faciales, vocalización y muestras de afecto (besos, abrazos, etc.). Los niveles de OT en el segundo y sexto mes post-parto fueron similares en ambos padres (350-400 pg/ml, p<0.05) sin demostrarse influencia en estos valores por cualquier variable demográfica, y sí, una fuerte interdependencia entre ambos padres, ya que los valores de OT tuvieron picos de elevación simultáneos entre los cohabitantes. Los padres particularmente desarrollaron valores más altos, mientras más contacto de estimulación propioceptiva y de juego orientado tuviesen, a diferencia de las madres donde la estimulación afectiva fue más determinante en los valores periféricos de OT.

Comentario e interpretación

En esta investigación se establece de manera muy interesante el papel de la oxitocina en el hombre durante el periodo post-parto y su diferencia, en forma, con respecto a la mujer, en el ascenso de los valores de la misma, en fondo, en ambos géneros está involucrada en favorecer desarrollo de la paternidad y el establecimiento del vínculo con el nuevo ser. La que fuera una hormona tradicionalmente entendida como de función exclusiva en la mujer ha ganado terreno en el género masculino de manera fascinante.

Dr. Abraham Sprague Castro

Gordon I, et al. Oxytocin and the development of parenting in humans. Biol Psychiatry. 2010;68:377-382.

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Adalimumab y terapia tópica en psoriasis: Estudio BELIEVE

Múltiples estudios sustentan el uso combinado de terapia tópica y sistémica en el control de la psoriasis de moderada a severa, sin embargo no existe evidencia acerca de la efectividad y seguridad del tratamiento tópico más el uso de biológicos. Esta obra trata de evaluar estos parámetros en la terapia combinada de calcipotriol tópico, un análago de la vitamina D3 y betametasona tópica más un inhibidor del factor de necrosis tumoral alfa (TNFα), el adalimumab.

Hechos

Se trata de un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, que incluyó a 730 pacientes con fracaso a tratamiento previo por un periodo de 16 semanas. Se instruyó a los sujetos para usar de manera tópica ya sea un preparado de hidrato de calcipotriol/dipropionato de betametasona (C/B) o solo el vehículo placebo, con una aplicación diaria en las primeras 4 semanas y luego aplicación según necesidad durante la semana 5 a la 16. Además todos recibían adalimumab (ADA), 80 mg subcutáneos por 4 semanas y posteriormente 40 mg semanales hasta la semana 16. La efectividad del tratamiento fue evaluada mediante los índices PASI (Psoriasis Area and Severity Index) y PGA (Physician’s Global Assessment) entre otros. A la semana 16, 64.8% de los pacientes tratados con ADA+C/B alcanzaron un PASI75, en comparación con 70.9% de los tratados con ADA+vehículo (p=0.086), la disminución del PGA fue estadísticamente superior en el grupo de ADA+vehículo 64.8% contra 56.6% (p=0.028). Los principales efectos adversos fueron rinofaringitis, cefalea y prurito, con solo 10 casos de infección importante, 10 de infección oportunista y 8 de diversas malignidades.

Comentario e interpretación

Sorpresivamente, la monoterapia con ADA obtuvo una mejoría más notoria que la combinación ADA+C/B a las 16 semanas del tratamiento; sin embargo, en las primeras 2 a 4 semanas de aplicación no se mostró lo mismo, ya que el grupo fue ADA+C/B fue superior en el control de las lesiones. Esto puede ser importante para los pacientes en los que es necesaria una respuesta rápida inicial. Al mismo tiempo, se continúa manifestando adecuada seguridad con el uso del biológico y sin efectos adversos remarcables con la combinación de C/B tópica.

Dra. Araceli Barrera Jácome

Taçy D, et al. A phase IIIb, multicentre, randomized, double-blind, vehicle-controlled study of the efficacy and safety of adalimumab with and without calcipotriol⁄betamethasone topical treatment in patients with moderate to severe psoriasis: the BELIEVE study. Br J Dermatol 2010;163:402-411.

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Impacto de la terapia antibiótica inapropiada en pacientes con neumonía comunitaria por A. baumannii

El Acinetobater baumannii, cocobacilo Gram-negativo, es uno de los agentes oportunistas de mayor importancia que con más frecuencia se asocia a infección nosocomial y que en los últimos años ha tenido un incremento importante como agente causal de infecciones intrahospitalarias, particularmente en UCI. Un estudio demostró que un inadecuado tratamiento empírico se relaciona con mal estado clínico en pacientes con neumonía asociada a ventilador por A. baumannii. Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue evaluar el impacto sobre el pronóstico del uso inapropiado de la terapia antimicrobiana en los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) por A. baumannii.

Hechos

Se realizó un estudio retrospectivo en el centro médico de Samsung en Seoul, Korea, de enero 2000 a marzo de 2006, con un total de 116 pacientes con NAC producido por A. baumannii. El diagnóstico se basó en cultivos de aspirado endotraqueal en 107 casos, hemocultivos en 4, lavado bronqueoalveolar en 3, y muestra de líquido pleural en 2 casos. El 60.3% mostró multi-resistencia (MDR), 16% se encontró resistencia a imipenem y 15% resultó con pan-resistencia (PDR). MDR se definió como la ausencia de susceptibilidad del microorganismo a más de tres de los siguientes ocho antimicrobianos: ampicilina/sulbactam, aztreonam, ceftazidima, ciprofloxacino, gentamicina, imipenem, piperacilina/tazobactam y trimetoprima/sulfametoxazol. PDR se definió como falta de sensibilidad del microorganismo a cualquier agente antimicrobiano con la excepción de colistina. Los aislamientos de pacientes que no sobrevivieron tenían mayores tasas de MDR y PDR que los que sobrevivieron. Para los pacientes con MDR-PDR y NAC, la mortalidad a 30 días fue de 45.7% (32/70) y 61.1% (11/18). La terapia antimicrobiana fue considerada ‘apropiada’ si los antibióticos empleados después de las 24 h posteriores al cultivo se mostrara activo a la prueba de sensibilidad, de otra manera, se denominaría ‘inapropiado’.

Comentario e interpretación

El grado de afección determinado por la escala de APACHE II más un tratamiento inapropiado pudieran ser bastantes para establecer el pronóstico en los pacientes con NAC por A. baumannii, sobretodo en pacientes de la UCI, donde se reporta una mortalidad del 26% al 68%. Aplicando este conocimiento, ¿que momento será el indicado para realizar un antibiograma, conociendo que la multi-resistencia se asocia a una alta a mortalidad?

Dr. Hugo A. González Valenzuela

Kyong M, et al. Impact of inappropriate antimicrobial therapy on outcome in patients with hospital-acquired pneumonia caused by Acinetobacter baumannii. J Infection. 2010;61:212-218.

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Antivirales para herpes y riesgo de teratogenicidad en el primer trimestre del embarazo

El aciclovir, valaciclovir y famciclovir son agentes antivirales utilizados en el tratamiento de herpes simple y herpes zóster, que reducen los síntomas agudos, así como el riesgo de neuralgia post-herpética. La prevalencia de herpes simple es alta y son bastante frecuentes las recaídas. A pesar de que la seguridad al utilizar estos antivirales ha sido bien establecida, no existen datos concretos sobre su uso en el embarazo, sobretodo en el mayor período de teratogenicidad, por lo que un grupo de investigadores Daneses, realizaron un estudio de cohorte en el que se propusieron determinar si en realidad son estos fármacos teratogénicos.

Hechos

Se revisó la base de datos nacional de 1996 al 2008, reportándose casi 840,000 partos con productos vivos, de los que 2.4% presentaron una malformación congénita. De éstos, tan sólo 1,804 tuvieron exposición a antivirales en el primer trimestre del embarazo, teniendo tan sólo 2.2% (n=40) una malformación congénita  (OR: 0.93, IC 95%: 0.68-1.27). En un sub-análisis para determinar riesgo de malformaciones por sistemas orgánicos, se encontró mayor incidencia en defectos de pared abdominal, sin embargo, sin significancia estadística. Así mismo se analizó el riesgo con aciclovir tópico, encontrando en 2,850 expuestas una tasa mayor no significativa de 2.3% de malformaciones congénitas.

Comentario e interpretación

Resultados contundentes se demuestran en este estudio, que incluye a un buen número de pacientes, no encontrándose riesgo de teratogenicidad al utilizar estos antivirales durante el primer trimestre de embarazo, incluso con la presentación tópica. Sin embargo aun son clasificados como medicamentos clase B. El aciclovir es el medicamento más estudiado y por lo tanto es el de elección en las pacientes embarazadas.

Dr. Juan Manuel Aldana Ledesma

Pasternak B, et al. Use of acyclovir, valacyclovir, and famciclovir in the first trimester of pregnancy and the risk of birth defects. JAMA. 2010;304:859-66.

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OPINIÓN y DEBATE

Estimado lector:

En el pasado número 24 de CyM (agosto 15, 2010) se hicieron 2 revisiones con respecto al tema de infección por VIH, sobre las cuáles el Dr. Jaime Andrade Villanueva, jefe de la Unidad de VIH del Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”, nos hizo el honor de enviarnos sus comentarios:

  1. “La terapia antirretroviral temprana mejora la sobrevida”

El Dr. Andrade nos comenta que con base en los estudios ATHENAS, Cohorte Hopkins y el estudio CASCADE, desde hace 3 años aprox. la mayor parte de las guías clínicas como EACS, Guías Británicas, GESIDA, DHHS e IAS-USA recomendaban iniciar tratamiento con <350 CD4+ en pacientes naïve (vírgenes a tratamiento antirretroviral), y el 21 de Julio fueron publicadas las Guías 2010 de IAS-USA donde ya se recomienda iniciar terapia con <500 CD4+, considerando algunos casos con >500 CD+, sobre todo cuando las parejas son serodiscordantes, en nefropatía por VIH, embarazo, Hepatitis B, etc. De hecho las guías que fueron publicadas entre noviembre de 2009 y marzo de 2010, ya consideraban esta recomendación con base en el estudio NA-ACCORD que fue presentado en el CROI 2010 (Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections) y recientemente publicado en The New England Journal of Medicine. En cuanto a lo económico, es mucho más barato tratar pacientes tempranamente que en enfermedad avanzada, además de que se ha demostrado que la terapia tiene efecto preventivo sobre la transmisión (estudio Vancouver del Dr. Montaner). El esquema recomendado en este momento para pacientes naïve cuesta menos de $2,500 M.N. mensuales.

  1. “Efectividad y seguridad del gel de tenofovir para prevenir infección por VIH en mujeres”

El Dr. Andrade nos hace énfasis en que este gel, que efectivamente demostró una reducción importante en las personas con buena adherencia, siempre deberá acompañarse de preservativo, y si se puede, que el hombre esté circuncidado, en parejas serodiscordantes.

Nos es grato saber que tenemos lectores de como el Dr. Jaime Andrade, y agradecemos su valiosa contribución para la mejora de esta publicación en continuo crecimiento, reiterando que nuestro principal objetivo es mantenerlo Ud., nuestro apreciado lector, con las más útiles y recientes actualizaciones para la práctica médica.


Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada

Editor General Adjunto


]]> http://residentes-hcg.org/2010/09/01/cym-vol-2-n%c2%ba1-1er-ano-de-publicacion/feed/ 0 CyM: Vol 1, Nº 24 http://residentes-hcg.org/2010/08/15/cym-vol-1-n%c2%ba-24/ http://residentes-hcg.org/2010/08/15/cym-vol-1-n%c2%ba-24/#comments Sun, 15 Aug 2010 21:15:52 +0000 admin http://residentes-hcg.org/?p=1396 CyM.Portada

CyM.Vol1.Nº24

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La terapia antirretroviral temprana mejora la sobrevida

Según las últimas estadísticas mundiales de ONUSIDA existen 33.4 millones de personas infectadas con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Un buen recurso para el monitoreo de la efectividad de la terapia antirretroviral es la cuenta de células T CD4+. Sin embargo, cuándo iniciar dicha terapia en países con pobre acceso a los servicios de salud es una cuestión pendiente de resolver. Investigadores del ensayo clínico GHESKIO (Haitian Group for the Study of Kaposi’s Sarcoma and Opportunistic Infections) estudiaron esta incógnita mediante la aleatorización de sujetos infectados con VIH en dos grupos: inicio temprano de la terapia (cuenta de células T CD4+ > 200 /µl y < 350 /µl, sin SIDA) o inicio convencional. Se trató de un ensayo abierto, aleatorizado, cuyas metas fueron establecer las tasas de supervivencia y estimar la incidencia de tuberculosis. Asimismo, se realizaron análisis estadísticos intermedios con el fin de controlar la duración del estudio.

Hechos

Un total de 816 pacientes fueron reclutados; 383 finalizaron el estudio en el grupo de estudio y 367 en el control. El tratamiento se basó según lo marcan las guías de la OMS. El estudio fue detenido prematuramente dado los hallazgos, que mostraban una clara mejoría de la sobrevida en el grupo de inicio temprano. Se encontró una reducción total de 75% de la probabilidad de mortalidad y un 50% menos en la incidencia de tuberculosis. Las causas de muerte en el grupo de inicio temprano rara vez fueron de naturaleza infecciosa.

Comentario e interpretación

La terapia antirretroviral temprana disminuyó significativamente la mortalidad e incidencia de tuberculosis. En nuestro país existen 135,003 casos con VIH. Tan sólo en Jalisco, más de 10,000 y en nuestra institución se atienden 8 casos nuevos por semana. Los protocolos de manejo en pacientes con VIH nos dicen que iniciemos terapia antiretroviral a partir de una cuenta <200 céls/µl y/o clínicamente con SIDA. ¿Qué beneficios podríamos obtener en países como el nuestro donde la economía suele ser un factor importante para el tratamiento, sabiendo que el tiempo apremia?

Dr. Rafael E. Lazo Gómez

Dr. Hugo A. González Valenzuela

Severe P, et al. Early versus standard antiretroviral therapy for HIV-infected adults in Haiti. N Engl J Med. 2010;363:257-265. ————————————————-

Efectividad y seguridad del gel de tenofovir para prevenir infección por VIH en mujeres

Son las mujeres las que desproporcionadamente son afectadas por el SIDA en una región endémica como África, que cuenta con el 70% de infecciones según las estadísticas mundiales de VIH. Solo cinco de 37 estudios controlados aleatorizados han demostrado estrategias de protección contra la infección por VIH en las que se incluyen, entre otras, el uso del preservativo, la circuncisión y la vacuna. Se han utilizado anteriormente microbicidas para aplicarse en recto y vagina con el fin de evitar enfermedades de transmisión sexual (ETS), como es la infección por VIH; sin embargo, en 20 años de búsqueda ninguno ha mostrado ser efectivo. El tenofovir es un análogo del nucleótido de adenosina, inhibidor de la transcriptasa inversa con potente actividad antirretroviral usado para el tratamiento de pacientes infectados con VIH.

Hechos

El programa y centro de investigación de SIDA en Sudáfrica (CAPRISA) realizó en el mismo país un estudio doble ciego aleatorizado y controlado en 1085 mujeres seronegativas ubicadas en el área urbana y rural, con edades entre 18 y 40 años, con vida sexual activa, sin uso de algún método anticonceptivo de barrera, anticonceptivo oral o embarazo. El objetivo fue comparar el gel de tenofovir vs placebo desde mayo de 2007 a marzo de 2010. La metodología fue aplicarse una dosis de gel 12 h antes de la actividad sexual y una segunda dosis después de ésta, en un lapso de 12 h. El propósito del estudio fue demostrar la efectividad y la seguridad del gel de tenofovir como protector antirretroviral y preventivo de la infección por VIH en mujeres expuestas. En pacientes con alto apego al gel se les observó una reducción de la incidencia del 54%, con apego intermedio y apego bajo se mostró una reducción del 38% y 28%, respectivamente.

Comentario e interpretación

El uso de tenofovir en gel puede ser un factor potencialmente importante como prevención de infección por VIH en mujeres, especialmente aquellas con pareja inestable y/o sin uso de preservativo. En México tenemos una muy pobre educación sexual, y cabe señalar que un objetivo del servicio médico es impartir una adecuada educación sexual a nuestros pacientes, así como señalar la importancia del apego a todas las medidas preventivas para ETS y VIH. Quizá debamos añadir a estas medidas el uso del gel a base de tenofovir en un futuro.

Dr. Hugo A. González Valenzuela

Abdool Karim Q, et al. Effectiveness and Safety of Tenofovir Gel, an Antiretroviral Microbicide, for the Prevention of HIV Infection in Women. Science 2010. [Epub ahead of print]

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Manejando la hiponatremia: ¿Qué es mejor, la experiencia o un algoritmo?

Los algoritmos, reglas clínicas y guías han sido creadas, entre otras muy importantes razones, para conducir al médico inexperto en el diagnóstico y manejo correcto de los pacientes que atiende. Esta forma de abordar la medicina tiene un antecedente nada reciente, pues las famosas “tríadas”, “tétradas”, etc., tan populares en la literatura médica del siglo XIX y XX tenían como objetivo alertar fácilmente al reconocimiento de una enfermedad. No se puede hacer algoritmo, regla o guía de todos y cada uno de los procesos nosológicos que existen, tampoco se puede considerar tantas variables que pudieran modificar la expresión de las enfermedades (edad, género, duración de la enfermedad, comorbilidades, tratamientos, etc.). Por lo tanto, la experiencia no puede ser substituida por la sistematización. Sin embargo, para algunos aspectos complejos muy específicos, estos instrumentos sistematizados podrían hacer que un médico inexperto se desempeñe de forma similar a un clínico con experiencia. Investigadores alemanes se propusieron explorar este tema en el abordaje diagnóstico y terapéutico de la hiponatremia.

Hechos

Se estudiaron a 121 pacientes adultos con una concentración de sodio sérico <130 mmol/L, todos ellos recibieron 3 abordajes clínicos diferentes, con la condición de llegar a un diagnóstico y manejo en 24 h: 1. Algoritmo: aplicado por jóvenes médicos con experiencia limitada, en el que emplearon un algoritmo publicado muy conocido, con pequeñas modificaciones. 2. Experiencia: un médico con larga experiencia en medicina interna y cuidados intensivos, pero sin entrenamiento particular en el tema de hiponatremia, evaluó a los pacientes sin algoritmo alguno. 3. Referencia estándar: un endocrinólogo clínico con pericia y experiencia en disnatremias, al cuál se le permitió usar cualquier instrumento que estuviera a su alcance para llegar al diagnóstico y manejo concretos. Los dos primeros abordajes fueron comparados con la referencia estándar para evaluar su desempeño. El grado de acuerdo en el diagnóstico entre el algoritmo con la referencia estándar fue de 71%, mientras que la de la experiencia fue de 32%. En cuanto al tratamiento, el acuerdo fue de 84% para el algoritmo y la referencia, mientras que fue de 48% entre la experiencia y el endocrinólogo experto. Sin embargo, la referencia estándar detectó anormalidades e incapacidades del algoritmo, por ejemplo, en cuanto a que no consideraba la combinación de causas y en tanto que no daba cuenta de las limitaciones o contraindicaciones terapéuticas que tienen algunos pacientes a las recomendaciones de los algoritmos.

Comentario e interpretación

No todos los pacientes tienen presentaciones o etiopatogenias “puras”, tampoco es posible anticipar de forma simple los cambios que en la evolución y manejo de los pacientes se presenten en sus condiciones. Los mismos autores recomiendan que se interpreten sus resultados como exploratorios y con mucha precaución. Este estudio en sí mismo tiene limitaciones (muestra pequeña, sólo un médico experimentado evaluado, etc.), pero nos ofrece un concepto de bastante utilidad: si el médico inexperto se encuentra solo ante su paciente, mejor es que haga lo que le marca la evidencia y no lo que le sugiera una de sus propias ocurrencias; ya que, finalmente, los algoritmos y guías las hacen los médicos experimentados.

Dr. en C. Erwin Chiquete

Fenske W, et al. Utility and limitations of the traditional diagnostic approach to hyponatremia: a diagnostic study. Am J Med. 2010;123:652-7.

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Presión arterial sistémica y uso de bevacizumab intraocular

El bevacizumab, un anticuerpo monoclonal contra el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF,  por sus siglas en inglés) ha sido utilizado con buenos resultados en diversas patologías oculares, principalmente con un componente de hipoxia-neovascularizacion; como lo son retinopatía diabética, oclusiones vasculares, degeneración macular, retinopatía de la prematurez y glaucoma neovascular, entre otros. A pesar de que el mecanismo es desconocido, el VEGF induce hipertensión y complicaciones sistémicas asociadas a ésta. Su uso intravítreo se ha empleado para evitar complicaciones sistémicas; sin embargo, se han asociado diversos efectos adversos por su uso intravítreo, como infarto del miocardio, accidentes cerebrovasculares, elevación de la tensión arterial, ataque isquémico transitorio y trombosis venosa profunda, principalmente. Se ha postulado que la respuesta sistémica por el uso de bevacizumab depende de la patología en la que sea empleada, por lo que este estudio analiza cambios en la presión arterial con el uso de este fármaco en diversas patologías oculares.

Hechos

Se evaluaron a 135 pacientes (135 ojos tratados) a quienes se les aplicó bevacizumab intravítreo 1.25 mg/0.05 ml vía pars plana con la técnica habitual. Los pacientes fueron valorados previamente por un equipo multidisciplinario y se excluyeron a los pacientes que no llevaban un adecuado control de su presión arterial. Se dividieron en grupos de forma aleatoria, de acuerdo a la patología ocular para la que fue instalado el tratamiento; grupo 1: retinopatía diabética, grupo 2: oclusiones vasculares retinianas, grupo 3: neovascularización coroidea. Se realizaron tomas de presión arterial basal pre y pos-inyección, así como 1, 7, 21, 30 y 180 días posteriores a la inyección. No hubo diferencia significativa en la presión arterial basal sistólica y/o diastólica (p=0.14 y 0.39, respectivamente). Solo el grupo con neovascularización coroidea tuvo un incremento estadísticamente significativo (pero no clínicamente) de la presión arterial sistólica después de la inyección (30 minutos después) (p=0.02). Este mismo grupo también reportó disminución estadísticamente significativa de la presión sistólica y diastólica a 1, 7 y 21 días posteriores a la aplicación (p=0.01, 0.02 y 0.001; respectivamente) pero sin presentar cambios clínicamente significativos. Ninguno de los demás grupos mostró cambios significativos. Ningún paciente presentó crisis hipertensiva dentro de los 6 meses de seguimiento.

Comentario e interpretación

Este estudio presenta diversas limitaciones, como son el control de todos los factores que influencian los cambios y toma de la presión arterial. Si bien se presentaron cambios estadísticamente significativos, ninguno fue de relevancia clínica y no se pueden atribuir directamente al uso de bevacizumab; así como el que no existe diferencia sistémica marcada de acuerdo a la patología ocular en que sea empleado. Cabe destacar que dentro de este estudio, no se presentó ningún efecto adverso. Si bien es una casuística pequeña, apoya a estudios previos en los que se reporta la seguridad del uso de bevacizumab en pacientes con comorbilidades controladas.

Dr. Jesús Oscar Moya Romero

Chung Y, et al. Blood Pressure changes after intravitreal Bevacizumab in patients grouped by patology ocular. Eye. 2010;24:1320-1324.

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Errores contextuales en medicina

Un error médico es un plan de manejo clínico inadecuado. Dicho plan debe elaborarse basado en las circunstancias individuales de cada paciente. El Instituto de Medicina (EUA) ha definido como error contextual a la falta de atención del médico al contexto del paciente que es relevante para la atención médica (medicaciones concurrentes, necesidades de transportación, posición económica, estado cultural, lugar de residencia, edad, dependencia física, estado mental, etc.). En contraste, un error biomédico (como lo define el Instituto de Medicina), no es específico del paciente y se basa más en los conocimientos médicos y actualización académica (esta definición difiere de país en país). Es decir, según el Instituto de Medicina, un error contextual es la falta de individualización de la atención médica. Investigadores de la Universidad de Illinois intentaron conocer la frecuencia de errores contextuales en la consulta externa de un departamento de Medicina Interna.

Hechos

Se les informó a los médicos examinados que el estudio era sobre “decisiones clínicas”. Se presentaron 4 escenarios estandarizados por actores que visitaron a 111 médicos internistas. Estos 4 casos exhibían complejidades clínicas y contextuales que impactaban en el manejo del paciente, con un problema biomédico y otro contextual que, de ignorarse por el médico, impactarían en el desenlace clínico del paciente. Por ejemplo, uno de los pacientes con historia de asma decía “algunas veces despierto con sibilancias o tos por la noche”, lo cual, desde el punto de vista biomédico, debería invitar al médico a explorar la posibilidad de reflujo como la verdadera causa del supuesto asma. Este mismo paciente más adelante decía “he notado que todo esto se ha agravado desde que perdí mi trabajo”, esta advertencia debería instar al médico a investigar si el empeoramiento fue a causa de que el paciente ya no consumía la medicación, por no poder pagarla. Los médicos estudiados atendieron correctamente a sólo 51% de los problemas contextuales y a 63% de los problemas biomédicos. De esta forma, los médicos dieron un cuidado libre de errores en 73% de los casos no complicados, 38% de los casos complicados biomédicamente, 22% de los complicados contextualmente y en 9% de los casos con ambos problemas.

Comentario e interpretación

Los autores concluyeron que la falta de atención a la información contextual del paciente puede conducir a un error y con ello, a un pobre desempeño de la atención médica. Si el objetivo principal del encuentro médico-paciente es mejorar la situación de salud de este último, reconocer los problemas que impacten en el cumplimiento de este objetivo es parte de las habilidades clínicas con que el médico debe contar. Este estudio nos recuerda que para resolver problemas no sólo debemos contar con una excelente preparación académica. Por lo general, un médico exitoso es un profesionista resolutivo.

Dr. en C. Erwin Chiquete

Weiner SJ, et al. Contextual errors and failures in individualizing patient care: a multicenter study. Ann Intern Med. 2010;153:69-75.

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Diagnóstico de enfermedad de Alzheimer mediante biomarcadores en LCR

Se cree que la patogénesis de la enfermedad de Alzheimer (EA) tiene su inicio hasta 10 años antes de que aparezcan los primeros síntomas y el diagnóstico generalmente se hace excluyendo otras causas de pérdida de la memoria y cuando el déficit cognitivo es ya moderado. Médicos de la Universidad de Chicago proponen un nuevo método de detección temprana de la enfermedad a través de la medición de proteínas en el liquido cefalorraquídeo (LCR),  tales como proteína ß-amiloide 1-42 (CSF AB1-42), proteína tau y tau181P fosforilada (PTau181P), así como apolipoproteína E (ApoE); con las cuales también podría predecirse el avance de un trastorno cognitivo moderado hacia EA.

Hechos

Se formaron 3 grupos de estudio:  grupo 1 con EA (n=102, edad=75.8 años), grupo 2 con déficit cognitivo moderado (DCM) (n=200, edad=74.8 años) y con una puntuación del examen mental mínimo (prueba de Folstein) de entre 24 y 30 puntos, con déficit en la memoria, preservación del desempeño en las actividades de la vida diaria y sin demencia; grupo 3, compuesto de sujetos cognitivamente íntegros con una puntuación del examen mental mínimo de entre 24 y 30 puntos (n= 114, edad=75.8 años), sin demencia clínica, depresión o déficit de la memoria. A todos los participantes se les tomó una muestra de LCR como base y se les midió la concentración de las proteínas ya mencionadas. En la medición específica de la AB1-42 en LCR, los sujetos con diagnóstico de EA, registraron valores de alrededor de 55 pg/ml, los que desarrollaron EA clínicamente definida con el tiempo estuvieron en valores de 32 pg/ml, y aquellos que permanecieron sin alteraciones se mantuvieron en 18 pg/ml. Estos puntos de corte se desempeñaron con 91% de sensibilidad y 62% de especificidad. En cuanto al análisis de los otros biomarcadores en su conjunto se encontró una estrecha relación entre AB1-42 y PTau181P, elevándose de manera simultánea en el 100% de pacientes con un trastorno cognitivo moderado, que podrían desarrollar EA en un plazo de 5 años (p˂0.001) y detectando un 90% de los que ya la padecen. También se observó que la población cognitivamente normal pero con biomarcadores para EA, se encontraban enriquecidos en aquellos portadores de APOEε4.

Comentario e interpretación

La EA es un mal que afecta a 26 millones de personas en el mundo. Hasta ahora el diagnóstico precoz no es del todo posible. De hecho, el diagnóstico de certeza sólo se obtiene mediante análisis histopatológico que muestre las alteraciones clásicas que definen la enfermedad. Sólo es posible acercarnos a su identificación mediante pruebas cognitivas aún perfectibles. Es en este trabajo que se muestra la evidencia de un método que puede ser la forma temprana y confiable de detectar la enfermedad y con ello la posibilidad de tomar las precauciones necesarias para todos los involucrados (i.e., familia).

Dr. Abraham Sprague Castro

De Meyer G, et al. Diagnosis-Independent Alzheimer Disease Biomarker Signature in Cognitively Normal Elderly People. Arch Neurol. 2010;67:949-956.

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CyM.Vol1.Nº23

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Estimado lector:

Pronto en CyM comenzará un volumen 2, lo que señala el inicio de un segundo año de publicación quincenal ininterrumpida.

Ahora CyM tiene más de 2000 suscriptores, de varios países de habla hispana, que reciben gratuitamente esta publicación periódica de vigilancia de la literatura científica. Toma cerca de 30 minutos leer la revista y actualizarse con su contenido.

Gracias a Ud. lector, por su preferencia, y a todos los editores y colaboradores de la revista, que nos comparten lo que seleccionan entre todos los artículos que a diario leen como su rutina clínica.

El internado es depresivo

Sabemos que el internado es un período de la formación médica altamente demandante y estresante: largas jornadas, privación del sueño, pérdida de autonomía y exposición a situaciones emocionales extremas son parte de la rutina. Estudios previos reportan mayor prevalencia de depresión (aunque un tanto variable, 7-49%) y síntomas depresivos en médicos internos de pregrado (MIP) que en población general. Factores asociados incluyen: sexo femenino, errores en la práctica médica, mayor neuroticismo (ej., una personalidad más emocional). Este estudio prospectivo (2007-2009) realizado en EUA implicó la autoaplicación de cuestionarios en red, incluyendo el PHQ-9 (empleado para evaluar síntomas depresivos en atención primaria) y toma de saliva para evaluar alguna correlación entre depresión y polimorfismos genéticos (transportador de serotonina, 5-HTTLPR), basal, a 3, 6, 9 y 12 meses durante el internado.

Hechos

Un total de 740 MIPs fueron estudiados, resultando con un PHQ-9 basal promedio de 2.38, el cual se elevó durante el internado hasta 6.7 (p<0.001). Sólo 3.9% de los MIPs resultó con un PHQ basal ≥10 (usado como equivalente para depresión mayor, [DM]) prevalencia que se elevó hasta 25% en los meses subsecuentes. Sólo unos pocos MIPs (2.3%) resultó con un PHQ ≥20 (depresión severa). Las variables asociadas a DM incluyeron: depresión previa, sexo femenino, neuroticismo, entorno familiar primario conflictivo, etc. Y algunas que pronosticaron mayor depresión fueron: más horas de trabajo en el internado, errores en la práctica médica y eventos estresantes. Por último, un alelo corto de 5-HTTP se asoció a mayor depresión en blancos.

Comentario e interpretación

El PHQ no esta diseñado para hacer inferencias diagnósticas de DM. Aunque se ha reportado que es sensible (93%) y  específico (88%) para detectar DM. Algunos opinan que los síntomas registrados podrían ser reactivos y momentáneos (ej., fatiga por las guardias, pensamientos de muerte al estar en contacto con pacientes terminales, etc.) y que se deben más a síndrome de agotamiento o aniquilamiento (burn-out syndrome) que a DM. De cualquier modo este estudio brinda evidencia relevante sobre el impacto ambiental que el internado puede tener en los médicos en formación y se sugiere plantear estrategias orientadas a disminuir el nivel de estrés en el internado, lo cual podría resultar en una disminución de errores médicos.

Dr. Cuauhtemoc Sandoval de Alba

Sen, et al. A prospective cohort study investigating factors associated with depression during medical internship. Arch Gen Psychiatry. 2010;67:557-565.

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Apego al uso de corticoides para el choque séptico

Desde las primeras guías del manejo de choque séptico, se recomienda administrar corticoides en dosis bajas (CDB) por periodos prolongados de forma temprana para los pacientes con choque séptico, lo que ofrece una resolución más rápida del choque, aunque con impacto en la mortalidad aún cuestionable. Investigadores en el tema, realizaron este análisis derivado de una de las más grandes bases de datos de pacientes con choque séptico, analizando la tendencia global a la utilización de los esteroides y su impacto en el pronóstico.

Hechos

El PROGRESS fue un estudio observacional multicéntrico de adultos con sepsis severa, definida como un foco infeccioso sospechado o probado más una falla orgánica aguda inducida por sepsis. De 12,570 pacientes, se incluyeron en este análisis a 8,968. Un 34% del total recibieron CDB y un 80% recibieron vasopresores. De los pacientes con vasopresores, un 39% recibieron CDB; y de los que nunca tuvieron vasopresores, a un 14% se les administraron CDB. El grupo al que se administraron CDB tendió a ser más añoso, con mayor frecuencia de cirugías, con más comorbilidades y con puntuaciones de APACHE y SOFA más altos, y recibieron más resucitación con fluidos y terapias específicas como proteína C activada. Los modelos de regresión logística mostraron una asociación entre el uso de CDB y mayor mortalidad, con ORs desde 1.3 a 1.47 (IC 95% 1.138-1.650). La utilización de CDB fue mayor en Europa (51%) y menor en Malasia (9%). En México fue del 22%.

Comentario e interpretación

Aunque los resultados son interesantes y se trataron de ajustar las variables confusoras más importantes, siempre persisten los sesgos de selección que limitan la solidez de los estudios observacionales (ej., se decidió dar CDB como recurso final a los pacientes más graves, y no necesariamente que mueran más por haberlos recibido). También son cuestionables las tendencias del uso de CDB, ya que este registro se terminó poco después de que salieran las primeras guías de Surviving Sepsis Campaign, y mucho antes de ensayos clínicos de mayor impacto como el CORTICUS. ¿Damos corticoides o no?… Sí, como dicta la evidencia, estrictamente en choque refractario a líquidos y aminas, esperando acelerar la resolución del choque, no para disminuir la mortalidad.

Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada

Beale R, et al. Global utilization of low-dose corticosteroids in severe sepsis and septic shock: a report from the PROGRESS registry. Crit Care. 2010;14:R102 [Epub ahead of print]

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Diclofenaco tópico disminuye el efecto del latanoprost

Los análogos de prostaglandinas son los medicamentos hipotensores oculares más efectivos en el tratamiento de glaucoma de ángulo abierto (GAA) e hipertensión ocular. El latanoprost, asociado a prostaglandina F (PGF), es uno de los medicamentos para glaucoma más difundidos, con buenos resultados y pocos efectos adversos. Actúa mejorando el flujo de humor acuoso uveoescleral por remodelamiento de las metaloproteinasas de matriz y relajando la musculatura ciliar. Los anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs), similares al diclofenaco inhiben la síntesis de prostaglandinas, de manera que el combinar análogos de prostaglandinas y AINEs puede generar una interacción entre ambos. Se ha descrito que las propiedades para reducir la presión intraocular (PIO) por el latanoprost pueden verse afectados por el uso tópico de AINEs. La intención de este estudio es valorar el efecto de la administración de estos dos medicamentos en el control de la PIO en pacientes con GAA.

Hechos

En el estudio se incluyeron a 22 pacientes (44 ojos) mayores de 35 años, con GAA  bilateral con uso de latanoprost 0.05%, 1 gota al día por la noche, con uso mínimo de 1 mes previo al estudio. Se excluyeron todos los pacientes que tuvieran algún procedimiento quirúrgico, ingesta de medicamento oral o tópico que provoque disminución de la PIO, así como cualquier AINE vía oral o tópica. Se aleatorizaron en 2 grupos, administrando en todos los pacientes latanoprost en un ojo; y en el contralateral un grupo con diclofenaco al 0.1% (Grupo 1) 4 veces al día por 2 semanas, y al otro grupo (grupo 2) hidroxipropil-metil celulosa 4 veces al día como placebo. Se midió la PIO basal, en 3 ocasiones dentro del periodo de las 2 semanas del estudio, después de este periodo se continuó sólo con latanoprost 0.05% en los 2 ojos, discontinuando el diclofenaco y el placebo, y se volvió a medir la PIO 2 semanas posteriores a discontinuar dichos medicamentos. Se compararon los 2 grupos, con el promedio de PIO 2 semanas posterior al uso de diclofenaco, y 2 semanas posteriores a su descontinuación. La PIO basal en el grupo 1 fue 15.73±1.75 mmHg y en el grupo 2 de 15.27±2.25 (p=0.47). A las 2 semanas, el grupo 1 registró 17.23±2.23 (p=0.01) y el grupo 2 registró 15.32±2.26 (p=0.94). Al discontinuar el diclofenaco el grupo 1 reportó 15.59±1.84 y el 2 de 15.41±2.28(p=0.80 y 0.84 respectivamente, al compararlos con la PIO basal).

Comentario e interpretación

En este estudio se encontró que la co-administración  de diclofenaco tópico y latanoprost disminuye el efecto hipotensor del análogo de prostaglandinas en pacientes con GAA; pero el efecto se autolimitó al discontinuar el AINE. Estas aseveraciones deben tomarse en cuanta cuando se prescriban AINEs en pacientes con glaucoma de ángulo abierto, sobre todo en aquellos en los que se requiere un control estricto, o que no llevan un adecuado apego a tratamiento.

Dr. Jesús Oscar Moya Romero

Sorkhabi R, et al. The Influence of Topical  Diclofenac Sodium on the Ocular Hypotensive Effect of Latanoprost in Glaucoma Patients. J Glaucoma. [Epub ahead of print]

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Rituximab vs ciclofosfamida en vasculitis renal

La vasculitis asociada a ANCA afecta el riñón en un 70% de los enfermos que la padecen. El tratamiento actual se basa en ciclofosfamida con altas dosis de glucocorticoides. Desgraciadamente este tratamiento está asociado a un gran número de efectos secundarios y a una mortalidad de hasta un 15%. El rituximab ha sido asociado a una remisión sostenida de hasta un 90% en pacientes con vasculitis refractaria, por lo que se intentó probar la respuesta a tratamiento y los efectos secundarios de éste comparado con el régimen estándar de ciclofosfamida como terapia de inducción en vasculitis renal asociada a ANCA.

Hechos

Se trata de un estudio aleatorizado en el que se incluyeron pacientes con reciente diagnóstico de vasculitis renal asociada a ANCA en una proporción de 3:1. El objetivo primario fue la remisión sostenida a los 12 meses y el registro de los efectos secundarios. Treinta y tres pacientes fueron asignados al grupo de rituximab por 4 semanas, más 2 pulsos intravenosos de ciclofosfamida y 11 fueron asignados a ciclofosfamida intravenosa  por 3-6 meses seguido de azatriopina. Los dos grupos recibieron un régimen estándar de corticoides. La media de edad fue 68 años y la filtración glomerular 18 ml por minuto por 1.73 m2 de superficie corporal. Se observó remisión sostenida en un 76% de los pacientes  en el grupo de rituximab contra un 82% del grupo control (p=0.68). El tiempo para remisión fue de 90 días en el grupo de rituximab contra 94 en el grupo control (p=0.87). No se observó diferencia significativa entre el numero de efectos secundarios entre el grupo de rituximab y el grupo control: 42% vs 36% respectivamente (p=0.77), siendo el principal efecto adverso las infecciones. Tampoco se observaron diferencias significativas  en el aumento de la función renal.

Comentario e interpretación

En conclusión, de este estudio podemos decir que el tratamiento con rituximab no fue superior al tratamiento estándar con ciclofosfamida, sin embargo ambos tuvieron buenos efectos en las tasas de remisión y mantenimiento, por lo que el impacto de rituximab en esta patología deberá de ser estudiado en estudios más grandes para encontrar si sus beneficios potenciales se traducen en mayor seguridad a largo plazo.

Dr.. Ana Carolina Díaz Mendoza

Jones RB, et al. Rituximab versus cyclophosphamide in ANCA-associated renal vasculitis. N Engl J Med. 2010;363:211-20.

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Plagios en ensayos requeridos en EUA para aplicación de residencias

En EUA es requerimiento que todos los médicos aplicantes a residencias médicas realicen un ensayo (la “declaración personal”) sobre las razones, motivaciones y factores que los inclinaron a elegir una determinada residencia. Este ensayo es tomado muy en serio por los evaluadores y es en sí mismo un compromiso moral por escrito que mantiene el que lo firma para con la institución que lo forma. El no cumplimiento con esta declaración es motivo de sanciones diversas. Hay reportes anecdóticos de que existe plagio parcial o total de estos documentos, sobretodo últimamente que algunos ejemplos de ensayos se encuentran disponibles en la internet. Investigadores de la Universidad de Harvard se propusieron identificar la frecuencia de plagio en estos ensayos que médicos aplican en su entrada a uno de sus hospitales escuela: el Brigham and Women’s Hospital en Boston.

Hechos

Mediante un programa computacional diseñado ad hoc se evaluaron 4975 ensayos enviados a programas de 5 especialidades, entre septiembre de 2005 y marzo de 2007. Se observó un 5% en la frecuencia de plagio significativo en los ensayos de motivos. Los médicos extranjeros fueron más propensos a plagiar estos documentos (14%). Otras características que hicieron más probable que se incurriera en plagio fue la formación en escuelas de medicina fuera de EUA, la carencia de experiencia en investigación, carencia de publicaciones y bajo puntaje en el paso 1 del examen USMLE, entre otros factores.

Comentario e interpretación

Es impresionante en primera instancia que casi 5000 solicitudes se reciben en un hospital de la Universidad de Harvard en menos de 2 años. Y resulta muy triste el escenario que se presenta entre médicos extranjeros a EUA, quienes además de no haber mostrado interés en la investigación en sus años tempranos, ni por las ciencias básicas (lo que se examina en el paso 1 del USMLE), además se comportan parasitariamente plagiando un documento que debería ser absolutamente un compromiso personal: ¡lo que se supone que les llevó a ser médicos!

Dr. en C. Erwin Chiquete

Segal S, et al. Plagiarism in residency application essays. Ann Intern Med. 2010;153:112-20.

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Inicio temprano vs tardío de diálisis

En los últimos años se ha incrementado la prevalencia de pacientes con diálisis, debido en parte a una tendencia por iniciar de manera temprana este tratamiento. Tradicionalmente los indicadores para iniciar diálisis eran el síndrome urémico, aunque estudios de cohorte observacionales sugieren que el inicio temprano puede repercutir en un aumento de la sobrevida, calidad de vida y menos complicaciones. Aun con los sesgos de estos estudios, las guías para el manejo de la insuficiencia renal crónica (IRC) recomiendan iniciar diálisis de manera temprana. Pero recientemente, estudios observacionales sugieren que el inicio temprano de diálisis puede ser incluso dañino. Este estudio controlado, aleatorizado, multicéntrico realizado por médicos australianos, tiene el objetivo de determinar el impacto del inicio temprano o tardío de diálisis en pacientes con IRC estadio V.

Hechos

Se reclutaron a 828 pacientes, los cuales fueron asignados a grupo de inicio temprano con tasa de filtración glomerular (TFG) entre 10-14 ml/min/1.73 m2 y al grupo de inicio tardío con TFG entre 5-7ml/min/1.73 m2, estimada con formula de Crockoft-Gault y MDRD. El objetivo primario del estudio fue la muerte por cualquier causa, y el secundario cualquier evento cardiovascular, infeccioso o complicaciones de la terapia. El inicio de la terapia desde la aleatorización fue en promedio de 1.8 meses y 7.4 meses, en el primero y segundo grupo, respectivamente (IC 95%, p<0.001). No hubo diferencia significativa en la mortalidad entre los dos grupos (razón de riesgo para morir en el primer grupo 1.04; 95% CI, 0.83 a 1.30; p=0.75). Y la tasa de eventos cardiovasculares, infecciosos o complicaciones asociados a la terapia no fue influenciada por el tiempo de inicio de diálisis (p>0.05).

Comentario e interpretación

Los resultados que arroja este trabajo son de gran utilidad, ya que esclarece cuándo iniciar diálisis en pacientes con IRC, siendo buena opción iniciar ésta de manera tardía en la evolución de la falla renal con TFG <7ml/min/1.73 m2, incluso hasta que se tengan datos de uremia o desnutrición. Esto permitirá disminuir costos principalmente y aumenta la vida libre de diálisis del paciente. Este artículo es el primero que se realiza de manera controlada y aleatorizada con un seguimiento prolongado de los pacientes, más de 3 años, aunque el número de estos no es muy grande.

Dr. Ramón Medina González

Cooper BA, et al. A randomized, controlled trial of early versus late initiation of dialysis (IDEAL study). N Engl J Med. 2010 [Epub ahead of print].

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Retiro temprano de catéter central en pacientes con candidemia

La candidemia es una de las infecciones nosocomiales asociadas con a alta mortalidad, estos pacientes generalmente tienen como común denominador un catéter venoso central. El retiro temprano de este catéter es considerado crítico, de hecho esto se reporta en las guías más recientes de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA, por sus siglas en inglés), sin embargo estas recomendaciones se basan en estudios con demasiadas limitaciones. El estudio ideal para determinar una mejor respuestas sería comparar 2 grupos de pacientes con retiro temprano Vs no retiro, aunque tendría dificultades éticas, por lo que un grupo de investigadores brasileños, realizó un análisis de subgrupos de 2 ensayos multicéntricos aleatorizados del tratamiento de candidemia, para determinar si existen mejores resultados con el retiro temprano.

Hechos

Entre los 2 estudios multicéntricos se incluyeron 842 pacientes, en los cuales se comparaban antifúngicos (micafungina vs anfotericina B liposomal y micafungina vs caspofungina). A 354 pacientes se les retiró de manera temprana (primeras 24-48 h), a 180 se les retiró (posterior a las 48 h) y a 308 pacientes no se les retiró el catéter. En el análisis univariado no se reporta diferencia estadística en la erradicación de la candidemia con el retiro del catéter en las primeras 24 h (75% vs 68% p=0.07), sin embargo si existió diferencia en la sobrevida a 28 y 42 días (72% vs 64% p=0.01). A pesar de esto en el análisis multivariado la diferencia en la sobrevida se pierde y no se reporta diferencia significativa (OR: 1.15, IC 95%: 0.79-1.67; p=0.45). Los pacientes de alto riesgo para candidemia persistente fueron aquellos con diabetes mellitus, los tratados con corticoides, aquellos infectados con candida parapsilosis y neutropénicos.

Comentario e interpretación

A pesar de que las guías actuales recomiendan el retiro inmediato de los catéteres centrales en los pacientes con candidemia, este estudio muestra en el análisis multivariado que no existe cambio alguno en la sobrevida, sin embargo no deja de ser un análisis de subgrupos, con sus limitaciones, ya que sus objetivos primarios fueron otros y no se aleatorizaron los pacientes para el retiro de catéteres. Valdrá la pena realizar un estudio controlado para contestar esta interrogante.

Dr. Juan Manuel Aldana Ledesma

Nucci M, et al. Early removal of central venous catheter in patients with candidemia does not improve outcome: analysis of 842 patients from 2 randomized clinical trials. Clin Infect Dis. 2010;51:295-303.

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¡Solo compresiones!

Ya comentamos en un número pasado de la revista (CyM, Vol 1, Nº 11: http://residentes-hcg.org/archives/1201), el beneficio en la sobrevida con el aumento en el tiempo de compresiones torácicas efectivas, en pacientes con paro cardiorrespiratorio, a expensas de disminuir el número de respiraciones de rescate. Fue un estudio ambispectivo, que mostró una supervivencia de casi el doble en quienes recibieron resucitación cardiopulmonar (RCP) con menos respiraciones de rescate y más compresiones efectivas. Investigadores en EUA e Inglaterra desarrollaron este estudio prospectivo tratando de dar solidez a los estudios previos.

Hechos

Fue un estudio aleatorizado, en el que se asignaron a 981 pacientes a recibir RCP básico solo con compresiones (ciclos de 50 compresiones) y a 960 con compresiones más respiraciones de rescate (ciclos de 2 respiraciones cada 15 compresiones), esto instruyendo por vía telefónica a los testigos del paro cardiorrespiratorio, por parte de los despachadores de los servicios de urgencias. Reclutando de 2004 a 2009, excluyéndose los casos cuya etiología fuera trauma, ahogamiento, asfixia, y a los menores de 18 años. No se encontró diferencia en la sobrevida al egreso hospitalario, 12.5% en el grupo de solo compresiones y 11% en el de respiraciones de rescate (p=0.31) ni en el estado neurológico favorable en sobrevivientes, 14.4% y 11.5% respectivamente, p=0.13. Al análisis de subgrupo, se encontró una tendencia a mayor sobrevida en los pacientes del grupo de solo compresiones cuya causa del paro fuera cardiaca, sin alcanzar significancia estadística (15.5% vs 12.3%, p=0.09).

Comentario e interpretación

Aunque no se pueden controlar aspectos como la eficacia de las respiraciones y compresiones por parte de los testigos no entrenados, éste es uno de los estudios mejor diseñados en el tema. Sin embargo, al igual que otros, también comenzó a reclutar antes del cambio en las guías de resucitación cardiopulmonar, cuando la relación compresiones:respiraciones aún era de 15:2, y sabiendo de antemano que es mejor 30:2, los resultados podrían igualarse o incluso invertirse si se hubiera aplicado la RCP con la recomendación actualizada. Si ignoramos el hecho de que probablemente las respiraciones de rescate que se dieron no fueron adecuadas, por la dificultad técnica que implica para las personas no entrenadas, interpretemos los grupos como “más compresiones” vs “menos compresiones”, concluyendo otra vez lo mismo: más compresiones, más sobrevida.

Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada

Rea TD, et al. CPR with Chest Compression Alone or with Rescue Breathing. N Engl J Med. 2010;363:423-33.

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Tratamiento prolongado para endocarditis por fiebre Q

La fiebre Q (FQ) es causada por la infección con la bacteria Coxiella burnetii, siendo la endocarditis la forma más severa y fatal. El 1-5% de los pacientes con FQ aguda y el 60-80% con FQ crónica desarrollan endocarditis. La C burnetii es una bacteria intracelular difícil de erradicar, esto gracias a la variación antigénica que presenta. Actualmente el tratamiento recomendado es doxiciclina con hidroxicloroquina, que aumenta el pH del fagolisosoma, por 18 meses hasta 3 años, con lo que se ha disminuido la mortalidad de manera importante, sin embargo no existen estudios tan largos que avalen esta recomendación, por lo que un grupo de investigadores franceses realizaron un estudio retrospectivo de 26 años, donde se analiza el tratamiento a largo plazo en pacientes con diagnóstico de endocarditis por C. burnetti.

Hechos

Se incluyeron a 104 pacientes con una media de seguimiento de 100 meses, el 100% de los pacientes recibió doxiciclina y el 97% hidroxicloroquina, recibiendo manejo quirúrgico el 45%. La mortalidad relacionada a la endocarditis fue de 4% a 3 años, 10% a 5 años y 19% a 10 años. La media del tiempo para la curación serológica fue de 41 meses. En el análisis multivariado para mortalidad, el factor independiente de más peso fue la presencia de IgM al año (HR: 12, p=0.005) y la presencia de un infarto cerebral al momento del diagnóstico (HR: 7 ,p=0.001). En el análisis para las recaídas serológicas se reportó como factor independiente la duración del tratamiento con doxiciclina <18 meses (HR: 9.69, p=0.042) y endocarditis en una prótesis valvular (HR: 21.3, p=0.01).

Comentario e interpretación

La mortalidad de la endocarditis por FQ disminuyó considerablemente del 60% en 1970 al 5% en 1990, esto debido al uso de terapia combinada, así como la realización más temprana del diagnóstico. A pesar de ser un estudio retrospectivo, se demuestra que entre mayor seguimiento demos a los pacientes, encontraremos mayor mortalidad asociada a la enfermedad y que la mayoría de los pacientes tratados por >18 meses alcanzan la remisión serológica. Sería difícil realizar estudios con mayor peso estadístico, primero por no ser una enfermedad muy común y segundo por el seguimiento tan largo que necesitarían los pacientes.

Dr. Juan Manuel Aldana Ledesma

Million M, et al. Long-term outcome of Q fever endocarditis: a 26-year personal survey. Lancet Infect Dis. 2010;10:527–35.

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Los pacientes en depresión… ¡En realidad lo ven gris!

En el lenguaje del día a día se relaciona la depresión a una situación de tinieblas en donde la persona que la padece no puede ver la vida sino gris. El trastorno depresivo mayor (TDM) es uno de los más severos y debilitantes en el mundo y hasta ahora la forma de medir su progreso o mejoría es a través de cuestionarios cuya validez es buena pero no del todo objetiva. Médicos alemanes han desarrollado un método de evaluación electrofisiológica que involucra el proceso de contraste visual en la retina y su relación con el fenómeno depresivo, midiendo el patrón de electroretinograma (PERG) que representa la actividad de las células fotorreceptoras de la retina.

Hechos

Un total de 40 pacientes con TDM y un número igual sin alteración psiquiátrica alguna fueron estudiados, cumpliendo una edad promedio de 40 años. Se les realizó medición del registro de las amplitude