Sociedad de Residentes

La vocación de ser médico

admin — Wed, 21 Jul 2010 22:29:41 +0000

La vocación de ser médico

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Dr. José Luis Ruiz Sandoval

Médico adscrito e investigador SNI nivel I

Servicio de Neurología

Antiguo Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”

El médico es una persona que ejerce la medicina y que pertenece a un gremio cuya formación, actividad y objetivos son únicos entre todas las actividades humanas. El médico es un sujeto habitualmente inquieto desde sus primeros años de vida. Fue sobresaliente durante su formación escolar básica, además de constante y brillante en la secundaria y el bachillerato. Estas “virtudes” generalmente hacen sinergia con otros rasgos de personalidad que potencian los logros antes señalados, esto es, su tendencia al aislamiento, introversión y obsesión por la perfección en todas y cada una de las tareas asignadas. Más aún, el joven prospecto posee una dosis importante de sacrificio para rechazar una vida social, convencionalmente despreocupada, provocativa y hasta temeraria del resto de compañeros de la misma edad.

Este perfil -ya ciertamente patético- se complica aún más luego de la aceptación a tan ansiada carrera. Al ingresar a la Universidad y durante los siguientes seis años al menos, el joven estudiante debe redoblar esfuerzos para no caer en trivialidades, pérdida de tiempo, amistades y situaciones estériles que lo distraigan de su principal objetivo: ser un buen médico.

Esta exigencia, aunque a simple vista exagerada para el resto de profesionistas, no lo es tanto si consideramos la carga horaria, el volumen de información básica y clínica a manejar, el desplazamiento dentro campus universitario y fuera de él a las distintas sedes hospitalarias, la multiplicidad de tareas, informes, exámenes, desvelos, ayunos y el estrés generado por cada uno de estos compromisos.

En plena juventud, el estudiante de medicina debe incorporarse pronto a un régimen de guardias y roles hospitalarios durante su pre-internado e internado que altera profundamente sus ciclos de sueño-vigilia, viviendo un constante “jet lag” que no lo habrá de abandonar hasta su retiro o su muerte. Debe en caso de hacer vida social, ser esta de tipo “light”, con regreso temprano a casa y por supuesto, con escasa o nula comprometedora vida afectiva íntima con el género opuesto que lo aparte del camino del bien.

Debe manejar ya a nivel del servicio social la coyuntural lucha existencial entre devolver a la sociedad de forma total y desinteresada parte de los conocimientos que generosamente le han sido facilitados, o bien, psicotizarse con el examen de especialidades médicas al cual aspira y para el cual debe de prepararse todavía más.

Si logra superar este obstáculo, iniciará su residencia médica que lo convertirá en especialista o sub-especialista. Esta meta implica un esfuerzo adicional de tres a seis años dependiendo de su elección. Nuevamente habrá que alejarse de la familia, amigos y sociedad y radicar en una ciudad muchas veces ajena a sus raíces y en un hospital de su posible poco agrado.

Al joven residente se le enseña a llenar un certificado de defunción, pero no a comunicar la muerte de los pacientes a sus respectivos familiares. Por supuesto, tampoco se le ayuda a manejar el estrés que conlleva observar la muerte “a veces innecesaria” de muchos de sus pacientes, entender el llanto, dolor y reclamo justificado o no de los deudos.

El médico es un guerrero que generalmente ha aprendido a librar batallas ajenas. Ha aprendido de las enfermedades corporales y de los trabucos de los padecimientos mentales; ha aprendido de lo siniestro, de lo ruin, malo y bueno de la gente que lo consulta. Ha vivido gracias a sus pacientes, ha aprendido gracias a ellos. Ahora ya sabe de los riesgos de manejar de noche, de conducir ebrio, del uso inadecuado de las armas en casa, de cruzar con descuido la calle o de sucumbir a un conflicto afectivo con la pareja o cónyuge. Ha aprendido que no es bueno jugar con fuego y que el aljibe debe ser perfectamente tapado para evitar una tragedia en casa.

Al preguntarle a cualquier médico qué hizo entre los 18 y 30 años de edad, con toda seguridad recordará los pasillos de un hospital, las guardias, los quirófanos, las salas repletas de pacientes, los ingresos hospitalarios a la medianoche o por la madrugada. Contestará que ese tiempo lo ha dedicado a prepararse mejor para sus pacientes. Sin saberlo, ha cavado un abismo amplio y profundo en su efímera existencia terrenal. Prácticamente, la mitad de su recorrida vida no le pertenece. Le pertenece al sistema que lo forma, que le exige y que no pocas veces le denigra, limita, exprime, deforma y hasta frustra.

Más aún, casi al final de su juventud y al inicio de su vida profesional se enfrenta a dos desgarradoras y excluyentes expectativas: ser el médico prototipo altruista y desprendido, o bien, sucumbir a la práctica de una medicina metalizada y totalmente mercantilista. Temporal o permanentemente transitará del altruismo egosintónico al altruismo egodistónico, y es que las exigencias de la misma sociedad “consumista” a la cual se sirve, hacen que a cada rato se revuelvan los pensamientos y sentimientos. Efectivamente, no hay mercantilista que sufra y sí los dos primeros.

A pesar de este panorama, he de preguntar a los jóvenes adolescentes prospectos a médico y a los “semestreros” en activo: ¿desean aún ser médicos? Espero que la respuesta sea un categórico, responsable y comprometido “SÍ“.

CyM: Vol 1, Nº 22

admin — Fri, 16 Jul 2010 04:57:38 +0000

CyM.Vol1.Nº22

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[Instrucciones para autores] (28)

Hiperoxia post-resucitación

Es sabido por estudios laboratoriales, que después de un periodo considerable de isquemia, los tejidos expuestos a reperfusión sufren aún más daño celular, debido al aumento de producción de radicales libres derivados del oxígeno, con la consecuente disminución del metabolismo oxidativo mitocondrial. Sin embargo, hasta la fecha no había estudios clínicos en los que se ajustaran múltiples variables confusoras, y menos con pacientes recientemente resucitados e ingresados a unidad de terapia intensiva.

Hechos

Fue una cohorte derivada de una base de datos llamada IMPACT, en la que participan UCIs de 131 hospitales estadounidenses. Para el análisis se incluyeron adultos sobrevivientes de paro cardiorrespiratorio no traumático, con resucitación cardiopulmonar y toma de gasometría 24 h antes del ingreso a UCI (n=6326). Se definieron 3 grupos de exposición con base en la primera gasometría: hipoxia (PO2 <60 mmHg), hiperoxia (PO2 >300 mmHg) y normoxia, siendo el objeto de análisis primario la mortalidad intrahospitalaria. El 43% ingresó desde un servicio de emergencias, 63% tuvieron hipoxia, 18% hiperoxia y 19% normoxia. Los de hiperoxia tuvieron 18% más mortalidad proporcional comparados con los de normoxia (p<0.001) y de 6% más comparados con los de hipoxia (p<0.001). Después de ajustarse a diversos factores de riesgo relevantes como estado funcional, ingreso desde urgencias, quimioterapia, insuficiencia renal, hipotensión, taquicardia, etc., se calculó que la hiperoxia es un predictor significativo de mortalidad, con un OR de 1.8 (IC95%: 1.5-2.2).

Comentario e interpretación

Cuando leemos estudios observacionales retrospectivos como este, viene a la mente: “asociación no implica causa”. Sin embargo, para diseñar un ensayo clínico controlando los grupos de exposición, habría exposición deliberada de hipoxia e hiperoxia, y sabiendo que la mayoría de los estudios previos aunque no clínicos, sugieren mal pronóstico, sería éticamente cuestionable. Aunque los resultados no son de sorprender, pues refuerzan con sustento clínico las premisas previas del daño de reperfusión tisular, es interesante el porcentaje relativamente alto que se encontró de pacientes expuestos a hiperoxia. ¿Qué está pasando? No hay que olvidar que las guías de resucitación cardiopulmonar sugieren oxígeno suplementario al 100% únicamente al realizarse las maniobras y no después de que el paciente ya salió del paro.

Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada

Kilgannon JH, et al. Association between arterial hyperoxia following resuscitation from cardiac arrest and in-hospital mortality. JAMA. 2010;303:2165-71.

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Hipertensión arterial en México

De la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 (ENSANUT 2006) derivó mucha información relevante y preocupante a la vez sobre enfermedades no transmisibles en México, llamadas también “enfermedades crónico-degenerativas”, específicamente las conocidas como fuertes factores de riesgo vascular. En la ENSANUT 2006 se estudiaron más de 45,000 mexicanos elegidos mediante técnicas de muestreo probabilístico, en toda la República, de octubre de 2005 a mayo de 2006. Investigadores mexicanos, principalmente del Instituto Nacional de Salud Pública, analizaron la prevalencia de hipertensión arterial sistémica (HAS) en México.

Hechos

Un total de 33,366 personas mayores de 20 años fueron estudiados, para los que existió información completa en este tópico. HAS se definió como cifras superiores a 140 mmHg y 90 mmHg de presión arterial sistólica y diastólica, respectivamente. La prevalencia de HAS a nivel nacional fue de 43%, siendo Morelos (estado del centro de México) el estado con la menor prevalencia (34%) y Sonora (estado colindante con EUA) el de la mayor (58%). Muy notablemente, un 62% de los sujetos hipertensos desconocían su diagnóstico (nuevos casos detectados).Factores independientes de riesgo asociados a la probabilidad de HAS fue el antecedente de diabetes mellitus y de hipercolesterolemia.

Comentario e interpretación

En México la prevalencia de HAS se incrementó en 25% desde el año 2000, y se ha duplicado desde 1995. En contraste, los mexicanos residentes en EUA han presentado una reducción de 14.5% en la prevalencia de HAS. No aclaran los autores la frecuencia de HAS secundaria (sobretodo asociada a nefropatía) y tardaron 4 años en publicar de manera formal estos resultados ENSANUT 2006. ¿Y cuántos años pasarán para ver cambios notables en las políticas de salud?

Dr. en C. Erwin Chiquete

Barquera S, et al. Hypertension in Mexican adults: results from the National Health and Nutrition Survey 2006. Salud Publica Mex. 2010;52(S1):S63-S71.

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Antidepresivos y mortalidad al final de la vida en hombres

La depresión se asocia a un incremento de la mortalidad, pero se desconoce si esta relación se puede modificar por la ingesta de antidepresivos y si depende de su dosis. El objetivo de este estudio es determinar si la asociación entre la depresión y la mortalidad son independientes de otras causas de muerte en la vejez; y si existe una relación entre la dosis del antidepresivo, la severidad de la enfermedad y la tasa de mortalidad.

Hechos

Este fue un estudio de cohorte de 5276 hombres de entre 68 y 88 años de edad que viven en Perth, Australia. Se aplicó la Escala de Depresión con 15 apartados (GDS-15) para determinar la presencia y la severidad del trastorno. Un puntaje >7 indica una depresión significativa. Los pacientes se agruparon según la severidad de sus síntomas y el puntaje GDS en: asintomáticos (GDS=0), depresión cuestionable (GDS=1 a 4), depresión moderada (GDS=5 a 9) y depresión severa (GDS >10). Todos los pacientes tomaban tratamiento antidepresivo regularmente. Para monitorizar la mortalidad se utilizó el Sistema de Información Australiano. Hubo 883 muertes durante el estudio, se detectan los pacientes desde 2001 a 2004, con un tiempo medio de seguimiento de 6 ± 1.1 años. Se excluyeron a los pacientes con antecedente de demencia, farmacodependencia, psicosis o depresión antes de 2001 y el uso previo de antipsicóticos. La mortalidad ajustada en pacientes con depresión clínicamente significativa fue de 1.98 (IC 95%: 1.61-2.43) y un incremento en la severidad de los síntomas de 1.39 (IC 95%=1.13-1.71) para depresión cuestionable, 2.71 (IC 95% = 2.13- 3.46) para depresión moderada y 3.32 (IC 95% = 2.31-4.78) para depresión severa. La mortalidad por depresión significativa (GDS >7) se asoció a un incremento de la mortalidad (p<0.001) y el tratamiento antidepresivo disminuyó las tasas de mortalidad en hombres ancianos con síntomas de depresión persistente.

Comentario e interpretación

La mortalidad asociada a depresión aumenta los síntomas de depresión severa y es en gran parte independiente de las condiciones comórbidas. Los antidepresivos reducen las tasas de mortalidad en hombres ancianos con síntomas de depresión persistente.

Dra. Rocío del Carmen García Talavera

Almeida OP, et al. Depression, antidepressant use

and mortality in later life: the Health In Men Study. PLoS One. 2010;5:e11266.

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Antinflamatorios prequirúrgicos mejoran el resultado de cirugías en glaucoma

La trabeculectomía es el tratamiento de elección para reducir la presión intraocular (PIO) y prevenir deterioro del campo visual en glaucoma primario refractario a tratamiento médico. Sin embargo, una de las principales causas de falla es la excesiva cicatrización posquirúrgica. Muchos agentes antifibróticos han sido empleados, entre ellos la mitomicina C (MMC) y el 5-fluorouacilo (5-FU). Éstos se asocian a complicaciones como adelgazamiento escleral, hipotonía, blebitis, endoftalmitis, necrosis escleral y heridas con fuga. Los tratamientos anti-inflamatorios prequirúrgicos se han utilizado como alternativa para contrarrestar la fibrosis. Se ha planteado que la inflamación contribuye a la cicatrización conjuntival y subsecuente falla de la ampolla después de la cirugía filtrante; por lo que se asume que la supresión de la inflamación conjuntival previene la cicatrización excesiva y mejora los resultados de la trabeculectomía. Basado en esta hipótesis, fue realizado este estudio.

Hechos

Se incluyeron 54 ojos de 54 pacientes con edad de 69.8±9.4 años, con glaucoma primario de ángulo abierto refractarios a tratamiento médico a quienes se les realizó trabeculectomía por primera vez. Se aleatorizaron en 3 grupos, a cada uno se le administró un medicamento tópico: grupo 1 (n=17) con ketorolaco, gotas al 0.5%, al grupo 2 (n=20) se le administró fluorometolona al 0.1%, y al tercer grupo (n=17) se tomó como placebo administrando lágrimas artificiales. Todos con aplicación de 1 gota 4 veces al día, durante un mes previo a la cirugía, en adición a los medicamentos empleados para disminución de la PIO. Se realizó una trabeculectomía base fórnix con técnica convencional, con seguimiento de 24 meses. En los pacientes en quienes la disminución de la PIO fue insuficiente, se realizó revisión de la ampolla con aguja (needling) y suturolisis, para lograr PIO metas. Hubo diferencia significativa en la incidencia de needling en los 3 grupos (p=0.006). En el grupo 3 se realizó en 41%, en el grupo 1 en 6% y en el 2 solo en 5%. La necesidad de suturolisis entre los grupos no fue estadísticamente significativa (p=0.30). De los 20 pacientes tratados con esteroides ninguno requirió medicamento hipotensor para alcanzar PIO meta durante el seguimiento, el grupo con ketorolaco necesitó tratamiento medico en 18%, y el grupo placebo en 24% (p=0.038).

Comentario e interpretación

Este estudio arroja resultados satisfactorios con el uso de medicamentos antinflamatorios para mejorar el resultado posquirúrgico de trabeculectomías en pacientes con glaucoma, específicamente los esteroides. Además de que no se presentó ninguna complicación relacionada con los mismos. Es una alternativa para pacientes en los que la terapia antifibrótica convencional con MM-C o 5-FU puede ser riesgosa. Se necesitan estudios con una casuística más grande para apoyar los resultados mostrados, así como estudios comparativos con la terapia convencional, para determinar su efectividad. Sin embargo, plantean un panorama prometedor para las cirugías filtrantes.

Dr. Jesús Oscar Moya Romero

Breusegem C, et al. Preoperative nonsteroidal anti-inflamatory drug or steroid and outcomes after trabeculectomy. Ophthalmology. 2010;117:1324-30.

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Diabetes mellitus tipo 2 en México

De la base de datos ENSANUT 2006, investigadores del Instituto Nacional de Salud Pública se propusieron describir la prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en México.

Hechos

De 12,633 personas para las que hubo muestras de suero tomadas en la encuesta, se seleccionaron al azar 6,530 de todos los estados de la República. De los diabéticos conocidos, se seleccionaron 1,099 pacientes para describir las características del tratamiento. La prevalencia de DM2 fue de 14%, la mitad nuevos casos y la otra pacientes ya diagnosticados. La prevalencia de DM2 fue ligeramente superior (de 2-3%, para nuevos casos y los ya conocidos) en zonas urbanas, en comparación con regiones rurales. Sólo un 5% de los pacientes con DM2 ya conocida se encontraban en control óptimo. Los factores asociados a un buen control glucémico (HbA1c <7%) fueron IMC bajo y edad avanzada. En cambio, los factores asociados a un mal control (en comparación con bueno y moderado) fueron la médica privada, larga duración de la DM2 y recibir tratamiento a base de hipoglucemiantes orales más insulina.

Comentario e interpretación

Es muy notable que 50% de los pacientes identificados en la encuesta no sabían que padecían DM2. Además, aún cuando la insulina es la mejor estrategia farmacológica para el control glucémico, éstos pacientes fueron precisamente los que presentaron peor control glucémico. Esto sugiere que el tratamiento con insulina se reserva para casos complicados en fases tardías, aunque por otro lado, la duración de la enfermedad fue además un factor de riesgo independiente de mal control. Una explicación alternativa es que la insulinización es aplicada de forma inadecuada, lo cual es muy consistente con estudios previos.

Dr. en C. Erwin Chiquete

Villalpando S, et al. Prevalence and distribution of type 2 diabetes mellitus in Mexican adult population. A probabilistic survey. Salud Publica Mex. 2010;52(S1):S19-S26.

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Efecto de la glucosamina en osteoartritis lumbar

La glucosamina se usa extensivamente como tratamiento para la osteoartritis a pesar de la evidencia controversial y conflictiva de su verdadera utilidad y efecto clínico. En este estudio se intentó probar el verdadero impacto de la glucosamina en el dolor crónico de espalda y la osteoartritis degenerativa lumbar.

Hechos

Se trata de un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo. Se estudiaron a 250 pacientes con diagnóstico radiológico (RM) de proceso degenerativo espinal y se excluyeron aquellos pacientes con patología quirúrgica. A un grupo se le asignó tratamiento con glucosamina (1500 mg diarios) o placebo por 6 meses (periodo de intervención) y con observación por 1 año (periodo post-intervención de 6 meses). Los objetivos primarios fueron la disminución de la limitación física producida por el dolor, valorada por medio del cuestionario Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ). Los objetivos secundarios fueron la disminución en escalas de dolor, en actividad y reposo. La escala RMDQ basal fue de 9.2 (IC 95%: 8.4-10) para el grupo de glucosamina y de 9.7 (IC 95%: 8.9-10.5) para el grupo placebo (p=0.37). A los 6 meses, la media de la escala RMDQ fue la misma en ambos grupos RMDQ de 5.0 (IC 95%: 4.2-5.8). Al año el promedio de la escala RMQD fue de 4.8 (IC 95%: 3.9-5.6) para glucosamina y 5.5 (IC 95%: 4.7-6.4) para el grupo placebo. No hubo una diferencia significativa entre los grupos en el periodo de intervención ni postintervención RMQD (p=0.72), dolor de espalda en reposo (p=0.91), dolor durante actividad (p=0.97) y calidad de vida (p=0.20).

Comentario e interpretación

Uno de los sesgos que podemos mencionar sobre este artículo es el hecho de que a los pacientes se les permitió tomar manejos adjuntos para el dolor, los cuales pudieron variar modificando los resultados. Sin embargo, es interesante comentar estos resultados, ya que la evidencia acerca del beneficio de la glucosamina en la osteoartritis se limita a estudios de rodilla y cadera, en que los resultados han sido débiles y sólo han mostrado mejoría leves. La glucosamina no debería ser a una medida universal a tomarse en todos los pacientes que presenten osteoartritis o dolores óseos, pues no en todos se verán resultados positivos. Se deberían valorar otras características de los pacientes como la localización y la severidad de la osteoartritis para predecir la eficacia del tratamiento. Adicionalmente, es notable el efecto placebo que se observó en este estudio.

Dra. Ana Carolina Díaz

Wilkens P, et al. Effect of Glucosamine on Pain-Related Disability in Patients With Chronic Low Back Pain and Degenerative Lumbar Osteoarthritis. JAMA. 2010;304:45-52.

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PDA vs. clínica en tromboprofilaxis

La trombosis venosa profunda (TVP), es frecuente en pacientes hospitalizados, tanto que un 50% a 75% de todos los casos ocurre en las salas hospitalarias. Entre los hospitalizados que no reciben profilaxis con heparina se presenta en 5% a 15% de los pacientes, aunque probablemente la cifra sea mayor porque es ampliamente conocido que hasta un 10% de todas las muertes son por embolia pulmonar y el 70% de los casos con TVP son asintomáticos. Existen guías para la elección de los pacientes que deben recibir tromboprofilaxis, pero éstas no se aplican en todos los pacientes (particularmente en aquellos que no pertenecen a especialidades de Medicina Interna).

Hechos

Se llevó a cabo un estudio prospectivo y multicéntrico en 10 hospitales suizos, que incluyeron a 1085 pacientes. Los resultados se obtuvieron mediante una base de datos para evaluar la adecuación de tromboprofilaxis, se instalaron dispositivos electrónicos (PDA y PC), considerados como sistemas de apoyo clínicos para alertar a los médicos sobre cuáles pacientes debían recibir tromboprofilaxis, acorde a sus factores de riesgo. Ninguno de los dispositivos electrónicos mejoró significativamente la adherencia a la tromboprofilaxis (p>0.05 en ambos grupos) afín a las guías establecidas por la ACCP, comparados con la forma habitual de prescripción (sin apoyos electrónicos). Hubo un leve aumento no significativo en la sobre-prescripción y la incidencia de TVP fue similar a las tasas reportadas en otros hospitales suizos.

Comentario e interpretación

El objetivo del estudio fue evaluar la eficacia de los dispositivos electrónicos para adecuar la decisión clínica e incrementar el uso de tromboprofilaxis, aunque no se obtuvieron resultados estadísticamente significativos. Este artículo ayuda a reforzar el razonamiento de que ningún dispositivo electrónico (aún en la era digital), puede reemplazar al juicio clínico en la toma de decisiones. Así como el que apegarse en forma estricta a las guías, que se obtienen fácilmente en PDAs, y no tomarlas sólo como recomendaciones pueden confundir al médico en formación y llevarlo a un “sobreuso” de tratamientos.

Dra. Claudia Medina González

Nendaz MR, et al. Adequacy of venous thromboprophylaxis in acutely ill medical patients (IMPART): multisite comparison of different clinical decision support systems. J Thromb Haemost. 2010;8:1230-4.

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Síndrome metabólico en México

El síndrome metabólico, según se define mediante los criterios ATP-III, tenía una prevalencia en adultos mexicanos de 27%, para 1993 (según un artículo publicado en 2004). Ahora, investigadores del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, así como del Instituto Nacional de Salud Pública notificaron la prevalencia de síndrome metabólico, de la base de datos ENSANUT 2006.

Hechos

De los 45,446 mexicanos incluidos en la ENSANUT 2006, se seleccionaron al azar 6,021 personas mayores de 20 años, que tenían información completa de somatometría, glucemia y lipidemia. La prevalencia nacional de síndrome metabólico fue de 37% con los criterios ATP-III, y de 42% y 50% con los criterios AHA/NHLBI e IDF, respectivamente. En todos los casos la prevalencia fue más alta en mujeres que en hombres, en añosos que en jóvenes, en urbanos que en rurales y entre los que tenían menor nivel educativo.

Comentario e interpretación

Quizá gracias al aumento de sobrepeso/obesidad, la prevalencia de síndrome metabólico en un 25% en los últimos 15 años. Si bien la frecuencia de esta condición es menor que otras condiciones, si consideramos que por definición el síndrome metabólico es un estado de “plurienfermedad”, la carga en salud, económica y social de este padecimiento es muy alta. Hay qué recordar que el síndrome metabólico es más que la suma de sus partes.

Dr. en C. Erwin Chiquete

Villalpando S, et al. Metabolyc syndrome in Mexican adults. Results from the National Health and Nutrition Survey 2006. Salud Publica Mex. 2010;52(S1):S11-S18.

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Cefepime: ¿Aumento en la mortalidad?

Anteriormente se comentó en Ciencia y Medicina un trabajo sobre cefepime, en el cual no se demostró mayor mortalidad de los pacientes tratados en una UTI. Sin embargo existen 2 meta-análisis (Paul et al., 2006 y Yahav et al., 2007) en los que se reportó un aumento en la mortalidad en pacientes críticos que recibían cefepime. Por lo que un grupo de científicos del Centro para la Evaluación e Investigación de fármacos, en Maryland EUA, realizaron este nuevo meta-análisis en el que se plantean como objetivo principal determinar realmente si el cefepime está asociado a un aumento de la mortalidad cuando se compara con otros antibióticos de amplio espectro.

Hechos

Se incluyeron 88 estudios aleatorizados, con 9,467 pacientes tratados con cefepime y 8,288 tratados con otros medicamentos. De los estudios, un 30% eran sobre neutropenia febril y 22% sobre neumonía. La mortalidad a 30 días en pacientes con cefepime fue de 6.2% (n=588) y de 6% (n=497) del grupo control, por lo que no se demostró una diferencia estadísticamente significativa. La diferencia de riesgo ajustada por análisis de subgrupos fue como sigue: en neutropenia febril de 9.6% (IC 95%: -2.87 a 22.2), neumonía 13.9% (IC 95%: -2.01 a 30) e infecciones de tejidos blandos 17.9% (IC 95%: 3.7 a 32.21), sólo en este último subgrupo favoreciendo al grupo control.

Comentario e interpretación

A pesar de que en 2 meta-análisis previos se reportó mayor mortalidad en pacientes que se les administró cefepime, este nuevo meta-análisis, que incluye más estudios, no encuentra diferencia significativa en general en cuanto a la mortalidad a 30 días. Sólo en el análisis de ciertos subgrupos se reporta mayor mortalidad, sin embargo se debe tomar en cuenta que dicho análisis se sesga, ya que incluye muy pocos pacientes y presentan muy baja mortalidad, por lo que harán falta más estudios, con más pacientes, para realizar análisis multivariados y determinar si alguna variable se asocia a una mayor mortalidad con el use de cefepime.

Dr. Juan Manuel Aldana Ledesma

Kim PU, et al. Meta-analysis of a possible signal of increased mortality associated with cefepime use. Clin Infect Dis. 2010. [ahead of print]

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Nueva alternativa terapéutica para verrugas plantares

Las verrugas plantares son un frecuente motivo de consulta dermatológica. Dentro de las opciones terapéuticas se encuentran queratolíticos como el ácido salicílico, la criocirugía y los inmunomoduladores como imiquimod o levamisol. Recientemente se ha introducido la inmunoterapia intralesional como una nueva alternativa, mediante el uso de antígenos de Candida, Tricophyton, tuberculina y parotiditis, los cuales al desencadenar una reacción inmune incrementada, propician la eliminación del virus del papiloma. Este estudio propone el uso de la vacuna triple viral (sarampión, rubéola y parotiditis) como tratamiento de esta dermatosis.

Hechos

De origen egipcio, este estudio incluyó a 40 pacientes con diagnóstico clínico de verrugas virales, casos reincidentes o de primer diagnóstico y sin tratamiento en el mes previo. Se realizó inyección intralesional de vacuna triple viral (Trimovax Merieux-Aventis, 0.5 mL) en intervalos de 3 semanas hasta la remisión completa o un número total de 3 aplicaciones. Se evaluó la respuesta clínica midiendo el tamaño de la lesión, clasificándola en remisión completa, parcial (disminución del 50 al 99%) y nula (menos del 50%). Sólo 23 pacientes completaron el estudio, de los cuales 20 (87%) obtuvieron remisión completa, uno parcial (4.3%) y dos nula (8.7%). Se encontró una relación inversa estadísticamente significativa entre la duración del padecimiento y la respuesta al tratamiento (p=0.02). El efecto adverso más reportado fue dolor en el sitio de aplicación y solo un paciente presentó síntomas similares a resfriado común.

Comentario e interpretación

Desafortunadamente el estudio no fue controlado con placebo y el número de sujetos tratados es reducido, sin embargo, los autores hacen notar que a nueve meses de seguimiento solo un paciente presentó recidiva (característica frecuente en verrugas plantares) y esta baja recurrencia ya ha sido reportada en estudios previos, por lo que esta modalidad terapéutica se perfila como prometedora para la entidad.

Dra. Araceli Barrera Jácome

Gamil H, et al. Intralesional immunotherapy of plantar warts: report of a new antigen combination. J Am Acad Dermatol. 2010;63:40-3.

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Difícil una casualidad genética en epilepsia parcial

Dada la gran morbi-mortalidad que conlleva el diagnóstico de epilepsia, se han efectuado grandes esfuerzos para entender la etiopatogenia de este trastorno crónico. Para las epilepsias parciales, en muchos casos, queda más que clara la importante contribución genética involucrada en la etiología. Esto se observa en la práctica clínica como una alta ocurrencia de epilepsia en estas familias, historia personal o familiar de crisis febriles, o la incapacidad para identificar una etiología sintomática. Sin embargo, los componentes genéticos reales han permanecido sin ser identificados. Investigadores de ocho países europeos y de Estados Unidos decidieron abordar la cuestión en el primer gran estudio de casos y controles de asociación genómica completa en pacientes de origen europeo con epilepsia parcial (independientemente de la etiología), mediante el uso de tecnología de microarrays para la identificación de polimorfismos de nucleótido único (single nucleotide polymorphisms, o SNPs) sugestivos.

Hechos

La muestra estuvo compuesta, tras controles de calidad en los microarrays utilizados y por análisis estadísticos de los SNPs identificados, por 3445 pacientes y 6935 controles. Ninguno de los SNPs identificados y estudiados alcanzó el valor umbral de p=5×10^-8 para significancia estadística en estudios de asociación genómica completa. Aquellos SNPs con los mejores valores de “p” se localizaron en pseudogenes, con pobre ligamiento, sobre el cromosoma 6. Finalmente, algunos genes candidatos a mayor investigación, pero que tampoco alcanzaron valores de “p” significativos, fueron los que codifican para la adenilato ciclasa 9 y la proteíncinasa C. Ambos genes son cosmopolitas en las estirpes celulares humanas y se encuentran involucrados en la señalización celular.

Comentario e interpretación

Al parecer, la contribución genética al desarrollo de las epilepsias parciales permanecerá por el momento sin quedar esclarecida. Pero se deben tener precauciones al interpretar los resultados: las etiologías de las epilepsias parciales en los sujetos estudiados era sumamente heterogénea (desde síndromes neurocutáneos hasta traumas) y el uso de SNPs en la identificación de genes candidatos tiene sus limitaciones. Dentro de las fortalezas, ha sido el estudio más grande hecho sobre esta cuestión y la población está relativamente bien seleccionada. Intentar englobar a la multitud de epilepsias en una sola etiopatogenia es ingenuo: quizá la convulsión sólo sea el vertedero final de una infinidad de posibles alteraciones neurofuncionales únicas.

Dr.Rafael Esaid Lazo Gómez

Kasperavičiūtė et al. Common genetic variation and susceptibility to partial epilepsies: a genome-wide association study. Brain. 2010;133:2136-47.

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Neurotomía tibial para el tratamiento de pie equinovaro en pacientes hemipléjicos

El pie equinovaro (PEV) es una deformidad que presentan hasta un 18% de los pacientes hemipléjicos, es causada por espasticidad del tríceps sural y del tibial posterior, causando acortamiento de estos músculos, lo que sumado a la debilidad del tibial anterior y los músculos peroneos, condicionan un pobre desempeño locomotor en el periodo posterior a la (enfermedad vascular cerebral) EVC aguda. El tratamiento con toxina botulínica ha demostrado ser altamente efectivo, siendo su único inconveniente que su efecto es reversible, debiendo repetir la inyección cada 4-6 meses. Rehabilitadores y neurocirujanos Belgas se propusieron evaluar los efectos a largo plazo (2 años) de una terapia permanente como es la neurotomía del nervio tibial (NT) en sus fibra motoras.

Hechos

Fueron evaluados 30 pacientes con PEV (edad 45 ±14) antes de la cirugía, a los 2 meses, un año y dos años después de la misma. Todos los pacientes realizaron ejercicios de estiramiento y fortalecimiento, además de someterse a reeducación de la marcha tan pronto como a los dos días de intervenidos. Los parámetros evaluados fueron: rango de movimiento, grado de espasticidad, fuerza muscular y cinemática de la marcha. Se observó en la totalidad de los pacientes una mejoría significativa en cuanto a grado de espasticidad, rango de movimiento, velocidad de la marcha y reducción del equino durante la misma, a los dos meses posteriores a la cirugía. Todos los parámetros se conservaron así al año y a los dos años a excepción de la dorsiflexión pasiva del tobillo pero sin que la espasticidad regresara a valores preoperatorios. No se reportaron efectos adversos de importancia, ni pérdida de la sensibilidad o dolor neuropático.

Comentario e interpretación

La neurotomía selectiva del nervio tibial es en realidad un método terapéutico que se ha utilizado ya por dos décadas, mas no existía suficiente documentación de sus efectos a largo plazo, como en el caso de este estudio, donde se confirmó su efectividad. Y a pesar de que la espasticidad tuvo un repunte a un año posterior a la cirugía, si se mantiene un programa de rehabilitación constante se puede mantener el efecto observado a corto plazo. Queda por responder cómo debe ser la asociación de esta terapéutica con la toxina botulínica y establecer los tiempos precisos de su aplicación antes de la neurotomía.

Dr. Abraham Sprague Castro

Deltombe T, et al. Selective tibial neurotomy in the treatment of spastic equinovarus foot in hemiplegic patients: a 2-year longitudinal follow-up of 30 cases. Arch Phys Med Rehabil. 2010;91:1025-30.

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¿Medicina Alternativa? Bases moleculares para la acupuntura

Mejorar la calidad, aliviar el dolor y la enfermedad han sido los grandes retos de la medicina científica. Ésta no es una tarea fácil y de ello derivaron la multitud de alternativas con la promesa de la recuperación de la salud. La acupuntura es una técnica china, invasiva, desarrollada 2000 años antes de Cristo, que se ha comprobado otorga alivio del dolor: incluso la FDA ha aprobado su uso en más de veinte trastornos. Su mecanismo de acción permanece sin determinar; aunque se han propuesto a péptidos opioides como responsables, aunque eso no explica su acción local y su efecto inmediato y prolongado. Asimismo, se ha observado que la mera inserción de la aguja no basta: se requiere de estimulación eléctrica, térmica o de rotación intermitente para lograr su efecto. El equipo de Nanna Goldman en EUA estudió los efectos sobre el metabolismo purinérgico en músculo y tejido subcutáneo de la acupuntura sobre el punto de Zusanli (sobre la tibia, cerca de la rodilla) en modelo murino, con importantes resultados.

Hechos

Los resultados demuestran que la acupuntura, con rotación intermitente de la aguja, aumenta la cantidad absoluta de adenosina (derivada de ATP, probablemente del músculo) en el espacio extracelular. Ésta ejerce primariamente su efecto sobre el receptor A1 de adenosina (A1R) con una duración de hasta 120 minutos. Comprobaron que esto reduce el dolor muy significativamente en modelos de dolor neuropático e inflamatorio; intentaron replicar estos hallazgos en ratones knockout para A1R sin éxito, lo que comprueba que éste receptor es necesario y suficiente para aliviar el dolor mediante acupuntura. Asimismo, comprobaron que la corteza cingulada está fuertemente involucrada en la percepción patológica del dolor. Finalmente, corroboraron sus hallazgos al bloquear las deaminasas de AMP y de adenosina mediante deoxicoformicina (un antineoplásico análogo de nucleósido), lo que permitía mayor disponibilidad de adenosina y potenciaba el efecto antinociceptivo.

Comentario e interpretación

Los hallazgos son contundentes; estos investigadores han encontrado evidencia sobre las bases moleculares del mecanismo de acción de una de las medicinas alternativas de mayor tradición. Además han encontrado y propuesto la manera para mejorar sus efectos. Ello quizá nos obligue a un cambio de paradigmas (y hasta a considerar una revolución científica): ¿se trata realmente de medicina alternativa o de medicina científica mal comprendida?

Dr. Rafael Esaid Lazo Gómez

Goldman et al. Adenosine A1 receptors mediate local anti-nociceptive effects of acupuncture. Nat Neurosci. 2010;13:883-9.

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La vocación de ser médico

Esta exigencia, aunque a simple vista exagerada para el resto de profesionistas, no lo es tanto si consideramos la carga horaria, el volumen de información básica y clínica a manejar, el desplazamiento dentro campus universitario y fuera de él a las distintas sedes hospitalarias, la multiplicidad de tareas, informes, exámenes, desvelos, ayunos y el estrés generado por cada uno de estos compromisos.

En plena juventud, el estudiante de medicina debe incorporarse pronto a un régimen de guardias y roles hospitalarios durante su pre-internado e internado que altera profundamente sus ciclos de sueño-vigilia, viviendo un constante “jet lag” que no lo habrá de abandonar hasta su retiro o su muerte. Debe en caso de hacer vida social, ser esta de tipo “light”, con regreso temprano a casa y por supuesto, con escasa o nula comprometedora vida afectiva íntima con el género opuesto que lo aparte del camino del bien.

Dr. José Luis Ruiz Sandoval

CyM: Vol 1, Nº 21

admin — Thu, 01 Jul 2010 07:37:00 +0000

CyM.Vol1.Nº21

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[Instrucciones para autores] (28)

Embolismo arteria-arteria y riesgo de infarto cerebral en la estenosis carotídea asintomática

Cuando la estenosis (obstrucción entre 50-70%) de carótidas es sintomática, la endarterectomía reduce el riesgo de infarto cerebral ipsilateral en cerca de 75%. Sin embargo la situación no es tan clara en la estenosis carotídea asintomática, ya que el riesgo anual de infarto cerebral en este caso es de sólo 2%. De esta manera, algunos perciben que la endarterectomía para todos los pacientes con estenosis carotídea asintomática no tiene buenas relaciones coste-beneficio y riesgo-beneficio. Por otro lado, no todos los casos de infarto cerebral están precedidos de un ataque isquémico transitorio (AIT) y esperar a que una estenosis significativa se haga sintomática podría ser riesgoso. El ultrasonido Doppler transcraneal es una técnica no invasiva que puede detectar émbolos circulantes, y ya que el mecanismo de infarto asociado a estenosis carotídea es principalmente el de embolismo arteria-arteria, identificar a los pacientes con estenosis carotídea asintomática que se encuentran en alto riesgo de infarto cerebral (con embolizaciones desde la carótida) podría hacer que la endarterectomía fuera una estrategia con mayor valor clínico para los pacientes con estenosis carotídea asintomática. Investigadores europeos se propusieron investigar si la detección de señales de embolización detectadas mediante Doppler transcraneal puede predecir el riesgo de infarto cerebral.

Hechos

El estudio descriptivo ACES (Asymptomatic Carotid Emboli Study) enroló a 482 pacientes (con estenosis carotídea de al menos 70%) de 26 centros de casi todo el mundo. Para detectar las señales embólicas desde la carótida estenótica se registró mediante Doppler transcraneal durante 1 h los flujos de la arteria cerebral media ipsilateral a la carótida estenótica. Este registro se hizo basal y a los 6, 12 y 18 meses de seguimiento. El seguimiento clínico fue de 2 años. Un total de 467 pacientes tuvieron un registro Doppler evaluable. El riesgo relativo de presentar infarto cerebral o AIT a 2 años fue significativamente superior en los pacientes con señales embólicas, en comparación con los que no las presentaban (RR: 2.54, IC 95%: 1.20-5.36; p=0.015). Este riesgo fue aún superior para el caso de infarto cerebral ipsilateral solamente (RR: 5.57). El riesgo absoluto anual de infarto o AIT ipsilateral fue de 7% en pacientes con señales embólicas y de 3% en los que no las presentaron; mientras que de infarto solamente, fue de 3.6% y 0.7%, respectivamente. Estos análisis no se modificaron aún cuando se controló por tratamiento antiplaquetario, grado de estenosis y otros factores.

Comentario e interpretación

Este estudio confirma la sospecha de que entre los pacientes que presentan estenosis carotídea asintomática (la que aún no ha dado problemas) >70% se encuentra un subgrupo con un riesgo alto de adquirir un infarto cerebral o AIT: aquellos con embolización hacia la arteria cerebral media. Presumiblemente este grupo asintomático, pero de alto riesgo, se podría beneficiar de endarterectomía, un hecho que, sin embargo, aún queda por ser probado.

Dr. en C. Erwin Chiquete

Markus HS, et al. Asymptomatic embolisation for prediction of stroke in the Asymptomatic Carotid Emboli Study (ACES): a prospective observational study. Lancet Neurol. 2010. [Epub ahead of print]

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Staphylococcus aureus resistente a linezolid

Las infecciones por el Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) son una de las mayores causas de infecciones asociadas a los servicios de salud. Las opciones terapéuticas para este patógeno son limitadas, principalmente con vancomicina y más recientemente con linezolid, el cual es más usado por su efectividad y baja toxicidad. Recientemente se ha publicado sobre la resistencia de este patógeno a la vancomicina, pero en muy pocos reportes al linezolid (SALR). En este artículo, un grupo de investigadores de Madrid, España, reportan el primer brote en una unidad de terapia intensiva con SALR.

Hechos

Se realizaron cultivos diarios (narinas, faringe, axilas) en pacientes de una UTI, como protocolo para prevenir infecciones por SARM. En tan solo 2 meses y medio, se identificaron 12 pacientes con SARL. Todos los pacientes requerían ventilación mecánica, accesos vasculares centrales y catéter urinario así como nutrición parenteral total. La infección con SARL estuvo asociada a una disfunción orgánica moderada (APACHE-II 17, SOFA 5.2), uso previo de antibióticos de amplio espectro (100%), y de estos >90% (n=11) habían recibido linezolid. El límite de la concentración inhibitoria mínima (CIM) que se consideró como de resistencia fue 4 mg/L, y la que se obtuvo en todos los casos fue de 32 mg/dL. El mecanismo de resistencia fue por la presencia del gen cfr. También se tomaron 91 muestras de fomites para cultivo, de las cuales sólo 7.7% (n=7) obtuvieron crecimiento bacteriano y tan sólo en una muestra se obtuvo SARL. Un 41% (n=5) de los pacientes con SARL murieron, todos los pacientes recibieron tratamiento con vacomicina o tigeciclina.

Comentario e interpretación

Este reporte nos da una muestra más de lo que seguiremos viviendo si continuamos con el uso indiscriminado de antibióticos de amplio espectro, y sobre todo si no comenzamos a tomar decisiones a partir de sensibilidades microbianas y usar adecuadamente la microbiología. Es preocupante que una de las llamadas “balas de plata” (linezolid) ya tenga resistencia. Las medidas que se tomaron en este hospital fueron muy acertadas, y consistieron en aislar a todos los infectados, redoblar las medidas preventivas (lavado de manos, lavado de camas, suelos, etc), y restringieron el uso de este antibiótico, para prevenir futuros brotes.

Dr. Juan Manuel Aldana Ledesma

Sánchez García M, et al. Clinical outbreak of linezolid-resistant Staphylococcus aureus in an intensive care unit. JAMA. 2010;303:2260-64.

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En busca de otras opciones para el manejo del SIRA

Hace más de 10 años aprendimos que la ventilación mecánica con volúmenes corriente bajos disminuyen la mortalidad más de 20% en los pacientes de síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA), y desde entonces ha sido el estándar. Con la evolución de la tecnología se busca integrar nuevos métodos que teóricamente podrían mejorar también el pronóstico, y sólo se utilizan como modos de rescate. Por lo que investigadores canadienses realizaron una revisión sistemática, comparando los efectos clínicos y fisiológicos entre la ventilación convencional y la ventilación con alta frecuencia oscilatoria (VAFO), que utiliza volúmenes corriente muy bajos a frecuencias muy altas.

Hechos

Ocho estudios controlados aleatorizados cumplieron los criterios de inclusión, analizándose en 2 grupos: ventilación convencional (n=176) y VAFO (n=189). En 6 estudios la VAFO mostró una mejoría en la mortalidad a 30 días o alta hospitalaria en comparación a la ventilación convencional (RR: 0.77, p=0.03). También disminuyó la tasa de falla al tratamiento, con un RR de 0.67 (p=0.04). No hubo diferencia entre grupos en cuanto a duración de ventilación mecánica. El cociente PO2/FiO2 mejoró de 16% a 24% en las primeras 72 h. En el grupo de VAFO, en comparación al grupo de manejo convencional, a costa de una elevación de la presión media de vía aérea, de un 22% a 33%. No se encontraron diferencias significativas en efectos adversos como barotrauma, hipotensión u obstrucción.

Comentario e interpretación

Hubo una tasa alta de cambio de modo ventilatorio como método de rescate, aunque este sesgo se reduce por el análisis de intención a tratar. Aunque los estudios incluidos parecen tener una alta calidad metodológica, llama la atención una debilidad de todo meta-análisis, como el que no se pueden estandarizar los métodos de intervención, ya sea en el grupo experimental o control, en este caso no todos los pacientes del grupo de VAFO fueron sometidos a otras maniobras de reclutamiento pulmonar, y los volúmenes en el grupo convencional no fueron tan “bajos” en todos los pacientes. Parece ser que el aumento de la presión media aérea obtenida con VAFO aumenta la presión transpulmonar, lo que recluta más alveolos. Esto abre camino a estudios prospectivos mejor diseñados, que de hecho ya están corriendo.

Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada

Sud S, et al. High frequency oscillation in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome (ARDS): systematic review and meta-analysis. BMJ. 2010;340:c2327.

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¿Suspender o no anticoagulantes antes de la cirugía de catarata?

Un gran número de pacientes sometidos a cirugía ocular tienen diversas co-morbilidades, para las cuales ingieren múltiples medicamentos. Los pacientes que toman anticoagulantes o anti-agregantes plaquetarios son un desafío clínico cuando existe la necesidad de someterse a cirugía, pues existe el riesgo de sangrado. Sin embargo, si este medicamento es discontinuado, hay riesgo de complicaciones tromboembólicas. Este estudio analiza la incidencia de complicaciones hemorrágicas y no hemorrágicas, así como resultado visual en pacientes sometidos a facoemulsificación para extracción de catarata, en quienes ingieren anticoagulantes y anti-agregantes, en comparación con aquellos que los discontinuaron.

Hechos

Este estudio incluyó a 355 pacientes con edad de 73.3 ± 8.6 años, quienes se encontraban bajo tratamiento con aspirina, warfarina o ambos, por 6 meses o más, sometidos a extracción de catarata mediante facoemulsificación y colocación de lente intraocular, bajo anestesia sub-tenon. Se hicieron 2 grupos aleatorios, uno con 182 pacientes quienes discontinuaron la ingesta del medicamento 1 semana antes del procedimiento, retomándolo 2 días después de la cirugía; y otro grupo en el que se mantuvo sin suspensión el momento de la cirugía. Se evaluó oftalmológicamente, así como la presencia de complicaciones generales (eventos cerebrovasculares y cardiovasculares) y medición del International Normalized Ratio (INR) antes de la cirugía, al día siguiente, a los 3 días, a la semana y al mes del procedimiento. Se observó hemorragia subconjuntival (igual o mayor de un cuadrante) en 16.1% del grupo 1 y en 10.8 % del grupo 2 (p=0.03), hifema microscópico (<1 mm) 1 día postoperatorio en 2.9% del grupo 1 y 1.8 del grupo 2 (p=0.36), hemorragias retinianas en punto en 1.1% del grupo 1 y 0.7 del grupo 2 (p=0.62). No se presentaron complicaciones sistémicas. Las complicaciones existentes se autolimitaron sin necesidad de tratamiento específico. Se mantuvo un INR de 1.94 ± 0.77 en el grupo 1 y de 1.87 ± 0.62 en el grupo 2 (p=0.63). No hubo casos de hifema macroscópico (>1mm), hemorragia vítrea, coroidea o supracoroidea en ningún grupo. La complicación transoperatoria no hemorrágica mas común fue el desgarro de la capsulorrexis circular continua (CCC) (p=0.57), y en el postoperatorio temprano edema de córnea (p=0.76). Todas las complicaciones no hemorrágicas se autolimitaron.

Comentario e interpretación

En este estudio los pacientes que continuaron tomando su medicamento anticoagulante/antiagregante plaquetario no tuvieron incremento del riesgo de complicaciones que amenazan la vida, asociadas con la facoemulsificación de catarata e implantación de lente intraocular, comparados con quienes lo discontinuaron. A pesar de existir aumento de la incidencia de hemorragia subconjuntival con el mantenimiento de la terapia, esta se autolimitó en los 2 grupos. Si bien este estudio muestra datos interesantes, se debe evaluar la condición de cada paciente y el grado de anticoagulación preexistente, ya que en el estudio se tomaron pacientes con INR controlado. Se puede tomar como medida el uso de anestesia sub-tenon, ya que se disminuye la probabilidad de sangrado retro-orbitario en bloqueo peri o retrobulbar.

Dr. Jesús Oscar Moya Romero

Kobayashi H, et al. Evaluation of the need to discontinue antiplatelet and anticoagulant medications before cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2010;36:115-9.

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Efecto de optimizar el tratamiento con beta-bloqueadores en ancianos con insuficiencia cardiaca

Existe poca información sobre el uso de beta-bloqueadores en ancianos, lo que condiciona su subutilización, provocando una elevada mortalidad por insuficiencia cardiaca (ICC). El objetivo de este estudio fue el de evaluar si un programa específico de intervención sobre médicos de atención primaria optimiza el uso de beta-bloqueadores en ancianos con ICC.

Hechos

Es un estudio aleatorizado y comparativo que incluyó a 627 pacientes de 70 años o más, 318 en el grupo de intervención y 309 grupo control. La variable principal de eficacia fue el porcentaje de pacientes que recibían la dosis óptima del beta-bloqueador a los 3 meses de seguimiento, entendiendo ésta como la dosis máxima (10 mg/día para bisoprolol y nebivolol y 50 mg/día para carvedilol) o la dosis máxima tolerada sin hipotensión o bradicardia sintomáticas. La edad de los pacientes fue de 78 ± 5 años, 42% eran mujeres. No hubo diferencias entre ambos grupos en sus características demográficas, clínicas o en el tratamiento al alta. El porcentaje de pacientes que recibían la dosis máxima tolerada de beta-bloqueadores a los 3 meses del alta fue mayor en el grupo de intervención (49% frente al 38%; p=0.01). Pertenecer al grupo de intervención fue predictor independiente de recibir la dosis máxima tolerada de beta-bloqueadores (OR: 2.46; intervalo de confianza al 95%: 1.29-4.69; p<0.001).

Comentario e interpretación

Los beta-bloqueadores reducen la mortalidad por ICC hasta en 35%, sin embargo son pocos los pacientes que reciben el tratamiento y las dosis son menores a las recomendadas. En este estudio el tiempo de seguimiento fue corto, la incidencia de eventos cardiovasculares y de reingresos por ICC se redujo entre un 15% y 25% a los 3 meses en los pacientes del grupo de intervención. La utilización de beta-bloqueadores en ICC puede mejorarse mediante programas sencillos de formación dirigidos a médicos de atención primaria. Los beta-bloqueadores pueden utilizarse con seguridad en pacientes ancianos que no tienen contraindicaciones para su uso, y en los que el tratamiento lo inicia un médico especialista. Es necesario realizar más investigaciones sobre el tema.

Dra. Rocío del Carmen García Talavera

Anguita Sánchez M, et al. Effect of a training program for primary care physicians on the optimization of beta-blocker treatment in elderly patients with heart failure. Rev Esp Cardiol. 2010;63:677-85.

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Terapia conservadora eficaz para estenosis espinal lumbar

La estenosis espinal lumbar (EEL) es una enfermedad caracterizada por dolor de espalda baja, parestesias y/o dolor de la extremidad inferior y claudicación neurogénica, que ocurren de manera secundaria a un estrechamiento del canal espinal, de la raíz nerviosa o del foramen intervertebral. Generalmente se recomienda el tratamiento quirúrgico si los síntomas son de moderados a severos, pero en los últimos tiempos se han reportado buenas evoluciones con el manejo conservador. En el presente trabajo médicos turcos evalúan la eficacia de ejercicios terapéuticos ya sea solos o en combinación con ultrasonido (US).

Hechos

Un total de 50 pacientes (edad: 53.2 ± 12.68) fueron asignados a 3 grupos de estudio: grupo 1 (n=17) que recibió ejercicios de estiramiento a flexo-extensores de cadera, cuadriceps, paraespinales lumbares y fortalecimiento a abdominales, a lo que le siguió un ciclo de baja intensidad en bicicleta por 20 min, aunado a US a 1 MHz 1.5W/cm². Grupo 2 (n=17) de ejercicios y US falso, ambos por un periodo de 15 sesiones (una diaria) y finalmente un tercer grupo control (n=16) que no recibió terapia alguna. Solo se utilizó paracetamol como medicamento de rescate en caso de dolor intenso. Se encontró una mejoría estadísticamente significativa en los grupos 1 y 2 en comparación al grupo control, mejoría evaluada con el índice de discapacidad de Oswestry (p˂0.05). No se observaron diferencias significativas en la comparación del grupo 1 con el 2 en todos los parámetros evaluados a excepción del consumo de medicamentos analgésicos, que fue menor en el grupo que recibió US.

Comentario e interpretación

Los ejercicios tienen como intención disminuir las fuerzas de extensión en la columna lumbar atribuible a la tensión de los músculos agonistas y a la debilidad de los antagonistas, que resulta en una rectificación de la lordosis lumbar y debido a que se ha abusado del tratamiento quirúrgico en esta enfermedad en particular. Este trabajo es importante, aunque demuestra la ineficacia del US, pues su contribución a la evidencia de la eficacia de una actitud conservadora, el ejercicio, sin duda será de mucha utilidad para quienes nos enfrentamos a esta patología.

Dr. Abraham Sprague Castro

Goren A, et al. Efficacy of exercise and ultrasound in patients with lumbar spinal stenosis: a prospective randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2010;24:623-31.

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El equipo de RMN de 1.5 Tesla es superior al de 3 Tesla en la detección de infarto cerebral hiperagudo

En resonancia magnética nuclear (RMN), la técnica de difusión es el método clave para la detección de cambios isquémicos en las primeras horas después de iniciado un infarto cerebral. La técnica de difusión tiene un mejor desempeño diagnóstico para detectar la isquemia cerebral hiperaguda, en comparación con la tomografía (sensibilidad: 97% vs 47%) o la RMN convencional (exactitud: 97% vs 64%). Estas comparaciones fueron hechas principalmente en equipos de 1.5 Tesla, sin embargo se ha sugerido que la técnica de difusión en equipos de 3 Tesla podría ser superior en detectar cambios isquémicos hiperagudos. La ventaja de un equipo de RMN de 3 Tesla es una mejor relación señal-ruido, pero la posibilidad de artefactos es mayor. Basados en observaciones clínicas empíricas del centro de los investigadores de este artículo, se comparó la experiencia en la detección de infartos cerebrales hiperagudos con el equipo viejo de 1.5 Tesla, con el más reciente de 3 Tesla.

Hechos

Investigadores del hospital Salpeêtrière en Paris estudiaron “a ciegas” los expedientes e imágenes de 135 pacientes con infarto cerebral ocurrido en las primeras 6 horas antes del estudio de RMN, y 34 pacientes como grupo control (sin infarto). De estos pacientes, 108 fueron analizados con el equipo anterior de 1.5 Tesla y 61 con el nuevo de 3 Tesla (adquirido en esa institución en el año 2007). La revisión de las imágenes digitales fue realizada por 4 radiólogos que desconocían la información clínica de los pacientes. La exactitud del equipo de 1.5 Tesla fue superior al de 3 Tesla (99% vs 91%, p=0.002). La sensibilidad decreció (desde 1.5 Tesla al de 3 Tesla) de 99% a 92% y la especificidad de 98% a 84%. El mapeo mediante la técnica de coeficiente de difusión aparente (ADC, por sus siglas en inglés) no mejoró el desempeño de la RMN de 3 Tesla.

Comentario e interpretación

En este estudio se reporta la sorprendente inferioridad del equipo de RMN de 3 Tesla con respecto al de 1.5 Tesla en la detección de cambios isquémicos cerebrales hiperagudos. Sin embargo, este es un estudio descriptivo y retrospectivo de un solo centro, que requiere la confirmación en otras instituciones. Además, el primer autor de este artículo es de hecho inventor del software usado para el procesamiento digital de las imágenes. Es necesario entonces ser cautelosos en la práctica clínica y conocer mejor los recursos de diagnóstico en los que confiamos para la práctica clínica diaria.

Dr. en C. Erwin Chiquete

Rosso C, et al. Diffusion-weighted MRI in acute stroke within the first 6 hours: 1.5 or 3.0

Tesla? Neurology. 2010;74:1946-53.

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Los pacientes post-EVC con hiperintensidades en sus imágenes presentan mayor tendencia a la depresión

Aunque existe abundante literatura sobre la depresión en pacientes post-enfermedad vascular cerebral (EVC) aguda, este estudio es de los pocos que han tratado de esclarecer de forma más precisa la relación entre las hiperintensidades en sustancia blanca y el surgimiento de estos cuadros depresivos. En este estudio de casos y controles investigadores chinos incluyeron a 994 pacientes con los siguientes criterios: edad mayor a 18 años, con antecedente de EVC en la semana previa, contar con diagnóstico clínico e imagenología documentados adecuadamente, entre otros. A 3 meses de la EVC todos los pacientes fueron evaluados con una entrevista psiquiátrica estructurada (SCID I) para detectar depresión en relación a la presencia de hiperintensidades en su imagenología por RMN, entre otras variables.

Hechos

Un total de 78 (7.8%) pacientes presentaron algún tipo de depresión (mayor ó menor) y de forma significativa, mostraron más frecuentemente lesiones hiperintensas profundas y severas en sustancia blanca que los del grupo control (12.8% vs. 1.3% correspondientemente; p=0.009). Más aún, después del análisis estadístico, estas lesiones resultaron ser predictores independientes a otras variables para padecer un trastorno depresivo. Adicionalmente, el grupo con depresión presentó más frecuentemente infartos en lóbulo frontal, una menor escolaridad y mayor déficit cognitivo al momento de la evaluación, que los pacientes del grupo control.

Comentario e interpretación

Los resultados de este estudio sugieren que las hiperintensidades en sustancia blanca post-EVC en la imagenología por RMN podría ser un factor predictivo para el desarrollo ulterior de un trastorno depresivo. Se sabe (como otros estudios lo han demostrado) que la depresión puede interferir negativamente en la recuperación y el pronóstico de estos pacientes por lo que un tratamiento oportuno en esta población podría resultar benéfico. De cualquier forma, faltan más réplicas de este estudio para validar los hallazgos de forma más contundente.

Dr. Cuauhtémoc Sandoval de Alba

Tang WK, et al. White matter hyperintensities in post-stroke depression: a case control study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2010. [Epub ahead of print]

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CyM: Vol 1, Nº 20

admin — Tue, 15 Jun 2010 15:19:02 +0000

CyM.Vol1.Nº20

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[Instrucciones para autores] (28)

Respondedor a la terapia de resincronización cardiaca ¿según quién?

Existen numerosos criterios para definir “respuesta positiva” a la terapia de resincronización cardiaca (TRC); algunos de ellos toman en cuenta parámetros clínicos, otros evalúan cuantificaciones ecocardiográficas y algunos más una combinación de ambos. La hipótesis de los autores es que existe un desacuerdo universal en definir quien se considera un “respondedor a la TRC”.

Hechos

Se analizaron 26 ensayos clínicos en donde se identificaron 17 criterios distintos de “respuesta” (8 ecocardiográficos, 8 clínicos y 1 combinado), pudiéndose comparar la concordancia estadística en 15 de estos ensayos con los resultados arrojados por el estudio multicéntrico PROSPECT (el cual evaluó 12 parámetros de disincronía ecocardiográfica para predecir la respuesta a la TRC). En los 26 ensayos 75% de los criterios mostraron un desacuerdo, 21% un acuerdo moderado y tan solo 4% un acuerdo fuerte. La “respuesta ecocardiográfica” mostró mayores discrepancias comparada con la “respuesta clínica”. De igual manera, no hubo concordancia entre la respuesta clínica y la ecocardiográfica.

Comentario e interpretación

De manera interesante, de los 15 ensayos analizados, el porcentaje de pacientes catalogados como “respondedores” fue de 32% a 91%, sin embargo si aplicamos cualquiera de estos 15 criterios para englobar a un paciente como respondedor, 99% de los pacientes lo serían. De igual manera, 94% de los pacientes se considerarían no respondedores si aplicamos cualquiera de estos 15 criterios. Así pues, la TRC aún presenta múltiples inconsistencias que deben definirse, tales como su utilidad en pacientes que no se encuentren en ritmo sinusal, su papel en la “remodelación inversa” en pacientes sin deterioro de la función cardiaca y, como apreciamos en este artículo, un consenso universal de “respuesta”; más aún, hoy en día podemos catalogar al paciente como “super-respondedor”, “respondedor convencional”, “no respondedor” o “respondedor-negativo”. Esperemos que nuevos ensayos esclarezcan estas inconsistencias.

Dr. Juan Carlos Becerra Martínez

Fornwalt BK, et al. Agreement is poor among current criteria used to define response to cardiac resynchronization therapy. Circulation. 2010;121;1985-91.

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Vigilancia de enfermedad vascular cerebral en México

En los países desarrollados, la enfermedad vascular cerebral (EVC) ha sido reconocida como la principal causa de muerte y discapacidad. En 2005 el estudio Global Burden of Disease mostró que 87% de las muertes alrededor del mundo debido a EVC se encontraban en países subdesarrollados. En México la EVC es un problema de salud pública, junto con otras enfermedades crónicas, tales como hipertensión, diabetes y obesidad. Es la tercera causa de muerte en mexicanos de 65 años o más, y a pesar de que la EVC es un problema mayor de salud en Latinoamérica, hay muy pocos estudios epidemiológicos de tipo poblacional: 2 en Brasil y 1 en Chile. El estudio Brain Attack Surveillance in Durango (BASID) se realizó con el fin de construir la infraestructura necesaria para el desarrollo de un sistema de vigilancia para EVC en México.

Hechos

El estudio BASID se llevó a cabo en la ciudad de Durango, de agosto de 2007 a julio de 2008. Se confirmaron 309 pacientes con EVC (eventos isquémicos o hemorrágicos), de estos en 89% se realizó diagnóstico por medio de neuroimagen. Se encontraron 238 casos de EVC de primera vez y 71 recurrentes, encontrándose los siguientes subtipos: 61% infartos cerebrales, 21% hemorragias intracerebrales, 7% hemorragias subaracnoideas y 10% de tipo desconocido. Un 49% fueron mujeres y la edad media fue de 71 años. La mayoría de los pacientes (92%) se presentaron a hospitales públicos. Los factores de riesgo identificados para EVC fueron: hipertensión arterial (70%), diabetes mellitus (39%), tabaquismo (16%), uso excesivo de alcohol (16%), fibrilación auricular (11%), hipercolesterolemia (11%), historia de un familiar de primer grado con EVC (11%) y enfermedad arterial coronaria (10%). La EVC previa o ataque isquémico transitorio se reportó en 26%. La tasa anual de hospitalización de cualquier tipo de EVC (primero o recurrente) fue de 143 por cada 100 000 habitantes. Dentro de la evaluación y tratamiento de los 190 pacientes con EVC, solamente 7% recibió alguna forma de imagen carotidea, siendo el ecocardiograma raro. Sólo 1% recibió activador del plasminógeno tisular intravenoso. El uso de agentes hipolipemiantes antes de la EVC fue de 12% y durante la hospitalización aumentó a 28%. La severidad de la EVC al ingreso, medida por la escala NIHSS, tuvo una mediana de 11 puntos (moderado). La estancia intrahospitalaria tuvo una mediana de 6 días. La tasa de mortalidad fue de 39%.

Comentario e interpretación

Sin duda alguna este es un gran estudio al ser el primero en su tipo de vigilancia de EVC a nivel poblacional, realizado en México, el cual nos provee de gran variedad de información en cuanto a la calidad de tratamiento en nuestro país, así como sobre la prevención secundaria. A pesar de ser un estudio realizado sólo en el estado de Durango, se puede extrapolar al resto del país.

Dra. Ana Teresa Ochoa Guzmán

Dr. José Luis Ruiz Sandoval

Cantu-Brito C, et al. Hospitalized stroke surveillance in the community of Durango, Mexico: the brain attack surveillance in Durango study. Stroke. 2010;41:878-84.

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Características de melanófagos por microscopia confocal de reflexión

La microscopia confocal de reflexión (MCR) es una herramienta dermatológica que, mediante longitudes de onda cortas infrarrojas y utilizando como contraste natural a la melanina, permite una visualización histológica en tiempo real de la piel. Esto ha resultado especialmente útil en la evaluación de lesiones melanocíticas como nevos celulares y melanomas. En la MCR los melanocitos se observan en las capas superficiales de la piel, con un núcleo oscuro y citoplasma brillante, y la presencia de atipias en la unión dermoepidérmica es indicativo de melanoma, así como su agrupación en la dermis en forma de “nidos” los cuales puede confundirse con melanófagos (macrófagos cargados de melanina). En este estudio se trata de identificar las características que permitirían diferenciar a los melanocitos de los melanófagos mediante la MCR.

Hechos

Se trata de un estudio retrospectivo realizado en Australia, se reclutaron a 20 pacientes con queratosis semejante a liquen plano que histológicamente presentaron melanófagos, así como tres grupos control de pacientes con lesiones melanocíticas y no melanocíticas pero sin aumento del número de melanófagos. Previa a la biopsia todos ellos habían sido evaluados mediante MCR. Se observó que el promedio del diámetro celular fue significativamente menor en los melanófagos que en los melanocitos (p=0.006) los melanófagos estaban menos definidos (p<0.001), menos redondos (p<0.001) y con menor forma dendrítica (p=0.001) que los melanocitos. Además el diámetro del núcleo (p<0.001), la visibilidad del núcleo (p<0.001) y la relación núcleo/citoplasma (p=0.02) fueron menores en los melanófagos que en los melanocitos.

Comentario e interpretación

Este es el primer estudio que comenta las características detalladas visibles por MCR para la diferenciación de melanófagos en lesiones sin componente melanocítico importante (los trabajos anteriores incluían el análisis de lesiones de melanoma y nevos melanocíticos), lo cual mejora la evaluación de melanófagos ya que ambas células comparten la imagen de “célula brillante” en la MCR. La principal limitación de este estudio la constituye el pequeño número de lesiones evaluadas.

Dra. Araceli Barrera Jácome

Guitera P, et al. Morphologic features of melanophages under in vivo reflectance confocal microscopy. Arch Dermatol, 2010; 146:492-8.

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Clasificación durante una pandemia de influenza H1N1 ¿antiviral y/u hospitalización?

Durante las epidemias de influenza, los hospitales y los departamentos de urgencias pueden ser saturados por pacientes con enfermedad similar a influenza. Es por ello que se requieren estrategias que permitan a los servicios de salud proveer atención adecuada, optimizar recursos y brindar hospitalización a pacientes que la requieren.

Hechos

En respuesta a la gran demanda de servicios médicos durante la emergencia de influenza A (H1N1) 2009 pandémica, se implementó un puntaje de enfermedad similar a influenza, adaptado de Hak y colaboradores (se invita al lector a consultar la referencia y sistema de puntaje original) el cual incluye datos demográficos, signos y síntomas, comorbilidades, datos laboratoriales y hallazgos radiológicos para calcular un puntaje determinado, clasificándose en 3 grupos de riesgo: alto (>16 puntos) a los que se hospitalizaron y recibieron tratamiento antiviral, intermedio (7-15 puntos) a los que se egresaron con tratamiento antiviral y se les dio seguimiento ambulatorio por 10 días, y bajo (<6 puntos), a quienes se egresaron sin tratamiento antiviral. Se realizó aspirado nasofaríngeo para prueba rápida basada en ELISA, inmunofluorescencia, RT-PCR, además de radiografía y tomografía de tórax a los pacientes hospitalizados. Se presentaron 1,840 pacientes, 167 (9%) clasificados como riesgo alto, 725 (39%) intermedio, y 945 (51%) bajo. De los pacientes ambulatorios tratados con oseltamivir ninguno requirió evaluación médica subsecuente. Los pacientes con H1N1 presentaron más anormalidades radiográficas que los pacientes con influenza A (p=0.02), 20 (91%) de los 22 pacientes infectados con H1N1 tuvieron infiltrados bilaterales en tomografía, comparado con 23 (38%) de 61 pacientes negativos a H1N1 (p<0.001), como patrones predominantes engrosamiento septal interlobar (p<0.001) e involucramiento de zona media (p<0.001). Un paciente hospitalizado murió, acudiendo 6 días posteriores al inicio de la enfermedad.

Comentario e interpretación

El sistema de clasificación ayudó a los clínicos a hospitalizar grupos tradicionales de riesgo de complicaciones de influenza, por lo que sistemas de puntaje basados en evidencia pueden ayudar al clínico a discernir qué pacientes requieren del beneficio de los recursos de salud y quienes pueden ser egresados del área de emergencia con advertencia de signos de alarma. Se requiere posterior validación del mismo.

Dr. Jaime Briseño Ramírez

Rodriguez-Noriega E, et al. Hospital triage system for adult patients using an influenza-like illness scoring system during the 2009 pandemic–Mexico. PLoS One. 2010;5:e10658.

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¿Cuántos lúmenes debemos cultivar en los catéteres centrales para detectar infecciones?

El tener un catéter central es un factor de riesgo importante para desarrollar bacteremias en los pacientes hospitalizados, la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA por sus siglas en inglés) recientemente ha publicado las guías para este tipo de infecciones, sin embargo queda una interrogante, ¿cuánto lúmenes debemos cultivar en un catéter que contenga más de uno? Por lo anterior un grupo de investigadores españoles realizaron un estudio retrospectivo y calcularon cuantos diagnósticos de infección se pierden si no se cultivan varios lúmenes.

Hechos

Se incluyeron 171 episodios de infecciones relacionadas a catéter central de 154 pacientes. De estos episodios, 112 eran de catéteres de doble lumen y 59 eran de triple lumen. La gran mayoría de los patógenos aislados fueron cocos Gram-positivos, en específico Staphylococcus epidermidis. Del grupo de catéteres de doble lumen, 45% (n=51) estaban infectados ambos lúmenes y 54% (n=61) estaba infectado sólo un lumen, calculándose que si se dejaba de cultivar un lumen se perdería el diagnóstico en 27% de los casos. Así mismo en el grupo de triple lumen 35% (n=21) estaban infectados los 3 lúmenes, en 17% (n=10) estaban infectados 2 lúmenes y en 47% (n=28) un solo lumen. En este último grupo se concluyó que si no se hubieran cultivado varios lúmenes se hubiera perdido el diagnóstico en 16% de los casos.

Comentario e interpretación

El cultivo de todos los lúmenes de los catéteres centrales puede ser demandante en cuanto a tiempo y dinero, e incluso puede llegar a causar “vampirismo” hospitalario. Sin embargo, un considerable número de infecciones se pueden estar pasando por alto si no lo hacemos. Aunque este estudio es retrospectivo y los cálculos de diagnósticos perdidos, son meramente probabilidades. Debemos tratar de cultivar varios lúmenes cuando sospechemos de este tipo de infecciones, ya que entre más rápido se detecte mayores probabilidades hay de responder al tratamiento.

Dr. Juan Manuel Aldana Ledesma

Guembe M, et al. How many lumens should be cultured in the conservative diagnosis of catheter-related bloodstream infections? Clin Infect Dis. 2010;50:1575-9.

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Significado de la detección de autoanticuerpos en pacientes con lupus eritematoso sistémico

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune, que, entre otros, genera autoanticuerpos contra antígenos del núcleo celular. La detección de estos autoanticuerpos habitualmente se asocia con un determinado curso clínico. Por ejemplo, clásicamente se cree que la presencia de anticuerpos anti-ADN de doble cadena (anti-dsDNA, por sus siglas en inglés) se asocia a nefropatía lúpica, anti-Ro a fotosensibilidad o anti-ribonucleoproteina (anti-RNP) al fenómeno de Raynaud. Sin embargo, la asociación de varios de estos autoanticuerpos de manera conjunta nunca se había estudiado en una cohorte grande de pacientes con LES.

Hechos

Investigadores asiáticos revisaron los patrones serológicos de 917 pacientes admitidos en una institución del sur de china (86% mujeres), en un periodo de más de 3 años. Las asociaciones entre autoanticuerpos y características clínicas que resultaron estadísticamente significativas fueron muy similares a lo ya conocido, pero con notables diferencias. La presencia de anti-dsDNA se asoció a una prevalencia alta de trastorno renal, leucopenia y anemia; anti-Sm a rash malar, pericarditis y leucopenia; anti-RNP a fenómeno de Raynaud y fotosensibilidad. Los anti-DNP se asociaron a una alta frecuencia de artritis y baja prevalencia de alteración renal; anti-Scl-70 a anemia y fenómeno de Raynaud; anti-Jo1 con una alta prevalencia de pericarditis y anti-centrómero a una alta frecuencia de fenómeno de Raynaud. El conjunto anti-Ro/Sm/RNP se asoció a LES en edades tardías, fotosensibilidad, rash malar y leucopenia. Similar a otros reportes, en este estudio se describe que la asociación más común de LES con otras enfermedades autoinmunes es con patología tiroidea.

Comentario e interpretación

Estos resultados mostraron que algo de lo que se ha descrito en algunas decenas de pacientes con LES podría ser diferente cuando se describen cientos de ellos, o en poblaciones distintas. Así por ejemplo, la fotosensibilidad se asocia más a anti-RNP que a anti-Ro.

Dr. en C. Erwin Chiquete

Tang X, et al. Clinical and serologic correlations and autoantibody clusters in systemic lupus erythematosus: a retrospective review of 917 patients in South China. Medicine (Baltimore). 2010;89:62-7.

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La RMN de cráneo tiene capacidad diagnóstica limitada en trastornos del neurodesarrollo

Los trastornos del neurodesarrollo (TND) se caracterizan por un funcionamiento adaptativo y nivel intelectual por debajo de lo esperado para la edad (coeficiente intelectual menor de 70), que se presentan antes de los 18 años de edad. En una gran proporción de los casos, existe una etiología de base, lo que puede ofrecer alternativas terapéuticas e implicaciones pronósticas. Es por ello que la identificación de la causa es una de las prioridades del clínico que trata a estos pacientes. El advenimiento reciente de la resonancia magnética nuclear (RMN) de cráneo ofreció oportunidades para explorar este campo. En estudios previos se había sugerido su utilidad limitada, pero se trataban de estudios con pobre poder estadístico. Un equipo multidisciplinario del Wilhelmina Children’s Hospital en Países Bajos llevaron a cabo un estudio observacional retrospectivo para dilucidar esta cuestión.

Hechos

Fueron incluidos 410 pacientes de entre 3 meses y 18 años de edad, con investigaciones citogenéticas y metabólicas normales previas, a los que se les realizó un abordaje diagnóstico multidisciplinario y una RMN convencional de cráneo. Se encontró que sólo 31% arrojó hallazgos anormales y en 5% llevó a un diagnóstico etiológico. La mayor proporción de etiologías fueron disgenesias cerebrales y eventos isquémicos perinatales. Finalmente, se encontró que las asociaciones clínicas estadísticamente significativas fueron con signos piramidales, epilepsia, micro o macrocefalia y trastornos del movimiento.

Comentario e interpretación

No existen algoritmos debidamente validados sobre el abordaje del niño con TND, y este trabajo aporta evidencia sobre la mejor manera de actuar. Se trata del estudio más grande hecho a la fecha sobre esta cuestión, que demuestra que la RMN de cráneo tiene utilidad limitada en el diagnóstico etiológico de estos pacientes. Es por ello que los autores proponen que sólo aquellos niños con los signos neurológicos ya descritos sean sometidos a este procedimiento. En nuestro entorno demuestra otro principio importante: la exploración física y el buen juicio clínicos (apoyados sobre evidencia sólida) son los que deben dictar las conductas a seguir, hablando sobre todo de estudios de diagnóstico poco disponibles y costosos.

Dr. Rafael Esaid Lazo Gómez

Engbers HM, et al. The clinical utility of MRI in patients with neurodevelopmental disorders of unknown origin. Eur J Neurol. 2010;17:815-22.

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Síndrome de piernas inquietas: Una cuestión familiar

El sueño es una función exclusivamente cerebral, aunque los aspectos que lo influyen también impactarán sobre el estado de salud general, y viceversa. El síndrome de piernas inquietas (SPI) es un trastorno del sueño relativamente prevalente (hasta 10% de la población general lo padece) y poco reconocido por la comunidad médica. Su importancia radica en la importante disminución de la funcionalidad que producirá en quien lo padece, por una mala calidad del sueño. Se había descrito en trabajos previos la agregación familiar del SPI, aunque no se había estudiado de manera formal. Investigadores de la University of Montreal y de McGill’s University, en Canadá, identificaron y estudiaron 671 casos familiares mediantes 249 probandos, mediante interrogatorio directo y telefónico, así como estudios de somnología, para delinear las características clínicas de este trastorno.

Hechos

Se encontró que más de 77% de los casos son familiares y la gran mayoría de estas familias tiene más de 2 miembros afectados. Asimismo, se encontraron diferencias de género importantes, como una relación mujer:hombre de 1.8, una escala de severidad mayor en la mujeres y asociado a embarazos, artritis y anemia. La edad global de inicio fue de los 11 a los 20 años y una duración de más de 24 ± 16 años. Se observó que los descendientes, en los casos familiares, presentaban una enfermedad más severa, comparada con la de sus padres, y con un inicio más temprano (aunque este último factor no fue controlado). Por último, comparando con los casos esporádicos, la edad de inicio, la severidad y una enfermedad más prolongada fueron hallazgos significativos en los casos familiares.

Comentario e interpretación

El SPI es un trastorno del sueño frecuente y con alta agregación familiar, como ha demostrado este estudio. Aunque ya se han identificado algunos loci candidatos para este trastorno, no se ha encontrado uno con que presente causalidad. Su principal valor radica en que ha delineado dos grupos importantes de SPI: familiares y esporádicos, con significados epidemiológicos distintos. Aún así, es menester corrobar que dichos grupos son diferentes desde un punto de vista pronóstico y terapéutico.

Dr. Rafael Esaid Lazo Gómez

Xiong L, et al. Family study of restless leg syndrome in Quebec, Canada. Clinical characterization of 671 familial cases. Arch Neurol. 2010;67:617-22.

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El tratamiento con TENS mejora la sensibilidad táctil en pacientes con esclerosis múltiple

Existe evidencia de la efectividad de la utilización de estimulación eléctrica transcutánea (TENS) en casos de espasticidad, dolor y rigidez articular, mas no así en lo que a la mejoría en la sensibilidad se refiere. Administrado a la correcta frecuencia e intensidad pueden reclutarse fibras sensoriales de gran calibre y mecanorreceptores, sin producir una contracción muscular significativa. Teniendo en cuenta que hasta un 25% de los pacientes con esclerosis múltiple (EM) tienen una sensibilidad táctil reducida desde el inicio de la enfermedad y un 40% refieren parestesias desde su debut, médicos belgas pretendieron demostrar que la reorganización plástica neuronal juega un papel crucial en la limitación de las consecuencias clínicas de esta enfermedad, durante las etapas iniciales en pacientes clínicamente estables, tal y como sucede en el paciente con secuelas de EVC.

Hechos

Se estudiaron 26 pacientes con diagnóstico de EM (edad=47±9.2), estables por al menos 6 meses antes de la intervención terapéutica, así mismo se contó con un grupo control de características homogeneizadas totalmente sanos. Al grupo de estudio se le aplicó corriente alterna bifásica a una frecuencia de 100 Hz y a un pulso de 250 µs (de manera modulada para evitar acomodación) en la eminencia tenar (región del nervio mediano) en la mano dominante por espacio de 1 h por 3 semanas. Se evaluó a los sujetos al inicio, a las 3 y 6 semanas después del inicio del estudio, mediante la prueba con monofilamentos de Semmes–Weinstein. El análisis de las evaluaciones post-intervención revelaron efectos positivos en cuanto a la mejoría de la sensibilidad del primer dedo (p=0.002), dedo índice (p=0.004) y quinto dedo (p=0.03), igualando a los sujetos sanos prácticamente desde el inicio de la intervención, sin embargo esta mejoría sólo se mantuvo significativa para el primer dedo en las valoraciones a largo plazo después de iniciado el tratamiento con TENS. La mejoría en la sensibilidad en el resto de los dedos se mantuvo pero se observó una tendencia a regresar a una sensibilidad deficiente a pesar de la relativa estabilidad neurológica de los pacientes.

Comentario e interpretación

Este estudio demuestra por primera vez que se puede conseguir una mejoría en la sensibilidad del miembro superior en pacientes con EM, mediante la estimulación repetitiva de las fibras sensoriales aferentes con TENS. También fue importante el hecho de que la mejoría se extendió hasta el territorio del nervio cubital, siendo que la estimulación fue selectiva a la región del mediano, sugiriendo así que la difusión de la activación del área estimulada a la no estimulada, se da a diferentes niveles de la vía somatosensorial. En este estudio entonces,se provee evidencia de que los TENS podrían ser una herramienta útil en la neurorrehabilitación del paciente con EM en etapas de estabilidad clínica.

Dr. Abraham Sprague Castro

Cuypers K, et al. Long-term TENS treatment improves tactile sensitivity in MS patients. Neurorehabil Neural Repair. 2010;24:420-7.

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Anomalías citogenéticas son pronósticas en leucemia linfoblástica aguda

La LLA resulta de una lesión genómica adquirida en los linfoblastos en la médula ósea, dicha neoplasia es de las más prevalentes en la infancia. Ya se conocen marcadores pronósticos importantes, que ayudan a estratificar el riesgo de mortalidad y de recurrencia de cada paciente. Asimismo, se tienen identificadas anomalías citogenéticas comunes en esta patología. El significado pronóstico de algunas anomalías no está aún bien definido y se desconoce la relación entre éstas y el riesgo de recaída o de respuesta a tratamiento en LLA. Se sospecha que las alteraciones cromosómicas son, por lo tanto, un factor individual fuerte al momento de predecir el curso de la enfermedad, sobre todo cuando se evalúa la reaparición de esta enfermedad.

Hechos

Entre abril de 1997 y junio de 2002, se analizaron 1,725 perfiles citogenéticos de niños con LLA de precursores de células B enrolados en el UK Medical Research Council ALL97/99 de entre 1 y 18 años de edad. Se estudió la relación entre 21 anomalías cromosómicas y tres grupos citogenéticos considerados de riesgo con tasas de supervivencia, mortalidad, recaídas y respuesta a tratamiento. Se encontró que las anomalías citogenéticas de buen pronóstico (menos recaídas y mortalidad a 18 meses) fueron ETV6-RUNX1 e hiperdiploidía alta. Mientras tanto, t(9;22), iAMP21, translocaciones de MLL, 17p anormal y pérdida de 13q fueron asociados con mal pronóstico. Dichas anomalías también tenían relación con la respuesta a tratamiento, siendo los de mal pronóstico respondedores tempranos lentos. Finalmente, los autores ofrecen una clasificación de las anomalías estudiadas en grupos de alto, intermedio y bajo riesgo, y apoyan su propuesta mediante análisis de supervivencia de Kaplan-Meier. Se encontró que dichos grupos no eran modificados por otros factores asociados (como otras anomalías citogenéticas, edad o género).

Comentario e interpretación

Es evidente la relación, no sólo de la aparición de LLA, sino también de su pronóstico, probabilidad de recaída y respuesta al tratamiento, con anomalías citogenéticas. Ha sido difícil establecer cuál es el papel de la gran cantidad de anomalías citogenéticas que se han identificado en LLA, pero los autores han revelando que conocer e identificar esta serie de anomalías es clave para identificar a los principales grupos de riesgo y hacer pronósticos más oportunos, lo que derivará en un tratamiento más adecuado de manera más temprana y mejores tasas de supervivencia.

Dr. Ricardo Iván Balderrama Ibarra

Dr. Rafael Esaid Lazo Gómez

Moorman AV et al. Prognostic effect of chromosomal abnormalities in childhood B-cell precursor acute lymphoblastic leukaemia: results from the UK Medical Research Council ALL97/99 randomised trial. Lancet Oncol. 2010;11:429-38.

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Consumir mariguana se asocia a síntomas psicóticos

Las 5 dimensiones sintomáticas de la esquizofrenia (EZ) son: síntomas negativos (como mutismo, embotamiento afectivo, negativismo, etc.), positivos (básicamente ideas delirantes y alucinaciones), cognitivos, desorganización (motriz ó en el lenguaje) y ansiosos/depresivos. El abuso de sustancias frecuentemente detona el primer cuadro psicótico y/ó los subsecuentes. Aunque estudios previos ya han demostrado que los pacientes esquizofrénicos, consumidores de cannabis, en general tienen peor evolución que los no consumidores, éste es el primer estudio donde se evalúa el efecto del cannabis sobre los diversos componentes sintomáticos de la EZ de forma específica.

Hechos

Los investigadores (NY, EUA) en un diseño longitudinal (10 años) evaluaron con instrumentos estandarizados a 229 pacientes esquizofrénicos en 5 ocasiones (basal en su primer internamiento, a los 6 meses y después a los 2, 4 y 10 años) realizando un análisis estadístico con diversas covariables (como edad, genero, medicación, status socioeconómico, abuso de otras drogas, etc.) para determinar el impacto especifico del consumo de esta droga. En los 229 pacientes se corroboró el diagnóstico empleando la SCID (entrevista estructurada). El uso de cannabis a lo largo de la vida fue de 66%. El hallazgo más relevante asociado con el uso de cannabis fue su impacto sobre los síntomas positivos: los pacientes que disminuían su consumo de mariguana experimentaron mejoría en estos síntomas, así mismo y de forma inversa, los que aumentaban (ó iniciaban) el consumo sufrieron un empeoramiento de síntomas (p=0.01). Esto se mantuvo consistentemente a lo largo del análisis estadístico independientemente de las covariables.

Comentario e interpretación

Este estudio brinda evidencia relevante sobre la relación bidireccional entre síntomas psicóticos y el consumo de cannabis. Al parecer, según los autores, la exacerbación de los síntomas positivos también se asocia a un mayor consumo de cannabis formándose un círculo vicioso (en todos los sentidos). Sin embargo se requieren réplicas de este estudio para consolidar las evidencias, y posiblemente ampliarlas a otros desórdenes propensos a la psicosis (como el trastorno bipolar). Mientras tanto resulta crucial tratar de detener ó disminuir el consumo de cannabis en los pacientes esquizofrénicos con el fin de obtener mejores resultados terapéuticos.

Dr. Cuauhtémoc Sandoval de Alba

Foti DJ, et al. Cannabis use and the course of schizophrenia: 10-year follow-up after first hospitalization. Am J Psychiatry. 2010. [Epub ahead of print].

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¿No tanta plasticidad para el lenguaje?

Plasticidad es un fenómeno que representa las estrategias que utiliza el cerebro y sus redes neuronales para remodelarse y evolucionar frente a un agente que perturbe dicho sistema, ya sea interno o externo. Este término está muy difundido entre los expertos en neurociencias; para aquellos que hacen clínica, por ejemplo, representa la capacidad que tiene el cerebro para retomar funciones importantes tras una lesión en una zona crítica para dicha función. Un cerebro en desarrollo tiene mucha más plasticidad que uno maduro, lo que explica porque los lactantes a pesar de tener cerebros muy deteriorados causa de ciertas agresiones, tienen un desarrollo casi normal. Para el caso particular del lenguaje, siempre se supuso que las lesiones en el hemisferio izquierdo (que es el dominante en este aspecto, para la mayoría de los individuos) reclutaban zonas equipotenciales en el hemisferio derecho y por eso estos niños no presentaban alteraciones mayores. Sin embargo, estudios recientes con resonancia magnética funcional (RMNf) han desafiado esta hipótesis. Por ello, investigadores de Francia, Estados Unidos y Canadá exploraron con RMNf y pruebas de lenguaje a pacientes que habían experimentado lesiones en zonas críticas para el desarrollo y ejecución del lenguaje del hemisferio izquierdo en el período pre o perinatal y los compararon con controles sanos.

Hechos

Previo a realizar la RMNf, se hicieron pruebas neuropsicológicas de rendimiento del lenguaje, en donde los controles tuvieron significativamente mejores puntuaciones; aunque los pacientes tuvieron puntajes en el rango normal bajo. Asimismo, las regiones anteriores (que gobiernan el control motor del lenguaje) de los pacientes fueron en su mayoría dominantes en el hemisferio derecho, pero el rendimiento del lenguaje era significativamente mejor si el hemisferio dominante era el izquierdo. En cambio para las regiones posteriores (que gobiernan la comprensión del lenguaje) la dominancia era ambivalente y esta situación se correlacionaba con mejores puntuaciones.

Comentario e interpretación

Este estudio desafía la noción de la extrema plasticidad cerebral de los niños. Aunque los niños sanos tienen una dominancia siniestra para el lenguaje, el hecho de que exista una lesión (independientemente de la naturaleza o la extensión) en dichas zonas no implica una equipotencialidad del hemisferio derecho. Este determinismo se atribuyó a factores genéticos, aunque se desconocen los mecanismos exactos que hacen posible este fenómeno. Quedan varios cuestionamientos pendientes, sobre todo en vista del limitado número de pruebas neuropsicológicas que se ejecutaron en este estudio. Después de todo, ¿qué es plasticidad entonces?, ¿hasta dónde nos impacta?

Dr. Rafael Esaid Lazo Gómez

Beharelle AR, et al. Left hemisphere regions are critical for the language in the face of early left focal brain injury. Brain. 2010;133:1707-16.

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¿Estatinas rediosensibilizantes? Un efecto pleiotrópico más

Son bien conocidos los efectos pleiotrópicos del uso de estatinas: efectos anti-inflamatorios, inmunomodulatorios, anti-trombóticos, anti-proliferativos y antioxidantes, por ejemplo. También en el área de la oncología se ha demostrado un efecto benéfico. Aquí se reporta disminución en la recurrencia en cáncer de próstata en hombres que recibieron estatinas antes y durante el tratamiento con radioterapia (RT).

Hechos

Se incluyeron 691 pacientes con diagnóstico de adenocarcinoma de próstata en tratamiento a base de RT con intención curativa, en etapas clínicas tempranas, sin evidencia de enfermedad metastásica (T1-2a, Gleason promedio: 6, APE promedio: 8.4) y una edad promedio de 69 años, dividido en 3 grupos: bajo, moderado y alto riesgo. Un total de 189 (27%) pacientes recibieron estatinas durante su RT. Las modalidades en RT fueron de haz externo (intensidad modulada a 72 Gy) en 84%, braquiterapia (144 Gy) en 9%, o en combinación (7%). Según análisis multivariados se observó superioridad en el grupo de pacientes que recibió estatinas, observando una disminución en la recurrencia de enfermedad (p=0.001) con seguimiento a 4 años, siendo el grupo de riesgo alto el más beneficiado (p=0.003).

Comentario e interpretación

Un estudio con un grupo pequeño de pacientes, retrospectivo y aun más pequeño el brazo de estatinas, sin embargo con un buen manejo de el análisis estadístico. Aunque no está claro si los niveles de LDL podrían jugar un papel importante en la respuesta a RT.

Dr. Alejandro Solórzano Meléndez

Ruchika Gutt, Statin Use and Risk of Prostate Cancer Recurrence in Men Treated With Radiation Therapy. J Clin Oncol. 2010;28:2653-9.

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CyM: Vol. 1, Nº 19

admin — Tue, 01 Jun 2010 04:10:38 +0000

CyM.Vol1.Nº19

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Cambio de catéteres periféricos

Las guías clínicas actuales dictan que en todo paciente hospitalizado con canalización de vena periférica, ésta debe ser cambiada por lo menos cada 3-4 días para evitar flebitis. Esta afirmación es soportada en un principio por un estudio observacional de hace más de una década, aunque otros similares han seguido a éste, a veces con resultados contrastantes. Así, en vista de que algunos estudios posteriores ponen en duda la disminución del riesgo de infecciones con esta práctica, un grupo de investigadores en Australia realizaron un meta-análisis con el objetivo de determinar la verdadera utilidad del cambio sistemático de catéteres endovenosos.

Hechos

Se incluyeron 6 estudios controlados y aleatorizados, con 3,655 pacientes, que hubieran comparado el cambio periódico de catéter cada 72-96 h o el cambio dictado por clínica de flebitis (2 o más datos de: dolor, calor, eritema, edema o cordón venoso palpable). En el grupo de cambio por clínica se encontró una disminución en la incidencia de bacteremia relacionada al catéter de un 43%, aunque de forma no significativa (OR: 57; p=0.37). Sin embargo, hubo un ligero aumento en la incidencia de flebitis en este mismo grupo, pero tampoco de forma significativa (OR: 1.24; IC 95%: 0.97-1.6), esto sin importar que hayan tenido infusiones continuas o intermitentes. En contra del cambio por clínica, se encontró un aumento significativo en el fallo de catéter por obstrucción (OR: 1.64; IC 95%: 1.05-2.56). Además, no se encontraron casos en que la flebitis haya sido precursora de bacteremia.

Comentario e interpretación

Se evitaron sesgos de selección en todos los estudios, que es uno de los puntos débiles de los meta-análisis, y ciertamente no fue posible que la intervención haya sido “a ciegas”, pues se hubiera perdido la distinción entre cada grupo. Sin embargo los resultados sugieren con un nivel de evidencia sólida que, en efecto, no hay mayor ventaja en cambiar los catéteres si no está clínicamente indicado, de hecho el único riesgo aumentado para el grupo de cambio por clínica, fue para más casos de flebitis y no infección, además al analizarse los datos por cada 1000 dias-dispositivo, que es una medida clínicamente más útil, esta diferencia se volvió menos perceptible.

Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada

Webster J, et al. Clinically-indicated replacement versus routine replacement of peripheral venous catheters. Cochrane Database Syst Rev. 2010;3:CD007798.

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¿Cómo se mantiene la memoria remota?

Las neurociencias recientemente han ganado mayor entendimiento respecto a la manera en que se forman y mantienen los recuerdos. Una meta concebida como imposible de alcanzar hace 20 años. Interesantemente, la molécula encargada de mantener los recuerdos en el cerebro también se encarga de mantener la memoria sobre cómo los organismos deben ser y funcionar (memoria genética): el ADN, la molécula de la vida. Sin embargo, a diferencia de la memoria genética, el mantenimiento de la memoria remota (recuerdos tardíos) no depende, según este estudio realizado en la Universidad de Alabama (EUA), de mecanismos genéticos clásicos, sino de fenómenos epigenéticos.

Hechos

Los autores probaron la hipótesis de que la metilación del ADN en la corteza cerebral es responsable del mantenimiento de la memoria a largo plazo. Se empleó un modelo murino de condicionamiento por miedo contextual. El miedo contextual persiste en los roedores por meses, periodo en el cual los recuerdos pasan de “inmediatos” a “remotos”. Este fenómeno de consolidación pasa del control de recuerdos por el hipocampo, a un control en la corteza prefrontal, prelímbica y cingular anterior. La regulación epigenética por metilación ocurre en bases de citosina (C), por lo que las regiones génicas ricas en guanina (G)-C, conocidas como islas CpG son candidatos lógicos. Los autores estudiaron 3 genes (calcineurina, Egr1 y Reelina) ricos en islas CpG, para evaluar el cambio en el patrón de metilación con condicionamiento por miedo contextual. El gen Egr1 presentó desmetilación, mientras que los genes de calcineurina y reelina presentaron hipermetilación, que aumentó con los días después del aprendizaje. Treinta días posteriores al aprendizaje, la persistencia de los cambios en la metilación se asociaron a mantenimiento de los actos aprendidos. Normalmente la función de la metilación es la de suprimir la transcripción génica, así, los autores también demostraron que el ARNm de los 3 genes estudiados se encontraba disminuido en neuronas de distintas regiones de la corteza cerebral, con el aprendizaje y persistencia de recuerdos. Además, los animales tratados con inhibidores de las enzimas encargadas de la metilación, fallaron en demostrar persistencia de lo aprendido (“mala memoria”).

Comentario e interpretación

Aún queda por demostrarse que todos los recuerdos son “molecularmente almacenados” mediante cambios epigenéticos exclusivamente. Y sobretodo, que estos fenómenos operan en seres humanos y en los mismos genes, precisamente. No obstante, este estudio ofrece un importante descubrimiento que nos ayuda a entender cómo se guardan los recuerdos en nuestro cerebro.

Dr. en C. Erwin Chiquete

Miller CA, et al. Cortical DNA methylation maintains remote memory. Nat Neurosci. 2010;13:664-6.

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Cirugía de catarata en patología prostática

Después de los 50 años de edad, la incidencia de hiperplasia prostática incrementa gradualmente. Su tratamiento incluye antagonistas de los receptores alfa-1 adrenérgicos, con la finalidad de mejorar el funcionamiento y sintomatología de esta patología. Los más utilizados incluyen: tamsulosina, terazosina, dixazosina, alfuzosina y silodosina. Estos fármacos pueden inhibir la dilatación pupilar, mediada por estimulación adrenérgica. Se ha identificado durante la cirugía de catarata una condición intraoperatoria llamada síndrome de iris fláccido en pacientes que toman tamsulosina. Este síndrome consta de 3 fenómenos intraoperatorios: movimiento ondulatorio del iris, constricción pupilar progresiva y prolapso del iris a través de la incisión quirúrgica. Esta condición también se ha descrito en pacientes que toman inhibidores de 5-alfa reductasa, como el finasteride, así como con el consumo de fármacos antipsicóticos. Hay reportes que indican su presencia hasta en 90% de pacientes que toman tamsulosina, dificultando la extracción de la catarata. Este estudio evalúa el efecto de lidocaína con epinefrina intracameral para disminuir su incidencia.

Hechos

Se incluyeron 59 pacientes (81 ojos) con extracción de catarata mediante facoemulsificación, quienes se encontraban en tratamiento con tamsulosina al momento de la cirugía. Se evaluó la dilatación pupilar preoperatoria, asignándolos en 2 grupos, uno >6.5 mm, y otro ≤6.5 mm. Del total de pacientes, a 26 ojos, posterior a la construcción de la incisión corneal, se aplicó 2 ml de una solución con epinefrina + lidocaína (1.5 ml de solución salina balanceada, 1.5 ml de lidocaína al 2% libre de conservador y 1ml de epinefrina libre de conservador) durante 1 minuto. La incidencia de síndrome de iris fláccido fue registrada por la presencia de cualquiera de los 3 fenómenos previamente descritos en todos los pacientes. La incidencia fue de 29.6%, presentándose en 25.5% de los pacientes a quienes se les aplicó solución profiláctica, y 38.5% en el otro grupo. El diámetro pupilar preoperatorio igual o menor de 6.5 mm estuvo estadísticamente significativo asociado con el síndrome de iris flácido (p=0.03). La asociación de pupila <6.5 mm y la incidencia de iris fláccido fue estadísticamente significativa (p=0.01).

Comentario e interpretación

Este estudio demuestra una asociación mayor a la previamente reportada en la literatura entre consumo de tamsulosina y la incidencia de síndrome de iris fláccido transoperatorio. Si bien se disminuye la incidencia con el uso profiláctico de lidocaína, no evita la aparición del mismo. Un dato importante es la asociación significativa entre un diámetro pupilar preoperatorio <6.5 mm con aumento de su incidencia, por lo que se debe considerar durante el plan quirúrgico. Una asociación que no se plantea en este estudio es la suspensión del medicamento preoperatorio, su riesgo y beneficio sistémico. Por esta y otras variantes que aun permanecen en duda, se necesitan estudios que vayan más allá de las consideraciones oftalmológicas.

Dr. Jesús Oscar Moya Romero

Chen A, et al. Pharmacologic prophylacxis and risk factors for intraoperativa floppy-iris syndrome in phacoemulsification performed by residente physicians. J Cataract Refractive Surg. 2010;36:898-905.

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Validación multicéntrica de la escala ABCD²

El ataque isquémico transitorio (AIT) es una urgencia neurológica. Algunos autores han hecho la analogía del AIT con el síndrome coronario agudo refiriendo a aquella como una “angina cerebral”. Un paciente con un AIT tiene de 5 a 10% de riesgo de presentar un infarto cerebral definitivo en los siguientes 7 días (particularmente en las primeras 48 h). Este riesgo se duplica a 90 días. La escala ABCD² establece el riesgo de presentar un infarto cerebral en un paciente con AIT, de forma clara y sencilla. Así, las actuales recomendaciones de instituciones oficiales señalan que un paciente con AIT y un puntaje de la escala >2 debe ser hospitalizado y tratado con 300 mg de Aspirina inmediatamente. A pesar de ello, en muchos centros del mundo el AIT es considerado como un problema que puede ser tratado en la consulta externa sin un tratamiento inicial alguno. Esto puede deberse al desconocimiento de la escala ABCD²y a su capacidad de predicción, así como a las consecuencias de dejar a un paciente sin el beneficio de la hospitalización y tratamiento temprano. Investigadores griegos y asiáticos se propusieron validar prospectivamente la escala ABCD²en 3 distintos centros.

Hechos

Se estudiaron 148 pacientes con AIT. En 8% se presentó un infarto cerebral a 7 días posteriores a la evaluación clínica del AIT y en 16% a 90 días. A 7 días, el infarto cerebral no se presentó en ningún paciente con un puntaje ABCD²= 0, mientras que ocurrió en 43% en los casos con puntuación = 7 (máximo). A 90 días, 57% de las personas con ABCD² >2 presentaron un infarto cerebral. La escala mantuvo su capacidad independiente de predicción del infarto cerebral después de ajustar en un modelo multivariado para múltiples variables de confusión. De esta forma, un puntaje ABCD² >2 se asocia a un riesgo 5 veces mayor de presentar un infarto cerebral a 90 días.

Comentario e interpretación

Un AIT denota claramente insuficiencia vascular cerebral que puede conducir a un infarto. El tratamiento y evaluación oportuna de los pacientes con AIT podría limitar el número de personas que se infartan. Si un paciente tiene un AIT, según el mecanismo y características de la insuficiencia vascular (que se conocen con los estudios de imagen urgentes), debe recibir antiagregación, endarterectomía o endoprótesis (stenting), entre otros tratamientos. Si hospitalizamos pacientes diversos sólo “para su estudio”, o porque “no tiene dónde pasar la noche”, ¿por qué negarle la oportunidad de evitar un infarto cerebral a un paciente que es dado de alta con un AIT desde Urgencias?

Dr. en C. Erwin Chiquete

Tsivgoulis G, et al. Multicenter external validation of the ABCD2 score in triaging TIA patients. Neurology. 2010;74:1351-7.

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Los lentes multifocales aumentan el riesgo de caídas en ancianos

La presbicia es la forma de discapacidad visual más frecuente en los ancianos. Para corregir esta condición se les adaptan 2 pares de lentes, para visión cercana y visión lejana, o para mayor comodidad, un par de lentes multifocales (bifocales, trifocales o progresivos). Los lentes multifocales tienen beneficios para tareas que requieren cambios en la longitud focal, como cocinar, manejar, ir de compras, etc. Sin embargo, también tienen desventajas, defectos ópticos como saltos prismáticos en la parte superior del segmento de lectura, lo que provoca evidente desplazamiento de objetos fijos. El objetivo del estudio es determinar si lentes provisionales sencillos en usuarios de multifocales reducen el número de caídas. Se trata de un estudio aleatorizado controlado, con 13 meses de seguimiento. El reclutamiento y tratamiento fue evaluado en regiones de IIawarra (Nueva Zelanda) y Sydney (Australia).

Hechos

Participaron 606 usuarios regulares de lentes multifocales (edad media de 80 años). Los criterios de inclusión fueron: alto riesgo de caídas (caídas el año previo o puntuación del Test Up and Go >15 segundos) y el uso de lentes multifocales al aire libre al menos 3 veces a la semana. En el grupo de intervención se adaptan lentes sencillos por un especialista para uso al aire libre y al caminar, comparado con el grupo control que continuaba haciendo actividades al aire libre con bifocales. Se entregaron 275 (90%) lentes sencillos a los 305 participantes. Un total de 162 (54%) reportaron un uso satisfactorio para caminar y realizar actividades al aire libre por al menos 7/12 meses de uso. El grupo de intervención presentó una reducción de 8% en las caídas. Un subanálisis de los grupos reportó que la intervención reduce significativamente todas las caídas, y lesiones por caídas en la gente que regularmente toma actividades al aire libre. En el grupo de intervención se apreció un incremento significativo de actividades al aire libre.

Comentario e interpretación

La adaptación apropiada de lentes sencillos en ancianos que son usuarios de multifocales les permite realizar mayor cantidad de actividades al aire libre, les da más seguridad en sí mismos, mientras que disminuye significativamente las caídas y sus complicaciones.

Dra. Rocío del Carmen García Talavera

Haran MJ, et al. Effect on falls of providing single lens distance vision glasses to multifocal glasses wearers: VISIBLE randomised controlled trial. BMJ. 2010;340:c2265.

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Pronóstico a largo plazo de la TB meníngea

La TB meníngea por lo general tiene su origen en una TB pulmonar cavitada crónica. Factores de la micobacteria (ej. genotipos) y del hospedero (ej. polimorfismos del gen del receptor similar a Toll) intervienen en modificar esta susceptibilidad. Otro factor, por supuesto, es la infección por VIH y la terapia anti-TB actual. El objetivo de estos investigadores norteamericanos fue el de describir el pronóstico a largo plazo de pacientes con TB meníngea en tiempos de terapia antimicrobiana supervisada, en un país desarrollado.

Hechos

Se describen a 135 pacientes con TB meníngea probada cultivo o PCR de LCR positivo a M. tuberculosis y se comparan los datos obtenidos con 75 controles con sospecha de TB meníngea, pero no probada microbiológicamente. En ambos grupos, 20% tenían infección confirmada por VIH. El seguimiento fue hasta de 9 años desde el diagnóstico (promedio de 4 años, aprox. para cada grupo). Al final del periodo de observación, sólo 40% de los pacientes con TB meníngea confirmada microbiológicamente estaban vivos, en comparación con 85% en el grupo con sospecha no confirmada de TB meníngea. Los factores asociados a muerte fueron la edad y el estado de infección confirmada por VIH.

Comentario e interpretación

Este estudio nos muestra que aún en un país desarrollado la mortalidad a largo plazo de la TB meníngea es muy alta, a pesar de las terapias antimicrobiana y antirretroviral modernas. Una deficiencia de este estudio es que sólo se pudo confirmar la causa de la muerte en 38% de los casos.

Dr. en C. Erwin Chiquete

Shaw JE, et al. Meningeal tuberculosis: high long-term mortality despite standard therapy. Medicine (Baltimore). 2010;89:189-95.

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Terapias de inducción y mantenimiento en nefritis lúpica: Un metanálisis

La nefropatía lúpica (NL) afecta hasta a un 60% de los pacientes con LES. Se dispone de varias terapias para su tratamiento pero aún existen dudas sobre cuál es la mejor y la que ofrece menos efectos secundarios para los pacientes. En este artículo se realizó un metanálisis de los ensayos clínicos existentes para comparar las ventajas y desventajas de la terapia con inmunosupresores contra ciclofosfamida.

Hechos

Se incluyeron los datos clínicos de 10 estudios controlados y aleatorizados que compararon metilmicofenolato (MMF) con ciclofosfamida (CYC) como terapia de inducción, MMF y azatioprina (AZA) como terapias de mantenimiento, y entre dosis altas de CYC intravenosa (IV) a dosis de 0.5 g/m² (dosis máxima de 1.5 g/dosis) mensual por 6 meses y dosis bajas (500 mg) de CYC IV en pulsos por 6 meses. Todos seguidos por terapia con AZA. La mayoría de los pacientes encontraban con NL clase III, IV ó V. En términos de inducción, se encontró una eficacia similar en la comparación de MYC y CYC, con una disminución no significativa en desarrollo de leucopenia y amenorrea en el grupo de MYC (RR: 0.17, IC 95%: 0.02–1.34, p=0.09; y RR: 0.41, IC 95%: 0.15–1.13, p=0.09; respectivamente). En términos de terapia de mantenimiento, entre MMF y AZA no se encontraron diferencias en las tasas de respuesta de los dos grupos o el riesgo de desarrollar insuficiencia renal terminal. De manera interesante, se encontró que dosis bajas de CYC IV fueron mejores para disminuir significativamente la recaída, en comparación con altas dosis (RR: 0.46, IC 95%: 0.26–0.83, p=0.01) e infecciones (RR: 0.69, IC 95%: 0.52–0.90, p=0.008).

Comentario e interpretación

En casi todos los metanálisis existe el riesgo de incluir los sesgos de los estudios consultados, que puedan desviar a su vez el resultado final conjunto, máxime cuando se cuenta con pocos como en este caso. La heterogeneidad de los grupos en cuanto a raza también es otro punto a considerarse, ya que los estudios de dosis bajas de CYC fueron realizados en pacientes europeos y se conoce que la nefropatía lúpica en pacientes hispanos se presenta con mayor severidad, por lo que estos resultados deberán de ser analizados y o aplicados en bases individuales.

Dra. Ana Carolina Díaz

Lee YH, et al. Induction and maintenance therapy for lupus nephritis: a systematic review and meta-analysis. Lupus. 2010;19:703-10.

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Criterios de diagnóstico para la esclerosis sistémica

En 1980 la American College of Rheumatology (ACR) propuso criterios de clasificación de la esclerosis sistémica (ES, antes simplemente esclerodermia) para facilitar su descripción exclusivamente en ensayos clínicos y estudios descriptivos. Sin embargo, los clínicos experimentados han encontrado que estos criterios fueron diseñados para ser específicos y no tanto para ofrecer gran sensibilidad. Esto conduce a la pérdida de la identificación clínica de casos con ES que se pueden beneficiar potencialmente del tratamiento oportuno. Se considera que hasta ⅔ de los individuos con formas menores de ES (esclerodermia limitada sin otras lesiones sistémicas) son excluidos de los criterios de la ACR. Por esta razón, investigadores canadienses se propusieron generar criterios de diagnóstico (no de clasificación) que ofrezcan mayor sensibilidad y que por lo tanto tengan la capacidad de mejorar la identificación de la ES a nivel de un paciente individual.

Hechos

Se incluyeron a 1,048 pacientes adultos con diagnóstico clínico de ES realizado por investigadores reumatólogos experimentados que forman parte de un consorcio canadiense de estudio en ES. La edad promedio fue de 55 años, 87% mujeres y 90% blancos. Las manifestaciones clínicas comunes fueron fenómeno de Raynaud (98%), esclerodactilia (92%), telangiectasias visibles (78%), implicación de piel arriba de los dedos (58%), fibrosis pulmonar (35%) e hipertensión pulmonar (15%). La afección del tracto digestivo también fue común. En casi 90% se presentó positividad a al menos un auto-anticuerpo asociado a ES. La conjunción de fenómeno de Raynaud, involucramiento cutáneo, anticuerpos asociados a ES y telangiectasias presentó una sensibilidad de 97% para la identificación de casos con ES. La sensibilidad del fenómeno de Raynaud de forma aislada fue de 57%. Un 15% de los pacientes con ES presentaron una evaluación de calidad de vida muy mala.

Comentario e interpretación

Una deficiencia de este estudio es que no delinea claramente el número y tipo de criterios que constituirían al diagnóstico de ES. Sin embargo es notable que la iniciativa de retar los criterios de clasificación de la ACR haya nacido precisamente entre reumatólogos, con el tamaño de muestra más grande de la historia, de una enfermedad en realidad muy poco frecuente.

Dr. en C. Erwin Chiquete

Ratnalingam V, et al. Fibrin Adhesive Is Better Than Sutures in Pterygium Surgery. Cornea. 2010;29:485-9.

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Fibratos y pronóstico cardiovascular

El principal evento patogénico en la enfermedad cardiovascular es la aterosclerosis. Esta condición tiene como principal origen a la dislipidemia, especialmente el exceso de LDL y deficiencia de HDL. EL exceso de triacilglicéridos ha sido cuestionado por muchos como un verdadero e independiente factor de riesgo cardiovascular. Los fibratos, moléculas agonistas de receptores PPAR-α, actúan sobretodo en la disminución de triacilglicéridos y en menor grado sobre el colesterol de las moléculas LDL y muy débilmente en el ascenso de HDL (según el compuesto). Por esta razón, existen datos contrastantes con respecto a la utilidad a largo plazo de los fibratos en la prevención de muertes por eventos cardiovasculares. Investigadores australianos realizaron una revisión sistemática y metanálisis sobre el papel de los fibratos en este tema.

Hechos

La revisión de estudios se hizo desde 1950 a 2010, identificándose 18 que reunieron los criterios pre-establecidos por los investigadores. Así, un total de 45,058 pacientes fueron analizados. El uso de fibratos se asoció a una reducción significativa de 10% del riesgo de presentar eventos cardiovasculares mayores (mortales o no) y 13% el de presentar eventos coronarios. No se encontró un efecto en la reducción de infartos cerebrales. Tampoco se identificó una reducción significativa en la mortalidad por cualquier causa, mortalidad cardiovascular, muerte súbita o mortalidad por causas no vasculares. Salvo elevaciones leves de creatinina, no se observaron eventos adversos mayores con el uso de fibratos.

Comentario e interpretación

Los fibratos demostraron reducir significativamente las concentraciones de ciertos lípidos y mostraron tener un efecto positivo en la prevención de eventos coronarios, pero no en la prevención de muertes. Estos compuestos no dejan de ser una herramienta terapéutica útil para tratar pacientes, sobretodo, con dislipidemia mixta. Sin embargo, parece que la selección de pacientes que recibirán un fibrato debe basarse mejor en el perfil de riesgo cardiovascular del individuo y no en el tipo de lípidos que se encuentren alterados.

Dr. en C. Erwin Chiquete

Jun M, et al. Effects of fibrates on cardiovascular outcomes: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2010;375:1875-84.

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CyM: Vol 1, Nº 18

admin — Sat, 15 May 2010 08:36:44 +0000

CyM.Vol1.Nº18

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Diagnósticos erróneos de EVC aguda en urgencias

Generalmente el médico de urgencias recibe y atiende la enfermedad vascular cerebral (EVC) aguda, contando en escasas ocasiones con apoyo del neurólogo; sin embargo, el diagnóstico de esta entidad puede resultar difícil para ambos especialistas, particularmente tratándose del ataque isquémico transitorio (AIT), pues frecuentemente sólo se dispone del interrogatorio sin déficit en la exploración, aunado a las múltiples condiciones que simulan EVC. Se sabe que en las urgencias neurológicas puede haber discrepancia diagnóstica entre el médico de urgencias y el neurólogo hasta en un tercio de los casos. Por lo que este estudio evaluó la frecuencia de diagnósticos erróneos de EVC en urgencias y los comparó con el diagnóstico del neurólogo.

Hechos

Se revisaron 358 historias clínicas de pacientes diagnosticados en urgencias como EVC aguda de enero a marzo de 2009 en un hospital de Sevilla, España, incluyendo infarto cerebral (IC), hemorragia intracerebral (HIC) y AIT (excluyeron hemorragias subaracnoideas, hematomas epidurales y subdurales). Se realizó TAC a 71% y solo 8% fueron evaluados por un neurólogo; reportaron 191 ICs (53%), 110 AITs (31%) y 57 HICs (16%); egresando 27% de los AITs, 27% de los ICs y 1% de las HICs. Diagnosticaron erróneamente a 65 pacientes (18%) como: disminución del nivel de consciencia (28%), síndrome confusional/desorientación (21%), síncope/presíncope (11%), disartria aislada (11%), debilidad generalizada (6%), crisis epiléptica (6%), mareo/vértigo (3%) y otros (14%); sintomatología que atribuyeron a causas sistémicas en 72%. Estos pacientes fueron derivados a atención primaria (53.%), consulta externa neurología (32%), consulta externa medicina interna (7%), hospitalización en neurología (2%), hospitalización en otras especialidades (2%) y 3% fallecieron. Posteriormente, al ser evaluados por un neurólogo experto en EVC, resultó que 46 eran AITs (71%), 18 eran ICs (28%) y un caso correspondió a HIC (1%).

Comentario e interpretación

No hay duda que el diagnóstico de la EVC representa un reto para cualquier médico, incluso para los especialistas; sin embargo, los resultados no dejan de ser alarmantes considerando todo lo que implica un diagnóstico erróneo, pues el impacto del mismo sobre la evolución y pronóstico de estos pacientes será negativo casi invariablemente. Por lo general los médicos de urgencias son el primer contacto en la mayoría de los padecimientos agudos y la EVC no es la excepción, lo que convierte en un asunto de vital importancia el adiestramiento del personal de urgencias o incluso la presencia del neurólogo en este servicio para ofrecer un mejor abordaje y manejo en estos casos.

Dra. Alexis Iliana Cervantes-González

Dr. Jorge Navarro Bonnet

Francisco J. de la Torre-Laviana, et al. Falsos diagnósticos de ictus en los servicios de urgencias. Rev Neurol. 2010; 50:463-69.

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¿Esclerosis múltiple ó EMDA? Un reto diagnóstico en el niño

Las enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central (EDM-SNC) son responsables de gran morbilidad y discapacidad, especialmente si comienzan en la niñez. Con el surgimiento de las terapias modificadoras de la enfermedad para la esclerosis múltiple (EM), cuyo inicio más temprano mejora significativamente el pronóstico, queda claro que el diagnóstico oportuno se vuelve una prioridad en la práctica clínica actual. La encefalomielitis diseminada aguda (EMDA) es de los diagnósticos diferenciales más importantes de EM, y su pronóstico es, en la mayoría de los casos, diametralmente opuesto. Actualmente no existen escalas validadas en la población pediátrica que permitan distinguir entre EM y EMDA. Es por ello que investigadores del Erasmus MC University Medical Center en Rotterdam, Países Bajos, tomaron el expediente clínico de 49 niños con diagnósticos confirmados de EM o de EMDA mediante anamnesis y RMN, y determinaron los valores de sensibilidad, especificidad y valores predictivos negativo y positivo de 4 grupos de criterios imagenológicos (Barkhof, KIDMUS, Callen EM-EMDA y Callen EM) para determinar la mejor capacidad de distinguir entre estas dos patologías.

Hechos

Los criterios imagenológicos de Callen EM-EMDA (al menos 2 para diagnóstico de EM en presencia de EDM-SNC: lesiones sin un patrón difuso bilateral, presencia de hoyos negros, ≥2 lesiones periventriculares) fueron los que presentaron la mejor combinación de sensibilidad (75%), especificidad (95%), valor predictivo positivo (96%) y negativo (74%) en la población estudiada. A pesar de los resultados, los autores recomiendan realizar estudios con una mayor población, así como considerar otras variables como posibles criterios diagnósticos antes de utilizarlos en la práctica clínica diaria.

Comentario e interpretación

Los resultados son alentadores, en especial por la dificultad diagnóstica que representan estas dos entidades. Sin embargo, y es algo señalado por los autores, es prematuro entusiasmarse: la muestra estudiada es muy pequeña, el seguimiento es corto (no mayor de 6 años) y representa a una población muy seleccionada. Además, la escala de Callen EM-EMDA fue la que tuvo la mejor combinación de los parámetros estudiados, pero sólo fue la mejor en el valor predictivo negativo. Valdría la pena un estudio que combine algunos criterios de la escalas estudiadas.

Dr. Rafael Esaid Lazo Gómez

Ketelslegers, et al. A comparison of MRI criteria for diagnosing pediatric ADEM and MS. Neurology. 2010; 74: 1412-5.

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Supresión de acido gástrico y Clostridium difficile

A pesar de las medidas de prevención contra la infección por Clostridium difficile (CD), como son el lavado de manos y aislamiento de pacientes, en años recientes se ha reportado un aumento en la incidencia de tal infección, atribuyéndose a causas iatrogénicas como la supresión de acidez gástrica, ya que teóricamente la bacteria infecta con mayor facilidad en un medio alcalino. Esto no se ha demostrado de forma contundente y mucho menos se ha descrito si hay relación lineal entre el riesgo de infección y el nivel de supresión.

Hechos

Se realizó un análisis secundario de una cohorte prospectiva, en la que se incluyeron >100,000 admisiones de adultos con hospitalización >3 días, analizando el riesgo de infección nosocomial por CD en un hospital de Massachusetts. Se clasificó el nivel de supresión de ácido gástrico en 4 grupos: no supresión, antagonistas de receptor de histamina 2 (ARH₂), inhibidores de bomba de protones (IBP) a diario, e IBP más de una vez al día. La infección nosocomial ocurrió en 665 casos (0.7%), identificándose como factores de riesgo el uso de antibióticos y hospitalización por más de 7 días, de forma significativa. Después de ajustar para comorbilidades, edad y uso de antibióticos, se calculó un OR de 1.53 para los que recibieron ARH₂(IC 95% 1.12-2.10), 1.74 para el grupo de IBP a diario (IC 95% 1.39-2.18) y de 2.36 para el grupo de IBP más de una vez al día (IC 95% 1.79-3.11).

Comentario e interpretación

Aunque no deja de ser un estudio observacional, uno de los hallazgos más sólidos que apoyan el papel causal de la inhibición de ácido gástrico para la infección por CD, es que se encontró un efecto lineal dependiente de la dosis. Según los resultados, se esperaría un caso más de infección por CD por cada 533 pacientes sometidos a IBP a diario, y aunque parezca un “número necesario para dañar” muy alto, tomemos en cuenta que en nuestro medio casi no hay pacientes hospitalizados sin “profilaxis anti-ulcerativa”, a pesar de que se sabe que casi el 70% de las indicaciones intrahospitalarias por IBP en realidad NO están justificadas. Por lo que habrá que ser más estrictos al indicar dicha profilaxis sopesando riesgo-beneficio en cada caso particular.

Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada

Howell, et al. Iatrogenic gastric acid suppression and the risk of nosocomial Clostridium difficile infection. Arch Intern Med. 2010;170:784-790.

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Identificando a un nuevo culpable: El astrocito

Hace tiempo conocemos los cambios neuropatológicos asociados a enfermedades crónico-degenerativas del sistema nervioso central, sobre todo la epilepsia. En una forma particular, la epilepsia mesial temporal secundaria a esclerosis hipocampal (EMT, la epilepsia más común del adulto), la gliosis astrocítica caracteriza la histopatología de esta entidad. Aunque este cambio siempre se supuso como secundario a la actividad epileptiforme de dicha región, no quedaba claro su papel en la fisiopatología de la EMT. En un excelente trabajo realizado por investigadores de University of Pennsylvania y de Tufts University, EUA, se utilizó un modelo murino para caracterizar el papel del astrocito en esta forma de epilepsia.

Hechos

Se realizó transducción selectiva del gen de la proteína verde fluorescente (eGFP, por sus siglas en inglés; una proteína no humana) a astrocitos hipocampales mediante vectores adeno-asociados. Con ello se indujo un estado de gliosis astrocítica sin alteraciones en ninguna otra estirpe celular. Posteriormente, se evaluaron las propiedades de las corrientes posinápticas inhibitorias (CPSI) y excitatorias (CPSE) mediante neurofisiología ex vivo y, finalmente, se evaluó el estado del ciclo glutamato/glutamina (CG/G); éste es el principal proveedor de neurotransmisores inhibitorios (como GABA) a las neuronas, presente exclusivamente en astrocitos. Una vez inducida la astrocitosis se encontró que la expresión de la glutamina sintetasa (el principal actor del CG/G, sólo presente en astrocitos) era casi nula. Las neuronas que se encontraban en la región afectada presentaban un aumento de la excitabilidad mediada exclusivamente por una falla en las CPSI, puesto que las CPSE estaban respetadas. Esto se debió a una incapacidad de los astrocitos transducidos de enviar glutamina, el principal precursor de GABA, a sus neuronas vecinas. Muchos de estos cambios revertían cuando los cortes de tejidos eran estudiados en un ambiente rico en glutamina. Finalmente, se encontraron alteraciones en la plasticidad hipocampal a corto plazo, caracterizada por una expansión mucho más amplia e intensa de los potenciales excitatorios a otras redes neuronales (mediado por una falla en las CPSI).

Comentario e interpretación

La esclerosis hipocampal representa un reto nosológico para la epileptología, puesto que no queda claro si representa una entidad clínico-patológica in stricto sensu o es la respuesta a un insulto en la región mesial temporal. Actualmente la evidencia apunta a la primera posibilidad, y este estudio refuerza dicha opinión. Además, apoya la teoría de que dichos cambios pueden deberse a una infección viral, y propone que ésta es la lesión responsable de EMT, y no sólo daño colateral. Finalmente, ofrece un excelente marco para explicar la utilidad de los antiepilépticos anti-excitación (como carbamacepina) en la EMT.

Dr. Rafael Esaid Lazo Gómez

Ortinski, et al. Selective induction of astrocytic gliosis generates deficits in neuronal inhibition. Nat Neurosci. 2010;13:584-91.

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Mecanismos moleculares que conducen a fibrosis renal

El proceso de reparación tisular involucra una fase de regeneración en la que las células dañadas son sustituidas por otras del mismo linaje, y una fase fibrótica, en la que el tejido conectivo reemplaza el parénquima normal. Por lo tanto el proceso de reparación puede ser un fenómeno limpio, o bien, uno en el que la fibrosis conduce a disfunción del órgano implicado. En el riñón, múltiples procesos inflamatorios, isquémicos, obstructivos y tóxicos de forma aguda pueden originar fibrosis renal progresiva e irreversible, que conduce finalmente a insuficiencia renal crónica (IRC), dando origen a 8-10% de los casos de IRC en el mundo desarrollado. Los mecanismos que desencadenan el proceso fibrogénico después del daño agudo aún no son conocidos. Dos grupos distintos de la Universidad de Harvard, en publicaciones independientes, presentan importantes avances en el entendimiento de la fibrogénesis renal.

Hechos

El primer estudio reveló que en distintos modelos de daño renal agudo la detención de células epiteliales en la fase G2/M (justo antes de la mitosis) origina en las células del túbulo contorneado proximal la activación de la cinasa de c-Jun (JNK), la cuál conduce a una sobreactivación de la producción de citocinas profibróticas. El tratamiento con inhibidores de p53 pudo sacar a las células de la fase G2/M y detener con ello el proceso fibrogénico. Por otro lado, la aplicación de inhibidores de JNK pudo revertir la fibrosis. En el segundo estudio se demostró que una regulación epigenética (la que ocurre sin modificación estructural de la secuencia génica, o su función) del gen RASAL1 (que codifica para un inhibidor de la oncoproteína Ras), consistente en hipermetilación mediada por la metiltransferasa Dnmt1, está asociada a perpetuación de fibroblastos y activación de fibrogénesis.

Comentario e interpretación

Según se puede deducir de estos estudios, al parecer el daño agudo del sistema tubular conduce a la hiperproducción de citocinas proinflamatorias que podrían, por intermediación o no del sistema inmune, activar a fibroblastos, los que a su vez se activan y perpetúan su estado de producción de matriz fibrosa, lo que ulteriormente conduce a disfunción renal irreversible.

Dr. en C. Erwin Chiquete

Yang L, et al. Epithelial cell cycle arrest in G2/M mediates kidney fibrosis after injury. Nat Med. 2010;16:535-43.

Bechtel W, et al. Methylation determines fibroblast activation and fibrogenesis in the kidney. Nat Med. 2010;16:544-50.

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Seguridad de la fibrinolisis con tPA en condiciones que simulan infarto cerebral

Cuando un paciente presenta síntomas neurológicos agudos, la historia clínica y exploración neurológica, así como una TAC craneal pueden ser las únicas herramientas disponibles para diagnosticar infarto cerebral (IC) y decidir trombolizar con activador tisular del plasminógeno (tPA) vía intravenosa en <4.5 horas. Debido a esto pueden omitirse condiciones simuladoras de IC (SIC) o déficit que no se explica por los estudios de neuroimagen, conocidos como neuroimagen-negativa a IC (NNIC). A pesar de la efectividad comprobada del tPA, existe preocupación al administrarlo a pacientes con datos de IC ocasionados por otra etiología. Este estudio evaluó la seguridad del tPA en pacientes con SIC y NNIC.

Hechos

Entre junio de 2004 a octubre de 2008, 512 pacientes fueron trombolizados con tPA (0.9 mg/Kg) durante las primeras 3 horas iniciados los síntomas de IC, si cumplían criterios para su administración (principalmente déficit neurológico y TAC craneal sin hemorragia). Diagnosticaron NNIC basados en ausencia imagenológica pre y post-trombolisis de isquemia aguda; mientras SIC debía tener además diagnósticos alternativos. Un total de 21% (n=106) no evidenciaron IC en difusión: 69 pacientes por SIC [edad promedio 55 15 años, 60% mujeres y déficit neurológico de 7 (según la NIHSS, rango de 0-42)] y 37 por NNIC (edad promedio 61 15 años, 68% hombres y NIHSS=7). El grupo IC (n=406) tenía edad (65 15 años), déficit neurológico (NIHSS=13) y frecuencia de hiperlipidemia, fibrilación auricular y enfermedad coronaria mayores, comparado con SIC. Los SIC más frecuentes fueron convulsiones (38%), migraña (37%) y trastorno conversivo (21%). En el grupo NNIC el diagnóstico presuntivo fue ataque isquémico transitorio o reperfusión efectiva post-tPA. Respecto a seguridad no hubo hemorragias intracerebrales (HIC) o sistémicas, ni angioedema en los grupos SIC/NNIC. En el grupo de IC, 6% presentó HIC sintomática y 2% angioedema. Al egreso, 81% de los pacientes con SIC/NNIC tuvieron NIHSS=0, estancia hospitalaria promedio de 3 días y 87% funcionalmente independientes; mientras en el grupo IC la estancia fue 6 días y solo 21% independientes.

Comentario e interpretación

Este estudio realizado por gente experimentada en trombolisis en IC reporta que hasta una quinta parte de los pacientes recibieron tPA a pesar de no ser IC. Para nuestra tranquilidad, los autores concluyen que todo paciente con datos sugestivos de IC agudo en ventana terapéutica debe recibir tPA, ya que el riesgo de efectos adversos es bajo, comparado al potencial beneficio de su administración. La realización de una sub-escala que oriente hacia SIC/NNIC merece exploración.

Dr. Jorge Navarro Bonnet

Dr. José Luis Ruiz Sandoval

Chernyshev OY, et al. Safety of tPA in stroke mimics and neuroimaging-negative cerebral ischemia. Neurology. 2010;74;1340-45.

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Terapia de reemplazo hormonal y calidad del sueño

Los trastornos del sueño son muy frecuentes en las mujeres postmenopáusicas. Sin embargo, la relación entre la terapia de remplazo hormonal (TRH) y los problemas del sueño es desconocido. Este estudio se basa en el Study of Osteoporotic Fractures (SOF), donde se busca la relación entre la TRH y el ciclo sueño-vigilia en mujeres postmenopáusicas por medio de actigrafía. La actigrafía es una técnica que registra los movimientos de la mano del paciente durante las horas del sueño y por periodos muy prolongados. Detecta los patrones del ciclo sueño-vigilia, insomnio, hipersomnia y efectos secundarios de fármacos.

Hechos

El ciclo sueño-vigilia fue determinado por actigrafía de muñeca en 3,123 mujeres de 84 ± 4 años de edad (rango 77 a 99 años). Los datos fueron recolectados durante una media de 4 episodios consecutivos de 24 horas. Midieron los parámetros del sueño objetivamente, tiempo total del sueño, eficacia del sueño (ES), latencia del sueño, despertar después del sueño (WASO) y hora de la siesta. Todos los análisis se ajustaron por potenciales factores de confusión (edad, sitio de clínica, la raza, el IMC, la función cognitiva, actividad física, depresión, ansiedad, educación, estado civil, edad de inicio de la menopausia, consumo de alcohol y condiciones médicas). La actigrafía estuvo disponible en 424 pacientes actuales, 1,289 subsecuentes y 1410 nunca usaron TRH. Las mujeres que tomaban TRH actualmente tuvieron un WASO corto (76 vs 82 min, p=0.03). Las mujeres que nunca usaron TRH tenían probabilidad de ES <70% y una probabilidad significativa de WASO ≥ 90 minutos y >8 despertares en comparación con las usuarias de TRH.

Comentario e interpretación

Las mujeres que utilizan la TRH actual han mejorado la calidad del sueño para dos de los cinco parámetros estudiados: WASO cortos y pocos despertares nocturnos. El mecanismo de la mejoría la calidad del sueño con TRH no es muy claro. Sin embargo, la TRH debe de individualizarse y evaluarse cuidadosamente en cada paciente porque los efectos secundarios cardiovasculares que producen pueden superar a los efectos benéficos sobre el sueño.

Dra. Rocío del Carmen García Talavera

Gregory J Tranah, et al.Postmenopausal hormones and sleep quality in the elderly: a population based Study, BMC Women’s Health. 2010, 10:15.

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Adhesivo tisular mejor que sutura en pterigión

El pterigión es un trastorno frecuente a nivel mundial, con predominio en población con mayor exposición a radiación ultravioleta, principalmente en áreas geográficas cercanas al ecuador. Se han establecido diversos métodos para su tratamiento, sin que exista uno que evite totalmente la recurrencia del mismo. Actualmente el método de elección es la escisión de pterigión con autoinjerto conjuntival. Con esta técnica, se han documentado recurrencia que va de 2.6 a 39%. Normalmente se utiliza sutura para fijar este injerto, misma que se asocia a sensación de cuerpo extraño e irritación ocular. Se ha estudiado la fijación del injerto conjuntival a la superficie ocular con adhesivo tisular, observando que se logra un menor tiempo quirúrgico, menor dolor postoperatorio. Este estudio analiza el beneficio del uso de adhesivo tisular de manera prospectiva.

Hechos

Se incluyeron 137 ojos de 113 pacientes, dividiéndolos en grupos de acuerdo a la edad (<60 y >60 años, así como en las características del pterigión). Se definió invasión como cualquier invasión fibrovascular a la córnea. Se aleatorizaron los pacientes en quienes se utilizó adhesivo tisular y en quien se utilizó sutura (vycril 8-0). El tiempo de anestesia fue medido desde la aplicación de anestesia hasta el retiro del blefarostato, el pterigión fue recortado a 4 mm del limbo, los restos sobre la superficie corneal fueron removidos con fresa, se colocó injerto de conjuntiva bulbar superior; un grupo se fijó con puntos simples vycril 8-0; en el otro grupo se utilizó una gota sobre la esclera, se colocó el injerto y sobre éste otra gota, presionándolo gentilmente. Se evaluó al día siguiente, al mes 1, 6 y 12 de posquirúrgico. En el grupo de adhesivo tisular (grupo 1), 4.41% tuvo recurrencia, mientras que en el grupo con sutura (grupo 2) 16% la presentó. El tiempo quirúrgico para el grupo 1 fue de 16.93 ± 2.85 segundos, mientras que para el grupo 2 fue de 29.84 ± 5.56 minutos. Las complicaciones presentadas en el grupo 1 fue desplazamiento del injerto en 2 ojos, mientras que en el grupo 2 se observó quiste conjuntival en 3; ambos grupos manejados sin complicaciones. El confort posquirúrgico en el paciente fue mejor en el grupo 1 (p<0.001).

Comentario e interpretación

El pterigión, una patología común en la práctica del oftalmólogo, requiere un tratamiento quirúrgico para su remoción definitiva. A pesar de la técnica que se utilice, se puede presentar recurrencia, de manera que las alternativas utilizadas pretenden disminuir la incidencia de ésta. El adhesivo tisular para el manejo de esta patología provee buenos resultados en cuestión de tiempo quirúrgico, confort del paciente y disminución de recurrencias. Una limitante de este tratamiento, y que no tocan los autores, es el costo y acceso a este tipo de recursos (adhesivo tisular) en todos los medios, y a pesar de presentarse como una buena opción de tratamiento, aún sigue predominando la utilización de sutura convencional.

Dr. Jesús Oscar Moya Romero

Ratnalingam V, et al. Fibrin Adhesive Is Better Than Sutures in Pterygium Surgery. Cornea. 2010;29:485-9.

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Sólo 2 preguntas detectan depresión mayor en el adolescente

La depresión mayor (DM) produce altos índices de suicidio y morbilidad en los adolescentes (a los 18 años, 20% ya sufrió al menos 1 cuadro de DM) por lo que su detección temprana es crucial. Sin embargo, frecuentemente los servicios de salud primarios o de otras especialidades (como pediatría) se encuentran saturados y los datos clínicos que hay que obtener son demasiados, por lo que una evaluación a fondo para DM es poco viable. Una forma de resolver esto es emplear cuestionarios breves, sin embargo de los existentes para DM ninguno había sido validado adecuadamente. Como parte de un estudio mayor sobre salud en adolescentes, este grupo de Washington y Seattle estudió a 500 adolescentes (entre controles y sujetos de estudio) de 13 a 17 años de edad para analizar la fiabilidad y especificidad diagnóstica del PHQ-2, que consiste en 2 preguntas calificadas, cada una en escala Likert del 0 (para nada) al 3 (casi todos los días): 1) ¿Qué tan frecuentemente te has sentido triste (1) y/o con poco placer en las actividades que usualmente disfrutas hacer (2)?

Hechos

De una selección aleatoria de 4000 adolescentes de entre 13 a 17 años que habían sido atendidos el año anterior, 2,291 (61%) completó una escala de 10 ítems (incluido ahí el PHQ-2) que se les envió por correo electrónico. Un total de 242 resultó con más de 3 puntos en el PHQ-2 (positivo para DM) por lo que fueron entrevistados por teléfono con otros instrumentos laboriosos y fiables para DM. Los datos de éstos y de 202 controles fueron analizados estadísticamente. El PHQ-2 resultó con un 26% de falsos negativos (sensibilidad de 74%) y un 25% de falsos positivos (especificidad de 75%).

Comentario e interpretación

Las dos preguntas resultaron fiables y más o menos especificas para una detección inicial de DM en adolescentes. Un tratamiento adecuado en este grupo tan vulnerable podría disminuir riesgos asociados como: falla escolar, abuso de substancias, dependencia a nicotina, embarazos tempranos no deseados, aislamiento social, suicidios y homicidios. Por otro lado muchos de estos adolescentes con DM podrían padecer en realidad trastorno bipolar, sin embargo este punto quedo fuera de los objetivos del estudio.

Dr. Cuauhtemoc Sandoval de Alba

Richardson, et al. Evaluation of the PHQ-2 as brief screen for detecting mayor depression among adolescents. Pediatrics. 2010;125:e1097-e1103.

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Bevacizumab preoperatorio en retinopatía diabética proliferativa

La inyección de inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), “bevacizumab”, se utilizan ampliamente en retinopatía diabética proliferativa (RDP) para reducir hemorragia vítrea y suprimir la neovascularización. Diversos estudios apoyan su uso antes de vitrectomía. Su vida media en vítreo es reducida, aproximadamente 4.32 días. La dosis utilizada frecuentemente es 1.25 mg/0.05 ml, la cual provee un efecto terapéutico continuo por 2 a 3 meses. Cuando se utiliza de forma preoperatoria, un efecto corto por pocos días es suficiente; sin embargo el efecto de bajas dosis de bevacizumab preoperatorio para reducir el sangrado intravitreo no ha sido reportado. Este estudio se enfoca en aplicación de bajas dosis intravitreas preoperatorias en pacientes con RDP.

Hechos

Se incluyeron 52 ojos, con promedio de edad de 59.1 ± 9.4 años con RDP; se sometieron a vitrectomía. Las indicaciones para la cirugía fueron hemorragia vítrea, desprendimiento de retina o membrana neovascular, todos asociados a RDP. Se tomó un grupo control con 40 ojos sin aplicación de bevacizumab y otro con 12 pacientes a los cuales se les aplicó 3 días antes de la cirugía 0.16 mg (3 ojos), 0.31 mg (3 ojos), 0.63 mg (4 ojos) y 1.25 mg (2 ojos) dentro del vítreo. Se realizó vitrectomía 25G, se controló el sangrado durante la cirugía con cauterio bipolar o láser; se registró el numero de coagulación aplicada para la hemostasia. Se obtuvo muestra del vítreo para medición de VEGF. El promedio de manchas de coagulación intraoperatoria fue de 5.7±1.0 en el grupo sin bevacizumab, mientras que en el grupo con bevacizumab 3.2 ± 0.8 (p<0.001). En el grupo de bevacizumab, no hubo correlación en la dosis y el numero de coagulaciones aplicadas (p=0.40). El promedio de VEGF en el grupo sin bevacizumab fue de 1880.1 ± 1927.5 pg/ml, y 24.9 ± 25.1 pg/ml para el grupo con bevacizumab (p<0.001). En el grupo de bevacizumab las concentraciones de VEGF fueron 25.0-32.0 pg/ml para 0.16 mg; 4.0-13.0 pg/ml para 0.31 mg; 2.0-48 pg/ml para 0.62 mg, y 2-10 pg/ml para 1.25 mg; por lo que no se encontró correlación significativa entre la dosis de bevacizumab y la concentración de VEGF. No se reportaron complicaciones asociadas con la aplicación de bevacizumab.

Comentario e interpretación

Este estudio demuestra aplicando bevacizumab en pacientes con RPD, de forma preoperatoria en dosis de 0.16 mg, la disminución de la concentración de VEGF intravítreo es similar a la reportada con dosis de 1.25 mg, controlando de manera similar en sangrado intraoperatorio. Si bien la muestra del estudio es pequeña, son datos de gran relevancia, ya que al utilizar dosis bajas de bevacizumab se obtienen los mismos resultados a corto plazo que con dosis convencionales; aunque se requieren estudios más amplios para generalizar estos resultados.

Dr. Jesús Oscar Moya Romero

Hattori T, et al. Dose Of Intravitreal Bevacizumab(Avastin) Used As Preoperative Adjunct Therapy For Proliferative Diabetic Retinopathy. Retina. 2010;30:761-4.

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La importancia de una correcta división: Magoh y microcefalia

El abordaje de las microcefalias en el niño es especialmente difícil, sobre todo si se carecen de antecedentes de importancia. Siempre se sospecha de una causa genética cuando la microcefalia es un hallazgo aislado, pero son realmente pocos los loci descritos que se asocian con esta alteración. Una gran aportación fue el descubrimiento del gen Lis-1, responsable del síndrome Miller-Diecker con lisencefalia severa. Magoh es un componente del complejo de unión al exón (CUE), un regulador fundamental en la eliminación de RNAm maduros con codones de terminación prematuros u otros defectos de edición. En un modelo previo de Drosophila se habían descrito alteraciones en la arquitectura y organización del sistema nervioso central (SNC) en mutantes de los componentes del CUE. Así, investigadores del National Human Genome Research Institute en los Estados Unidos, realizaron una serie compleja de experimentos en modelo murino con ingeniería genética, inmunohistoquímica del SNC embrionario y electroporación in utero para demostrar el rol que Magoh juega en la neurogénesis.

Hechos

Tras un análisis de mutagénesis mediado por N-etil-N-nitrosourea, se identificaron y criaron ratones mutantes para Magoh, con el alelo Mos2 (siendo su genotipo Magoh^Mos2/+). Al compararlos con controles, estos ratones tenían un tamaño corporal y cerebro más pequeños (incluso tras normalizar la relación cerebro/tamaño corporal). Así también, sus cortezas cerebrales estaban más desorganizadas, mostrando casi ausencia de las capas II-IV; esto era secundario a un menor número de neuronas. Profundizando en estos hallazgos, se encontró que en los ratones mutantes se inducía una diferenciación neuronal más temprana a expensas de mitosis aberrantes (por mala orientación del huso mitótico e inestabilidad genómica: aneuploidías y poliploidías), así como migraciones ectópicas. Finalmente, esto conducía a apoptosis masiva y pérdida del número neuronal original. Por último, se introdujeron a los embriones mutantes, mediante electroporación in utero, copias funcionales de Magoh y de Lis-1, lo que evitaba muchos de los cambios observados; esto aporta evidencia de que Magoh se encuentra corriente arriba en la cascada funcional de Lis-1.

Comentario e interpretación

La neurogénesis es un proceso sumamente complejo, que involucra gran cantidad de redes neuronales y de interacciones celulares. La evidencia aportada nos ayuda a comprender un aspecto más de este complicado proceso: no sólo importa inducir y migrar a los neuroblastos, sino que también dividirse en el número y la orientación adecuada son importantes. Queda pendiente corrobar este hallazgo en humanos.

Dr. Rafael Esaid Lazo Gómez

Silver, et al. The exon junction component Magoh controls brain size by regulating neural stem cell division. Nat Neurosci. 2010; 13:551-8.

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Choque séptico: No sólo metas tempranas

Emanuel Rivers nos demostró desde 2001, que el abordaje terapéutico por “metas tempranas” basado en ajuste escalonado de precarga, post-carga y contractilidad, para balancear la entrega y demanda de oxígeno, disminuyó considerablemente la mortalidad de los pacientes con choque séptico. Sin embargo, aunque la gran mayoría recibió la antibióticoterapia en las 6 primeras horas, no se analizó de forma minuciosa el beneficio de la administración más temprana. Y aunque las guías clínicas más actuales recomiendan la administración de antibióticos en la primera hora, la solidez de evidencia y la prioridad del antibiótico dentro del algoritmo aún es incierta.

Hechos

Se realizó un estudio retrospectivo en un centro estadounidense, sobre 261 pacientes con sepsis severa o choque séptico, en quienes se inició el protocolo terapéutico de “metas tempranas”. Se analizó el impacto en la mortalidad según el tiempo al inicio del antibiótico. Todos recibieron el antibiótico desde el servicio de urgencias y se confirmó por cultivo que al antibiótico administrado fue el correcto en un 85%. Con esto la mortalidad en general fue de 35%. Efectivamente, se encontró una diferencia estadísticamente significativa en mortalidad intrahospitalaria en los que recibieron el antibiótico en la primera hora después de la evaluación inicial (19.5%), comparado con los que los recibieron después (33%), con un OR de 0.3 (p=0.02).

Comentario e interpretación

Éste, al igual que otros 2 estudios retrospectivos, brinda solidez a la afirmación de que el tiempo a la administración de antibióticos puede ser un factor decisivo para el pronóstico de los pacientes, específicamente en la primera hora después de la sospecha de sepsis severa o choque séptico. Por el diseño retrospectivo, no se pueden descartar sesgos de selección, como el hecho de que los pacientes más graves pudieron haber recibido el antibiótico de forma más temprana intencionalmente. Además por haber sido en un sólo centro, con un manejo tan homogéneo, se vuelve más difícil generalizar estos resultados a otros centros en los que no se dispone de las mismas capacidades de respuesta, por ejemplo: en promedio recibieron el antibiótico en menos de 2 horas, algo que en ningún otro estudio se había observado.

Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada

Gaieski DF, et al. Impact of time to antibiotics on survival in patients with severe sepsis or septic shock in whom early goal-directed therapy was initiated in the emergency department. Crit Care Med. 2010;38:1045-53.

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Rehabilitación del miembro superior posterior a EVC, asistida con robot

Los dispositivos de rehabilitación robótica, tienen la capacidad de brindar terapia de alta intensidad con la ventaja de ser reproducible, lo que facilita la realización de medicina basada en evidencia (MBE) en esta área (tan carente de ésta). Médicos rehabilitadores y de distintas disciplinas llevaron a cabo este estudio multicéntrico, aleatorizado, con el objetivo de determinar si un protocolo de neurorehabilitación utilizando el sistema robótico MIT-Manus (Interactive Motion Technologies) supera a las técnicas convencionales rehabilitatorias del miembro superior (MS) en cuanto a lo que de funcionalidad y calidad de vida se refiere, en pacientes que han sufrido un infarto cerebral.

Hechos

Ingresaron al estudio 127 pacientes mayores de 18 años, con déficit motor de moderado a severo en el MS, consecuencia de un infarto cerebral, y que dicho evento hubiese ocurrido al menos 6 meses atrás. La mitad de ellos recibió terapia asistida con robot y la otra mitad terapia convencional asistida por un fisioterapeuta. Básicamente se buscó implementar movilizaciones pasivas en todos los arcos de movimiento de las distintas articulaciones del MS, con el fin de mejorar el control voluntario, la fuerza y las tareas básicas del MS, incluyendo la prensión manual, así como reducir el grado de espasticidad en un numero importante de los casos. Al cabo de 12 semanas se evaluó la mejoría utilizando la escala de Fulg-Meyer (recuperación motora post-EVC), en la que no se observó una diferencia significativa en cuanto a la mejoría del control motor; a diferencia de una segunda evaluación realizada a las 36 semanas en donde sí se observo una discreta mejoría significativa en el grupo tratado con el robot. Los autores reportan que en un segundo ajuste del análisis, los efectos del tratamiento fueron similares entre ambos grupos.

Comentario e interpretación

En la búsqueda de estrategias rehabilitatorias para el manejo de las secuelas de infarto cerebral, este estudio no sustentó la utilización de la asistencia robótica para la rehabilitación de la discapacidad del MS, y aunque en el análisis del coste-beneficio resultó muy parejo en ambos grupos habrá que considerar una serie de elementos (interacción terapeuta-paciente), antes de permitir que la tecnología desplace el rol del fisioterapeuta.

Dr. Abraham Sprague Castro

Lo AC, et al. Robot-Assisted Therapy for Long-Term Upper-Limb Impairment after Stroke. N Engl J Med 2010;362:1772-83.

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Epilepsias cognitivas: ¿Un hecho o sólo una idea original?

La actividad epileptiforme se define como una alteración, ya sea en la cantidad o calidad, de la actividad neuronal cerebral, que es paroxística. Como todo clínico sabe, estas actividades se manifiestan como alteraciones en cualquiera de las funciones que gobierna el cerebro: desde aberraciones autonómicas del síndrome de Panayiotopoulos, pasando por las clásicas convulsiones hipermotoras del lóbulo frontal, hasta las ausencias características del petit mal. Sin embargo, si es capaz de producir todas estas alteraciones, ¿por qué no se pueden manifestar como alteraciones en las funciones mentales superiores? Esto es lo que se ha llamado como epilepsias cognitivas, cuya existencia está fuertemente debatida. Investigadores de la University of Texas Health Science Center, en Houston, han aportado evidencia a favor de esta controversia.

Hechos

Revisaron retrospectivamente los expedientes de 22 pacientes con trastornos del aprendizaje o con desarrollo cognitivo atípico (como rasgos de trastornos generalizados del desarrollo, TDAH, trastornos del lenguaje, etcétera), que no habían respondido a la terapia psicopedagógica habitual, y compararon la respuesta clínica y electroencefalográfica (EEG) tras el tratamiento con antiepilépticos (AE). En más de 75% de estos niños se encontraron descargas en el EEG inicial, siendo el grafoelemento más común el de onda aguda (>60%) focal o multifocal, con pobre significado localizador, pero que era consistente en EEG subsecuentes. A dichos pacientes se les inició tratamiento con AE, siendo el más comúnmente indicado carbamacepina (31%), seguido de valproato y oxcarbacepina (19% cada uno). Tras el reajuste de dosis, cerca de 80% de los niños presentó mejoría clínica y en el EEG, que persistió por varios años. La mayoría de los pacientes tan sólo requirió un fármaco AE.

Comentario e interpretación

Aunque este estudio presenta varias fallas metodológicas (no hubo un grupo control, no se controlaron los tiempos de evaluación ni factores agregados), aporta pruebas sobre la existencia de esta patología. Ardila et al en trabajos previos ya argumentaban a favor del reconocimiento de estos trastornos, en vista de que ciertos síndromes epilépticos de manera característica presentan alteraciones neuropsicológicas reversibles al curso de las crisis epilépticos. Quizá este entrando a una nueva frontera en la que aprendamos a evaluar y tratar de manera más integral a los trastornos cognitivo-conductuales, borrando la división entre lo primario y lo orgánico. Por supuesto, no debemos conformarnos con esto, se necesitan estudios más contudentes.

Dr. Rafael Esaid Lazo Gómez

Frye, et al. Electroencephalogram discharges in atypical cognitive development. J Child Neurol. 2010;25:556-66.

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CyM: Vol 1, Nº 17

admin — Sat, 01 May 2010 19:05:04 +0000

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Duración de catéter central y riesgo de infección en neonatos

El acceso intravenoso resulta una herramienta indispensable en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) para la administración de nutrientes, líquidos y medicamentos. El catéter venoso central (CVC) posee la ventaja de ser colocado en la misma cama del paciente, con anestesia local y la posibilidad de ser utilizada durante días o semanas con complicaciones mecánicas mínimas. La aplicación de un CVC puede verse afectado por la aparición de procesos infecciosos relacionados al mismo. La tasa de mortalidad atribuida a dichas infecciones de CVC varía de 4 a 20%. A pesar del conocimiento de que el reemplazo preventivo de rutina debe realizarse a no más de 7 días de la colocación del CVC, representa un procedimiento que se encuentra asociado a complicaciones infecciosas y mecánicas.

Hechos

Se realizó un estudio retrospectivo en la UCIN del Hospital Johns Hopkins con duración de 3 años. Un total de 683 pacientes cumplieron los criterios de inclusión, de los cuales 51% de los neonatos presentaron menos de 32 semanas de gestación y 47% tuvieron un peso al nacimiento inferior a los 1500 g. Al momento de la colocación del CVC, 72% de los neonatos tenían una edad menor a los 7 días de nacidos. En este estudio se lograron obtener 10,470 h/catéter de seguimiento, con un tiempo medio de 12 días de catéter por paciente. Se presentaron 21 infecciones relacionadas al CVC (3%) de los cuales 62% eran masculinos y 76% tenían un peso al nacer de <1500 g. El 81% tenían una edad gestacional de <32 semanas y 62% tenía <7 días de nacimiento. El tiempo medio entre la colocación del CVC y la aparición de la infección fue de 18 días, con una incidencia de 2.01 por 1000 días de catéter. En lo que respecta a los patógenos aislados, se encontró que los organismos identificados durante las primeras 2 semanas de infección correspondían a estafilococos coagulasa-negativos mientras que los organismos identificados después de las primeras 2 semanas de infección eran principalmente bacterias Gram-negativas. La tasa de incidencia de infección debida a catéter venoso central incrementó 14% por día durante los primeros 18 días de la colocación. De los días 19 a 35 no existe un incremento en el riesgo significativo, mientras que de los días 36 a 60 después de la colocación del catéter venoso central la tasa de incidencia una vez más incrementa a 33% por día.

Comentario e interpretación

Este es uno de los estudios más grandes e importantes que evalúan la duración del CVC para desarrollar infección relacionada al catéter en la UCIN. Los resultados sugieren que en la población estudiada, cuando se superan los 35 días de la colocación del catéter, el riesgo de desarrollar una infección aumenta a 33% por día. Este incremento sustancial al riesgo diario puede establecer las bases para cumplir con el reemplazo del CVC al llegar a dicha fecha como estrategia para evitar infecciones a pesar de los riesgos mecánicos que esto pudiera traer consigo. Es importante establecer que las futuras investigaciones habrán de dejar claro la relación costo/beneficio de dicho reemplazo.

Dra. Laura Esther Flores Fong

Dr. Iván Lyra González

Sengupta A, et al. Catheter Duration and Risk of CLA-BSI in Neonates With PICCs. Pediatrics 2010;125:648–653.

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Metilfenidato y dopamina: Si de aprender se trata

El trastorno por déficit de atención de atención e hiperactividad (TDAH) afecta a cerca de 6% de la población adulta y pediátrica. Uno de los tratamientos más eficaces es el metilfenidato (MPH) (Ritalin®); este fármaco mejora el desempeño de tareas y disminuye la agitación motora, incluso sin padecer TDAH. A pesar de su amplio uso, aún falta detallar sus mecanismos de acción. Tan sólo se ha identificado como un inhibidor del transportador de dopamina (DAT). En un elegante estudio hecho por investigadores del Ernest Gallo Clinic & Research Center (California, EUA), se utilizó un modelo de neurofarmacología in vivo y electrofisiología ex vivo en ratas macho adultas tratadas con metilfenidato y/o con inhibidores de la recaptura o de los receptores de dopamina (DR1 y DR2) directamente infundidos en la amígdala basolateral (identificada como un sitio fundamental para el aprendizaje de los significados de los estímulos ambientales), con el fin de comparar los cambios en el desempeño conductual en condicionamiento operante (recompensa con solución de sacarosa tras una conducta deseada) y en la plasticidad de las conexiones amigdalinas inducidas por el aprendizaje.

Hechos

Las ratas tratadas con MPH mostraron un desempeño superior en tareas relacionadas con el aprendizaje primario, la eficiencia de las tareas y la falta de conductas irrelevantes. Asimismo, se demostró que este efecto es dependiente de la activación de DR1 en los primeros dos aspectos; para el último, es necesaria la activación de DR2. Esto se traduce en una facilitación de la plasticidad cortico-amigdalina, por aumento de la excitación glutamatérgica mediada por dopamina. Posteriormente comprobaron que esta excitabilidad está determinada por receptores AMPA de glutamato. Finalmente se reiteraron los resultados en un modelo con MPH sistémico.

Comentario e interpretación

En estudios previos se había demostrado una morfología alterada de las conexiones cortico-amigdalinas, así como un aumento de la expresión de DAT, en personas con TDAH como hallazgos aislados. La investigación presentada ofrece pistas acerca de la fisiopatología del TDAH y de las bases neurofarmacológicas de la utilidad del MPH en estos trastornos. Y no solo eso, nos revela la importancia de una de las vías relacionadas con el aprendizaje y la memoria en mamíferos. Aunque es prematuro adelantar las conclusiones de este estudio para aplicarlas en la práctica clínica, quizá establezca pautas acerca de como intervenimos en nuestra capacidad de aprender y adquirir información nueva.

Dr. Rafael Esaid Lazo Gómez

Tye KM, et al. Methylphenidate facilitates learning-induced amygdala plasticity. Nat Neurosci. 2010;13:475-481.

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Los estudiantes de medicina tienen desórdenes de la personalidad y no buscan atención

La patología de la personalidad (PP) implica un patrón de la conducta, de las emociones y de la experiencia interna que inicia desde la adolescencia y que genera malestar (por ej. inestabilidad emocional) así como dificultades en las relaciones interpersonales del individuo (por ej. frecuentes rupturas y conflictos con los demás). En general las con PP no buscan tratamiento hasta que su situación (sintomática ó en su funcionamiento social, laboral, interpersonal, etc.) esta más complicada. Recientemente se ha estudiado a 2 subgrupos de personalidades: el tipo R, asociada al rechazo al tratamiento y el tipo S, asociada a mayor aceptación al mismo. La distribución de estos grupos en población abierta no se conoce. En este estudio descriptivo los investigadores de Londres tomaron una muestra de estudiantes de medicina y aplicaron la SNAP (una entrevista especializada para la PP) y pruebas psicométricas con el fin de analizar estadísticamente asociaciones entre PP y los subgrupos de personalidad R ó S.

Hechos

Un total de 147 estudiantes completaron las pruebas y 60 la SNAP, de entre 19 y 24 años de edad. Noventa (13%) resultaron con personalidad S y el resto tipo R. De los que completaron la SNAP, 7 (12%) resultaron con algún trastorno de la personalidad (3 depresivo, 3 antisocial y 1 obsesivo compulsivo) y dentro del subtipo R. El subgrupo con personalidad S se correlacionó significativamente con un mayor puntaje de neuroticidad (p<0.002, una dimensión de la personalidad asociada a una mayor tendencia a la depresión, inestabilidad emocional, hostilidad, ansiedad, vulnerabilidad y problemas de identidad), rasgos limítrofes (r=0.42) y de forma negativa con rasgos antisociales (r=-0.24), histriónicos (-0.13) y narcisistas (r=-0.11) de la personalidad.

Comentario e interpretación

La prevalencia para PP encontrada fue similar a otros estudios en estudiantes de medicina. Según lo esperado, desafortunadamente muy pocas personas con PP aceptan tratarse. Es necesario una réplica mayor en una muestra controlada y evaluar alguna intervención psicoeducativa que posiblemente cambie la oposición al tratamiento en algunos sujetos con personalidad R posibilitándoles iniciar algún tratamiento en etapas tempranas cuando resulta menos complicado.

Dr. Cuauhtemoc Sandoval de Anda

Gadiner C, et al. Associations of treatment resisting (type r) and treatment seeking (type s) personalities in medical students. Personality and mental Health 2010;4:59-63.

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AINEs sistémicos en inflamación intraocular

La uveítis anterior es la forma más común de inflamación intraocular. Se ha definido como recurrente cuando hay episodios repetidos separados por periodos de inactividad sin tratamiento igual o mayor a 3 meses. Los esteroides son el medicamento de primera línea para su tratamiento, a pesar de tener efectos adversos marcados con su uso prolongado o repetido. Se ha observado que los anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) orales son útiles en el manejo a largo plazo de uveítis aguda reduciendo la utilización de esteroides. Este estudio analiza el uso profiláctico de AINES en la prevención de recurrencia de uveítis anterior.

Hechos

Se analizó el registro clínico de 59 pacientes con diagnóstico de uveítis anterior recurrente entre mayo de 2005 y abril de 2008, en quienes se administró anti-inflamatorios no esteroideos con un seguimiento de 1 año antes y después de su uso. EL AINE utilizado fue celecoxib y diflunisal. La edad promedio de presentación fue 43±11.7 años, todos recibieron AINE sistémico por un promedio de 21.2±5.7 meses. Enfermedades autoinmunes se encontraron en 13 pacientes, siendo espondilitis anquilosante la más común. Treinta pacientes recibieron celecoxib 20 mg, 2 veces al día, y 29 pacientes con diflunisal 500 mg, 2 veces al día. Los pacientes permanecieron en remisión por un periodo de 21±5.50 meses con celecoxib y 15.34±5.78 para diflunisal. Los efectos adversos gastrointestinales predominaron, 1 vs 9 pacientes con celecoxib y diflunisal, respectivamente; manifestaciones toleradas por los pacientes. La tasa de recaída por año en los pacientes antes de la administración de AINE fue de 2.84 por persona por año, y después de la administración de AINE fue de 0.53. Para celecoxib la tasa de recaída antes y después de su administración fue de 2.73 y 0.36 por persona por año, respectivamente; para diflunisal fue de 3.0 y 0.7, respectivamente.

Comentario e interpretación

Los AINEs son una terapia alternativa para los pacientes con uveítis anterior aguda recurrente, con el objetivo de disminuir la tasa de recaídas; presentando pocos efectos adversos bien tolerados por los pacientes. Existen pocos estudios sobre su uso vía sistémica en estos casos; por lo que se necesitan estudios con una casuística de mayor tamaño y estudios comparativos entre diferentes fármacos de su clase para emitir un juicio más amplio y poder generalizar su manejo.

Dr. Jesús Oscar Moya Romero

Fiorelli VM, et al. Nonsteroidal anti-inflammatory therapy and recurrent acute anterior uveitis. Ocul Immunol Inflamm.2010;18:116-20.

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¿Los pacientes con FA reciben tratamiento anticoagulante de acuerdo al riesgo de infarto cerebral?

La anticoagulación oral es actualmente la mejor opción para prevenir un infarto cerebral en pacientes con fibrilación auricular de alto riesgo. Dado que existe mayor probabilidad de sangrado clínicamente significativo con el uso de cumarínicos (por ejemplo), se debe realizar un análisis de riesgo para cada caso, en el que se indique la terapia a pacientes que requieran prevención primaria o secundaria de un infarto cerebral, contra el riesgo de sangrado. Para esto existe un algoritmo a manera de escala, llamado CHADS₂, que tarda menos de 1 minuto su cálculo, en el que se clasifica el riesgo de un paciente en leve (0 puntos), moderado (1-2 puntos) o severo (3-6 puntos). Así, un paciente en riesgo alto requiere definitivamente anticoagulación oral. Los de riesgo moderado reciben anticoagulación sólo si se identifican otras indicaciones, a discreción del médico tratante. A pesar de que se ha facilitado enormemente la asignación de anticoagulación, con frecuencia se observan pacientes que no requieren anticoagulación y que la reciben, o pacientes en los que urge este tratamiento, pero que no lo tienen. Investigadores de la Universidad de Harvard estudiaron la cohorte de pacientes más grande hasta el momento, de pacientes con FA, para estudiar los patrones de su manejo con anticoagulantes orales.

Hechos

Los resultados son muy simples, pero contundentes. De 171,393 pacientes norteamericanos estudiados, 20% tuvieron FA de bajo riesgo (CHADS₂=0), 62% de riesgo moderado (CHADS₂=1-2) y 18% de alto riesgo (CHADS₂=3-6). Para los pacientes de alto riesgo (que requieren definitivamente anticoagulación), sólo 42% recibieron cumarínicos, mientras que 40% de pacientes en bajo riesgo (que no requieren la anticoagulación) también tenían cumarínicos. Los de riesgo intermedio recibieron en 43% anticoagulación oral. Para más sorpresas, sólo 29% de los pacientes en riesgo alto pudieron continuar su terapia anticoagulante por más de 6 meses.

Comentario e interpretación

Este estudio demuestra que, al menos en EUA, tratan igual a todos los pacientes con FA, en lo que respecta a la terapia anticoagulante; sin hacer caso al riesgo de cada paciente. Es decir, parece que la escala CHADS₂ es ignorada en la toma de decisiones. ¿Qué pasará en México?

Dr. en C. Erwin Chiquete

Zimetbaum PJ, et al.. Are atrial fibrillation patients receiving warfarin in accordance with stroke risk?

Am J Med. 2010;123:446-53.

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Degeneración macular en mexicanos

La degeneración macular relacionada con la edad (DMRE) es una de las principales causas de ceguera irreversible y discapacidad visual en pacientes ancianos. Estudios previos en caucásicos han identificado factores oculares asociados, incluyendo la relación de hipermetropía y DMRE avanzada, catarata y DMRE temprana, así como el color del iris con ambas. Pocos estudios se han llevado a cabo en pacientes latinos, específicamente mexicanos. Este estudio examina los factores de riesgo para DMRE en pacientes mexicanos que viven en EUA.

Hechos

Es un estudio transversal en adultos latinos mayores de 40 años, residentes de California. Con la finalidad de identificar factores de riesgo para DMRE. En todos los pacientes se realizó revisión bajo lámpara de hendidura, refracción, clasificación de catarata mediante LOC III y fotografía estereoscópica macular. Se incluyeron 5875 pacientes, promedio de edad 54.6±10.7 años, 58.4 % mujeres. 16.8% con catarata, 3.3 % pseudofáquicos. Se observó que los pacientes con antecedente de cirugía de catarata se asocian a DMRE avanzada (OR: 2.8), incremento de la pigmentación retiniana (OR: 1.6) y despigmentación del epitelio pigmentado de la retina (OR 1.2). Una mayor longitud axial (por mm) se asoció con decremento de drusen blandos (incremento del pigmento retiniano y atrofia geográfica) (OR: 0.8). También la miopía se asoció a menor riesgo de drusen blandos (OR: 0.8). Claro de iris se asoció a atrofia geográfica (OR: 5.0).

Comentario e interpretación

Este estudio demuestra la asociación entre DMRE con extracción de catarata previa, menor longitud axial y poca coloración de iris; encontrando una relación inversa en los pacientes con miopía. Este tipo de hallazgos han sido descritos por otros estudios en diferentes poblaciones, en los que se reportan incidencias similares a la población hispana; aunque parece ser menos frecuente entre razas pigmentadas.

Dr. Jesús Oscar Moya Romero

Fraser-Bell S, et al. Ocular Risk Factor for Age-related Macular Degeneration: The Los Angeles Latino Eye Study.Am J Ophthalmol. 2010;149:735-740.

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Terapia neo-adyuvante con trastuzumab en cáncer de mama positivo a HER-2

La evolución en el campo de la biología molecular aplicada a la oncología ha permitido mejorar el conocimiento de factores pronósticos mas sensibles como son la expresión de antígenos, tales como el factor de crecimiento epidérmico humano tipo 2. Mas aún, con el advenimiento de terapias específicas con anticuerpos monoclonales que permiten un panorama menos sombrío en la historia natural de la enfermedad en cáncer de mama. Este estudio analiza la respuesta patológica completa en pacientes con cáncer de mama HER-2 positivo tratados con neo-adyuvancia convencional más trastuzumab.

Hechos

Se incluyeron a 1509 pacientes, los cuales se dividieron en 2 brazos, de los cuales el primero con 445 pacientes expresaron HER-2 positivo y en el segundo con 1,50 pacientes HER-2 negativo. En los pacientes con tumor tratable y HER-2 positivo fueron tratados en el pre-operatorio con 4 ciclos de epirubicina / ciclofosfamida, seguidos de 4 ciclos de docetaxel, con o sin capecitabine (CE-T [X]) y trastuzumab cada 3 semanas durante todos los ciclos de quimioterapia. En el grupo de pacientes con HER-2 negativo sólo se manejó el esquema (CE-T [X]) sin trastuzumab, los cuales fueron utilizados como referencia. Se realizaron análisis univariables y multivariables para identificar los factores predictivos en pacientes con HER-2 positivo. Como variable relevante se analizó el grado de toxicidad en ambos grupos. Los resultados de los análisis demuestran una tasa de respuesta patológica completa de 32% en el gupo HER-2 positivo tratados con (CE-T [X]) y trastuzumab, en comparación con un 16% en el grupo HER-2 negativo tratados con (CE-T [X]) únicamente. Las toxicidades mas relevantes observadas fueron neutropenia y leucopenia, en ambos grupos, aunque no significativas (p=0.28, p=0.79) en el grupo tratado con trastuzumab.

Comentario e interpretación

Una buena característica en este estudio es el numero de pacientes, los criterios de inclusión y la división específica de los 2 grupos, evidenciando una impresionante tasa de respuesta patológica completa al agregar trastuzumab a la terapia neoadyuvante actualmente utilizada. Sin embargo será de mas utilidad esperar el seguimiento a 10 años, con cohortes parciales a 3 y 5 años, respectivamente, para evidenciar el periodo libre de enfermedad y los esquemas utilizados, así como la respuesta en aquellos pacientes con recaída.

Dr. Alejandro Solórzano Meléndez

Untch M, et al. Neoadjuvant Treatment With Trastuzumab in HER2-Positive Breast Cancer: Results From the GeparQuattro Study, J Clin Oncol 2010;28:2024-2031.

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Traqueotomía temprana y neumonía

Desde hace más de 20 años se recomendaba la institución de traqueotomía a las 3 semanas de haberse iniciado la ventilación mecánica asistida, y estudios observacionales posteriores han sugerido que la estancia en unidades de cuidados intensivos (UCI), duración de ventilación mecánica, incidencia de infecciones y hasta la mortalidad, disminuyen si se realiza en etapas más tempranas. Sin embargo, además de que los estudios controlados no lo han confirmado, el tiempo preciso para realizar tal procedimiento no se ha establecido.

Hechos

Mediante un estudio prospectivo y controlado se aleatorizaron 2 grupos muy homogéneos de pacientes intubados por falla respiratoria aguda y sin infección pulmonar a recibir traqueotomía a los 6-8 días (grupo de intervención temprana, n=145), o hasta 13-15 días después (grupo control, n=119) de iniciada la ventilación mecánica, siempre y cuando el daño pulmonar no se hubiera resuelto. El punto de análisis primario fue la incidencia acumulativa de neumonía asociada a ventilador (NAV). La posición, criterios de destete ventilatorio y analgesia/sedación se realizaron de la misma forma de acuerdo a un protocolo establecido. A 28 días, se les diagnosticó NAV a 30 pacientes (14%) en el grupo de intervención temprana, y a 44 (21%) en el grupo control, resultando un riesgo relativo de 0.66 a favor de la intervención temprana, aunque de forma no significativa (IC 95% 0.42-1.04). A pesar de que no hubo diferencia en la mortalidad, sí aumentaron los días sin necesidad de ventilación mecánica [11 vs 6 días (p=0.02)] y el porcentaje de egreso de la UCI [48% vs 39% (p=0.03)] a favor de la intervención temprana. Un 39% de cada grupo sufrió efectos adversos de la intervención, siendo el más frecuente la inflamación del estoma.

Comentario e interpretación

Los resultados podrían sugerir que es mejor esperar para realizar la traqueotomía, ya que el anticiparnos una semana implica aumentar el riesgo de efectos adversos sin grandes cambios en pronóstico. Sin embargo esta conclusión no es tan simple, pues un solo día menos en la UCI conlleva menor riesgo de eventualidades adversas (embolismo, polineuromiopatía, reacciones farmacológicas, etc.), además de que el procedimiento provee un acceso a la vía aérea más estable, facilita la remoción de secreciones, la alimentación oral, la comunicación y es mejor tolerado por los pacientes.

Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada

Terragni PP, et al. Early vs late tracheotomy for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adult ICU patients: a randomized controlled trial. JAMA. 2010;303:1483-9.

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Patrones dermatoscópicos de la enfermedad de Bowen pigmentada

La enfermedad de Bowen (BD) es una variante superficial del carcinoma de células escamosas cutáneo, que al presentarse en su forma pigmentada constituye un reto clínico en su diferenciación de otras lesiones como las queratosis actínicas pigmentadas, el lentigo solar, el carcinoma basocelular pigmentado y el melanoma entre otros. Debido a que los hallazgos dermatoscópicos de esta enfermedad solo han sido comentados en pequeñas series de casos reporte, los autores intentan identificar un patrón dermatoscópico para distinguirlos.

Hechos

Realizado en Australia, se incluyeron 52 lesiones con diagnóstico confirmado de BD pigmentada por histopatología, a los que previa escisión se les realizó examen dermatoscópico. Se observó que 25 de los casos (48.1%) presentaron áreas sin estructura, 18 casos (34.6%) una combinación de áreas sin estructura y puntos. Se detectaron como pistas sugestivas de BD pigmentada los siguientes: puntos cafés o grises en disposición lineal (11 casos, 21.2%), áreas hipopigmentadas sin estructura (35 casos, 67.3%) y vasos en forma de “clip” (23 casos, 44.2%) en muchas ocasiones dispuestos en forma lineal. Las áreas hipopigmentadas se correlacionaron histopatológicamente con zonas de ausencia de hiperpigmentación basal de queratinocitos, los puntos grises con presencia de melanófagos (p<0.001) y la imagen de vasos en “clip” se asoció al hallazgo de vasos dilatados en dermis papilar (p<0.001).

Comentario e interpretación

El aporte valioso de este estudio es la propuesta que hacen los investigadores de los patrones mencionados como característicos de BD pigmentada, sin embargo, como muchos otros signos detectables con el dermatoscopio, carecen de especificidad, por lo que falta por describir la frecuencia de estos hallazgos en otras lesiones pigmentadas y determinar si son lo suficientemente específicas para la identificación de BD pigmentada en la práctica diaria de la dermatología, que seguramente seguirá extrayendo admirables beneficios de esta herramienta que es la dermatoscopia.

Dra. Araceli Barrera Jácome

Cameron A, et al. Dermatoscopy of pigmented Bowen’s disease. J Am Acad Dermatol, 2010;62:597-604.

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Tumores de hemisferios cerebrales en niños con neurofibromatosis tipo 1

La Neurofibromatosis tipo 1 (NF1) es un trastorno neurocutáneo frecuente, con prevalencia reportada de 1/2,500 a 1/4,000 personas, secundario a mutaciones en el gen de la neurofibromina (supresor tumoral), con herencia autosómico dominante y expresividad variable. Además de las alteraciones cutáneas, las alteraciones orgánicas principales son tumores intracraneales (TI) y extracraneales. Los TI son más frecuentes durante la infancia y hasta 15% de SNC: tumores de vías ópticas, de tronco cerebral, de fosa posterior y, los menos comunes, de hemisferios cerebrales (HC). El objetivo fue reportar el tipo de TI de HC encontrados en una serie de niños con NF1 y describir su naturaleza.

Hechos

Entre 1965 y 2004 analizaron una serie de 600 pacientes menores de 16 años, diagnosticados con NF1. Se les realizó resonancia magnética (RM) de cráneo y EEG; 6 pacientes (3 de cada sexo, entre 2 y 10 años) presentaban sintomatología de TI como crisis convulsivas (CC), cefalea, o hemiparesia. Las principales alteraciones cutáneas y neurológicas fueron manchas café con leche y CC parciales contralaterales al HC afectado. Los 6 niños presentaban un total de 7 tumores, una paciente con un tumor en cada lóbulo frontal, los cuales no fueron extirpados ni biopsiados, a los otros 5 pacientes se les realizó exéresis tumoral y estudio histopatológico correspondiendo a astrocitoma pilocítico, tumor neuroepitelial disembrioplástico, hamartoma neuroectodérmico, xantoastrocitoma polimorfo y lesión inflamatoria crónica no granulomatosa, con seguimiento en algunos pacientes hasta por 20 años con RM y EEG. En todos reaparecieron CC al suspender los antiepilépticos, pero ninguno presentó recidivas tumorales. Concluyeron que la prevalencia de los TI en pacientes con NF1, en particular los de HC es muy baja (1%), su naturaleza histológica tiende a ser benigna y su localización puede ser tanto en zonas periféricas como centrales, la identificación con RM es fácil, el tratamiento para la mayoría es quirúrgico y el pronóstico es bueno.

Comentario e interpretación

El trabajo incluyó una muestra de pacientes muy grande, y aunque en pocos se reportó la existencia de tumoración de HC, lograron probar su baja prevalencia y naturaleza benigna. Por lo general la enfermedad se diagnostica durante la infancia y a pesar de que la forma de presentación suele ser benigna es fundamental el abordaje completo y seguimiento de estos pacientes con neuroimagen y EEG, este último en caso de CC, para descartar TI, ofrecer tratamiento oportuno y determinar el pronóstico.

Dra. Alexis Iliana Cervantes-González

Pascual-Castroviejo IP, et al. Tumores de los Hemisferios Cerebrales en la Neurofibromatosis tipo 1 durante la infancia. Rev Neurol. 2010; 50:453-7.

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Aplicación diaria de imiquimod como tratamiento en queratosis actínicas

Las queratosis actínicas (QA), consideradas como lesiones premalignas, tienen varias opciones terapéuticas, como la crioterapia y el 5-fluorouracilo. De igual forma está aprobado el uso de imiquimod, un activador de la respuesta inmune, para el control de éstas, a una concentración de 5% y en forma de pulsos 2-3 veces por semana durante varios ciclos. Un grupo de investigadores en los Estados Unidos propuso el uso de este fármaco en concentraciones al 2.5% y 3.5% como terapia diaria para QA, como una opción para mejorar el apego del paciente y por periodo de tiempo más corto.

Hechos

Son dos estudios aleatorizados simultáneos, controlados con placebo, en el que se incluyeron a 490 pacientes distribuidos en 3 grupos: placebo, imiquimod a 2.5% y a 3.75% en aplicación diaria durante dos ciclos de tres semanas, separados por intervalo de 3 semanas sin tratamiento, aplicadas en las QA de la cara o de la piel cabelluda. Se realizó evaluación clínica de los pacientes hasta la semana 17, obteniendo que el uso de imiquimod fue superior para la remisión total [placebo 5.5%, 25% para imiquimod al 2.5%, y 34% para imiquimod al 3.75% (p<0.001)]. La concentración al 3.75% fue significativamente superior a la de 2.5% de imiquimod también para la remisión parcial, es decir disminución del 75% de la lesiones (42.7% vs 52.7%, p=0.034). Sólo en 7 sujetos se discontinuó el tratamiento debido a efectos adversos como eritema, prurito y dolor en el sitio de aplicación, citopenias y malestar general similar a cuadro gripal.

Comentario e interpretación

Existe conflicto de interés en este estudio, ya que fue patrocinado por un laboratorio farmacéutico, sin embargo, nos brinda una opción más de tratamiento, que puede ser mejor tolerada por los pacientes por sus menores efectos adversos comparados con el imiquimod al 5% y tratamiento más corto, con lo que se esperaría una reducción del costo, lo cual actualmente limita el uso de este fármaco en nuestro país. Otro punto a favor es que esta presentación conserva la capacidad de hacer aparentes las lesiones subclínicas de QA.

Dra. Araceli Barrera Jácome

Hanke C, et al. Imiquimod 2.5% and 3.75% for the treatment of actinic keratoses: Results of two placebo-controlled studies of daily application to the face and balding scalp for two 3-week cycles. J Am Acad Dermatol. 2010;62:573-81.

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Trastornos cognitivos y demencia en neurocisticercosis

La neurocisticercosis (NCC) es la parasitosis más frecuente del sistema nervioso central, siendo altamente prevalente en nuestro medio. Aunque la manifestación clínica más frecuente son crisis convulsivas, epilepsia, focalización neurológica y cefalea, existe poca información si existen trastornos cognitivos o demencia durante su evolución. Este estudio transversal de casos y controles evaluó cognitivamente pacientes con neurocisticercosis activa (NCCa) con la finalidad de conocer la frecuencia y tipo de deterioro más prevalente.

Hechos

Incluyeron 40 pacientes <60 años de edad con NCCa (lesión quística con escólex en RMN) vírgenes a tratamiento. Quince días antes o quince después de la evaluación se les realizó nueva RMN o TAC para confirmar que la lesión aún estuviera presente y no sesgara los resultados por delirio o encefalopatía. Un primer grupo control pareado por edad y nivel académico consideró 28 pacientes con epilepsia criptogénica (EC) (RMN normal dentro de dos años previos y EEG con descargas epileptiformes); y 49 controles sanos (CS) (sin antecedente de epilepsia, infección intestinal o enfermedad neurológica y TAC normal). No existieron diferencias significativas entre los pacientes con NCCa y EC respecto a frecuencia de convulsiones (p=0.10) y uso de antiepilépticos (p=0.58). Las funciones ejecutivas, memoria verbal y no verbal, praxias constructivas y lenguaje fueron significativamente peores en NCCa que en CS, también al compararlo con el grupo EC. Todos los pacientes con NCCa mostraron al menos una prueba alterada (promedio 13.6 + 5.81 de 30 aplicadas) comparado con el CS, sin relación al número, localización o tipo de lesión. La memoria, atención, función ejecutiva, lenguaje y praxias constructivas estuvieron alteradas en >50% del grupo NCCa. Diagnosticaron demencia (de acuerdo al DSM-IV) en 5 pacientes con NCCa (12.5%) y trastorno cognitivo no demenciante en 18 (45%). Los pacientes con NCCa con y sin demencia no mostraron diferencias respecto al número de lesiones (p=0.86). El grupo EC presentó calificaciones más bajas que el CS en ejecución, atención, memoria y praxias.

Comentario e interpretación

Es el primer estudio sobre NCCa y alteraciones cognitivas con grupos control cuidadosamente elegidos, excluyendo pacientes con delirio, ancianos, antecedente de convulsiones recientes, intoxicación por antiepilépticos, desórdenes hormonales, infecciones y depresión. Concluyendo que los trastornos cognitivos son más frecuentes de lo que se cree, sin precisar el mecanismo exacto que los ocasiona. Este trabajo tiene la debilidad de ser de diseño transversal, aunque se esperan resultados de este mismo grupo después de evaluaciones longitudinales.

Dr. Jorge Navarro Bonnet

Dr. José Luis Ruiz Sandoval

Ciampi de Andrade D, et al. Cognitive impairment and dementia in neurocysticercosis: a cross-sectional controlled study. Neurology.2010;74:1288-95.

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Cefepime en el paciente en estado crítico ¿Aumento de mortalidad?

Se ha reportado en varios estudios un aumento de la mortalidad en pacientes críticos a quien se les da manejo antibiótico con cefepime. Incluso la FDA (Food and Drug Administration) reporta un meta-análisis, en el que finalmente no se llegó a la conclusión de que aumentara la mortalidad. Por lo anterior un grupo de investigadores suizos, realizaron un estudio prospectivo no intervencionista en el que valoraron la farmacocinética y los posibles efectos adversos del cefepime en el paciente crítico.

Hechos

Se incluyeron 21 pacientes con diagnóstico de neumonía intrahospitalaria, a los cuáles se les inició manejo empírico con cefepime. La dosis y ajustes de las mismas fueron decididas por el médico tratante, realizándose medición de la concentración sérica del fármaco en el primer día y posteriormente 4-6 días después. La mayoría de los patógenos eran sensibles con concentraciones inhibitorias mínimas (MIC) de 4 mg/l. Sin embargo en los patógenos que se demostró menos eficacia fue en aquellos con CIM de 8 mg/l, conociendo que las CIM eficaces del cefepime son entre 4-8 mg/l. Se ha reportado que concentraciones séricas >10 mg/l se se asocian a síntomas de toxicidad neurológica. Un 76% de los pacientes en la primera dosis y 81% en las mediciones séricas posteriores alcanzaron niveles <10 mg/l. En 2 pacientes, los cuáles tenían las mayores concentraciones séricas, se reportaron síntomas neurológicos (confusión y tremor) compatibles con encefalopatía metabólica, recuperándose 24 h después de retirarles el fármaco. Ambos pacientes tenían falla renal y a pesar de ajustárseles la dosis (2 g cada 24-36 h) fueron los que presentaron mayor concetración sérica. En el resto de los pacientes la farmacocinética fue estable. Tan sólo se reportó una muerte por falla orgánica múltiple sin relación alguna con el medicamento.

Comentario e interpretación

Este estudio presenta demasiadas limitaciones, en primer lugar es un estudio meramente observacional, se incluyen pocos pacientes y tan sólo toman concentraciones séricas del fármaco y lo tratan de relacionar con algunas variables clínicas y laboratoriales sin reportar relevancia alguna. Lo único que se concluye es que el cefepime a dosis séricas >10 mg/l puede ocasionar encefalopatía metabólica. Otra dato relevante es que aquellos patógenos que reporten CIM de 8 mg/l (limítrofes) serán resistentes a este fármaco, especialmente las bacterias con beta-lactamasa de espectro extendido. Hasta el momento la FDA no ha aseverado que el uso de cefepime aumente la mortalidad en pacientes críticos. Únicamente se debe ajustar la dosis cuando exista falla renal (depuración de creatinina <50 mL/min).

Dr. Juan Manuel Aldana Ledesma

Chapuis TM, et al. Prospective monitoring of cefepime in intensive care unit adult patients. Crit Care. 2010;14:R51. [Epub ahead of print]

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Importancia del ecocardiograma transesofágico

El cardioembolismo, principalmente por fibrilación auricular, ocasiona 15 a 20% de los infartos cerebrales (IC). Además, existen causas potenciales de cardioembolismo (CPCE), otras arritmias, valvulopatías o infartos del miocardio, fácilmente detectables por historia clínica o EKG. Sin embargo, otras CPCE como las placas aórticas (PA) requieren ecocardiograma transesofágico (ETE) para su detección. A pesar de esto el valor del ETE de rutina para detectar cardioembolismo en pacientes con ritmo sinusal (RS) y sin enfermedad cardiaca (SEC) es controvertido. Este estudio evaluó la importancia del ETE después de un IC en pacientes con RS y SEC.

Hechos

Incluyeron 3,112 pacientes con IC en RS y SEC, registrados en el Yonsei Stroke Registry de enero 1997 a octubre 2007, de los cuales evaluaron a 1,833 con ETE (1,191 hombres, edad promedio: 63 años). Detectaron CPCE en 753 pacientes (41.1%): más de 1 en 323, 25 de alto riesgo (CPCEar), 283 de medio riesgo (CPCEmr) y en 15 pacientes coexistieron ambas; de acuerdo a la clasificación Trial of Org in the Acute Stroke Treatment (TOAST). En total observaron 355 CPCE por ETE: 45 CPCEar (12.7%) y 310 CPCEmr (16.3%). De las CPCEar los trombos intraauriculares izquierdos y la miocardiopatía dilatada fueron las más comunes, mientras que el foramen oval permeable (FOP) fue la principal CPCEmr. En 502 pacientes (27.4%) encontraron PA, 157 (8.6%) complejas y 345 (18.8%) simples; las cuales coexistieron con otras CPCE en 37 pacientes. Además, 443 pacientes (24.2%) en RS y SEC tenían fuentes embólicas de corazón o aorta que se detectaron por ETE. Debido a estos hallazgos consideraron cambiar la terapéutica en 63 pacientes (3.4%): 26 debían recibir anticoagulación oral, 8 con endocarditis infecciosa o mixomas auriculares (en quienes se contraindicó anticoagulación) debieron recibir otro tratamiento y entre los 223 pacientes con FOP, 29 tuvieron IC recurrentes, por lo que concluyeron que debía ser cerrado.

Comentario e interpretación

Este estudio evaluó una muestra considerable de pacientes proponiendo al ETE como estándar de oro para detectar CPCE en pacientes con RS y SEC. Por ejemplo, la principal CPCE detectada fue FOP, etiología que supone prevalencia considerable en nuestro medio. Otro punto favorable del estudio es que gracias al ETE se identificó correctamente la etiología del IC, guiando el tratamiento apropiado (exéresis de tumores cardiacos, oclusión del FOP o eliminación de vegetaciones secundarias a endocarditis infecciosa) y ayudando a la prevención, punto crucial después de un IC.

Dr. Jorge Navarro Bonnet

Dr. José Luis Ruiz Sandoval

Cho HL, et al. Transoesophageal echocardiography in patients with acute stroke with sinus rhythm and no cardiac disease history. J Neurol Neurosurg Psychiatry.2010;81:412-15.

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¿Pielonefritis, o sólo bacteremia asociada a ITU?

Aunque la fiebre y calosfrío en individuos con infección de tracto urinario (ITU) sugieren la presencia de inflamación tisular, generalmente pielonefritis, puede sugerir la presencia de urosepsis. Es importante tener en mente esta distinción puesto que la mortalidad por pielonefritis aguda es de 0.3%, pero en pacientes con bacteremia puede ser puede ser tan alta como de 7 a 30%.

Hechos

Se realizó un estudio prospectivo multicéntrico en Holanda, de enero de 2004 a noviembre de 2008, de pacientes con diagnóstico presuntivo de pielonefritis aguda. Se realizó cultivo de orina de medio chorro y hemocultivo. Se definieron la bacteremia como cualquier crecimiento en hemocultivo, y cultivo de orina positivo como 10³ unidades formadoras de colonias por ml de orina. De los 683 pacientes evaluables la mediana de edad fue 66 años, 37% fueron hombres, 56% tuvieron comorbilidad, 29% ya recibía tratamiento antibiótico a la presentación. Los urocultivos fueron positivos en 432 pacientes (74%) y existió bacteremia en 136 (23%), los cultivos fueron concordantes en 95% de los casos. E. coli fue aislada en 77% y 82% de los urocultivos y hemocultivos, respectivamente. Como predictores para bacteremia se encontraron la presencia de catéter urinario (OR: 2.8, IC 95%: 1.0-7.5), malignidad (OR: 2.7, IC 95%: 1.1-6.9) y tratamiento antibiótico al inicio (OR: 3.3, IC 95%: 1.5-7.1). En total, 237 (41%) de los pacientes tuvieron >1 de los 3 factores de riesgo mencionados, durante el seguimiento a 90 días la mortalidad general fue de 4.8%.

Comentario e interpretación

Dentro de lo positivo del estudio es su diseño prospectivo, la población amplia de interés y el enrolamiento de pacientes en el área de emergencias en distintos centros. Las limitaciones del estudio fueron el número relativo de pacientes, la cantidad de pacientes recibiendo antibióticos en la presentación, lo que baja la sensibilidad del urocultivo y hemocultivo. El estudio confirma la utilidad diagnóstica limitada del hemocultivo en ITU febril, excepto en aquellos con catéter urinario, malignidad o pretratamiento antibiótico, lo que deja la pregunta abierta si el hemocultivo debería obtenerse en este grupo de pacientes sólo por razones pronósticas y no necesariamente diagnósticas.

Dr. Jaime Briseño

van Nieuwkoop C, et al. Risk factors for bacteremia with uropathogen not cultured from urine in adults with febrile urinary tract infection. Clin Infect Dis. 2010. [Epub ahead of print]

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Efecto de la vitamina B en la nefropatía diabética

Algunos estudios han observado una relación entre niveles altos de homocisteína y riesgo de nefropatía diabética y otras complicaciones vasculares. La terapia con vitamina B ha demostrado disminuir las concentraciones de homocisteína y mejorar la función endotelial. Este estudio intentó probar que el tratamiento con vitamina B evitaría la progresión de nefropatía diabética y prevendría eventos vasculares.

Hechos

Se trata de un ensayo clínico, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo en una población de 238 pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y 2 con diagnóstico de nefropatía diabética a los que se les dio seguimiento por 7 años. Se les asignó para recibir la combinación de vitamina B y acido fólico, vitamina B6, vitamina B12 o placebo. El primer objetivo a medir fue la progresión de nefropatía definido como una disminución de la taza de filtrado glomerular (TFG) por medio de radionúclidos. Como objetivos secundarios se tuvieron la necesidad diálisis, infarto del miocardio, infarto cerebral, revascularización y mortalidad por todas las causas. También se midieron los niveles de homocisteina. Se observó una disminución de la TFG en el grupo de vitamina B con una media de 16.5 vs 10.7 en el grupo placebo (diferencia media de −5.8; 95% [IC], −10.6 a −1.1; p=0.02). Los resultados combinados para objetivos secundarios ocurrieron más frecuentemente en el grupo de vitamina B (HR, 2.0; 95% IC, 1.0-4.0; p=0.04). No hubo diferencia en la necesidad de diálisis entre ambos grupos. Los niveles de homocisteína disminuyeron una media de 2.2 en el grupo de vitamina B comparado con un aumento de 2.6 en el grupo placebo (diferencia media de -4.8; 95% IC, −6.1 a −3.7; p=0.001, a favor de la vitamina B).

Comentario e interpretación

Aunque este estudio tuvo algunas limitaciones tales como un tamaño de muestra pequeño y algunos resultados no significativos, se observan datos interesantes. Una de las teorías que se plantean para estos resultados es la posible toxicidad farmacológica que ejercen altas dosis de vitamina B en los pacientes en los que la función renal se encuentra alterada, se plantea la posibilidad de encontrar estrategias para reducir los niveles de homocisteina que no incluyan suplementos vitamínicos. Sería prudente limitar la recomendación de altas dosis de vitamina B como agente para reducir niveles de homocisteína, en pacientes con nefropatía establecida. Asimismo se requerirán de más estudios para comprobar estos resultados.

Dra. Ana Carolina Díaz

House AA, et al. Effect of B-Vitamin Therapy on Progression of Diabetic Nephropathy JAMA. 2010;303:1603-9.

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Anticonvulsivos elevan el riesgo de pensamiento y conducta suicida

El uso de los fármacos anticonvulsivos se ha expandido a otros trastornos como el bipolar, la manía, migraña y el dolor neuropático, por lo que su seguridad cobra aún más relevancia. El año 2008 la FDA publicó un metanálisis que involucró 199 estudios controlados con placebo en donde se incluían 11 distintos fármacos, reportando el doble de riesgo para padecer conducta e ideación suicida. La FDA obligó entonces a las compañías farmacéuticas a incluir una advertencia en las etiquetas. Investigadores farmacoepidemiólogos de la Universidad de Harvard estudiaron más a fondo esta asociación.

Hechos

Se condujo un estudio con una cohorte de pacientes a lo largo de E.U. en donde se analizaron las prescripciones y la información clínica de casi 300 mil pacientes mayores de 15 años, a los que se había indicado tomar un anticonvulsivo por primera vez entre julio de 2001 y diciembre de 2006. Se incluyeron una amplia lista de fármacos, los de prescripción mas frecuente fueron: gabapentina (48%), topiramato (19%), lamotrigina (7%) y valproato (6%). El topiramato fue

elegido como primera referencia debido a su amplio uso, la carbamazepina por su parte se usó para evaluar el riesgo de eventos suicidas en pacientes que iniciaban tratamiento para epilepsia específicamente. Se vigiló a los pacientes por un periodo de 180 días y se registraron los intentos suicidas a través de un programa conjunto con los departamentos de emergencias.

Se observó el aumento del riesgo de tener conductas suicidas a partir del día 14 de tratamiento, abriendo la posibilidad de que los anticonvulsivos tengan efectos en la conducta antes de lograr su máxima efectividad terapéutica. El estudio identificó 827 conductas suicidas, incluidos 801 intentos de suicidio y 26 suicidios, además de otras 41 muertes violentas. A diferencia de lo observado en los usuarios de topiramato, el riesgo de tener conductas suicidas fue mayor en los usuarios de gabapentina, lamotrigina, oxcarbazepina, tiagabina y valproato.

Comentario e interpretación

En marzo de este año un juez en Boston acusó a Pfizer de comercializar Neurotin a su conveniencia. Y en enero, Novartis admitió que había violado las leyes en EUA al comercializar y promover Trileptal fuera de lo aprobado por la FDA. Los grandes laboratorios, son corporativos y funcionan como tales y para mantener sus “finanzas saludables” recurren a la mentira. Es por ello que el clínico debe ser muy cuidadoso en sus prescripciones siempre evaluando el riesgo sobre el beneficio.

Dr. Abraham Sprague Castro

Patorno E, et al. Anticonvulsant medications and the risk of suicide, attempted suicide, or violent death. JAMA. 2010;303:1401-9.

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CyM: Vol 1, Nº 16

admin — Thu, 15 Apr 2010 14:23:47 +0000

CyM.Vol1.Nº16

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[Instrucciones para autores] (28)

Resonancia magnética para el diagnóstico de embolismo pulmonar

En 1990 el estudio PIOPED (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis) nos enseñó la utilidad del gammagrama pulmonar para el diagnóstico de embolismo pulmonar (EP). Así como lo hizo el PIOPED II en 1996 para la angio-TAC pulmonar. Así pues, ante los avances de la tecnología biomédica, se vuelve necesario este estudio PIOPED III, que evalúa el desempeño de la resonancia magnética pulmonar (RMP) para el diagnóstico de EP.

Hechos

Fue prospectivo, con 371 adultos con diagnóstico (n=104) o exclusión (n=267) de EP mediante angio-TAC o gammagrama en 7 hospitales estadounidenses. Se les realizó RMP a las 72 h del diagnóstico. Desafortunadamente, en 25% las imágenes de RMP fueron técnicamente inadecuadas por artefactos de ruido y/o movimiento. En los 104 pacientes con diagnóstico de EP, la resonancia solo la detectó en 59, y en los 267 casos en que el diagnóstico fue descartado, la RMP excluyó EP solo en 201. La sensibilidad encontrada excluyendo los casos con técnica inadecuada fue del 78%, con una especificidad del 99%, con valor predictivo positivo del 91-98% y valor predictivo negativo del 82-97%; cuando se combinó la RMP con venografía de extremidades inferiores, la sensibilidad aumentó a 92% y la especificidad bajó a 96%; sin embargo, el porcentaje de procedimientos técnicamente inadecuados aumentó a 52%. No se reportaron casos de fibrosis sistémica nefrogénica o ningún otro efecto adverso relacionado al procedimiento.

Comentario e interpretación

Este no es el primero pero sí el estudio con mayor número de muestra que evalúa el desempeño diagnóstico de la RMP para EP, sin embargo los resultados no son my alentadores, ya que debemos concluir que a pesar de que la sensibilidad y especificidad no son nada despreciables, llama mucho la atención el hecho de que es alto el porcentaje de procedimientos técnicamente inadecuados (en un centro fue del 51%). Esto supondría una elevación alta en los costos sin aumentar el rendimiento diagnóstico de las técnicas ya utilizadas y sobre todo de mayor disponibilidad como es la tomografía. Habrá que dejar esta técnica para los casos en que las pruebas estándar se contraindican, y solo en centros con experiencia en el procedimiento

Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada

Stein PD, et al. Gadolinium-enhanced magnetic resonance angiography for pulmonary embolism: a multicenter prospective study (PIOPED III). Ann Intern Med. 2010;152:434-443.

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Un nuevo truco para un viejo perro: Talidomida para telangiectasia hemorrágica hereditaria

La telangiectasia hemorrágica hereditaria (THH) es una enfermedad vascular autosómico dominante que afecta a 1 en 10,000 individuos. Es causada por mutaciones en los genes ENG ó ALK-1 (también llamado ACVRL1). Estos genes codifican para receptores de moléculas de la familia TGF-β. Los receptores se expresan en células endoteliales y su mutación en THH implica una menor sensibilidad a TGF-β y mayor producción de VEGF. Esto conduce a hiperproliferación vascular y malformaciones arterio-venosas (MAV) de extensión variable, que van desde su presencia en la mucosa nasal (con epistaxis recurrentes), hasta MAVs en encéfalo, aparato digestivo, hígado y vías respiratorias bajas. La talidomida gozó de popularidad en la década de 1960, pero fue retirada del mercado estadounidense debido a las malformaciones congénitas que ocasionaba si se tomaba (a menudo como anti-emético) tan sólo una tableta de 100 mg después de la semana 20 del embarazo. Se sabe que, por mecanismos desconocidos, la talidomida tiene efectos anti-angiogénicos. Investigadores holandeses probaron la talidomida en personas con THH en cuanto a la reducción de epistaxis, con el fin de explorar su uso potencial en el tratamiento de malformaciones vasculares. Además, en un modelo murino embrionario y otro de THH con mutación del gen ENG (eng +/-) se evaluaron los mecanismos moleculares mediante los cuáles la talidomida presenta su efecto anti-angiogénico.

Hechos

Se estudiaron a 7 pacientes con THH a los que se les trató con 100 mg diarios de talidomida por 3 meses. Seis de los sujetos redujeron enormemente el número de eventos hemorrágicos nasales, de más de 18-35 eventos a la semana, a 1-20 en los que respondieron. La concentración de hemoglobina ascendió significativamente y el número de transfusiones para prevenir anemia se redujo. En el modelo murino embrionario se pudo comprobar que la talidomida reduce la formación de nuevos capilares y promueve la maduración de los existentes. En el modelo murino experimental de THH se encontró que la talidomida promueve la maduración de vasos retinianos en embriones y que promueve la maduración de las células de la pared vascular en adultos, aumentando la expresión de PDGF-B, principalmente. Los investigadores proponen que se investigue el uso clínico de la talidomida en otros trastornos por MAVs.

Comentario e interpretación

Este estudio provee de pruebas que alientan a pensar que existe la posibilidad de tratar MAVs en diferentes regiones del cuerpo con un viejo olvidado: la talidomida; sobretodo ya que el uso de anti-angiogénicos modernos también reduce la formación de vasos normales, con efectos secundarios adversos notables.

Dr. en C. Erwin Chiquete

Lebrin F, et al. Thalidomide stimulates vessel maturation and reduces epistaxis in individuals with hereditary hemorrhagic telangiectasia. Nat

Med. 2010;16:420-8.

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Hiperglucemia durante nutrición parenteral total

Esta bien establecido el beneficio de nutrición parenteral total (NPT). No se han hecho muchos cuestionamientos acerca de sus efectos colaterales en pacientes graves. Se sabe que la NPT crea hiperglicemia entre 10% y 88%. En el presente trabajo se describe el efecto de la NPT sobre la glucemia y ésta como marcador de complicaciones y mortalidad.

Hechos

Se trata de un estudio retrospectivo, durante un año en Atlanta Georgia. Se estudiaron 276 pacientes con padecimientos médicos y quirúrgicos, a los que se administró NPT, con edad de 51 años en promedio, con índice de masa corporal (IMC) de 26 en promedio, 19.2% fueron diabéticos y 78.2% fueron ingresados a la unidad de cuidados intensivos (UCI). Se encontró glucosa sérica antes de iniciar NPT de 123 mg/dl, con un incremento de 146 mg/dl en promedio en las primeras 24 h y manteniéndose arriba de 147 durante la NPT. Se encontró que los pacientes con hiperglucemia antes y sobretodo durante las primeras 24 h, tuvieron mayor mortalidad, complicaciones como neumonía e insuficiencia renal aguda, además de permanecer mayor tiempo en la UCI.

Comentario e interpretación

Se encontró mayor relación de mortalidad y complicaciones en hiperglicemia durante las primeras 24 h de iniciar NPT, proponiendo estas observaciones como predictor de mortalidad. Son interesantes estos hallazgos invitando a realizar más trabajos al respecto con mayor cantidad de pacientes y ajustando diferentes medios.

Dr. Ricardo Alberto García Chávez

Francisco j. Pasquel FJ, et al. Hyperglycemia During Total Parenteral Nutrition. Diabetes Care 2010;33:739–741.

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Seguridad del cross-linking en queratocono

El cross-linking del colágeno corneal utilizando radiación ultravioleta-A y riboflavina ha sido propuesto recientemente como una alternativa de tratamiento para frenar la progresión del queratocono. El efecto del tratamiento es crear puentes covalentes entre las moléculas de colágeno del estroma anterior, mediado por radicales libres generados por fotosensibilización de la riboflavina utilizando radiación ultravioleta A. La radiación ultravioleta y los radicales libres pueden dañar las estructuras intraoculares incluyendo el endotelio corneal y la retina; por lo que existe actualmente controversia en la seguridad de su empleo. El objetivo de este estudio fue evaluar el daño al endotelio corneal y retina en pacientes que recibieron este tratamiento.

Hechos

Se incluyeron 14 ojos de 14 pacientes con edad promedio de 28.2±5.6 años, con diagnóstico de queratocono progresivo documentado clínicamente con refracción o topografía en los últimos 12 meses, sin antecedente de cirugía u opacidad corneal, con un grosor central mínimo de 400 μm, sin uso de lentes de contacto en el último mes. Se sometieron al procedimiento convencional de cross-linking corneal (anestesia tópica, desepitelización de 7 mm centrales, instalación de riboflavina al 0.1% en dextrosa al 20%, cada 5 minutos por 40 minutos, e irradiación corneal con rayos ultravioleta tipo A por 40 min, a 3 mW/cm² = 370 nm). Se valoró antes, a los 3, 6 y 12 meses del tratamiento la topografía corneal, densidad endotelial, grosor foveal central y morfología macular. El grosor corneal central fue de 461±38 μm / 478±52 μm (p=0.84), densidad endotelial 2730±261 c/mm²/ 2640±266 c/mm² (p=0.21); grosor foveal central 203±21μ / 205±22μ (p=0.78), datos correspondientes previo al tratamiento y 12 meses después, respectivamente.

Comentario e interpretación

Este estudio demuestra la seguridad del cross-linking corneal a 12 meses para el endotelio corneal y grosor foveal, si se siguen los protocolos actuales; con la limitación de que no se evalúan otras estructuras intraoculares sensibles a lesión por radiación ultravioleta. Por lo que se debe continuar con la investigación sobre esta modalidad de tratamiento, y aplicar con precaución, ya que muchos de los cambios que se pueden experimentar en el ojo humano por la radiación ultravioleta se generan por exposición prolongada y manifestada a largo plazo.

Dr. Jesús Oscar Moya Romero

Goldich Y, et al. Safety of Corneal Collagen Cross-linking With UV-A and Riboflavin in Progressive Keratoconus. Cornea. 2010;29:409–411.

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¿Transplante parcial o total para queratocono?

El queratocono es una de las principales indicaciones para transplante de cornea en muchos países. La queratoplastia penetrante (QPP) o transplante de espesor total es una de las opciones quirúrgicas más estudiadas y mejor aceptadas. Sin embargo el reemplazo del endotelio corneal lleva a una mayor tasa de rechazo y por lo tanto a un transplante menos exitoso. La queratoplastia lamelar permite un reemplazo selectivo de las capas afectadas en la cornea, conservando en endotelio del receptor, por lo que hay menos riesgo de rechazo. La queratoplastia lamelar anterior profunda (DALK, por sus siglas en inglés) evita muchas de las complicaciones encontradas durante la cirugía a cielo abierto (QPP). Este estudio compara la agudeza visual mejor corregida, y el astigmatismo corneal final en pacientes con queratocono sometidos a QPP y DALK.

Hechos

En un estudio aleatorizado se incluyeron a 77 pacientes con queratocono moderado a severo, asignándose a dos grupos: uno para QPP con 35 pacientes y el otro para DALK con 42 pacientes. La queratoplastia penetrante se llevó a cabo con la técnica convencional; la queratoplastia lamelar anterior profunda se realizó mediante la técnica de burbuja gran burbuja (big-bubble technique). El promedio de edad fue 30.9±10.3 y 26.9±7.9 años para QPP Y DALK, respectivamente. Con administración de esteroides por 2-3 meses. Todos los pacientes tuvieron seguimiento a 3 ó 6 meses posteriores al retiro completo de suturas. La agudeza visual mejor corregida final en los pacientes con DALK, igual o mejor a 20/40 fue lograda en 95.5%; para QPP fue 97.1%. El astigmatismo queratométrico fue 3.89±2.2D y 4.36±1.8D para DALK y QPP, respectivamente. Se encontró rechazo corneal en 15 ojos (42.9%) de los pacientes con QPP, los cuales fueron endotelial (n=11) y subepitelial (n=4); manejados con esteroides. En el grupo de DALK se observaron 10(23.8%) ojos con rechazo subepitelial, manejado con esteroides; sin pérdida del injerto en ninguno de los casos.

Comentario e interpretación

Este estudio demuestra resultados visuales comparables entre las dos técnicas quirúrgicas para queratocono. Observando ciertas ventajas de la DALK sobre la QPP, ya que la primera al ser menos traumática, preserva la integridad del globo ocular, disminuye la tasa de complicaciones intraoperatorias, elimina la posibilidad de rechazo endotelial. Si bien la incidencia de rechazo tanto epitelial como endotelial se encuentra por arriba del porcentaje registrado en la literatura, esto puede ser atribuido al corto tiempo de administración de esteroides. Podemos concluir que la DALK es una buena opción quirúrgica en pacientes con queratocono y posiblemente para otras patologías cornéales con endotelio sano.

Dr. Jesús Oscar Moya Romero

Javadi M, et al. Anterior Lamellar keratoplasty Versus Penetrating Keratoplasty for Keratoconus: A Clinical Trial. Cornea. 2010;29:365–371.

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Suspensión de bifosfonatos por dolor músculo-esquelético

A pesar de que los bifosfonatos disminuyen el riesgo de fracturas óseas, la tasa de interrupción prematura del tratamiento supera 50% al año. Los factores de interrupción del tratamiento son: edad, co-morbilidad, dosis, polifarmacia, tipo de plan de salud, trastornos mentales, reacciones adversas, etc. El objetivo del estudio es buscar la evidencia de la asociación de la ingesta de bifosfonatos con el dolor muscular difuso (DMD) en estudios de cohorte grandes. Se realiza un estudio de cohorte retrospectivo entre veteranos de Estados Unidos >65 años de edad con fracturas vertebrales o de cadera, los cuales fueron tratados por un año, entre octubre de 1998 y el 30 de septiembre del 2006 (n=26,545). Se define el DMD según la clasificación internacional de las enfermedades ICD-9-CM. Se analizan las siguientes variables: edad, sexo, raza, alcoholismo, depresión, ansiedad, tabaquismo, consumo reciente de estatinas, enfermedad reumática y comorbilidades.

Hechos

Se identificó una asociación entre el tratamiento con bifosfonatos y el DMD (RR: 1.22; IC 95%: 1.04-1.44). En la regresión multivariada, los pacientes tratados con bifosfonatos no fueron asignados en el ICD-9CM, no eran compatibles con DMD difuso (RR: 1.10; IC 95%: 0,93-1.30). De acuerdo a los estudios previos el sexo femenino, la depresión, la ansiedad, comorbilidad, y la presencia de enfermedades reumáticas fueron asociadas con el grado de DMD. No hay asociación demostrable entre el DMD y el consumo de estatinas. Este estudio observacional reporta que entre los pacientes que toman bifosfonatos a una dosis semanal, 25% de estos toman risedronato, 20% de estos toman alendronato y reportan efectos adversos como DMD.

Comentario e interpretación

La FDA sugiere que el DMD puede ser secundario al tratamiento con bifosfonatos. Si se descontinúa el tratamiento no es estadísticamente significativo. En pocos estudios con dolor muscular se ha estudiado el tejido muscular, por lo que el resultado es poco confiable. En esta cohorte estudiada, la presencia de DMD no explica la suspensión de tratamiento con bifosfonatos.

Dra. Rocío del Carmen García Talavera

Caplan L, et al. An observational study of musculoskeletal pain among patients receiving bisphosphonate therapy. Mayo Clin Proc. 2010;85:341-8.

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Colitis isquémica en el adulto mayor

La colitis isquémica (CI) es debida al inadecuado riego sanguíneo del colon, con una incidencia de 4.5 a 44 casos por 100,000 personas por año y usualmente involucra el colon izquierdo o la flexura esplénica. Predomina el dolor abdominal, pero el diagnóstico basado en este síntoma es menos confiable en los adultos mayores y frecuentemente es subdiagnosticada, por lo tanto, puede ser útil identificar marcadores clínicos y bioquímicos para detectarla tempranamente e iniciar tratamiento oportuno, así como identificar los pacientes más críticos.

Hechos

Se realizó un estudio retrospectivo controlado para evaluar la asociación entre CI y factores de riesgo independientes, identificando factores pronósticos, excluyendo pacientes <65 años o con CI secundaria a cirugía aórtica, carcinoma de colon, isquemia mesentérica que no involucre el colon y la ausencia de biopsia que probara CI. Se estudiaron a 47 pacientes y 50 sujetos control >65 años, descartando insuficiencia vascular intestinal, procesos inflamatorios (enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa o infecciones intestinales).

Los pacientes con CI se dividieron en 2 grupos: con resultado positivo y negativo, quienes se recuperaron sin cirugía y quienes necesitaron cirugía o murieron, respectivamente.

Los factores de riesgo para CI identificados mediante análisis univariado fueron analizados en un modelo de regresión logística. El estreñimiento (OR: 4.8; IC 95%: 1.2-20.1), vasculopatía (OR: 4.9; IC 95%: 1.4–16.6), infección por virus de hepatitis C (VHC) (OR: 9.9; IC 95%: 1.1–92.9) y cáncer (OR: 7.5; IC 95%: 2.1-26.9) confirmaron su significancia independiente como factor de riesgo. La hematoquicia (OR: 0.07; IC 95%: 0.02–0.40) fue predictivo para un pronóstico favorable, mientras que el cáncer (OR: 3.2; IC 95%: 1.2–11.9), positividad para VHC (OR: 9.6; 95%: 1.6–56.5), signos de peritonismo (OR: 4.7; IC 95%: 1.2–18.4), localización en colon derecho (OR: 5.75; IC 95%: 1.5–21.9) e incremento en los niveles de DHL y urea fueron predictores independientes de un resultado adverso.

Comentario e interpretación

En pacientes >65 años, el estreñimiento, vasculopatía y la historia de enfermedad neoplásica e infección por VHC, son factores clínicos predisponentes para CI. Leucocitosis y niveles altos de LDH, urea y creatinina sérica son marcadores biológicos de esta condición. La hematoquicia puede ser un indicador de resultado favorable debido probablemente a la relación con un mayor daño superficial y fragmentado de la mucosa, el cual frecuentemente tiene regresión. La isquemia del colon derecho puede ser un signo temprano de isquemia mesentérica con resultado negativo con asociación de signos de peritonismo. En conclusión, la CI está asociada con la edad y es caracterizada por comorbilidades significativas y se debe tener un abordaje más sensible de esta condición en adultos mayores.

Dr. Juan I. Gutiérrez Manjarrez

Mosele M, et al. Ischemic colitis in the elderly: predictors of the disease and prognostic factors to negative outcome. Scand J Gastroenterol. 2010;45:428-33.

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Trastornos del movimiento de origen psicógeno tratados con un programa de caminata

Del total de la población con algún trastorno del movimiento, los de etiología psicógena (TMP) representan el 3% y son un verdadero reto diagnóstico para las clínicas especializadas en este ente patológico. De la baraja de posibilidades terapéuticas (psicoterapia, hipnosis, antidepresivos) el placebo resulta el de mejor eficacia; investigadores italianos llevaron a un grupo de pacientes sedentarios con TMP a un programa de ejercicio de intensidad baja a media en un afán de determinar su eficacia como medida terapéutica, dado los buenos antecedentes que se tienen en otras patologías psiquiátricas.

Hechos

Se enrolaron a 16 sujetos diagnosticados con TMP (media de 33 años) cuyos trastornos se repartían entre mioclonus, distonía, bradicinecia y desordenes del lenguaje, todos ellos cumplieron criterios DSM IV para el diagnóstico de trastorno conversivo, 60% de ellos con movimientos intermitentes o paroxísticos y 40% con movimientos continuos, los pacientes fueron vírgenes de tratamiento; se les sometió a un programa de caminata de 12 semanas, registrándose videograbaciones al inicio y al final del estudio así como la aplicación de la escala de incapacidad para TMP y diversas pruebas para la evaluación de depresión, también se incluyeron variables como índice de masa corporal (IMC), frecuencia cardiaca (FC) y consumo máximo de oxigeno (VO2). Al término de las doce semanas se revisaron la videograbaciones, registrándose una mejoría del 70% en promedio en cuanto a la severidad del trastorno, en cuanto al trastorno depresivo se refiere y al resto de las variables también mostraron mejorías aunque no significativas.

Comentario e interpretación

La actividad física provee beneficios mas haya de los ya conocidos y en este estudio se propone uno más. La importancia de este estudio estriba en ser una aportación a la tan escasa literatura que nos indique el comportamiento terapéutico ante estos trastornos. Más allá de sus limitaciones, este trabajo es una propuesta práctica, pues al mismo con un programa de caminata se mejora la salud mental y la calidad de vida en general.

Dr. Abraham Sprague Castro

Dallocchio C, et al. The Effects of Physical Activity on Psychogenic Movement Disorders. Movement Disorders. 2010;25:421–425.

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Amikacina:

¿Dosis de carga en sepsis severa y choque séptico?

En sepsis severa y choque séptico los aminoglucósidos son iniciados de manera empírica y generalmente en combinación con una ß-lactámico, especialmente si se sospechan de patógenos de difícil control. Ha sido establecido que el pico óptimo del aminoglucósido es 8-10 veces mayor que la concentración inhibitoria mínima (CIM), entendiendo que la CIM de la amikacina para las enterobacterias y la Pseudomona es de 8 µg/mL. Por lo anterior un grupo de investigadores belgas realizaron un estudio prospectivo multicéntrico en el que proponen iniciar el manejo antibiótico en estos pacientes con una dosis carga de amikacina, proponiendo que en la sepsis severa las concentraciones séricas de los fármacos son menores, tanto por un gasto cardiaco disminuido como por fuga del medicamento al intersticio.

Hechos

Se incluyeron a 74 pacientes críticos a quienes se les administró una dosis de carga de amikacina (25mg/kg), tomándose muestras 1 h después para determinar el pico del aminoglucósido y de manera seriada las primeras 24 h. Considerándose como pico óptimo >64 µg/mL, y una toxicidad potencial si presentaban una concentración >5 µg/mL a las 24 h. El pico óptimo de la amikacina se alcanzó en 70% (n=52) y 39 (52%) tuvieron una concentración >5 µg/mL. Con un método de simulación computacional se encontró que si se calculara la dosis de amikacina a 15 en lugar de 30 mg/kg, tan sólo 9% (n=7) alcanzaría el pico óptimo (p<0.001). Y casi la misma proporción de pacientes alcanzarían el nivel de toxicidad a las 24 h, (39% vs 52; p=0.1). No se encontraron diferencias al calcular las dosis según el peso ideal o el peso real. Y no se reporta correlación entre los picos y las variantes hemodinámicas o ventilatorias.

Comentario e interpretación

A pesar que este artículo nos demuestra que sería adecuado iniciar con mayor dosis del aminoglucósido en el paciente con sepsis severa y choque séptico, tiene ciertas limitantes como el que sólo se da seguimiento las primeras 24 h del cuadro séptico, es decir, sólo sus fases iniciales; no conocemos la respuesta clínica o microbiológica, solo farmacocinética. Además, no presentan un grupo control, solo en simulaciones.

Dr. Juan Manuel Aldana Ledesma

Taccone F, et al. Revisiting the loading dose of

amikacin for patients with severe sepsis and septic shock. Crit Care. 2010 Apr 6;14:R53. [Epub ahead of print]

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Dutasteride y disminución del riesgo de cáncer de próstata

Así como la causa específica en cáncer de próstata es incierta, la disminución de riesgo en el mismo con inhibidores de 5-alfa reductasa es igual de incierta con estudios no concluyentes realizados previamente.

Hechos

Este es un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo. Se incluyeron pacientes de alto riesgo para cáncer de próstata con edades entre 50 a 75 años de edad y niveles de antígeno prostático específico entre 2.5 a 10 ng/ml, un total de 8122 pacientes. A 4049 pacientes se les asignó al grupo de dutasteride y 4073 al grupo placebo, seguidos a 4 años, de los cuales 6729 pacientes fueron sometidos a seguimiento con biopsia, divididos en 8 subgrupos con toma de biopsia en distinto mes, observando una reducción de riesgo relativo a 4 años en el grupo del dutasteride de 22.8% (p<0.001).

Comentario e interpretación

Una buena característica del estudio es que cuenta con una adecuada muestra de pacientes, con buen control de subgrupos, aunque un seguimiento relativamente corto, es de llamar la atención sin embargo la reducción significativa en cáncer de próstata y probablemente en la progresión de la enfermedad, con efectos adversos poco significativos. Sin embargo sería interesante prolongar el tiempo de seguimiento y evaluar la relación costo-beneficio de este medicamento.

Dr. Alejandro Solórzano Meléndez

Andriole GL, et al. Effect of dutasteride on the risk of prostate cancer. N Engl J Med. 2010;362:1192-202.

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Control radiográfico al egreso en neumonía

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es sin duda una de las principales causas de ingresos hospitalarios a nivel mundial. Existe una tendencia de algunos médicos en solicitar a los pacientes una radiografía de tórax control para evaluar la resolución del evento; sin embargo, lo anterior basado sólo en recomendación de expertos, sin estudios que demuestren objetivamente si deberíamos hacerlo de manera ruitnaria. Por lo que un grupo de investigadores holandeses realizaron una cohorte prospectiva anidada a un estudio aleatorizado de no inferioridad para tratamiento con amoxicilina a 3 vs 5 días. El objetivo fue analizar la resolución radiográfica y clínica de la NAC.

Hechos

Se incluyeron a 114 pacientes con NAC egresados por mejoría, a los cuales se les dio seguimiento al día 10 y 28. En las citas se les aplicaba un cuestionario sobre mejoría clínica y se les realizaba una evaluación con exploración física, laboratoriales generales y nueva radiografía de tórax. En la primera cita el 93% (n=104) de los pacientes presentó resolución clínica y el 31% (n=32) resolución radiográfica. Para la segunda cita (día 28), 89% presentó resolución clínica y 68% radiográfica. El 11.2% tuvo deterioro radiográfico al día 28, sin embargo todos tuvieron 1 o más signos clínicos o laboratoriales de falla clínica. Al análisis multivariado, al día 28 sólo una NAC severa predijo retraso en la resolución radiográfica (OR: 4.7, IC 95%: 1.3-16.9; p=0.02).

Comentario e interpretación

Aunque se incluyen pocas personas, se demuestra que el seguimiento de los pacientes con NAC podría realizarse sin radiografía de control, ya que la resolución clínica precede a la resolución radiográfica. Una limitación importante de este estudio, es que se excluyeron pacientes con comorbilidades y sólo incluyeron adultos relativamente sanos, además al 20% no se les dio seguimiento radiográfico. Sería interesante realizar un estudio con mayor número de pacientes e incluso estadificar la afectación radiográfica para comparar la resolución por severidad de la afectación radiográfica.

Dr. Juan Manuel Aldana Ledesma

Bruns AH, et al. Pneumonia recovery; discrepancies in perspectives of the radiologist, physician and patient. J Gen Intern Med. 2010:203-206.

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Cambios imagenológicos en la corea de Huntington preclínica

La corea de Huntington (CH) es un trastorno neurodegenerativo, autosómico dominante, considerado la principal causa genética de movimientos involuntarios. Conforme aparecen los síntomas motores se observa una marcada degeneración estriatal. El reto de las nuevas medidas terapéuticas es la neuroprotección que evite la pérdida celular durante la fase preclínica. Debido a esto el uso de biomarcadores, por ejemplo cambios imagenológicos, podría revelar datos asociados al proceso patológico. Este estudio intentó relacionar los cambios volumétricos de estructuras cerebrales en la IRM con el inicio en años de la sintomatología (IAS).

Hechos

Incluyeron a 39 pacientes (22 mujeres) genéticamente positivos para CH en estadio preclínico (pre-CH), con <2 puntos en la escala unificada para CH, edad promedio 40.5 + 10.4 años, número de repeticiones CAG 42.2 + 2.4, IAS de 14.8 + 7.8 años. Los compararon y parearon por edad y sexo con 25 controles sanos. Calcularon masa encefálica total (MET), sustancia gris (SG), sustancia gris cortical (SGc), sustancia blanca (SB) y LCR; observando una disminución significativa de la MET (p=0.007), SG (p=0.014), SGc (p=0.012) y SB (p=0.016), así como aumento del volumen de LCR (p=0.097) en el grupo pre-CH; relacionándose positivamente con el IAS. El análisis con vóxel de la SG reveló perdida local significativa, principalmente del caudado y putamen de forma bilateral; la SGc mostró perdida de volumen en la corteza subcallosa e insular, giro de Heschl, giro pre y postcentral, giro frontal medio e inferior y área motora suplementaria. En general la pérdida de SG fue más localizada, confinada al estriado y sus conexiones con la corteza frontal. La pérdida de SB fue más difusa; la disminución más marcada de los volúmenes se relacionó con una estimación del IAS más próxima, proponiendo la IRM como un biomarcador sensible.

Comentario e interpretación

Este estudio sugiere que los cambios en la IRM de ciertas estructuras cerebrales pueden ser biomarcadores sensibles para pronosticar la aparición de síntomas motores. Sin embargo, sólo es el inicio de una larga investigación ya que no mencionan seguimiento con nuevas IRM, analizaron solo variables no modificables (edad, sexo y número de tripletes repetidos) por lo que no determina si existen variables modificables que pudieran impactar el curso de la enfermedad, además aun no sugieren algún tipo de manejo neuroprotector, por lo que estudios posteriores podrían tomar en cuenta estas consideraciones y ofrecer a estos pacientes algo más que solo un pronóstico.

Dr. Jorge Navarro Bonnet

Dra. Alexis Iliana Cervantes González

Stoffers D, et al. Contrasting gray and white matter changes in preclinical Huntington disease: An MRI study. Neurology 2010;74;1208-1216.

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admin — Wed, 14 Apr 2010 21:40:33 +0000

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Este manual fue escrito por el Dr. José A. Mari Mutt, de la Universidad de Puerto Rico. Su distribución es libre, pero queda prohibida su reproducción con fines de lucro.

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