CyM.Vol2.Nº1

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Inmunoglobulina en polineuropatía crónica inflamatoria desmielinizante

La polineuropatía crónica inflamatoria desmielinizante (PCID), a veces llamada “Guillain-Barré crónico”, es una neuropatía crónica de curso insidioso, con incidencia anual de 1 a 5/100,000 habitantes. El beneficio de la inmunoglobulina intravenosa (IGIV) en la PCID parece ser indudable, sin embargo, la  información relativa a las características clínicas y la persistencia de su efecto benéfico a corto o mediano plazo después de múltiples aplicaciones es incierto. El presente artículo analiza estos aspectos después de la administración cada 3 semanas, durante 24 semanas de IGIV purificada con caprilato/cromatografía al 10% (IGIV-C). Los datos fueron obtenidos del estudio más extenso publicado a la fecha (estudio ICE), multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, con IGIV-C vs placebo en pacientes con PCID.

Hechos

Se analizaron 117 pacientes con PCID, de los cuales 59 fueron tratados con IGIV-C  a dosis de carga de 2 g/kg, seguido de 1 g/kg cada 3 semanas como dosis de mantenimiento por 24 semanas. Los otros 58 pacientes fueron tratados con placebo. Se tomó como índice de eficacia primaria la mejoría de 1 punto en la escala INCAT (inflammatory neuropathy and treatment disability) y la mejoría en la fuerza de la mano dominante. El grupo tratado con IGIV-C mostró respuesta terapéutica estadísticamente significativa comparado con el placebo (54 vs 21%, p=0.001). Dentro del grupo tratado con IGIV-C, se comparó a los respondedores (n=30) y no respondedores (n=29). Dentro del grupo de los respondedores, 14 pacientes (47%) mostraron mejoría dentro de las primeras 3 semanas y 16 de ellos (53%) alcanzaron la mejoría después de la segunda infusión (sexta semana). Asi mismo se observó que la mejoría se incrementaba hasta la semana 24 de mantenimiento.

Comentario e interpretación

Debido a la incertidumbre en la literatura respecto a la respuesta los regímenes terapéuticos empleados, este artículo cobra importancia por las observaciones aquí realizadas, las cuales sugieren que los pacientes deben ser tratados con por lo menos 2 ciclos de IGIV-C (3 y 6 semanas) para determinar si serán respondedores o no. Así mismo, se debe evitar el retiro de la terapéutica antes de obtener el máximo grado de mejoría, sobre todo cuando se ha demostrado su eficacia en las primeras tres semanas. Con este régimen se ha observado estabilización e incluso remisión de la enfermedad en seguimientos a largo plazo. La desventaja por supuesto es el alto costo de la IGIV-C.

Dr. Ángel de Jesús Vargas Sánchez

Dr. José Luis Ruiz Sandoval

Latov N, et al. Timing and Course of Clinical Response to Intravenous Immunoglobulin in Chronic Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy. Arch Neurol 2010;67:802-807.

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Los doctores “workaholic” y con problemas médico-legales tienen mayor propensión a desórdenes nerviosos

Estudios previos han reportado que la morbilidad psiquiátrica en los médicos está asociada a diversas variables como: ser hombre, joven, divorciado y trabajar largas jornadas con guardias nocturnas. Por otro lado el abuso de alcohol ha sido asociado con ser cirujano y tener altos niveles de ansiedad. Ambas condiciones han sido ligadas al tener dificultades médico-legales. Ahora, en este estudio transversal, los investigadores aplicaron una prueba a 2999 médicos australianos (especialistas, residentes y médicos generales) para determinar factores de riesgo ligados al padecer desórdenes nerviosos y abuso de alcohol.

Hechos

El promedio de horas trabajadas por semana reportado fue de 44.8, 13% no habían tenido vacaciones en el último año, dos tercios (1902/2942, 65%) habían tenido un problema médico-legal previo y 426 (14%) tenía uno en curso. Sobre la morbilidad psiquiátrica, 31% de los hombres y 26% de las mujeres resultaron con riesgo algo y la principal variable laboral asociada a ello fue tener un problema médico-legal (OR: 1.96, IC 95%: 1.52-2.54), seguido de no haber tenido vacaciones en el último año y trabajar más de 60 horas a la semana. De cualquier modo, el factor de riesgo más importante para padecer morbilidad psiquiátrica fue el tener un alto grado de neuroticismo (un rasgo de la personalidad, OR: 4.65, IC 95%:3.82-5.65). En cuanto al abuso de alcohol, 15% lo reportó y se asoció a: sexo masculino, edad entre 40 y 49 años, no cumplir con procesos de evaluación médica continua, practicar la medicina aisladamente y tener rasgos de personalidad intensos hacia el neuroticismo y la extroversión. Contrariamente a lo esperado, los problemas médico-legales se asociaron poco al abuso de alcohol y no se reportó una diferencia significativa entre especialidades.

Comentario e interpretación

No obstante la posibilidad de sesgos en la información en este tipo de estudios (y con esta población), los datos reportados son valiosos y la muestra es numerosa. Algunos de los factores de riesgo para padecer desórdenes nerviosos pueden prevenirse y/o resolverse más fácilmente que otros. Por ejemplo, el estrés derivado de problemas médico-legales podría evitarse mediante educación al respecto, mientras que los rasgos de personalidad muchas veces sólo son susceptibles al cambio mediante psicoterapia.

Dr. Cuauhtémoc Sandoval de Alba

Nash, et al. Factors associated with psychiatric morbidity and hazardous alcohol use in australian doctors. MJA. 2010;193:161-166.

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Parálisis cerebral en partos a término y postérmino

La parálisis cerebral (PC) es la causa más importante de discapacidad física en la niñez. Se caracteriza por alteraciones no progresivas del movimiento y postura, acompañadas o no de déficit cognitivo. Se presume que esta condición ocurre como consecuencia de daño cerebral en la etapa fetal o postnatal temprana. En este contexto, el parto pretérmino es un factor de riesgo bien conocido de PC, sin embargo, desde el punto de vista epidemiológico, la mayor parte de los casos ocurre en productos de partos a término. Investigadores noruegos se propusieron estudiar las condiciones temporales de los partos a término y postérmino que se asocian a PC.

Hechos

Se estudiaron a 1,682,441 partos con productos únicos, sin malformaciones congénitas, entre 37 y 44 semanas de gestación, entre los años 1967-2001, en muchos centros de Noruega. De estos nacimientos, se detectaron 1938 con PC. Estos casos recibieron seguimiento clínico durante el año 2005 para verificar su desenlace. Los niños nacidos en la semana 40 de gestación tuvieron la prevalencia más baja de PC (0.99/1000), mientras que el riesgo fue significativamente mayor para los nacidos en la semana 37 (1.91/1000, RR: 1.9), 38 (1.25/1000, RR: 1.3), 42 (1.36/1000, RR: 1.4) y después de la semana 42 (1.44/1000, RR: 1.4). Cuando la edad gestacional se determinó mediante ultrasonido, los riesgos relativos para PC en nacimientos antes o después de la semana 40 se hicieron aún mayores, por ejemplo, semana 37, RR: 3.7, y semana 42 RR: 2.4.

Comentario e interpretación

No es un viejo dogma, al menos en lo que al riesgo de PC se refiere, los nacimientos idealmente deben ocurrir a las 40 semanas, ni antes, ni después.

Dr. en C. Erwin Chiquete

Moster D, et al Cerebral palsy among term and postterm births. JAMA.2010;304:976-982.

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Sistemas recordatorios para reducir las infecciones urinarias asociadas a catéter

Las infecciones del tracto urinario asociadas a catéter (ITUAC) son infecciones nosocomiales de las más frecuentes y sorprendentemente las más previsibles. El principal factor de riesgo es la cateterización prolongada. Las sondas urinarias frecuentemente son colocadas innecesariamente e incluso pueden seguir en uso y no estar enterado el médico tratante, lo que lleva a que no se retiren en el momento indicado, además causan malestar, limitan la movilidad y retrasan los egresos hospitalarios. Por lo anterior, un grupo de investigadores de la Universidad de Michigan, realizaron un meta-análisis para corroborar que el retiro temprano de sondas urinarias mediante sistemas recordatorios reduciría las ITUAC.

Hechos

Se obtuvieron 14 estudios, de esos uno sólo fue controlado y aleatorizado, el resto fueron ensayos cuasi-experimentales preintervención-postintervención. Los sistemas recordatorios variaron en los estudios y fueron desde recordatorios escritos en las historias clínicas, recordatorios impresos, hasta recordatorios computarizados. Su uso redujo las ITUAC en un 56% (RR: 0.44; p<0.005). Así mismo se calculó la tasa de reducción de ITUAC por 1000 catéteres urinarios por día que fue de 52% (RR: 0.48, p<0.001). Incluso en un sub-análisis se reporta una reducción del 33% de las ITUAC en la unidad de cuidados intensivos. La duración media del uso de catéter urinario se redujo en un 37%, resultando en 2.6 días menos de cateterización en el grupo de intervención. La tasa de re-cateterización fue de 7%.

Comentario e interpretación

En muchas ocasiones utilizamos las sondas urinarias de manera rutinaria, sin valorar clínicamente si es lo mejor para el paciente. En la mayoría de las ocasiones la sonda urinaria podría estar indicada, sin embargo, ya sea por comodidad o por descuido no revaloramos a diario la permanencia de la sonda. Es sorprendente que tan sólo un “recordatorio” pueda disminuir más de 50% la incidencia de las ITUAC. Imaginemos lo que ahorraríamos en antibióticos y en días de estancia intrahospitalaria.

Dr. Juan Manuel Aldana Ledesma

Meddings J, et al. Systematic review and meta-analysis: reminder systems to reduce catheter-associated urinary tract infections and urinary catheter use in hospitalized patients. Clin Infect Dis. 2010;51:550-560.

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Maniobras de reclutamiento alveolar inmediatas a la intubación

A las modificaciones mecánicas pulmonares que ya de por sí tienen los pacientes con falla respiratoria aguda hipoxémica, se agregan las modificaciones secundarias a la misma intubación, como atelectasias y reducción marcada en el volumen pulmonar, lo que resulta en empeoramiento inmediato de la hipoxemia. Para contrarrestar estos efectos se han intentado procedimientos como la oxigenación pre-intubación con ventilación no invasiva. Ya que hay evidencia de que las maniobras de reclutamiento (MR), que consisten en incrementos transitorios de presión inspiratoria, disminuyen el colapso pulmonar asociado a SIRA y el inducido por anestesia, investigadores franceses analizaron los efectos de las MR aplicadas inmediatamente después de la intubación.

Hechos

Se incluyeron pacientes con falla respiratoria hipoxémica aguda y necesidad de intubación, sin respuesta a oxígeno con mascarilla, aleatorizándose en 2 grupos: el control (n=20) a 6-8 ml/kg, FiO2 al 100% y PEEP de 5; y el grupo de MR (n=20) con CPAP a 40 cmH2O durante 30 segundos, aplicado en los primeros 2 minutos de la intubación. Se midieron oximetría de pulso, gasometría arterial, tensión arterial y troponina I, con cultivos sanguíneos y de aspirado traqueal. En el grupo control, la pO2 disminuyó 4% a los 5 min y aumentó 11% a los 30 min (p<0.05). En el grupo de MR aumentó un 181% a los 5 min y 114% a los 30 min. No hubo diferencias significativas en ningún parámetro hemodinámico entre los grupos, salvo que una MR se tuvo que suspender por hipotensión. No se reportaron otras complicaciones.

Comentario e interpretación

Este es el primer estudio en que se evalúa el beneficio de las MR inmediatas en pacientes recién intubados. La reapertura de las probables atelectasias inducidas por la intubación es una de las teorías que podrían explicar los resultados positivos de este estudio. La diferencia en beneficio disminuyó después de los 30 minutos, tal vez porque después de la MR se mantuvo a los 2 grupos con PEEP de 5, lo que provocaría el des-reclutamiento alveolar en varios pacientes, por no “personalizar” los parámetros ventilatorios de cada uno. Así pues, aunque los resultados sugieren que este es un procedimiento seguro, quedan lejos de reflejar un beneficio a mayor plazo, ni si quiera al alta hospitalaria.

Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada

Constantin et al. A recruitment maneuver increases oxygenation after intubation of hypoxemic intensive care unit patients: a randomized controlled study. Critical Care. 2010, 14:R76.

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Plasma autólogo en defecto epitelial persistente

El defecto epitelial persistente (DEP) es una lesión que mide >2 mm de diámetro, que persiste >2 semanas y es resistente a tratamiento convencional. Su etiología es variable, las 2 principales causas son alteración en la película lagrimal y disfunción neurológica. Frecuentemente este tipo de lesiones no responde a tratamientos como son las lágrimas artificiales, lentes de contacto terapéuticos, antinflamatorios, antibióticos orales o procedimientos quirúrgicos como la tarsorrafia. Este puede provocar que continué avanzando el defecto, incluso llegando a la perforación, por lo que nuevas terapéuticas han surgido para su tratamiento. Todo este tipo de preparaciones contienen abundantes factores de crecimiento para estimular la reepitelizacion tisular, acelerando su recuperación. Este estudio analiza la forma de preparación  de un suero rico en factores de crecimiento derivados de plaquetas y los resultados de su aplicación.

Hechos

Este estudio incluyo 20 ojos (18 pacientes) diagnosticados con DEP, edad promedio 61.2 años, 15 hombres y 5 mujeres. La etiología fue 9 úlceras neurotróficas, 6 secundario a cirugía, 3 por quemadura química y 3 por ojo seco severo. El criterio de inclusión fue no respuesta a tratamiento médico (lágrimas artificiales, esteroides y antibióticos tópicos, antibióticos/antivirales orales, lente de contacto terapéutico, suero autólogo al 20%) y quirúrgico (membrana amniótica y cirugía de párpado). Todos los pacientes fueron tratados a base de un suero autólogo manipulado para extraer factores de crecimiento plaquetario, con un régimen de 1 gota cada 2 h durante el día, por los primeros 3 días, posteriormente el régimen fue individualizado en función de su evolución. 16 pacientes continuaron con su tratamiento previo, sólo en 4 de ellos se discontinuó. Se midió la cantidad de factores de crecimiento en el colirio, encontrando que el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF) fue el más abundante, además de factor de crecimiento epitelial (EGF), factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), factor de crecimiento de fibroblastos (FGF) y factor de crecimiento de hepatocito (HGF). El promedio de duración del tratamiento antes de la aplicación de plasma fue de 26.7 semanas. Posterior a la aplicación, el defecto fue restaurado en 85% (17 ojos) en un tiempo de 10.9 semanas promedio, los 3 casos que no respondieron a tratamiento fueron neurotróficas, dando seguimiento hasta 22 semanas posteriores al inicio, 2 se resolvieron con flan conjuntival y 1 con keratoprótesis de Boston. El medicamento fue tolerado en el 95 %, solo 1 discontinuó el tratamiento por prurito e irritación.

Comentario e interpretación

En los últimos años se ha hecho énfasis en el uso de factores de crecimiento para la restauración de la integridad corneal. Primero con la utilización del suero autólogo, y ahora con este tipo de concentrados en los cuales se trata de obtener un tópico mas potente. Si bien este estudio tiene la limitante de una casuística reducida y el hecho de no ser un tratamiento único sino coadyuvante, los resultados que arroja son alentadores, pues la repuesta fue favorable en la mayoría de los casos con mínimos efectos adversos. Confirmando el papel que juegan los diversos factores de crecimiento en la reepitelizacion corneal. Ahora falta evaluar estudios que comparen el plasma rico en factores de crecimiento contra otros tipos de terapia para demostrar su efectividad neta en el manejo de defectos epiteliales corneales.

Dr. Jesús Oscar Moya Romero

Lopez-Plandolit S, et. al., Plasma Rich in Growth Factors as a Therapeutic Agent for Persistent Corneal Epithelial Defects. Cornea. 2010;29;843-848.

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¿Dosis suficiente de antibióticos?

La capacidad antibacteriana de los β-lactámicos, los antibióticos más usados, depende además de la dosis adecuada, de la concentración inhibitoria mínima alcanzada por periodos prolongados, y no tienen un efecto post-antibiótico importante, a excepción del meropenem. Por lo que sería ideal que al administrarlos no haya cambios significativos en factores como filtración glomerular, gasto cardiaco, unión a proteínas o volumen de distribución. Sin embargo esto no es así en los pacientes críticos, principalmente en los que están en sepsis severa o choque séptico. Así pues, investigadores en Bélgica realizaron un estudio observacional de farmacocinética en este grupo de pacientes.

Hechos

Se incluyeron a  pacientes con sepsis severa o choque séptico a quienes se les haya indicado ceftazidima (CTZ), cefepime (CFP), piperacilina/tazobactam (PIP/TAZ) o meropenem (MER), todos administrados para infusión a 30 minutos. El efecto adecuado de cada antibiótico se definió según la guía de EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing), siendo el porcentaje de tiempo que se mantiene mayor a 4 veces la concentración mínima inhibitoria de cada antibiótico (T>4XMIC), tomando como referencia las MICs para Pseudomona aeuruginosa, uno de los patógenos más comunes en UCI. Las T>4XMIC recomendadas son como mínimo un 50% para PIP/TAZ, 70% para CTZ y CFP, y 40% para MER. En los 80 pacientes incluidos, después de la primera dosis, la T>4XMIC para el meropenem fue del 54%, 45% para CTZ, 34% para CFP y 33% para PIP/TAZ.  No hubo una relación entre la T>4XMIC y ninguna variable clínica como edad, ventilación mecánica o choque.

Comentario e interpretación

Los resultados son difícilmente generalizables, ya que las T>4XMIC varían en cada fármaco y cada patógeno, en este caso se utilizó como referencia la P. aeruginosa, que solo se aisló en 18 pacientes. A pesar de esto, este es el primer estudio que evalúa el perfil farmacocinético en pacientes con choque séptico temprano, un estado en que el volumen de distribución se encuentra muy aumentado por la extensa fuga capilar, sin embargo esto podría cambiar con una evolución favorable de la sepsis, por lo que sería interesante un estudio con la misma metodología pero con vigilancia hasta la resolución del choque.

Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada

Taccone et al. Insufficient β-lactam concentrations in the early phase of severe sepsis and septic shock. Critical Care. 2010,14:R126.

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Dislipidemia en jóvenes: Estudio CARDIA

Niveles altos de lípidos se relacionan directamente con enfermedad cardiovascular (ECV) en población anciana y de mediana edad. Sin embargo no está claro qué niveles son significativos en los jóvenes, siendo su riesgo cardiovascular aún bajo. Utilizando la medición de lípidos en ayuno en pacientes de 20 años, se siguieron por espacio de 20 años, calculando los años expuestos a lipidemia anormal, además de correlacionar los resultados con los niveles de calcio coronario y la cantidad de lípidos en la vejez.

Hechos

Este estudio es un subanálisis de la cohorte CARDIA, una revisión longitudinal de 5,115 sujetos entre 18 y 30 años de edad, reclutados en 4 centros de EUA. Se siguieron a los pacientes haciendo exámenes completos a los 2, 5, 7, 10, 15 y 20 años. Realizándose tomografía cardíaca después de los 35 años de edad, para evaluar la calcificación de las arterias coronarias. Se definieron como niveles lipídicos óptimos: <100 mg/dL para LDL, >60 mg/dL para HDL y <150 mg/dL para triglicéridos, clasificándose en 3 niveles de exposición según el tiempo en que hayan mantenido lipidemia óptima. Durante todo el seguimiento, un 13% se mantuvieron en niveles óptimos, 12% por tiempo limítrofe y 75% restante se mantuvieron con niveles no óptimos. Al final, 44% de los que mantuvieron cifras de LDL promedio de >160 mg/dL tuvieron calcificación coronaria, comparado con 8% en los que mantuvieron cifras menores a 70 mg/dL (OR: 5.6; IC 95%: 2-16). Después de ajustar los resultados a diversos factores de riesgo cardiovascular, las cifras altas de LDL en la juventud se asociaron a calcificación coronaria en la madurez.

Comentario e interpretación

Resulta interesante que después de hacer los ajustes de variables se observa que solo los niveles anormales de LDL mantienen la relación con los hallazgos en la tomografía de coronarias. Lo que hace pensar que debemos poner mayor interés en pacientes con anormalidades en LDL una vez que lo hayamos detectado, pues este estudio deja claro que la ECV es resultado de agresiones tempranas al organismo que se acumulan hasta la vejez.

Dr. Ricardo Alberto García Chavez

Pletcher, et al. Nonoptimal lipids commonly present in young adults and coronary calcium later in life: The CARDIA (Coronary Artery Risk Development in Young Adults) Study. Ann Intern Med. 2010;153:137-146.

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Obesidad como factor de riesgo… pero ahora para mieloma múltiple

La gammapatía monoclonal de significancia incierta (GMSI) se caracteriza por la presencia de componente M sérico estable <3 g/dL y sin daño a órganos blanco (anemia, hipercalcemia, lesiones líticas ó insuficiencia renal) como en el mieloma múltiple (MM), en personas >70 años. Como su nombre lo indica, es un trastorno clonal que no está asociado a otra neoplasia, pero el 11% de estos pacientes progresa a MM y los pacientes con MM  tuvieron GMSI en algún momento. En la obesidad existe un incremento de interleucina 6 (IL-6) y del factor de crecimiento similar a insulina (IGF-1), los cuales tienen efecto proliferativo y antiapoptótico en las células plasmáticas monoclonales.

Hechos

Se llevó a cabo un estudio trasversal derivado de una cohorte de 1996 mujeres en quienes se estudiaba otros biomarcadores para obesidad. Las variables estudiadas incluyeron: raza, edad, índice de masa corporal, escolaridad, ocupación, tabaquismo y familiares con diabetes mellitus.  La media de edad fue 48 años y se diagnosticó obesidad en el 50% de las mujeres. La GMSI se encontró en 3% del total de la población estudiada (el doble en las pacientes obesas). En el análisis multivariado, se encontró que la obesidad incrementó 1.8 veces el riesgo para GMSI (p<0.05).

Comentario e interpretación

En conclusión, la obesidad se asocia con un incremento de 2 veces el riesgo de desarrollar GMSI en mujeres, que puede explicarse por el aumento de IL-6 e IGF-1 (al estimular la proliferación de células plasmáticas monoclonales) que transforman una GMSI en MM. Por lo que se puede intuir que la obesidad aumenta el riesgo de GMSI o que la obesidad aumenta el riesgo de que una GMSI pierda su curso indolente y se transforme en MM en pacientes más jóvenes de lo esperado. Tal como se ha reflejado en las estadísticas, con el aumento de MM en edades más tempranas y dando a la obesidad otra razón más para su ya casi imposible erradicación.

Dra. Claudia Medina González

Landgren O, et al. Obesity is associated with an increased risk of monoclonal gammopathy of undetermined significance among black and white women. Blood. 2010;116:1056-1059.

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Criterios para artritis reumatoide 2010

Los criterios existentes de artritis reumatoide (AR) han sido criticados por su falta de sensibilidad en la enfermedad incipiente, ya que la articulación dañada es difícilmente identificable en los estadios tempranos de la enfermedad. Con el desarrollo de los fármacos modificadores de la enfermedad se ha vuelto más importante detectar la enfermedad en los estadios más tempranos posibles para reducir el daño a la articulación.

Hechos

Se creó un grupo de colaboración entre el Colegio Americano de Reumatología y la Liga Europea contra el Reumatismo. Fue un estudio de 3 fases con duración de 4 años en los que el objetivo fue identificar a pacientes en fases tempranas de AR con sinovitis inespecíficas y buscar los factores que mejor discriminaban  a aquellos que estaban en riesgo alto de desarrollar enfermedad persistente y/o erosiva. En el nuevo set de criterios, el diagnóstico de AR se confirma por la presencia de sinovitis en al menos 1 articulación, ausencia de un diagnóstico alternativo que explique la sinovitis y alcanzar una puntuación de 6 de 10 o mayor en la suma de 4 dominios: a) número y sitio de las articulaciones involucradas (0-5), b) anormalidades serológicas (0-3), c) aumento de reactantes de fase aguda (0-1) y d) duración de síntomas (0-1). En la nueva clasificación se agregan 4 criterios que pueden ser aplicables a cualquier individuo previamente sano que cumpla con los 2 primeros requisitos obligatorios: evidencia clínica de sinovitis en una articulación determinada por un asesor experto, excepto inter-falángicas distales,  primera articulación metatarso-falángica y primera articulación metacarpo-falángica, ya que éstas se afectan comúnmente en osteoartritis y ausencia de otra enfermedad que la explique. Como el objetivo de esta nueva clasificación era detectar los estadios tempranos de la AR, las erosiones no se consideraron criterio de inclusión, sin embargo en aquellos que presenten erosiones típicas de AR éstas deben de ser tomadas en cuenta para el diagnóstico de la enfermedad. Esta nueva clasificación tampoco excluye a aquellos pacientes previamente diagnosticados con AR en fase activa o inactiva.

Comentario e interpretación

Con esta nueva redefinición de criterios se amplía la puerta de entrada para el diagnóstico de AR (aumenta la sensibilidad) y se da la oportunidad de identificar a personas en estadios incipientes de la enfermedad y que se podrían beneficiar de instaurar un tratamiento temprano.

Dra. Ana Carolina Díaz

Funovits J, et al. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis 2010;69:1580-1588.

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El papel masculino de la oxitocina

Recientemente se han demostrado funciones importantes de la oxitocina (OT) que van mucho más allá de las clásicas conocidas durante el trabajo de parto y la lactancia. Se reconoce su importancia en la supresión de la ansiedad ante el estrés psicosocial, se sabe también que induce el incremento en la confianza y la capacidad de reconocer estados emocionales a través de expresiones faciales muy sutiles en nuestros semejantes con una sola dosis intranasal. En el presente trabajo se buscó comparar los niveles de OT  de los padres en las primeras semanas posteriores la nacimiento y 6 meses después con respecto a los de la madre y su relación con el ambiente y dinámica familiar.

Hechos

Se incluyeron 80 parejas (240 participantes) que fuesen padres primerizos de un hijo sano. Del total de niños, 81.2% fueron obtenidos por parto vaginal y el resto por cesárea, el 73.8% fue alimentado al seno materno. Se obtuvieron muestras sanguíneas para medición de OT y se videograbó a los padres durante la interacción con sus hijos, para registrar expresiones faciales, vocalización y muestras de afecto (besos, abrazos, etc.). Los niveles de OT en el segundo y sexto mes post-parto fueron similares en ambos padres (350-400 pg/ml, p<0.05) sin demostrarse influencia en estos valores por cualquier variable demográfica, y sí, una fuerte interdependencia entre ambos padres, ya que los valores de OT tuvieron picos de elevación simultáneos entre los cohabitantes. Los padres particularmente desarrollaron valores más altos, mientras más contacto de estimulación propioceptiva y de juego orientado tuviesen, a diferencia de las madres donde la estimulación afectiva fue más determinante en los valores periféricos de OT.

Comentario e interpretación

En esta investigación se establece de manera muy interesante el papel de la oxitocina en el hombre durante el periodo post-parto y su diferencia, en forma, con respecto a la mujer, en el ascenso de los valores de la misma, en fondo, en ambos géneros está involucrada en favorecer desarrollo de la paternidad y el establecimiento del vínculo con el nuevo ser. La que fuera una hormona tradicionalmente entendida como de función exclusiva en la mujer ha ganado terreno en el género masculino de manera fascinante.

Dr. Abraham Sprague Castro

Gordon I, et al. Oxytocin and the development of parenting in humans. Biol Psychiatry. 2010;68:377-382.

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Adalimumab y terapia tópica en psoriasis: Estudio BELIEVE

Múltiples estudios sustentan el uso combinado de terapia tópica y sistémica en el control de la psoriasis de moderada a severa, sin embargo no existe evidencia acerca de la efectividad y seguridad del tratamiento tópico más el uso de biológicos. Esta obra trata de evaluar estos parámetros en la terapia combinada de calcipotriol tópico, un análago de la vitamina D₃ y betametasona tópica más un inhibidor del factor de necrosis tumoral alfa (TNFα), el adalimumab.

Hechos

Se trata de un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, que incluyó a 730 pacientes con fracaso a tratamiento previo por un periodo de 16 semanas. Se instruyó a los sujetos para usar de manera tópica ya sea un preparado de hidrato de calcipotriol/dipropionato de betametasona (C/B) o solo el vehículo placebo, con una aplicación diaria en las primeras 4 semanas y luego aplicación según necesidad durante la semana 5 a la 16. Además todos recibían adalimumab (ADA), 80 mg subcutáneos por 4 semanas y posteriormente 40 mg semanales hasta la semana 16. La efectividad del tratamiento fue evaluada mediante los índices PASI (Psoriasis Area and Severity Index) y PGA (Physician’s Global Assessment) entre otros. A la semana 16, 64.8% de los pacientes tratados con ADA+C/B alcanzaron un PASI75, en comparación con 70.9% de los tratados con ADA+vehículo (p=0.086), la disminución del PGA fue estadísticamente superior en el grupo de ADA+vehículo 64.8% contra 56.6% (p=0.028). Los principales efectos adversos fueron rinofaringitis, cefalea y prurito, con solo 10 casos de infección importante, 10 de infección oportunista y 8 de diversas malignidades.

Comentario e interpretación

Sorpresivamente, la monoterapia con ADA obtuvo una mejoría más notoria que la combinación ADA+C/B a las 16 semanas del tratamiento; sin embargo, en las primeras 2 a 4 semanas de aplicación no se mostró lo mismo, ya que el grupo fue ADA+C/B fue superior en el control de las lesiones. Esto puede ser importante para los pacientes en los que es necesaria una respuesta rápida inicial. Al mismo tiempo, se continúa manifestando adecuada seguridad con el uso del biológico y sin efectos adversos remarcables con la combinación de C/B tópica.

Dra. Araceli Barrera Jácome

Taçy D, et al. A phase IIIb, multicentre, randomized, double-blind, vehicle-controlled study of the efficacy and safety of adalimumab with and without calcipotriol⁄betamethasone topical treatment in patients with moderate to severe psoriasis: the BELIEVE study. Br J Dermatol 2010;163:402-411.

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Impacto de la terapia antibiótica inapropiada en pacientes con neumonía comunitaria por A. baumannii

El Acinetobater baumannii, cocobacilo Gram-negativo, es uno de los agentes oportunistas de mayor importancia que con más frecuencia se asocia a infección nosocomial y que en los últimos años ha tenido un incremento importante como agente causal de infecciones intrahospitalarias, particularmente en UCI. Un estudio demostró que un inadecuado tratamiento empírico se relaciona con mal estado clínico en pacientes con neumonía asociada a ventilador por A. baumannii. Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue evaluar el impacto sobre el pronóstico del uso inapropiado de la terapia antimicrobiana en los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) por A. baumannii.

Hechos

Se realizó un estudio retrospectivo en el centro médico de Samsung en Seoul, Korea, de enero 2000 a marzo de 2006, con un total de 116 pacientes con NAC producido por A. baumannii. El diagnóstico se basó en cultivos de aspirado endotraqueal en 107 casos, hemocultivos en 4, lavado bronqueoalveolar en 3, y muestra de líquido pleural en 2 casos. El 60.3% mostró multi-resistencia (MDR), 16% se encontró resistencia a imipenem y 15% resultó con pan-resistencia (PDR). MDR se definió como la ausencia de susceptibilidad del microorganismo a más de tres de los siguientes ocho antimicrobianos: ampicilina/sulbactam, aztreonam, ceftazidima, ciprofloxacino, gentamicina, imipenem, piperacilina/tazobactam y trimetoprima/sulfametoxazol. PDR se definió como falta de sensibilidad del microorganismo a cualquier agente antimicrobiano con la excepción de colistina. Los aislamientos de pacientes que no sobrevivieron tenían mayores tasas de MDR y PDR que los que sobrevivieron. Para los pacientes con MDR-PDR y NAC, la mortalidad a 30 días fue de 45.7% (32/70) y 61.1% (11/18). La terapia antimicrobiana fue considerada ‘apropiada’ si los antibióticos empleados después de las 24 h posteriores al cultivo se mostrara activo a la prueba de sensibilidad, de otra manera, se denominaría ‘inapropiado’.

Comentario e interpretación

El grado de afección determinado por la escala de APACHE II más un tratamiento inapropiado pudieran ser bastantes para establecer el pronóstico en los pacientes con NAC por A. baumannii, sobretodo en pacientes de la UCI, donde se reporta una mortalidad del 26% al 68%. Aplicando este conocimiento, ¿que momento será el indicado para realizar un antibiograma, conociendo que la multi-resistencia se asocia a una alta a mortalidad?

Dr. Hugo A. González Valenzuela

Kyong M, et al. Impact of inappropriate antimicrobial therapy on outcome in patients with hospital-acquired pneumonia caused by Acinetobacter baumannii. J Infection. 2010;61:212-218.

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Antivirales para herpes y riesgo de teratogenicidad en el primer trimestre del embarazo

El aciclovir, valaciclovir y famciclovir son agentes antivirales utilizados en el tratamiento de herpes simple y herpes zóster, que reducen los síntomas agudos, así como el riesgo de neuralgia post-herpética. La prevalencia de herpes simple es alta y son bastante frecuentes las recaídas. A pesar de que la seguridad al utilizar estos antivirales ha sido bien establecida, no existen datos concretos sobre su uso en el embarazo, sobretodo en el mayor período de teratogenicidad, por lo que un grupo de investigadores Daneses, realizaron un estudio de cohorte en el que se propusieron determinar si en realidad son estos fármacos teratogénicos.

Hechos

Se revisó la base de datos nacional de 1996 al 2008, reportándose casi 840,000 partos con productos vivos, de los que 2.4% presentaron una malformación congénita. De éstos, tan sólo 1,804 tuvieron exposición a antivirales en el primer trimestre del embarazo, teniendo tan sólo 2.2% (n=40) una malformación congénita  (OR: 0.93, IC 95%: 0.68-1.27). En un sub-análisis para determinar riesgo de malformaciones por sistemas orgánicos, se encontró mayor incidencia en defectos de pared abdominal, sin embargo, sin significancia estadística. Así mismo se analizó el riesgo con aciclovir tópico, encontrando en 2,850 expuestas una tasa mayor no significativa de 2.3% de malformaciones congénitas.

Comentario e interpretación

Resultados contundentes se demuestran en este estudio, que incluye a un buen número de pacientes, no encontrándose riesgo de teratogenicidad al utilizar estos antivirales durante el primer trimestre de embarazo, incluso con la presentación tópica. Sin embargo aun son clasificados como medicamentos clase B. El aciclovir es el medicamento más estudiado y por lo tanto es el de elección en las pacientes embarazadas.

Dr. Juan Manuel Aldana Ledesma

Pasternak B, et al. Use of acyclovir, valacyclovir, and famciclovir in the first trimester of pregnancy and the risk of birth defects. JAMA. 2010;304:859-66.

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OPINIÓN y DEBATE

Estimado lector:

En el pasado número 24 de CyM (agosto 15, 2010) se hicieron 2 revisiones con respecto al tema de infección por VIH, sobre las cuáles el Dr. Jaime Andrade Villanueva, jefe de la Unidad de VIH del Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”, nos hizo el honor de enviarnos sus comentarios:

1. “La terapia antirretroviral temprana mejora la sobrevida”

El Dr. Andrade nos comenta que con base en los estudios ATHENAS, Cohorte Hopkins y el estudio CASCADE, desde hace 3 años aprox. la mayor parte de las guías clínicas como EACS, Guías Británicas, GESIDA, DHHS e IAS-USA recomendaban iniciar tratamiento con <350 CD4+ en pacientes naïve (vírgenes a tratamiento antirretroviral), y el 21 de Julio fueron publicadas las Guías 2010 de IAS-USA donde ya se recomienda iniciar terapia con <500 CD4+, considerando algunos casos con >500 CD+, sobre todo cuando las parejas son serodiscordantes, en nefropatía por VIH, embarazo, Hepatitis B, etc. De hecho las guías que fueron publicadas entre noviembre de 2009 y marzo de 2010, ya consideraban esta recomendación con base en el estudio NA-ACCORD que fue presentado en el CROI 2010 (Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections) y recientemente publicado en The New England Journal of Medicine. En cuanto a lo económico, es mucho más barato tratar pacientes tempranamente que en enfermedad avanzada, además de que se ha demostrado que la terapia tiene efecto preventivo sobre la transmisión (estudio Vancouver del Dr. Montaner). El esquema recomendado en este momento para pacientes naïve cuesta menos de $2,500 M.N. mensuales.

1. “Efectividad y seguridad del gel de tenofovir para prevenir infección por VIH en mujeres”

El Dr. Andrade nos hace énfasis en que este gel, que efectivamente demostró una reducción importante en las personas con buena adherencia, siempre deberá acompañarse de preservativo, y si se puede, que el hombre esté circuncidado, en parejas serodiscordantes.

Nos es grato saber que tenemos lectores de como el Dr. Jaime Andrade, y agradecemos su valiosa contribución para la mejora de esta publicación en continuo crecimiento, reiterando que nuestro principal objetivo es mantenerlo Ud., nuestro apreciado lector, con las más útiles y recientes actualizaciones para la práctica médica.

Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada

Editor General Adjunto

CyM.Vol1.Nº24

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[Instrucciones para autores] (48)

La terapia antirretroviral temprana mejora la sobrevida

Según las últimas estadísticas mundiales de ONUSIDA existen 33.4 millones de personas infectadas con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Un buen recurso para el monitoreo de la efectividad de la terapia antirretroviral es la cuenta de células T CD4+. Sin embargo, cuándo iniciar dicha terapia en países con pobre acceso a los servicios de salud es una cuestión pendiente de resolver. Investigadores del ensayo clínico GHESKIO (Haitian Group for the Study of Kaposi’s Sarcoma and Opportunistic Infections) estudiaron esta incógnita mediante la aleatorización de sujetos infectados con VIH en dos grupos: inicio temprano de la terapia (cuenta de células T CD4+ > 200 /µl y < 350 /µl, sin SIDA) o inicio convencional. Se trató de un ensayo abierto, aleatorizado, cuyas metas fueron establecer las tasas de supervivencia y estimar la incidencia de tuberculosis. Asimismo, se realizaron análisis estadísticos intermedios con el fin de controlar la duración del estudio.

Hechos

Un total de 816 pacientes fueron reclutados; 383 finalizaron el estudio en el grupo de estudio y 367 en el control. El tratamiento se basó según lo marcan las guías de la OMS. El estudio fue detenido prematuramente dado los hallazgos, que mostraban una clara mejoría de la sobrevida en el grupo de inicio temprano. Se encontró una reducción total de 75% de la probabilidad de mortalidad y un 50% menos en la incidencia de tuberculosis. Las causas de muerte en el grupo de inicio temprano rara vez fueron de naturaleza infecciosa.

Comentario e interpretación

La terapia antirretroviral temprana disminuyó significativamente la mortalidad e incidencia de tuberculosis. En nuestro país existen 135,003 casos con VIH. Tan sólo en Jalisco, más de 10,000 y en nuestra institución se atienden 8 casos nuevos por semana. Los protocolos de manejo en pacientes con VIH nos dicen que iniciemos terapia antiretroviral a partir de una cuenta <200 céls/µl y/o clínicamente con SIDA. ¿Qué beneficios podríamos obtener en países como el nuestro donde la economía suele ser un factor importante para el tratamiento, sabiendo que el tiempo apremia?

Dr. Rafael E. Lazo Gómez

Dr. Hugo A. González Valenzuela

Severe P, et al. Early versus standard antiretroviral therapy for HIV-infected adults in Haiti. N Engl J Med. 2010;363:257-265. ————————————————-

Efectividad y seguridad del gel de tenofovir para prevenir infección por VIH en mujeres

Son las mujeres las que desproporcionadamente son afectadas por el SIDA en una región endémica como África, que cuenta con el 70% de infecciones según las estadísticas mundiales de VIH. Solo cinco de 37 estudios controlados aleatorizados han demostrado estrategias de protección contra la infección por VIH en las que se incluyen, entre otras, el uso del preservativo, la circuncisión y la vacuna. Se han utilizado anteriormente microbicidas para aplicarse en recto y vagina con el fin de evitar enfermedades de transmisión sexual (ETS), como es la infección por VIH; sin embargo, en 20 años de búsqueda ninguno ha mostrado ser efectivo. El tenofovir es un análogo del nucleótido de adenosina, inhibidor de la transcriptasa inversa con potente actividad antirretroviral usado para el tratamiento de pacientes infectados con VIH.

Hechos

El programa y centro de investigación de SIDA en Sudáfrica (CAPRISA) realizó en el mismo país un estudio doble ciego aleatorizado y controlado en 1085 mujeres seronegativas ubicadas en el área urbana y rural, con edades entre 18 y 40 años, con vida sexual activa, sin uso de algún método anticonceptivo de barrera, anticonceptivo oral o embarazo. El objetivo fue comparar el gel de tenofovir vs placebo desde mayo de 2007 a marzo de 2010. La metodología fue aplicarse una dosis de gel 12 h antes de la actividad sexual y una segunda dosis después de ésta, en un lapso de 12 h. El propósito del estudio fue demostrar la efectividad y la seguridad del gel de tenofovir como protector antirretroviral y preventivo de la infección por VIH en mujeres expuestas. En pacientes con alto apego al gel se les observó una reducción de la incidencia del 54%, con apego intermedio y apego bajo se mostró una reducción del 38% y 28%, respectivamente.

Comentario e interpretación

El uso de tenofovir en gel puede ser un factor potencialmente importante como prevención de infección por VIH en mujeres, especialmente aquellas con pareja inestable y/o sin uso de preservativo. En México tenemos una muy pobre educación sexual, y cabe señalar que un objetivo del servicio médico es impartir una adecuada educación sexual a nuestros pacientes, así como señalar la importancia del apego a todas las medidas preventivas para ETS y VIH. Quizá debamos añadir a estas medidas el uso del gel a base de tenofovir en un futuro.

Dr. Hugo A. González Valenzuela

Abdool Karim Q, et al. Effectiveness and Safety of Tenofovir Gel, an Antiretroviral Microbicide, for the Prevention of HIV Infection in Women. Science 2010. [Epub ahead of print]

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Manejando la hiponatremia: ¿Qué es mejor, la experiencia o un algoritmo?

Los algoritmos, reglas clínicas y guías han sido creadas, entre otras muy importantes razones, para conducir al médico inexperto en el diagnóstico y manejo correcto de los pacientes que atiende. Esta forma de abordar la medicina tiene un antecedente nada reciente, pues las famosas “tríadas”, “tétradas”, etc., tan populares en la literatura médica del siglo XIX y XX tenían como objetivo alertar fácilmente al reconocimiento de una enfermedad. No se puede hacer algoritmo, regla o guía de todos y cada uno de los procesos nosológicos que existen, tampoco se puede considerar tantas variables que pudieran modificar la expresión de las enfermedades (edad, género, duración de la enfermedad, comorbilidades, tratamientos, etc.). Por lo tanto, la experiencia no puede ser substituida por la sistematización. Sin embargo, para algunos aspectos complejos muy específicos, estos instrumentos sistematizados podrían hacer que un médico inexperto se desempeñe de forma similar a un clínico con experiencia. Investigadores alemanes se propusieron explorar este tema en el abordaje diagnóstico y terapéutico de la hiponatremia.

Hechos

Se estudiaron a 121 pacientes adultos con una concentración de sodio sérico <130 mmol/L, todos ellos recibieron 3 abordajes clínicos diferentes, con la condición de llegar a un diagnóstico y manejo en 24 h: 1. Algoritmo: aplicado por jóvenes médicos con experiencia limitada, en el que emplearon un algoritmo publicado muy conocido, con pequeñas modificaciones. 2. Experiencia: un médico con larga experiencia en medicina interna y cuidados intensivos, pero sin entrenamiento particular en el tema de hiponatremia, evaluó a los pacientes sin algoritmo alguno. 3. Referencia estándar: un endocrinólogo clínico con pericia y experiencia en disnatremias, al cuál se le permitió usar cualquier instrumento que estuviera a su alcance para llegar al diagnóstico y manejo concretos. Los dos primeros abordajes fueron comparados con la referencia estándar para evaluar su desempeño. El grado de acuerdo en el diagnóstico entre el algoritmo con la referencia estándar fue de 71%, mientras que la de la experiencia fue de 32%. En cuanto al tratamiento, el acuerdo fue de 84% para el algoritmo y la referencia, mientras que fue de 48% entre la experiencia y el endocrinólogo experto. Sin embargo, la referencia estándar detectó anormalidades e incapacidades del algoritmo, por ejemplo, en cuanto a que no consideraba la combinación de causas y en tanto que no daba cuenta de las limitaciones o contraindicaciones terapéuticas que tienen algunos pacientes a las recomendaciones de los algoritmos.

Comentario e interpretación

No todos los pacientes tienen presentaciones o etiopatogenias “puras”, tampoco es posible anticipar de forma simple los cambios que en la evolución y manejo de los pacientes se presenten en sus condiciones. Los mismos autores recomiendan que se interpreten sus resultados como exploratorios y con mucha precaución. Este estudio en sí mismo tiene limitaciones (muestra pequeña, sólo un médico experimentado evaluado, etc.), pero nos ofrece un concepto de bastante utilidad: si el médico inexperto se encuentra solo ante su paciente, mejor es que haga lo que le marca la evidencia y no lo que le sugiera una de sus propias ocurrencias; ya que, finalmente, los algoritmos y guías las hacen los médicos experimentados.

Dr. en C. Erwin Chiquete

Fenske W, et al. Utility and limitations of the traditional diagnostic approach to hyponatremia: a diagnostic study. Am J Med. 2010;123:652-7.

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Presión arterial sistémica y uso de bevacizumab intraocular

El bevacizumab, un anticuerpo monoclonal contra el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF,  por sus siglas en inglés) ha sido utilizado con buenos resultados en diversas patologías oculares, principalmente con un componente de hipoxia-neovascularizacion; como lo son retinopatía diabética, oclusiones vasculares, degeneración macular, retinopatía de la prematurez y glaucoma neovascular, entre otros. A pesar de que el mecanismo es desconocido, el VEGF induce hipertensión y complicaciones sistémicas asociadas a ésta. Su uso intravítreo se ha empleado para evitar complicaciones sistémicas; sin embargo, se han asociado diversos efectos adversos por su uso intravítreo, como infarto del miocardio, accidentes cerebrovasculares, elevación de la tensión arterial, ataque isquémico transitorio y trombosis venosa profunda, principalmente. Se ha postulado que la respuesta sistémica por el uso de bevacizumab depende de la patología en la que sea empleada, por lo que este estudio analiza cambios en la presión arterial con el uso de este fármaco en diversas patologías oculares.

Hechos

Se evaluaron a 135 pacientes (135 ojos tratados) a quienes se les aplicó bevacizumab intravítreo 1.25 mg/0.05 ml vía pars plana con la técnica habitual. Los pacientes fueron valorados previamente por un equipo multidisciplinario y se excluyeron a los pacientes que no llevaban un adecuado control de su presión arterial. Se dividieron en grupos de forma aleatoria, de acuerdo a la patología ocular para la que fue instalado el tratamiento; grupo 1: retinopatía diabética, grupo 2: oclusiones vasculares retinianas, grupo 3: neovascularización coroidea. Se realizaron tomas de presión arterial basal pre y pos-inyección, así como 1, 7, 21, 30 y 180 días posteriores a la inyección. No hubo diferencia significativa en la presión arterial basal sistólica y/o diastólica (p=0.14 y 0.39, respectivamente). Solo el grupo con neovascularización coroidea tuvo un incremento estadísticamente significativo (pero no clínicamente) de la presión arterial sistólica después de la inyección (30 minutos después) (p=0.02). Este mismo grupo también reportó disminución estadísticamente significativa de la presión sistólica y diastólica a 1, 7 y 21 días posteriores a la aplicación (p=0.01, 0.02 y 0.001; respectivamente) pero sin presentar cambios clínicamente significativos. Ninguno de los demás grupos mostró cambios significativos. Ningún paciente presentó crisis hipertensiva dentro de los 6 meses de seguimiento.

Comentario e interpretación

Este estudio presenta diversas limitaciones, como son el control de todos los factores que influencian los cambios y toma de la presión arterial. Si bien se presentaron cambios estadísticamente significativos, ninguno fue de relevancia clínica y no se pueden atribuir directamente al uso de bevacizumab; así como el que no existe diferencia sistémica marcada de acuerdo a la patología ocular en que sea empleado. Cabe destacar que dentro de este estudio, no se presentó ningún efecto adverso. Si bien es una casuística pequeña, apoya a estudios previos en los que se reporta la seguridad del uso de bevacizumab en pacientes con comorbilidades controladas.

Dr. Jesús Oscar Moya Romero

Chung Y, et al. Blood Pressure changes after intravitreal Bevacizumab in patients grouped by patology ocular. Eye. 2010;24:1320-1324.

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Errores contextuales en medicina

Un error médico es un plan de manejo clínico inadecuado. Dicho plan debe elaborarse basado en las circunstancias individuales de cada paciente. El Instituto de Medicina (EUA) ha definido como error contextual a la falta de atención del médico al contexto del paciente que es relevante para la atención médica (medicaciones concurrentes, necesidades de transportación, posición económica, estado cultural, lugar de residencia, edad, dependencia física, estado mental, etc.). En contraste, un error biomédico (como lo define el Instituto de Medicina), no es específico del paciente y se basa más en los conocimientos médicos y actualización académica (esta definición difiere de país en país). Es decir, según el Instituto de Medicina, un error contextual es la falta de individualización de la atención médica. Investigadores de la Universidad de Illinois intentaron conocer la frecuencia de errores contextuales en la consulta externa de un departamento de Medicina Interna.

Hechos

Se les informó a los médicos examinados que el estudio era sobre “decisiones clínicas”. Se presentaron 4 escenarios estandarizados por actores que visitaron a 111 médicos internistas. Estos 4 casos exhibían complejidades clínicas y contextuales que impactaban en el manejo del paciente, con un problema biomédico y otro contextual que, de ignorarse por el médico, impactarían en el desenlace clínico del paciente. Por ejemplo, uno de los pacientes con historia de asma decía “algunas veces despierto con sibilancias o tos por la noche”, lo cual, desde el punto de vista biomédico, debería invitar al médico a explorar la posibilidad de reflujo como la verdadera causa del supuesto asma. Este mismo paciente más adelante decía “he notado que todo esto se ha agravado desde que perdí mi trabajo”, esta advertencia debería instar al médico a investigar si el empeoramiento fue a causa de que el paciente ya no consumía la medicación, por no poder pagarla. Los médicos estudiados atendieron correctamente a sólo 51% de los problemas contextuales y a 63% de los problemas biomédicos. De esta forma, los médicos dieron un cuidado libre de errores en 73% de los casos no complicados, 38% de los casos complicados biomédicamente, 22% de los complicados contextualmente y en 9% de los casos con ambos problemas.

Comentario e interpretación

Los autores concluyeron que la falta de atención a la información contextual del paciente puede conducir a un error y con ello, a un pobre desempeño de la atención médica. Si el objetivo principal del encuentro médico-paciente es mejorar la situación de salud de este último, reconocer los problemas que impacten en el cumplimiento de este objetivo es parte de las habilidades clínicas con que el médico debe contar. Este estudio nos recuerda que para resolver problemas no sólo debemos contar con una excelente preparación académica. Por lo general, un médico exitoso es un profesionista resolutivo.

Dr. en C. Erwin Chiquete

Weiner SJ, et al. Contextual errors and failures in individualizing patient care: a multicenter study. Ann Intern Med. 2010;153:69-75.

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Diagnóstico de enfermedad de Alzheimer mediante biomarcadores en LCR

Se cree que la patogénesis de la enfermedad de Alzheimer (EA) tiene su inicio hasta 10 años antes de que aparezcan los primeros síntomas y el diagnóstico generalmente se hace excluyendo otras causas de pérdida de la memoria y cuando el déficit cognitivo es ya moderado. Médicos de la Universidad de Chicago proponen un nuevo método de detección temprana de la enfermedad a través de la medición de proteínas en el liquido cefalorraquídeo (LCR),  tales como proteína ß-amiloide 1-42 (CSF AB1-42), proteína tau y tau181P fosforilada (PTau181P), así como apolipoproteína E (ApoE); con las cuales también podría predecirse el avance de un trastorno cognitivo moderado hacia EA.

Hechos

Se formaron 3 grupos de estudio:  grupo 1 con EA (n=102, edad=75.8 años), grupo 2 con déficit cognitivo moderado (DCM) (n=200, edad=74.8 años) y con una puntuación del examen mental mínimo (prueba de Folstein) de entre 24 y 30 puntos, con déficit en la memoria, preservación del desempeño en las actividades de la vida diaria y sin demencia; grupo 3, compuesto de sujetos cognitivamente íntegros con una puntuación del examen mental mínimo de entre 24 y 30 puntos (n= 114, edad=75.8 años), sin demencia clínica, depresión o déficit de la memoria. A todos los participantes se les tomó una muestra de LCR como base y se les midió la concentración de las proteínas ya mencionadas. En la medición específica de la AB1-42 en LCR, los sujetos con diagnóstico de EA, registraron valores de alrededor de 55 pg/ml, los que desarrollaron EA clínicamente definida con el tiempo estuvieron en valores de 32 pg/ml, y aquellos que permanecieron sin alteraciones se mantuvieron en 18 pg/ml. Estos puntos de corte se desempeñaron con 91% de sensibilidad y 62% de especificidad. En cuanto al análisis de los otros biomarcadores en su conjunto se encontró una estrecha relación entre AB1-42 y PTau181P, elevándose de manera simultánea en el 100% de pacientes con un trastorno cognitivo moderado, que podrían desarrollar EA en un plazo de 5 años (p˂0.001) y detectando un 90% de los que ya la padecen. También se observó que la población cognitivamente normal pero con biomarcadores para EA, se encontraban enriquecidos en aquellos portadores de APOEε4.

Comentario e interpretación

La EA es un mal que afecta a 26 millones de personas en el mundo. Hasta ahora el diagnóstico precoz no es del todo posible. De hecho, el diagnóstico de certeza sólo se obtiene mediante análisis histopatológico que muestre las alteraciones clásicas que definen la enfermedad. Sólo es posible acercarnos a su identificación mediante pruebas cognitivas aún perfectibles. Es en este trabajo que se muestra la evidencia de un método que puede ser la forma temprana y confiable de detectar la enfermedad y con ello la posibilidad de tomar las precauciones necesarias para todos los involucrados (i.e., familia).

Dr. Abraham Sprague Castro

De Meyer G, et al. Diagnosis-Independent Alzheimer Disease Biomarker Signature in Cognitively Normal Elderly People. Arch Neurol. 2010;67:949-956.

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CyM.Vol1.Nº23

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[Instrucciones para autores] (48)

Estimado lector:

Pronto en CyM comenzará un volumen 2, lo que señala el inicio de un segundo año de publicación quincenal ininterrumpida.

Ahora CyM tiene más de 2000 suscriptores, de varios países de habla hispana, que reciben gratuitamente esta publicación periódica de vigilancia de la literatura científica. Toma cerca de 30 minutos leer la revista y actualizarse con su contenido.

Gracias a Ud. lector, por su preferencia, y a todos los editores y colaboradores de la revista, que nos comparten lo que seleccionan entre todos los artículos que a diario leen como su rutina clínica.

El internado es depresivo

Sabemos que el internado es un período de la formación médica altamente demandante y estresante: largas jornadas, privación del sueño, pérdida de autonomía y exposición a situaciones emocionales extremas son parte de la rutina. Estudios previos reportan mayor prevalencia de depresión (aunque un tanto variable, 7-49%) y síntomas depresivos en médicos internos de pregrado (MIP) que en población general. Factores asociados incluyen: sexo femenino, errores en la práctica médica, mayor neuroticismo (ej., una personalidad más emocional). Este estudio prospectivo (2007-2009) realizado en EUA implicó la autoaplicación de cuestionarios en red, incluyendo el PHQ-9 (empleado para evaluar síntomas depresivos en atención primaria) y toma de saliva para evaluar alguna correlación entre depresión y polimorfismos genéticos (transportador de serotonina, 5-HTTLPR), basal, a 3, 6, 9 y 12 meses durante el internado.

Hechos

Un total de 740 MIPs fueron estudiados, resultando con un PHQ-9 basal promedio de 2.38, el cual se elevó durante el internado hasta 6.7 (p<0.001). Sólo 3.9% de los MIPs resultó con un PHQ basal ≥10 (usado como equivalente para depresión mayor, [DM]) prevalencia que se elevó hasta 25% en los meses subsecuentes. Sólo unos pocos MIPs (2.3%) resultó con un PHQ ≥20 (depresión severa). Las variables asociadas a DM incluyeron: depresión previa, sexo femenino, neuroticismo, entorno familiar primario conflictivo, etc. Y algunas que pronosticaron mayor depresión fueron: más horas de trabajo en el internado, errores en la práctica médica y eventos estresantes. Por último, un alelo corto de 5-HTTP se asoció a mayor depresión en blancos.

Comentario e interpretación

El PHQ no esta diseñado para hacer inferencias diagnósticas de DM. Aunque se ha reportado que es sensible (93%) y  específico (88%) para detectar DM. Algunos opinan que los síntomas registrados podrían ser reactivos y momentáneos (ej., fatiga por las guardias, pensamientos de muerte al estar en contacto con pacientes terminales, etc.) y que se deben más a síndrome de agotamiento o aniquilamiento (burn-out syndrome) que a DM. De cualquier modo este estudio brinda evidencia relevante sobre el impacto ambiental que el internado puede tener en los médicos en formación y se sugiere plantear estrategias orientadas a disminuir el nivel de estrés en el internado, lo cual podría resultar en una disminución de errores médicos.

Dr. Cuauhtemoc Sandoval de Alba

Sen, et al. A prospective cohort study investigating factors associated with depression during medical internship. Arch Gen Psychiatry. 2010;67:557-565.

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Apego al uso de corticoides para el choque séptico

Desde las primeras guías del manejo de choque séptico, se recomienda administrar corticoides en dosis bajas (CDB) por periodos prolongados de forma temprana para los pacientes con choque séptico, lo que ofrece una resolución más rápida del choque, aunque con impacto en la mortalidad aún cuestionable. Investigadores en el tema, realizaron este análisis derivado de una de las más grandes bases de datos de pacientes con choque séptico, analizando la tendencia global a la utilización de los esteroides y su impacto en el pronóstico.

Hechos

El PROGRESS fue un estudio observacional multicéntrico de adultos con sepsis severa, definida como un foco infeccioso sospechado o probado más una falla orgánica aguda inducida por sepsis. De 12,570 pacientes, se incluyeron en este análisis a 8,968. Un 34% del total recibieron CDB y un 80% recibieron vasopresores. De los pacientes con vasopresores, un 39% recibieron CDB; y de los que nunca tuvieron vasopresores, a un 14% se les administraron CDB. El grupo al que se administraron CDB tendió a ser más añoso, con mayor frecuencia de cirugías, con más comorbilidades y con puntuaciones de APACHE y SOFA más altos, y recibieron más resucitación con fluidos y terapias específicas como proteína C activada. Los modelos de regresión logística mostraron una asociación entre el uso de CDB y mayor mortalidad, con ORs desde 1.3 a 1.47 (IC 95% 1.138-1.650). La utilización de CDB fue mayor en Europa (51%) y menor en Malasia (9%). En México fue del 22%.

Comentario e interpretación

Aunque los resultados son interesantes y se trataron de ajustar las variables confusoras más importantes, siempre persisten los sesgos de selección que limitan la solidez de los estudios observacionales (ej., se decidió dar CDB como recurso final a los pacientes más graves, y no necesariamente que mueran más por haberlos recibido). También son cuestionables las tendencias del uso de CDB, ya que este registro se terminó poco después de que salieran las primeras guías de Surviving Sepsis Campaign, y mucho antes de ensayos clínicos de mayor impacto como el CORTICUS. ¿Damos corticoides o no?… Sí, como dicta la evidencia, estrictamente en choque refractario a líquidos y aminas, esperando acelerar la resolución del choque, no para disminuir la mortalidad.

Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada

Beale R, et al. Global utilization of low-dose corticosteroids in severe sepsis and septic shock: a report from the PROGRESS registry. Crit Care. 2010;14:R102 [Epub ahead of print]

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Diclofenaco tópico disminuye el efecto del latanoprost

Los análogos de prostaglandinas son los medicamentos hipotensores oculares más efectivos en el tratamiento de glaucoma de ángulo abierto (GAA) e hipertensión ocular. El latanoprost, asociado a prostaglandina F (PGF), es uno de los medicamentos para glaucoma más difundidos, con buenos resultados y pocos efectos adversos. Actúa mejorando el flujo de humor acuoso uveoescleral por remodelamiento de las metaloproteinasas de matriz y relajando la musculatura ciliar. Los anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs), similares al diclofenaco inhiben la síntesis de prostaglandinas, de manera que el combinar análogos de prostaglandinas y AINEs puede generar una interacción entre ambos. Se ha descrito que las propiedades para reducir la presión intraocular (PIO) por el latanoprost pueden verse afectados por el uso tópico de AINEs. La intención de este estudio es valorar el efecto de la administración de estos dos medicamentos en el control de la PIO en pacientes con GAA.

Hechos

En el estudio se incluyeron a 22 pacientes (44 ojos) mayores de 35 años, con GAA  bilateral con uso de latanoprost 0.05%, 1 gota al día por la noche, con uso mínimo de 1 mes previo al estudio. Se excluyeron todos los pacientes que tuvieran algún procedimiento quirúrgico, ingesta de medicamento oral o tópico que provoque disminución de la PIO, así como cualquier AINE vía oral o tópica. Se aleatorizaron en 2 grupos, administrando en todos los pacientes latanoprost en un ojo; y en el contralateral un grupo con diclofenaco al 0.1% (Grupo 1) 4 veces al día por 2 semanas, y al otro grupo (grupo 2) hidroxipropil-metil celulosa 4 veces al día como placebo. Se midió la PIO basal, en 3 ocasiones dentro del periodo de las 2 semanas del estudio, después de este periodo se continuó sólo con latanoprost 0.05% en los 2 ojos, discontinuando el diclofenaco y el placebo, y se volvió a medir la PIO 2 semanas posteriores a discontinuar dichos medicamentos. Se compararon los 2 grupos, con el promedio de PIO 2 semanas posterior al uso de diclofenaco, y 2 semanas posteriores a su descontinuación. La PIO basal en el grupo 1 fue 15.73±1.75 mmHg y en el grupo 2 de 15.27±2.25 (p=0.47). A las 2 semanas, el grupo 1 registró 17.23±2.23 (p=0.01) y el grupo 2 registró 15.32±2.26 (p=0.94). Al discontinuar el diclofenaco el grupo 1 reportó 15.59±1.84 y el 2 de 15.41±2.28(p=0.80 y 0.84 respectivamente, al compararlos con la PIO basal).

Comentario e interpretación

En este estudio se encontró que la co-administración  de diclofenaco tópico y latanoprost disminuye el efecto hipotensor del análogo de prostaglandinas en pacientes con GAA; pero el efecto se autolimitó al discontinuar el AINE. Estas aseveraciones deben tomarse en cuanta cuando se prescriban AINEs en pacientes con glaucoma de ángulo abierto, sobre todo en aquellos en los que se requiere un control estricto, o que no llevan un adecuado apego a tratamiento.

Dr. Jesús Oscar Moya Romero

Sorkhabi R, et al. The Influence of Topical  Diclofenac Sodium on the Ocular Hypotensive Effect of Latanoprost in Glaucoma Patients. J Glaucoma. [Epub ahead of print]

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Rituximab vs ciclofosfamida en vasculitis renal

La vasculitis asociada a ANCA afecta el riñón en un 70% de los enfermos que la padecen. El tratamiento actual se basa en ciclofosfamida con altas dosis de glucocorticoides. Desgraciadamente este tratamiento está asociado a un gran número de efectos secundarios y a una mortalidad de hasta un 15%. El rituximab ha sido asociado a una remisión sostenida de hasta un 90% en pacientes con vasculitis refractaria, por lo que se intentó probar la respuesta a tratamiento y los efectos secundarios de éste comparado con el régimen estándar de ciclofosfamida como terapia de inducción en vasculitis renal asociada a ANCA.

Hechos

Se trata de un estudio aleatorizado en el que se incluyeron pacientes con reciente diagnóstico de vasculitis renal asociada a ANCA en una proporción de 3:1. El objetivo primario fue la remisión sostenida a los 12 meses y el registro de los efectos secundarios. Treinta y tres pacientes fueron asignados al grupo de rituximab por 4 semanas, más 2 pulsos intravenosos de ciclofosfamida y 11 fueron asignados a ciclofosfamida intravenosa  por 3-6 meses seguido de azatriopina. Los dos grupos recibieron un régimen estándar de corticoides. La media de edad fue 68 años y la filtración glomerular 18 ml por minuto por 1.73 m² de superficie corporal. Se observó remisión sostenida en un 76% de los pacientes  en el grupo de rituximab contra un 82% del grupo control (p=0.68). El tiempo para remisión fue de 90 días en el grupo de rituximab contra 94 en el grupo control (p=0.87). No se observó diferencia significativa entre el numero de efectos secundarios entre el grupo de rituximab y el grupo control: 42% vs 36% respectivamente (p=0.77), siendo el principal efecto adverso las infecciones. Tampoco se observaron diferencias significativas  en el aumento de la función renal.

Comentario e interpretación

En conclusión, de este estudio podemos decir que el tratamiento con rituximab no fue superior al tratamiento estándar con ciclofosfamida, sin embargo ambos tuvieron buenos efectos en las tasas de remisión y mantenimiento, por lo que el impacto de rituximab en esta patología deberá de ser estudiado en estudios más grandes para encontrar si sus beneficios potenciales se traducen en mayor seguridad a largo plazo.

Dr.. Ana Carolina Díaz Mendoza

Jones RB, et al. Rituximab versus cyclophosphamide in ANCA-associated renal vasculitis. N Engl J Med. 2010;363:211-20.

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Plagios en ensayos requeridos en EUA para aplicación de residencias

En EUA es requerimiento que todos los médicos aplicantes a residencias médicas realicen un ensayo (la “declaración personal”) sobre las razones, motivaciones y factores que los inclinaron a elegir una determinada residencia. Este ensayo es tomado muy en serio por los evaluadores y es en sí mismo un compromiso moral por escrito que mantiene el que lo firma para con la institución que lo forma. El no cumplimiento con esta declaración es motivo de sanciones diversas. Hay reportes anecdóticos de que existe plagio parcial o total de estos documentos, sobretodo últimamente que algunos ejemplos de ensayos se encuentran disponibles en la internet. Investigadores de la Universidad de Harvard se propusieron identificar la frecuencia de plagio en estos ensayos que médicos aplican en su entrada a uno de sus hospitales escuela: el Brigham and Women’s Hospital en Boston.

Hechos

Mediante un programa computacional diseñado ad hoc se evaluaron 4975 ensayos enviados a programas de 5 especialidades, entre septiembre de 2005 y marzo de 2007. Se observó un 5% en la frecuencia de plagio significativo en los ensayos de motivos. Los médicos extranjeros fueron más propensos a plagiar estos documentos (14%). Otras características que hicieron más probable que se incurriera en plagio fue la formación en escuelas de medicina fuera de EUA, la carencia de experiencia en investigación, carencia de publicaciones y bajo puntaje en el paso 1 del examen USMLE, entre otros factores.

Comentario e interpretación

Es impresionante en primera instancia que casi 5000 solicitudes se reciben en un hospital de la Universidad de Harvard en menos de 2 años. Y resulta muy triste el escenario que se presenta entre médicos extranjeros a EUA, quienes además de no haber mostrado interés en la investigación en sus años tempranos, ni por las ciencias básicas (lo que se examina en el paso 1 del USMLE), además se comportan parasitariamente plagiando un documento que debería ser absolutamente un compromiso personal: ¡lo que se supone que les llevó a ser médicos!

Dr. en C. Erwin Chiquete

Segal S, et al. Plagiarism in residency application essays. Ann Intern Med. 2010;153:112-20.

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Inicio temprano vs tardío de diálisis

En los últimos años se ha incrementado la prevalencia de pacientes con diálisis, debido en parte a una tendencia por iniciar de manera temprana este tratamiento. Tradicionalmente los indicadores para iniciar diálisis eran el síndrome urémico, aunque estudios de cohorte observacionales sugieren que el inicio temprano puede repercutir en un aumento de la sobrevida, calidad de vida y menos complicaciones. Aun con los sesgos de estos estudios, las guías para el manejo de la insuficiencia renal crónica (IRC) recomiendan iniciar diálisis de manera temprana. Pero recientemente, estudios observacionales sugieren que el inicio temprano de diálisis puede ser incluso dañino. Este estudio controlado, aleatorizado, multicéntrico realizado por médicos australianos, tiene el objetivo de determinar el impacto del inicio temprano o tardío de diálisis en pacientes con IRC estadio V.

Hechos

Se reclutaron a 828 pacientes, los cuales fueron asignados a grupo de inicio temprano con tasa de filtración glomerular (TFG) entre 10-14 ml/min/1.73 m² y al grupo de inicio tardío con TFG entre 5-7ml/min/1.73 m², estimada con formula de Crockoft-Gault y MDRD. El objetivo primario del estudio fue la muerte por cualquier causa, y el secundario cualquier evento cardiovascular, infeccioso o complicaciones de la terapia. El inicio de la terapia desde la aleatorización fue en promedio de 1.8 meses y 7.4 meses, en el primero y segundo grupo, respectivamente (IC 95%, p<0.001). No hubo diferencia significativa en la mortalidad entre los dos grupos (razón de riesgo para morir en el primer grupo 1.04; 95% CI, 0.83 a 1.30; p=0.75). Y la tasa de eventos cardiovasculares, infecciosos o complicaciones asociados a la terapia no fue influenciada por el tiempo de inicio de diálisis (p>0.05).

Comentario e interpretación

Los resultados que arroja este trabajo son de gran utilidad, ya que esclarece cuándo iniciar diálisis en pacientes con IRC, siendo buena opción iniciar ésta de manera tardía en la evolución de la falla renal con TFG <7ml/min/1.73 m², incluso hasta que se tengan datos de uremia o desnutrición. Esto permitirá disminuir costos principalmente y aumenta la vida libre de diálisis del paciente. Este artículo es el primero que se realiza de manera controlada y aleatorizada con un seguimiento prolongado de los pacientes, más de 3 años, aunque el número de estos no es muy grande.

Dr. Ramón Medina González

Cooper BA, et al. A randomized, controlled trial of early versus late initiation of dialysis (IDEAL study). N Engl J Med. 2010 [Epub ahead of print].

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Retiro temprano de catéter central en pacientes con candidemia

La candidemia es una de las infecciones nosocomiales asociadas con a alta mortalidad, estos pacientes generalmente tienen como común denominador un catéter venoso central. El retiro temprano de este catéter es considerado crítico, de hecho esto se reporta en las guías más recientes de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA, por sus siglas en inglés), sin embargo estas recomendaciones se basan en estudios con demasiadas limitaciones. El estudio ideal para determinar una mejor respuestas sería comparar 2 grupos de pacientes con retiro temprano Vs no retiro, aunque tendría dificultades éticas, por lo que un grupo de investigadores brasileños, realizó un análisis de subgrupos de 2 ensayos multicéntricos aleatorizados del tratamiento de candidemia, para determinar si existen mejores resultados con el retiro temprano.

Hechos

Entre los 2 estudios multicéntricos se incluyeron 842 pacientes, en los cuales se comparaban antifúngicos (micafungina vs anfotericina B liposomal y micafungina vs caspofungina). A 354 pacientes se les retiró de manera temprana (primeras 24-48 h), a 180 se les retiró (posterior a las 48 h) y a 308 pacientes no se les retiró el catéter. En el análisis univariado no se reporta diferencia estadística en la erradicación de la candidemia con el retiro del catéter en las primeras 24 h (75% vs 68% p=0.07), sin embargo si existió diferencia en la sobrevida a 28 y 42 días (72% vs 64% p=0.01). A pesar de esto en el análisis multivariado la diferencia en la sobrevida se pierde y no se reporta diferencia significativa (OR: 1.15, IC 95%: 0.79-1.67; p=0.45). Los pacientes de alto riesgo para candidemia persistente fueron aquellos con diabetes mellitus, los tratados con corticoides, aquellos infectados con candida parapsilosis y neutropénicos.

Comentario e interpretación

A pesar de que las guías actuales recomiendan el retiro inmediato de los catéteres centrales en los pacientes con candidemia, este estudio muestra en el análisis multivariado que no existe cambio alguno en la sobrevida, sin embargo no deja de ser un análisis de subgrupos, con sus limitaciones, ya que sus objetivos primarios fueron otros y no se aleatorizaron los pacientes para el retiro de catéteres. Valdrá la pena realizar un estudio controlado para contestar esta interrogante.

Dr. Juan Manuel Aldana Ledesma

Nucci M, et al. Early removal of central venous catheter in patients with candidemia does not improve outcome: analysis of 842 patients from 2 randomized clinical trials. Clin Infect Dis. 2010;51:295-303.

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¡Solo compresiones!

Ya comentamos en un número pasado de la revista (CyM, Vol 1, Nº 11: http://residentes-hcg.org/archives/1201), el beneficio en la sobrevida con el aumento en el tiempo de compresiones torácicas efectivas, en pacientes con paro cardiorrespiratorio, a expensas de disminuir el número de respiraciones de rescate. Fue un estudio ambispectivo, que mostró una supervivencia de casi el doble en quienes recibieron resucitación cardiopulmonar (RCP) con menos respiraciones de rescate y más compresiones efectivas. Investigadores en EUA e Inglaterra desarrollaron este estudio prospectivo tratando de dar solidez a los estudios previos.

Hechos

Fue un estudio aleatorizado, en el que se asignaron a 981 pacientes a recibir RCP básico solo con compresiones (ciclos de 50 compresiones) y a 960 con compresiones más respiraciones de rescate (ciclos de 2 respiraciones cada 15 compresiones), esto instruyendo por vía telefónica a los testigos del paro cardiorrespiratorio, por parte de los despachadores de los servicios de urgencias. Reclutando de 2004 a 2009, excluyéndose los casos cuya etiología fuera trauma, ahogamiento, asfixia, y a los menores de 18 años. No se encontró diferencia en la sobrevida al egreso hospitalario, 12.5% en el grupo de solo compresiones y 11% en el de respiraciones de rescate (p=0.31) ni en el estado neurológico favorable en sobrevivientes, 14.4% y 11.5% respectivamente, p=0.13. Al análisis de subgrupo, se encontró una tendencia a mayor sobrevida en los pacientes del grupo de solo compresiones cuya causa del paro fuera cardiaca, sin alcanzar significancia estadística (15.5% vs 12.3%, p=0.09).

Comentario e interpretación

Aunque no se pueden controlar aspectos como la eficacia de las respiraciones y compresiones por parte de los testigos no entrenados, éste es uno de los estudios mejor diseñados en el tema. Sin embargo, al igual que otros, también comenzó a reclutar antes del cambio en las guías de resucitación cardiopulmonar, cuando la relación compresiones:respiraciones aún era de 15:2, y sabiendo de antemano que es mejor 30:2, los resultados podrían igualarse o incluso invertirse si se hubiera aplicado la RCP con la recomendación actualizada. Si ignoramos el hecho de que probablemente las respiraciones de rescate que se dieron no fueron adecuadas, por la dificultad técnica que implica para las personas no entrenadas, interpretemos los grupos como “más compresiones” vs “menos compresiones”, concluyendo otra vez lo mismo: más compresiones, más sobrevida.

Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada

Rea TD, et al. CPR with Chest Compression Alone or with Rescue Breathing. N Engl J Med. 2010;363:423-33.

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Tratamiento prolongado para endocarditis por fiebre Q

La fiebre Q (FQ) es causada por la infección con la bacteria Coxiella burnetii, siendo la endocarditis la forma más severa y fatal. El 1-5% de los pacientes con FQ aguda y el 60-80% con FQ crónica desarrollan endocarditis. La C burnetii es una bacteria intracelular difícil de erradicar, esto gracias a la variación antigénica que presenta. Actualmente el tratamiento recomendado es doxiciclina con hidroxicloroquina, que aumenta el pH del fagolisosoma, por 18 meses hasta 3 años, con lo que se ha disminuido la mortalidad de manera importante, sin embargo no existen estudios tan largos que avalen esta recomendación, por lo que un grupo de investigadores franceses realizaron un estudio retrospectivo de 26 años, donde se analiza el tratamiento a largo plazo en pacientes con diagnóstico de endocarditis por C. burnetti.

Hechos

Se incluyeron a 104 pacientes con una media de seguimiento de 100 meses, el 100% de los pacientes recibió doxiciclina y el 97% hidroxicloroquina, recibiendo manejo quirúrgico el 45%. La mortalidad relacionada a la endocarditis fue de 4% a 3 años, 10% a 5 años y 19% a 10 años. La media del tiempo para la curación serológica fue de 41 meses. En el análisis multivariado para mortalidad, el factor independiente de más peso fue la presencia de IgM al año (HR: 12, p=0.005) y la presencia de un infarto cerebral al momento del diagnóstico (HR: 7 ,p=0.001). En el análisis para las recaídas serológicas se reportó como factor independiente la duración del tratamiento con doxiciclina <18 meses (HR: 9.69, p=0.042) y endocarditis en una prótesis valvular (HR: 21.3, p=0.01).

Comentario e interpretación

La mortalidad de la endocarditis por FQ disminuyó considerablemente del 60% en 1970 al 5% en 1990, esto debido al uso de terapia combinada, así como la realización más temprana del diagnóstico. A pesar de ser un estudio retrospectivo, se demuestra que entre mayor seguimiento demos a los pacientes, encontraremos mayor mortalidad asociada a la enfermedad y que la mayoría de los pacientes tratados por >18 meses alcanzan la remisión serológica. Sería difícil realizar estudios con mayor peso estadístico, primero por no ser una enfermedad muy común y segundo por el seguimiento tan largo que necesitarían los pacientes.

Dr. Juan Manuel Aldana Ledesma

Million M, et al. Long-term outcome of Q fever endocarditis: a 26-year personal survey. Lancet Infect Dis. 2010;10:527–35.

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Los pacientes en depresión… ¡En realidad lo ven gris!

En el lenguaje del día a día se relaciona la depresión a una situación de tinieblas en donde la persona que la padece no puede ver la vida sino gris. El trastorno depresivo mayor (TDM) es uno de los más severos y debilitantes en el mundo y hasta ahora la forma de medir su progreso o mejoría es a través de cuestionarios cuya validez es buena pero no del todo objetiva. Médicos alemanes han desarrollado un método de evaluación electrofisiológica que involucra el proceso de contraste visual en la retina y su relación con el fenómeno depresivo, midiendo el patrón de electroretinograma (PERG) que representa la actividad de las células fotorreceptoras de la retina.

Hechos

Un total de 40 pacientes con TDM y un número igual sin alteración psiquiátrica alguna fueron estudiados, cumpliendo una edad promedio de 40 años. Se les realizó medición del registro de las amplitudes del PERG, con respecto a la intensidad del contraste proyectado a niveles de 3.2%, 7.3%, 16.2%, 36%,  80%, colocando electrodos de registro en el limbo inferior de cada ojo por espacio de una hora. En los resultados de este estudio, se observó una dramática pérdida en la ganancia de contraste en el grupo con TDM comparado con el grupo control (p<0.0001). No se detectaron diferencias entre aquellos con un primer episodio de TDM y recurrentes. Los autores refieren que el umbral que discrimina entre sujetos depresivos y no depresivos con un mínimo de error es de 2.02 uV/100%. Con una especificidad de 92.5%, sensibilidad de 77.5% y un VPP de 91.2%.

Comentario e interpretación

Se expone en este trabajo una novedosa y objetiva prueba para evaluar depresión, mediante un registro electrofisiológico de la retina, lo que aunado a los instrumentos ya existentes (Beck, Hamilton) puede complementar de manera importante tanto la situación actual del paciente como su progreso hacia la mejoría y la misma efectividad terapéutica, aunque para esto se requieren de estudios en donde se siga a los pacientes desde el inicio de su tratamiento farmacológico, hasta su mejoría clínica.

Dr. Abraham Sprague Castro

Bubl E, et al. Seeing Gray When Feeling Blue? Depression Can Be Measured in the Eye of the Diseased. Biol Psychiatry. 2010;68:205-8.

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Control estricto de la presión arterial en diabéticos de alto riesgo

Parece ser que la interacción entre la diabetes mellitus y la hipertensión arterial, es, por lo menos, aditiva y progresiva a lo largo de las cifras de presión arterial crecientes. Por esta razón la mayor parte de las recomendaciones o guías internacionales se refieren a una presión arterial sistólica (PAS) <130 mmHg como adecuada, en el control de un paciente diabético. Sin embargo no existe evidencia sólida que apoye esta recomendación un tanto arbitraria. El estudio ACCORD-BP tuvo como objetivo evaluar si un control estricto de la PAS mejora el perfil de riesgo de los pacientes diabéticos.

Hechos

Se aleatorizaron 4733 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 a tratamiento intensivo de la PAS (<120 mmHg) o tratamiento “estándar” (<140 mmHg).  El seguimiento clínico promedio fue de casi 5 años, siendo el principal objetivo la reducción en el número de eventos compuestos infarto del miocardio no fatal, infarto cerebral no fatal o muerte por causas cardiovasculares. Las visitas de seguimiento se agendaron cada 4 meses en promedio. A un año de iniciado el estudio la PAS promedio en el grupo de tratamiento intensivo fue de 119.3 mmHg y en el de tratamiento estándar 133.5 mmHg. La incidencia anual del desenlace investigado fue de 1.9% en el grupo de estudio y de 2.1% en el grupo control (p=0.2). Tampoco se apreciaron diferencias estadísticamente significativas de otros desenlaces clínicos que fueran relevantes (como infartos cerebrales o del miocardio por separado, entre otros desenlaces). Sin embargo sí hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a eventos adversos serios (ej., hipotensión, síncope, bradicardia, hipokaliemia, elevaciones significativas de la creatinina) asociados al control intensivo de la PAS 3% vs 1%, p<0.001).

Comentario e interpretación

Es notable el hecho de que el grupo de tratamiento “estándar” no fuera definido de acuerdo a las recomendaciones internacionales vigentes (PAS <130 mmHg), quizá debido a que pretendían detectar diferencias más importantes con un rango mayor entre el grupo de estudio y el control. Por otro lado, el desenlace de estudio final fue, como ya se ha vuelto muy frecuente en la literatura científica actual, un compuesto de varios eventos clínicos; nuevamente, al parecer intentando sumar más casos en el grupo en que ocurre un desenlace, para detectar diferencias mayores. A pesar de todas estas estrategias estadísticas, este estudio fracasó en demostrar que el control intenso de la PAS reduce el riesgo de eventos cardiovasculares mayores. Un estudio sobre casi 2000 pacientes reportado en Diabetologia hace un año también fracasó en demostrar que la suma del control intenso de glucemia y de PAS reduce el riesgo de retinopatía. ¿Debemos tratar de forma más laxa a nuestros pacientes? La respuesta quizá sea que lo que debemos hacer es tratar al diabético muy tempranamente, antes de que daños irreversibles ocurran y las complicaciones mayores aparezcan insoslayablemente a pesar de tratamiento intenso (pero tardío).

Dr. en C. Erwin Chiquete

ACCORD Study Group; et al.. Effects of medical therapies on retinopathy progression in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2010;363:233-44.

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Energías renovables

Se dice que si no se dan recursos energéticos de inmediato al calentamiento de nuestro planeta, toda vida humana, animal, o vegetal, se extinguiría en 10 años (para 2021, aprox.). Se olvida que tarda aproximadamente 20 años la reducción del calor y su efecto vitalicio. Si la temperatura actual ambiental sube un promedio de 1° C el próximo año, sería terrible, pero si sube 2° C más, sería catastrófico.

El efecto invernadero es un fenómeno atmosférico natural que permite sostener la vida dentro de nuestro planeta con parte de la energía proveniente del sol. La energía recibida del sol (radiación solar o de onda corta) calienta la superficie de la Tierra y los océanos. A su vez, la superficie de la Tierra emite su energía de vuelta hacia la atmósfera y hacia el espacio exterior en forma de ondas térmicas conocidas como radiación de onda larga (radiación infrarroja). Sin embargo, no toda la energía liberada por la Tierra es devuelta al espacio; parte de ella queda atrapada en la atmósfera debido a la existencia de ciertos gases, denominados gases de efecto invernadero, que tienen la propiedad de absorber y re-emitir la radiación proveniente de la superficie de la Tierra. Si el efecto invernadero no existiera de manera natural, la temperatura media de la Tierra sería de -18°C. Sin embargo, las actividades humanas han aumentado la concentración de los gases de efecto invernadero en la atmósfera produciendo el calentamiento global existente.

El calentamiento del planeta es realmente grave porque nadie merece sufrir o morir porque no quisimos o no pudimos detener las fuentes que han originado tanto calor. Algunos niegan que el cambio climático es antropogénico, que no es causado por seres humanos sino que es atribuido a cambios cíclicos del sol, de la Tierra, que no es un fenómeno único en la historia de la Tierra, o que todo el sistema solar se está calentando y el ser humano no es causante del mismo. Según datos de la NASA gran parte del cambio climático se debe a la concentración de gases de efecto invernadero, que retienen el calor en la atmósfera como consecuencia de las actividades del hombre.

Las temperaturas medias están aumentando de manera vertiginosa y preocupante. Los glaciares se están derritiendo. El nivel de las aguas de los océanos está subiendo, los huracanes han aumentado su fuerza destructora, las zonas áridas son cada vez más secas, mientras que las zonas húmedas y lluviosas aumentan su pluviosidad. Países y zonas cercanas al Ecuador, como el desierto del Sahara, el Asia Central, incluyendo las montañas del Himalaya, India y Australia el impacto del calor excesivo ha tenido mucho impacto.

Entre 1989 y 1993, investigadores norteamericanos y europeos cavaron dentro de la cima de la lámina de hielo de Groenlandia, obteniendo un par de núcleos gigantes de hielo (3,2 km). El análisis de la composición química de las capas ha demostrado que el clima y la temperatura del planeta han cambiado rápidamente desde un estado aparentemente estable a otro, con consecuencias mundiales.  El primer día del verano de 2009, el ánimo de Nuuk (la capital de Groenlandia) celebró el comienzo de una nueva era. En noviembre de 2008 sus ciudadanos votaron de una manera abrumadora por el aumento de su independencia de Dinamarca, que de alguna forma ha regido a Groenlandia desde 1721. Se reconoció oficialmente a Nuuk, donde la Reina  Margarita de Dinamarca, estableció formalmente la relación entre su país y Kalaalit Numat (como llaman los locales a su tierra natal).

La ceremonia comenzó con el coro cantando el himno nacional de Groenlandia, Nunarput Utoggarsuanngoavit (tu, nuestra antigua tierra). Desde entonces, el Kalaallisut (un dialecto esquimal), es la lengua groenlandesa oficial, suplantando al danés. El primer despliegue publicitario de Groenlandia sucedió hace un milenio cuando “Erik Thorvaldsson” alias “Eric el Rojo” llegó a Islandia con un pequeño grupo de norsos, también conocidos como vikingos, y bautizaron como “tierra verde” o Groenlandia. Los Vikingos, no obstante su reputación de ser feroces, eran en esencia agricultores. Los asientos nórdicos duraron más de cuatro siglos, durante un período de calor excepcional. Para 1300 no obstante, Groenlandia se enfrió y vivir ahí se hizo aún más difícil. Sin embargo, en la propia Groenlandia la preocupación sobre el cambio climático a veces se ensombrece por las grandes expectativas de verla nuevamente verde.

Las controversias existentes, nos hablan de una falta enorme de responsabilidad en la emisión de los gases que generan el calentamiento global. Los países más industrializados, responsable por el mayor porcentaje del daño; han olvidado la enorme deuda ecológica y social que tienen, basando su desarrollo en la sobre explotación de los recursos naturales. Las actuales fuentes de energía generan mucho calor, por lo mismo es deseable reemplazarlas por energía que sea renovable, fuentes de abastecimiento energético respetuosas del medio ambiente.

Con la misma energía y esperanza con la que Jesús León Santos, campesino indígena mexicano, ha estado reforestando con técnicas agrícolas precolombinas, su región de Oaxaca, que lo hizo meritorio al premio ambiental Goldman, esperemos que en noviembre y diciembre de este año, en Cancún, todos los mandatarios, conscientes del problema, reflexionen y firmen un acuerdo para suprimir lo antes posible, los daños generados por el hombre, y se aprueben ideas con energía renovables que nos permitan seguir sosteniendo la vida.Con la misma energía y esperanza con la que Jesús León Santos, campesino indígena mexicano, ha estado reforestando con técnicas agrícolas precolombinas, su región de Oaxaca, que lo hizo meritorio al premio ambiental Goldman, esperemos que en noviembre y diciembre de este año, en Cancún, todos los mandatarios, consientes del problema, reflexionen y firmen un acuerdo para suprimir lo antes posible, los daños generados por el hombre, y se aprueben ideas con energía renovables que nos permitan seguir sosteniendo la vida.

La “Intergovernmental Panel on Climate Change” (IPCC), órgano de la ONU, conformada por científicos de todo el planeta, ha sido responsable de investigar y difundir el conocimiento acerca del cambio climático. En 2007 recibió el premio Nobel de la paz. La información mostrada previamente se puede encontrar en el “IPCC Fourth Assessment report; climate change 2007 (AR4)”, también en Humanitarian Forum presidida por Kofi Annan. Finalmente, recomendaría la lectura del documento de “Happy Planet Index”, desarrollada por la “New Economic Foundation”, con la intención de buscar otros modelos del desarrollo diferentes al capitalismo depredador.

No pretendo ser un experto en asuntos del cambio climático y rehúyo a la posibilidad de ser un alarmista. Objetivamente tenemos frente a nosotros un problema extremadamente grave. Mi único interés, como ciudadano de este planeta, es solicitar a su prestigioso periódico un esfuerzo para difundir sistemáticamente y de manera actualizada, información que nos ilustre sobre el cambio climático.

Dr. Mario Paredes Espinosa

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Hiperoxia post-resucitación

Es sabido por estudios laboratoriales, que después de un periodo considerable de isquemia, los tejidos expuestos a reperfusión sufren aún más daño celular, debido al aumento de producción de radicales libres derivados del oxígeno, con la consecuente disminución del metabolismo oxidativo mitocondrial. Sin embargo, hasta la fecha no había estudios clínicos en los que se ajustaran múltiples variables confusoras, y menos con pacientes recientemente resucitados e ingresados a unidad de terapia intensiva.

Hechos

Fue una cohorte derivada de una base de datos llamada IMPACT, en la que participan UCIs de 131 hospitales estadounidenses. Para el análisis se incluyeron adultos sobrevivientes de paro cardiorrespiratorio no traumático, con resucitación cardiopulmonar y toma de gasometría 24 h antes del ingreso a UCI (n=6326). Se definieron 3 grupos de exposición con base en la primera gasometría: hipoxia (PO2 <60 mmHg), hiperoxia (PO2 >300 mmHg) y normoxia, siendo el objeto de análisis primario la mortalidad intrahospitalaria. El 43% ingresó desde un servicio de emergencias, 63% tuvieron hipoxia, 18% hiperoxia y 19% normoxia. Los de hiperoxia tuvieron 18% más mortalidad proporcional comparados con los de normoxia (p<0.001) y de 6% más comparados con los de hipoxia (p<0.001). Después de ajustarse a diversos factores de riesgo relevantes como estado funcional, ingreso desde urgencias, quimioterapia, insuficiencia renal, hipotensión, taquicardia, etc., se calculó que la hiperoxia es un predictor significativo de mortalidad, con un OR de 1.8 (IC95%: 1.5-2.2).

Comentario e interpretación

Cuando leemos estudios observacionales retrospectivos como este, viene a la mente: “asociación no implica causa”. Sin embargo, para diseñar un ensayo clínico controlando los grupos de exposición, habría exposición deliberada de hipoxia e hiperoxia, y sabiendo que la mayoría de los estudios previos aunque no clínicos, sugieren mal pronóstico, sería éticamente cuestionable. Aunque los resultados no son de sorprender, pues refuerzan con sustento clínico las premisas previas del daño de reperfusión tisular, es interesante el porcentaje relativamente alto que se encontró de pacientes expuestos a hiperoxia. ¿Qué está pasando? No hay que olvidar que las guías de resucitación cardiopulmonar sugieren oxígeno suplementario al 100% únicamente al realizarse las maniobras y no después de que el paciente ya salió del paro.

Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada

Kilgannon JH, et al. Association between arterial hyperoxia following resuscitation from cardiac arrest and in-hospital mortality. JAMA. 2010;303:2165-71.

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Hipertensión arterial en México

De la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 (ENSANUT 2006) derivó mucha información relevante y preocupante a la vez sobre enfermedades no transmisibles en México, llamadas también “enfermedades crónico-degenerativas”, específicamente las conocidas como fuertes factores de riesgo vascular. En la ENSANUT 2006 se estudiaron más de 45,000 mexicanos elegidos mediante técnicas de muestreo probabilístico, en toda la República, de octubre de 2005 a mayo de 2006. Investigadores mexicanos, principalmente del Instituto Nacional de Salud Pública, analizaron la prevalencia de hipertensión arterial sistémica (HAS) en México.

Hechos

Un total de 33,366 personas mayores de 20 años fueron estudiados, para los que existió información completa en este tópico. HAS se definió como cifras superiores a 140 mmHg y 90 mmHg de presión arterial sistólica y diastólica, respectivamente. La prevalencia de HAS a nivel nacional fue de 43%, siendo Morelos (estado del centro de México) el estado con la menor prevalencia (34%) y Sonora (estado colindante con EUA) el de la mayor (58%). Muy notablemente, un 62% de los sujetos hipertensos desconocían su diagnóstico (nuevos casos detectados).Factores independientes de riesgo asociados a la probabilidad de HAS fue el antecedente de diabetes mellitus y de hipercolesterolemia.

Comentario e interpretación

En México la prevalencia de HAS se incrementó en 25% desde el año 2000, y se ha duplicado desde 1995. En contraste, los mexicanos residentes en EUA han presentado una reducción de 14.5% en la prevalencia de HAS. No aclaran los autores la frecuencia de HAS secundaria (sobretodo asociada a nefropatía) y tardaron 4 años en publicar de manera formal estos resultados ENSANUT 2006. ¿Y cuántos años pasarán para ver cambios notables en las políticas de salud?

Dr. en C. Erwin Chiquete

Barquera S, et al. Hypertension in Mexican adults: results from the National Health and Nutrition Survey 2006. Salud Publica Mex. 2010;52(S1):S63-S71.

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Antidepresivos y mortalidad al final de la vida en hombres

La  depresión se asocia a un incremento de la mortalidad, pero se desconoce si esta relación se puede modificar por la ingesta de antidepresivos y si depende de su dosis. El objetivo de este estudio es determinar si la asociación entre la depresión y la mortalidad son independientes de otras causas de muerte en la vejez; y si existe una relación entre la dosis del antidepresivo, la severidad de la enfermedad y la tasa de mortalidad.

Hechos

Este fue un estudio de cohorte de 5276 hombres de entre 68 y 88 años de edad que viven en Perth, Australia. Se aplicó la Escala de Depresión con 15 apartados (GDS-15) para determinar la presencia y la severidad del trastorno. Un puntaje >7 indica una depresión significativa. Los pacientes se agruparon según la severidad de sus síntomas y el puntaje  GDS en: asintomáticos (GDS=0), depresión cuestionable (GDS=1 a 4), depresión moderada (GDS=5 a 9) y depresión severa (GDS >10). Todos los pacientes tomaban tratamiento antidepresivo regularmente. Para monitorizar la mortalidad se utilizó el Sistema de Información Australiano. Hubo 883 muertes durante el estudio, se detectan los pacientes desde 2001 a 2004, con un tiempo medio de seguimiento de 6 ± 1.1 años. Se excluyeron a los pacientes con antecedente de demencia, farmacodependencia, psicosis o depresión antes de 2001 y el uso previo de antipsicóticos. La mortalidad ajustada en pacientes con depresión  clínicamente significativa fue de 1.98 (IC 95%: 1.61-2.43) y un incremento en la severidad de los síntomas de 1.39 (IC 95%=1.13-1.71) para depresión cuestionable,  2.71 (IC 95% = 2.13- 3.46) para depresión moderada y 3.32 (IC 95% = 2.31-4.78) para depresión severa. La mortalidad por depresión significativa (GDS >7) se asoció a un incremento de la mortalidad (p<0.001) y el tratamiento antidepresivo disminuyó las tasas de mortalidad en hombres ancianos con síntomas de depresión persistente.

Comentario e interpretación

La mortalidad asociada a depresión aumenta los síntomas de depresión severa y es en gran  parte independiente de las condiciones comórbidas. Los antidepresivos reducen las tasas de mortalidad en hombres ancianos con síntomas de depresión persistente.

Dra. Rocío del Carmen García Talavera

Almeida OP, et al. Depression, antidepressant use

and mortality in later life: the Health In Men Study. PLoS One. 2010;5:e11266.

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Antinflamatorios prequirúrgicos mejoran el resultado de cirugías en glaucoma

La trabeculectomía es el tratamiento de elección para reducir la presión intraocular (PIO) y prevenir deterioro del campo visual en glaucoma primario refractario a tratamiento médico. Sin embargo, una de las principales causas de falla es la excesiva cicatrización posquirúrgica. Muchos agentes antifibróticos han sido empleados, entre ellos la mitomicina C (MMC) y el 5-fluorouacilo (5-FU). Éstos se asocian a complicaciones como adelgazamiento escleral, hipotonía, blebitis, endoftalmitis, necrosis escleral y heridas con fuga. Los tratamientos anti-inflamatorios prequirúrgicos se han utilizado como alternativa para contrarrestar la fibrosis. Se ha planteado que la inflamación contribuye a la cicatrización conjuntival y subsecuente falla de la ampolla después de la cirugía filtrante; por lo que se asume que la supresión de la inflamación conjuntival previene la cicatrización excesiva y mejora los resultados de la trabeculectomía. Basado en esta hipótesis, fue realizado este estudio.

Hechos

Se incluyeron 54 ojos de 54 pacientes con edad de 69.8±9.4 años, con glaucoma primario de ángulo abierto refractarios a tratamiento médico a quienes se les realizó trabeculectomía por primera vez. Se aleatorizaron en 3 grupos, a cada uno se le administró un medicamento tópico: grupo 1 (n=17) con ketorolaco, gotas al 0.5%, al grupo 2 (n=20) se le administró fluorometolona al 0.1%, y al tercer grupo (n=17) se tomó como placebo administrando lágrimas artificiales. Todos con aplicación de 1 gota 4 veces al día, durante un mes previo a la cirugía, en adición a los medicamentos empleados para disminución de la PIO. Se realizó una trabeculectomía base fórnix con técnica convencional, con seguimiento de 24 meses. En los pacientes en quienes la disminución de la PIO fue insuficiente, se realizó revisión de la ampolla con aguja (needling) y suturolisis, para lograr PIO metas. Hubo diferencia significativa en la incidencia de needling en los 3 grupos (p=0.006). En el grupo 3 se realizó en 41%, en el grupo 1 en 6% y en el 2 solo en 5%. La necesidad de suturolisis entre los grupos no fue estadísticamente significativa (p=0.30). De los 20 pacientes tratados con esteroides ninguno requirió medicamento hipotensor para alcanzar PIO meta durante el seguimiento, el grupo con ketorolaco necesitó tratamiento medico en 18%, y el grupo placebo en 24% (p=0.038).

Comentario e interpretación

Este estudio arroja resultados satisfactorios con el uso de medicamentos antinflamatorios para mejorar el resultado posquirúrgico de trabeculectomías en pacientes con glaucoma, específicamente los esteroides. Además de que no se presentó ninguna complicación relacionada con los mismos. Es una alternativa para pacientes en los que la terapia antifibrótica convencional con MM-C o 5-FU puede ser riesgosa. Se necesitan estudios con una casuística más grande para apoyar los resultados mostrados, así como estudios comparativos con la terapia convencional, para determinar su efectividad. Sin embargo, plantean un panorama prometedor para las cirugías filtrantes.

Dr. Jesús Oscar Moya Romero

Breusegem C, et al. Preoperative nonsteroidal anti-inflamatory drug or steroid and outcomes after trabeculectomy. Ophthalmology. 2010;117:1324-30.

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Diabetes mellitus tipo 2 en México

De la base de datos ENSANUT 2006,  investigadores del Instituto Nacional de Salud Pública se propusieron describir la prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en México.

Hechos

De 12,633 personas para las que hubo muestras de suero tomadas en la encuesta, se seleccionaron al azar 6,530 de todos los estados de la República. De los diabéticos conocidos, se seleccionaron 1,099 pacientes para describir las características del tratamiento. La prevalencia de DM2 fue de 14%, la mitad nuevos casos y la otra pacientes ya diagnosticados. La prevalencia de DM2 fue ligeramente superior (de 2-3%, para nuevos casos y los ya conocidos) en zonas urbanas, en comparación con regiones rurales. Sólo un 5% de los pacientes con DM2 ya conocida se encontraban en control óptimo. Los factores asociados a un buen control glucémico (HbA1c <7%) fueron IMC bajo y edad avanzada. En cambio, los factores asociados a un mal control (en comparación con bueno y moderado) fueron la médica privada, larga duración de la DM2 y recibir tratamiento a base de hipoglucemiantes orales más insulina.

Comentario e interpretación

Es muy notable que 50% de los pacientes identificados en la encuesta no sabían que padecían DM2. Además, aún cuando la insulina es la mejor estrategia farmacológica para el control glucémico, éstos pacientes fueron precisamente los que presentaron peor control glucémico. Esto sugiere que el tratamiento con insulina se reserva para casos complicados en fases tardías, aunque por otro lado, la duración de la enfermedad fue además un factor de riesgo independiente de mal control. Una explicación alternativa es que la insulinización es aplicada de forma inadecuada, lo cual es muy consistente con estudios previos.

Dr. en C. Erwin Chiquete

Villalpando S, et al. Prevalence and distribution of type 2 diabetes mellitus in Mexican adult population. A probabilistic survey. Salud Publica Mex. 2010;52(S1):S19-S26.

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Efecto de la glucosamina en osteoartritis lumbar

La glucosamina se usa extensivamente como tratamiento para la osteoartritis a pesar  de la evidencia controversial y conflictiva de su verdadera utilidad y efecto clínico. En este estudio se intentó probar el verdadero impacto de la glucosamina en el dolor crónico de espalda y la osteoartritis degenerativa lumbar.

Hechos

Se trata de un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo. Se estudiaron a 250 pacientes con diagnóstico radiológico (RM) de proceso degenerativo espinal y se excluyeron aquellos pacientes con patología quirúrgica. A un grupo se le asignó tratamiento con glucosamina (1500 mg diarios) o placebo por 6 meses (periodo de intervención) y con observación por 1 año (periodo post-intervención de 6 meses). Los objetivos primarios fueron la disminución de la limitación física producida por el dolor, valorada por medio del cuestionario Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ). Los objetivos secundarios fueron la disminución en escalas de dolor, en actividad y reposo. La escala RMDQ basal fue de 9.2 (IC 95%: 8.4-10) para el grupo de glucosamina y de 9.7 (IC 95%: 8.9-10.5) para el grupo placebo (p=0.37). A los 6 meses, la media de la escala RMDQ fue la misma en ambos grupos RMDQ de 5.0 (IC 95%: 4.2-5.8). Al año el promedio de la escala RMQD fue de 4.8 (IC 95%: 3.9-5.6) para glucosamina y 5.5 (IC 95%: 4.7-6.4) para el grupo placebo. No hubo una diferencia significativa entre los grupos en el periodo de intervención ni postintervención RMQD (p=0.72), dolor de espalda en reposo (p=0.91), dolor durante actividad (p=0.97) y calidad de vida  (p=0.20).

Comentario e interpretación

Uno de los sesgos que podemos mencionar sobre este artículo es el hecho de que a los pacientes se les permitió tomar manejos adjuntos para el dolor, los cuales pudieron variar   modificando los resultados. Sin embargo, es interesante comentar estos resultados, ya que la evidencia acerca del beneficio de la glucosamina en la osteoartritis se limita a estudios de rodilla y cadera, en que los resultados han sido débiles y sólo han mostrado mejoría leves. La glucosamina no debería ser a una medida universal a tomarse en todos los pacientes que presenten osteoartritis o dolores óseos, pues no en todos se verán resultados positivos. Se deberían valorar otras características de los pacientes como la  localización y la severidad de la osteoartritis para predecir la eficacia del tratamiento. Adicionalmente, es notable el efecto placebo que se observó en este estudio.

Dra. Ana Carolina Díaz

Wilkens P, et al. Effect of Glucosamine on Pain-Related Disability in Patients With Chronic Low Back Pain and Degenerative Lumbar Osteoarthritis. JAMA. 2010;304:45-52.

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PDA vs. clínica en tromboprofilaxis

La trombosis venosa profunda (TVP), es frecuente en pacientes hospitalizados, tanto que un 50% a 75% de todos los casos ocurre en las salas hospitalarias. Entre los hospitalizados que no reciben profilaxis con heparina se presenta en 5% a 15% de los pacientes, aunque probablemente la cifra sea mayor porque es ampliamente conocido que hasta un 10% de todas las muertes son por embolia pulmonar y el 70% de los casos con TVP son asintomáticos. Existen guías para la elección de los pacientes que deben recibir tromboprofilaxis, pero éstas no se aplican en todos los pacientes (particularmente en aquellos que no pertenecen a especialidades de Medicina Interna).

Hechos

Se llevó a cabo un estudio prospectivo y multicéntrico en 10 hospitales suizos, que incluyeron a 1085 pacientes. Los resultados se obtuvieron mediante una base de datos para evaluar la adecuación de tromboprofilaxis, se instalaron dispositivos electrónicos (PDA y PC), considerados como sistemas de apoyo clínicos para alertar a los médicos sobre cuáles pacientes debían recibir tromboprofilaxis, acorde a sus factores de riesgo. Ninguno de los dispositivos electrónicos mejoró significativamente la adherencia a la tromboprofilaxis  (p>0.05 en ambos grupos) afín a las guías establecidas por la ACCP, comparados con la forma habitual de prescripción (sin apoyos electrónicos). Hubo un leve aumento no significativo en la sobre-prescripción y la incidencia de TVP fue similar a las tasas reportadas en otros hospitales suizos.

Comentario e interpretación

El objetivo del estudio fue evaluar la eficacia de los dispositivos electrónicos para adecuar la decisión clínica e incrementar el uso de tromboprofilaxis, aunque no se obtuvieron resultados estadísticamente significativos. Este artículo ayuda a reforzar el razonamiento de que ningún dispositivo electrónico (aún en la era digital), puede reemplazar al juicio clínico en la toma de decisiones. Así como el que apegarse en forma estricta a las guías, que se obtienen fácilmente en PDAs, y no tomarlas sólo como recomendaciones pueden confundir al médico en formación y llevarlo a un “sobreuso” de tratamientos.

Dra. Claudia Medina González

Nendaz MR, et al. Adequacy of venous thromboprophylaxis in acutely ill medical patients (IMPART): multisite comparison of different clinical decision support systems. J Thromb Haemost. 2010;8:1230-4.

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Síndrome metabólico en México

El síndrome metabólico, según se define mediante los criterios ATP-III, tenía una prevalencia en adultos mexicanos de 27%, para 1993 (según un artículo publicado en 2004). Ahora, investigadores del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, así como del Instituto Nacional de Salud Pública notificaron la prevalencia de síndrome metabólico, de la base de datos ENSANUT 2006.

Hechos

De los 45,446 mexicanos incluidos en la ENSANUT 2006, se seleccionaron al azar 6,021 personas mayores de 20 años, que tenían información completa de somatometría, glucemia y lipidemia. La prevalencia nacional de síndrome metabólico fue de 37% con los criterios ATP-III, y de 42% y 50% con los criterios AHA/NHLBI e IDF, respectivamente. En todos los casos la prevalencia fue más alta en mujeres que en hombres, en añosos que en jóvenes, en urbanos que en rurales y entre los que tenían menor nivel educativo.

Comentario e interpretación

Quizá gracias al aumento de sobrepeso/obesidad, la prevalencia de síndrome metabólico en un 25% en los últimos 15 años. Si bien la frecuencia de esta condición es menor que otras condiciones, si consideramos que por definición el síndrome metabólico es un estado de “plurienfermedad”, la carga en salud, económica y social de este padecimiento es muy alta. Hay qué recordar que el síndrome metabólico es más que la suma de sus partes.

Dr. en C. Erwin Chiquete

Villalpando S, et al. Metabolyc syndrome in Mexican adults. Results from the National Health and Nutrition Survey 2006. Salud Publica Mex. 2010;52(S1):S11-S18.

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Cefepime: ¿Aumento en la mortalidad?

Anteriormente se comentó en Ciencia y Medicina un trabajo sobre cefepime, en el cual no se demostró mayor mortalidad de los pacientes tratados en una UTI. Sin embargo existen 2 meta-análisis (Paul et al., 2006 y Yahav et al., 2007) en los que se reportó un aumento en la mortalidad en pacientes críticos que recibían cefepime. Por lo que un grupo de científicos del Centro para la Evaluación e Investigación de fármacos, en Maryland EUA, realizaron este nuevo meta-análisis en el que se plantean como objetivo principal determinar realmente si el cefepime está asociado a un aumento de la mortalidad cuando se compara con otros antibióticos de amplio espectro.

Hechos

Se incluyeron 88 estudios aleatorizados, con 9,467 pacientes tratados con cefepime y 8,288 tratados con otros medicamentos. De los estudios, un 30% eran sobre neutropenia febril y 22% sobre neumonía. La mortalidad a 30 días en pacientes con cefepime fue de 6.2% (n=588) y de 6% (n=497) del grupo control, por lo que no se demostró una diferencia estadísticamente significativa. La diferencia de riesgo ajustada por análisis de subgrupos fue como sigue: en neutropenia febril de 9.6% (IC 95%: -2.87 a 22.2), neumonía 13.9% (IC 95%: -2.01 a 30) e infecciones de tejidos blandos 17.9% (IC 95%: 3.7 a 32.21), sólo en este último subgrupo favoreciendo al grupo control.

Comentario e interpretación

A pesar de que en 2 meta-análisis previos se reportó mayor mortalidad en pacientes que se les administró cefepime, este nuevo meta-análisis, que incluye más estudios, no encuentra diferencia significativa en general en cuanto a la mortalidad a 30 días. Sólo en el análisis de ciertos subgrupos se reporta mayor mortalidad, sin embargo se debe tomar en cuenta que dicho análisis se sesga, ya que incluye muy pocos pacientes y presentan muy baja mortalidad, por lo que harán falta más estudios, con más pacientes, para realizar análisis multivariados y determinar si alguna variable se asocia a una mayor mortalidad con el use de cefepime.

Dr. Juan Manuel Aldana Ledesma

Kim PU, et al. Meta-analysis of a possible signal of increased mortality associated with cefepime use. Clin Infect Dis. 2010. [ahead of print]

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Nueva alternativa terapéutica para verrugas plantares

Las verrugas plantares son un frecuente motivo de consulta dermatológica. Dentro de las opciones terapéuticas se encuentran queratolíticos como el ácido salicílico, la criocirugía y los inmunomoduladores como imiquimod o levamisol. Recientemente se ha introducido la inmunoterapia intralesional como una nueva alternativa, mediante el uso de antígenos de Candida, Tricophyton, tuberculina y parotiditis, los cuales al desencadenar una reacción inmune incrementada, propician la eliminación del virus del papiloma. Este estudio propone el uso de la vacuna triple viral (sarampión, rubéola y parotiditis) como tratamiento de esta dermatosis.

Hechos

De origen egipcio, este estudio incluyó a 40 pacientes con diagnóstico clínico de verrugas virales, casos reincidentes o de primer diagnóstico y sin tratamiento en el mes previo. Se realizó inyección intralesional de vacuna triple viral (Trimovax Merieux-Aventis, 0.5 mL) en intervalos de 3 semanas hasta la remisión completa o un número total de 3 aplicaciones. Se evaluó la respuesta clínica midiendo el tamaño de la lesión, clasificándola en remisión completa, parcial (disminución del 50 al 99%) y nula (menos del 50%). Sólo 23 pacientes completaron el estudio, de los cuales 20 (87%) obtuvieron remisión completa, uno parcial (4.3%) y dos nula (8.7%). Se encontró una relación inversa estadísticamente significativa entre la duración del padecimiento y la respuesta al tratamiento (p=0.02). El efecto adverso más reportado fue dolor en el sitio de aplicación y solo un paciente presentó síntomas similares a resfriado común.

Comentario e interpretación

Desafortunadamente el estudio no fue controlado con placebo y el número de sujetos tratados es reducido, sin embargo, los autores hacen notar que a nueve meses de seguimiento solo un paciente presentó recidiva (característica frecuente en verrugas plantares) y esta baja recurrencia ya ha sido reportada en estudios previos, por lo que esta modalidad terapéutica se perfila como prometedora para la entidad.

Dra. Araceli Barrera Jácome

Gamil H, et al. Intralesional immunotherapy of plantar warts: report of a new antigen combination. J Am Acad Dermatol. 2010;63:40-3.

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Difícil una casualidad genética en epilepsia parcial

Dada la gran morbi-mortalidad que conlleva el diagnóstico de epilepsia, se han efectuado grandes esfuerzos para entender la etiopatogenia de este trastorno crónico. Para las epilepsias parciales, en muchos casos, queda más que clara la importante contribución genética involucrada en la etiología. Esto se observa en la práctica clínica como una alta ocurrencia de epilepsia en estas familias, historia personal o familiar de crisis febriles, o la incapacidad para identificar una etiología sintomática. Sin embargo, los componentes genéticos reales han permanecido sin ser identificados. Investigadores de ocho países europeos y de Estados Unidos decidieron abordar la cuestión en el primer gran estudio de casos y controles de asociación genómica completa en pacientes de origen europeo con epilepsia parcial (independientemente de la etiología), mediante el uso de tecnología de microarrays para la identificación de polimorfismos de nucleótido único (single nucleotide polymorphisms, o SNPs) sugestivos.

Hechos

La muestra estuvo compuesta, tras controles de calidad en los microarrays utilizados y por análisis estadísticos de los SNPs identificados, por 3445 pacientes y 6935 controles. Ninguno de los SNPs identificados y estudiados alcanzó el valor umbral de p=5×10^-8 para significancia estadística en estudios de asociación genómica completa. Aquellos SNPs con los mejores valores de “p” se localizaron en pseudogenes, con pobre ligamiento, sobre el cromosoma 6. Finalmente, algunos genes candidatos a mayor investigación, pero que tampoco alcanzaron valores de “p” significativos, fueron los que codifican para la adenilato ciclasa 9 y la proteíncinasa C. Ambos genes son cosmopolitas en las estirpes celulares humanas y se encuentran involucrados en la señalización celular.

Comentario e interpretación

Al parecer, la contribución genética al desarrollo de las epilepsias parciales permanecerá por el momento sin quedar esclarecida. Pero se deben tener precauciones al interpretar los resultados: las etiologías de las epilepsias parciales en los sujetos estudiados era sumamente heterogénea (desde síndromes neurocutáneos hasta traumas) y el uso de SNPs en la identificación de genes candidatos tiene sus limitaciones. Dentro de las fortalezas, ha sido el estudio más grande hecho sobre esta cuestión y la población está relativamente bien seleccionada. Intentar englobar a la multitud de epilepsias en una sola etiopatogenia es ingenuo: quizá la convulsión sólo sea el vertedero final de una infinidad de posibles alteraciones neurofuncionales únicas.

Dr.Rafael Esaid Lazo Gómez

Kasperavičiūtė et al. Common genetic variation and susceptibility to partial epilepsies: a genome-wide association study. Brain. 2010;133:2136-47.

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Neurotomía tibial para el tratamiento de pie equinovaro en pacientes hemipléjicos

El pie equinovaro (PEV) es una deformidad que presentan hasta un 18% de los pacientes hemipléjicos, es causada por espasticidad del tríceps sural y del tibial posterior, causando acortamiento de estos músculos, lo que sumado a la debilidad del tibial anterior y los músculos peroneos, condicionan un pobre desempeño locomotor en el periodo posterior a la (enfermedad vascular cerebral) EVC aguda. El tratamiento con toxina botulínica ha demostrado ser altamente efectivo, siendo su único inconveniente que su efecto es reversible, debiendo repetir la inyección cada 4-6 meses. Rehabilitadores y neurocirujanos Belgas se propusieron evaluar los efectos a largo plazo (2 años) de una terapia permanente como es la neurotomía del nervio tibial (NT) en sus fibra motoras.

Hechos

Fueron evaluados 30 pacientes con PEV (edad 45 ±14) antes de la cirugía, a los 2 meses, un año y dos años después de la misma. Todos los pacientes realizaron ejercicios de estiramiento y fortalecimiento, además de someterse a reeducación de la marcha tan pronto como a los dos días de intervenidos. Los parámetros evaluados fueron: rango de movimiento, grado de espasticidad, fuerza muscular y cinemática de la marcha. Se observó en la totalidad de los pacientes una mejoría significativa en cuanto a grado de espasticidad, rango de movimiento, velocidad de la marcha y reducción del equino durante la misma, a los dos meses posteriores a la cirugía. Todos los parámetros se conservaron así al año y a los dos años a excepción de la dorsiflexión pasiva del tobillo pero sin que la espasticidad regresara a valores preoperatorios. No se reportaron efectos adversos de importancia, ni pérdida de la sensibilidad o dolor neuropático.

Comentario e interpretación

La neurotomía selectiva del nervio tibial es en realidad un método terapéutico que se ha utilizado ya por dos décadas, mas no existía suficiente documentación de sus efectos a largo plazo, como en el caso de este estudio, donde se confirmó su efectividad. Y a pesar de que la espasticidad tuvo un repunte  a un año posterior a la cirugía, si se mantiene un programa de rehabilitación constante se puede mantener el efecto observado a corto plazo. Queda por responder cómo debe ser la asociación de esta terapéutica con la toxina botulínica y establecer los tiempos precisos de su aplicación antes de la neurotomía.

Dr. Abraham Sprague Castro

Deltombe T, et al. Selective tibial neurotomy in the treatment of spastic equinovarus foot in hemiplegic patients: a 2-year longitudinal follow-up of 30 cases. Arch Phys Med Rehabil. 2010;91:1025-30.

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¿Medicina Alternativa? Bases moleculares para la acupuntura

Mejorar la calidad, aliviar el dolor y la enfermedad han sido los grandes retos de la medicina científica. Ésta no es una tarea fácil y de ello derivaron la multitud de alternativas con la promesa de la recuperación de la salud. La acupuntura es una técnica china, invasiva, desarrollada 2000 años antes de Cristo, que se ha comprobado otorga alivio del dolor: incluso la FDA ha aprobado su uso en más de veinte trastornos. Su mecanismo de acción permanece sin determinar; aunque se han propuesto a péptidos opioides como responsables, aunque eso no explica su acción local y su efecto inmediato y prolongado. Asimismo, se ha observado que la mera inserción de la aguja no basta: se requiere de estimulación eléctrica, térmica o de rotación intermitente para lograr su efecto. El equipo de Nanna Goldman en EUA estudió los efectos sobre el metabolismo purinérgico en músculo y tejido subcutáneo de la acupuntura sobre el punto de Zusanli (sobre la tibia, cerca de la rodilla) en modelo murino, con importantes resultados.

Hechos

Los resultados demuestran que la acupuntura, con rotación intermitente de la aguja, aumenta la cantidad absoluta de adenosina (derivada de ATP, probablemente del músculo) en el espacio extracelular. Ésta ejerce primariamente su efecto sobre el receptor A1 de adenosina (A1R) con una duración de hasta 120 minutos. Comprobaron que esto reduce el dolor muy significativamente en modelos de dolor neuropático e inflamatorio; intentaron replicar estos hallazgos en ratones knockout para A1R sin éxito, lo que comprueba que éste receptor es necesario y suficiente para aliviar el dolor mediante acupuntura. Asimismo, comprobaron que la corteza cingulada está fuertemente involucrada en la percepción patológica del dolor. Finalmente, corroboraron sus hallazgos al bloquear las deaminasas de AMP y de adenosina mediante deoxicoformicina (un antineoplásico análogo de nucleósido), lo que permitía mayor disponibilidad de adenosina y potenciaba el efecto antinociceptivo.

Comentario e interpretación

Los hallazgos son contundentes; estos investigadores han encontrado evidencia sobre las bases moleculares del mecanismo de acción de una de las medicinas alternativas de mayor tradición. Además han encontrado y propuesto la manera para mejorar sus efectos. Ello quizá nos obligue a un cambio de paradigmas (y hasta a considerar una revolución científica): ¿se trata realmente de medicina alternativa o de medicina científica mal comprendida?

Dr. Rafael Esaid Lazo Gómez

Goldman et al. Adenosine A1 receptors mediate local anti-nociceptive effects of acupuncture. Nat Neurosci. 2010;13:883-9.

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La vocación de ser médico

El médico es una persona que ejerce la medicina y que pertenece a un gremio cuya formación, actividad y objetivos son únicos entre todas las actividades humanas. El médico es un sujeto habitualmente inquieto desde sus primeros años de vida. Fue sobresaliente durante su formación escolar básica, además de constante y brillante en la secundaria y el bachillerato. Estas “virtudes” generalmente hacen sinergia con otros rasgos de personalidad que potencian los logros antes señalados, esto es, su tendencia al aislamiento, introversión y obsesión por la perfección en todas y cada una de las tareas asignadas. Más aún, el joven prospecto posee una dosis importante de sacrificio para rechazar una vida social, convencionalmente despreocupada, provocativa y hasta temeraria del resto de compañeros de la misma edad.

Este perfil -ya ciertamente patético- se complica aún más luego de la aceptación a tan ansiada carrera. Al ingresar a la Universidad y durante los siguientes seis años al menos, el joven estudiante debe redoblar esfuerzos para no caer en trivialidades, pérdida de tiempo, amistades y situaciones estériles que lo distraigan de su principal objetivo: ser un buen médico.

Esta exigencia, aunque a simple vista exagerada para el resto de profesionistas, no lo es tanto si consideramos la carga horaria, el volumen de información básica y clínica a manejar, el desplazamiento dentro campus universitario y fuera de él a las distintas sedes hospitalarias, la multiplicidad de tareas, informes, exámenes, desvelos, ayunos y el estrés generado por cada uno de estos compromisos.

En plena juventud, el estudiante de medicina debe incorporarse pronto a un régimen de guardias y roles hospitalarios durante su pre-internado e internado que altera profundamente sus ciclos de sueño-vigilia, viviendo un  constante “jet lag” que no lo habrá de abandonar hasta su retiro o su muerte. Debe en caso de hacer vida social, ser esta de tipo “light”, con regreso temprano a casa y por supuesto, con escasa o nula comprometedora vida afectiva íntima con el género opuesto que lo aparte del camino del bien.

Debe manejar ya a nivel del servicio social la coyuntural lucha existencial entre devolver a la sociedad de forma total y desinteresada parte de los conocimientos que generosamente le han sido facilitados, o bien, psicotizarse con el examen de especialidades médicas al cual aspira y para el cual debe de prepararse todavía más.

Si logra superar este obstáculo, iniciará su residencia médica que lo convertirá en especialista o sub-especialista. Esta meta implica un esfuerzo adicional de tres a seis años dependiendo de su elección. Nuevamente habrá que alejarse de la familia, amigos y sociedad y radicar en una ciudad muchas veces ajena a sus raíces y en un hospital de su posible poco agrado.

Al joven residente se le enseña a llenar un certificado de defunción, pero no a comunicar la muerte de los pacientes a sus respectivos familiares. Por supuesto, tampoco se le ayuda a manejar el estrés que conlleva observar la muerte “a veces innecesaria” de muchos de sus pacientes, entender el llanto, dolor y reclamo justificado o no de los deudos.

El  médico es un guerrero que generalmente ha aprendido a librar batallas ajenas. Ha aprendido de las enfermedades corporales y de los trabucos de los padecimientos mentales; ha aprendido de lo siniestro, de lo ruin, malo y bueno de la gente que lo consulta. Ha vivido gracias a sus pacientes, ha aprendido gracias a ellos. Ahora ya sabe de los riesgos de manejar de noche, de conducir ebrio, del uso inadecuado de las armas en casa, de cruzar con descuido la calle o de sucumbir a un conflicto afectivo con la pareja o cónyuge. Ha aprendido que no es bueno jugar con fuego y que el aljibe debe ser perfectamente tapado para evitar una tragedia en casa.

Al preguntarle a cualquier médico qué hizo entre los 18 y 30 años de edad, con toda seguridad recordará los pasillos de un hospital, las guardias, los quirófanos, las salas repletas de pacientes, los ingresos hospitalarios a la medianoche o por la madrugada. Contestará que ese tiempo lo ha dedicado a prepararse mejor para sus pacientes. Sin saberlo, ha cavado un abismo amplio y profundo en su efímera existencia terrenal. Prácticamente, la mitad de su recorrida vida no le pertenece. Le pertenece al sistema que lo forma, que le exige y que no pocas veces le denigra, limita, exprime, deforma y hasta frustra.

Más aún, casi al final de su juventud y al inicio de su vida profesional se enfrenta a dos desgarradoras y excluyentes expectativas: ser el médico prototipo altruista y desprendido, o bien, sucumbir a la práctica de una medicina metalizada y totalmente mercantilista. Temporal o permanentemente transitará del altruismo egosintónico al altruismo egodistónico, y es que las exigencias de la misma sociedad  “consumista” a la cual se sirve, hacen que a cada rato se revuelvan los pensamientos y sentimientos. Efectivamente, no hay mercantilista que sufra y sí los dos primeros.

A pesar de este panorama, he de preguntar a los jóvenes adolescentes prospectos a médico y a los “semestreros” en activo: ¿desean aún ser médicos? Espero que la respuesta sea un categórico, responsable y comprometido “SÍ“.

Dr. José Luis Ruiz Sandoval

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[Instrucciones para autores] (48)

Embolismo arteria-arteria y riesgo de infarto cerebral en la estenosis carotídea asintomática

Cuando la estenosis (obstrucción entre 50-70%) de carótidas es sintomática, la endarterectomía reduce el riesgo de infarto cerebral ipsilateral en cerca de 75%. Sin embargo la situación no es tan clara en la estenosis carotídea asintomática, ya que el riesgo anual de infarto cerebral en este caso es de sólo 2%. De esta manera, algunos perciben que la endarterectomía para todos los pacientes con estenosis carotídea asintomática no tiene buenas relaciones coste-beneficio y riesgo-beneficio. Por otro lado, no todos los casos de infarto cerebral están precedidos de un ataque isquémico transitorio (AIT)  y esperar a que una estenosis significativa se haga sintomática podría ser riesgoso. El ultrasonido Doppler transcraneal es una técnica no invasiva que puede detectar émbolos circulantes, y ya que el mecanismo de infarto asociado a estenosis carotídea es principalmente el de embolismo arteria-arteria, identificar a los pacientes con estenosis carotídea asintomática que se encuentran en alto riesgo de infarto cerebral (con embolizaciones desde la carótida) podría hacer que la endarterectomía fuera una estrategia con mayor valor clínico para los pacientes con estenosis carotídea asintomática. Investigadores europeos se propusieron investigar si la detección de señales de embolización detectadas mediante Doppler transcraneal puede predecir el riesgo de infarto cerebral.

Hechos

El estudio descriptivo ACES (Asymptomatic Carotid Emboli Study) enroló a 482 pacientes (con estenosis carotídea de al menos 70%) de 26 centros de casi todo el mundo. Para detectar las señales embólicas desde la carótida estenótica se registró mediante Doppler transcraneal durante 1 h los flujos de la arteria cerebral media ipsilateral a la carótida estenótica. Este registro se hizo basal y a los 6, 12 y 18 meses de seguimiento. El seguimiento clínico fue de 2 años. Un total de 467 pacientes tuvieron un registro Doppler evaluable. El riesgo relativo de presentar infarto cerebral o AIT a 2 años fue significativamente superior en los pacientes con señales embólicas, en comparación con los que no las presentaban (RR: 2.54, IC 95%: 1.20-5.36; p=0.015). Este riesgo fue aún superior para el caso de infarto cerebral ipsilateral solamente (RR: 5.57). El riesgo absoluto anual de infarto o AIT ipsilateral fue de 7% en pacientes con señales embólicas y de 3% en los que no las presentaron; mientras que de infarto solamente, fue de 3.6% y 0.7%, respectivamente. Estos análisis no se modificaron aún cuando se controló por tratamiento antiplaquetario, grado de estenosis y otros factores.

Comentario e interpretación

Este estudio confirma la sospecha de que entre los pacientes que presentan estenosis carotídea asintomática (la que aún no ha dado problemas) >70% se encuentra un subgrupo con un riesgo alto de adquirir un infarto cerebral o AIT: aquellos con embolización hacia la arteria cerebral media. Presumiblemente este grupo asintomático, pero de alto riesgo, se podría beneficiar de endarterectomía, un hecho que, sin embargo, aún queda por ser probado.

Dr. en C. Erwin Chiquete

Markus HS, et al. Asymptomatic embolisation for prediction of stroke in the Asymptomatic Carotid Emboli Study (ACES): a prospective observational study. Lancet Neurol. 2010. [Epub ahead of print]

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Staphylococcus aureus resistente a linezolid

Las infecciones por el Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) son una de las mayores causas de infecciones asociadas a los servicios de salud. Las opciones terapéuticas para este patógeno son limitadas, principalmente con vancomicina y más recientemente con linezolid, el cual es más usado por su efectividad y baja toxicidad. Recientemente se ha publicado sobre la resistencia de este patógeno a la vancomicina, pero en muy pocos reportes al linezolid (SALR). En este artículo, un grupo de investigadores de Madrid, España, reportan el primer brote en una unidad de terapia intensiva con SALR.

Hechos

Se realizaron cultivos diarios (narinas, faringe, axilas) en pacientes de una UTI, como protocolo para prevenir infecciones por SARM. En tan solo 2 meses y medio, se identificaron 12 pacientes con SARL. Todos los pacientes requerían ventilación mecánica, accesos vasculares centrales y catéter urinario así como nutrición parenteral total. La infección con SARL estuvo asociada a una disfunción orgánica moderada (APACHE-II 17, SOFA 5.2), uso previo de antibióticos de amplio espectro (100%), y de estos >90% (n=11) habían recibido linezolid. El límite de la concentración inhibitoria mínima (CIM) que se consideró como de resistencia fue 4 mg/L, y la que se obtuvo en todos los casos fue de 32 mg/dL. El mecanismo de resistencia fue por la presencia del gen cfr. También se tomaron 91 muestras de fomites para cultivo, de las cuales sólo 7.7% (n=7) obtuvieron crecimiento bacteriano y tan sólo en una muestra se obtuvo SARL. Un 41% (n=5) de los pacientes con SARL murieron, todos los pacientes recibieron tratamiento con vacomicina o tigeciclina.

Comentario e interpretación

Este reporte nos da una muestra más de lo que seguiremos viviendo si continuamos con el uso indiscriminado de antibióticos de amplio espectro, y sobre todo si no comenzamos a tomar decisiones a partir de sensibilidades microbianas y usar adecuadamente la microbiología. Es preocupante que una de las llamadas “balas de plata” (linezolid) ya tenga resistencia. Las medidas que se tomaron en este hospital fueron muy acertadas, y consistieron en aislar a todos los infectados, redoblar las medidas preventivas (lavado de manos, lavado de camas, suelos, etc), y restringieron el uso de este antibiótico, para prevenir futuros brotes.

Dr. Juan Manuel Aldana Ledesma

Sánchez García M, et al. Clinical outbreak of linezolid-resistant Staphylococcus aureus in an intensive care unit. JAMA. 2010;303:2260-64.

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En busca de otras opciones para el manejo del SIRA

Hace más de 10 años aprendimos que la ventilación mecánica con volúmenes corriente bajos disminuyen la mortalidad más de 20% en los pacientes de síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA), y desde entonces ha sido el estándar. Con la evolución de la tecnología se busca integrar nuevos métodos que teóricamente podrían mejorar también el pronóstico, y sólo se utilizan como modos de rescate. Por lo que investigadores canadienses realizaron una revisión sistemática, comparando los efectos clínicos y fisiológicos entre la ventilación convencional y la ventilación con alta frecuencia oscilatoria (VAFO), que utiliza volúmenes corriente muy bajos a frecuencias muy altas.

Hechos

Ocho estudios controlados aleatorizados cumplieron los criterios de inclusión, analizándose en 2 grupos: ventilación convencional (n=176) y VAFO (n=189). En 6 estudios la VAFO mostró una mejoría en la mortalidad a 30 días o alta hospitalaria en comparación a la ventilación convencional (RR: 0.77, p=0.03). También disminuyó la tasa de falla al tratamiento, con un RR de 0.67 (p=0.04). No hubo diferencia entre grupos en cuanto a duración de ventilación mecánica. El cociente PO2/FiO2 mejoró de 16% a 24% en las primeras 72 h. En el grupo de VAFO, en comparación al grupo de manejo convencional, a costa de una elevación de la presión media de vía aérea, de un 22% a 33%. No se encontraron diferencias significativas en efectos adversos como barotrauma, hipotensión u obstrucción.

Comentario e interpretación

Hubo una tasa alta de cambio de modo ventilatorio como método de rescate, aunque este sesgo se reduce por el análisis de intención a tratar. Aunque los estudios incluidos parecen tener una alta calidad metodológica, llama la atención una debilidad de todo meta-análisis, como el que no se pueden estandarizar los métodos de intervención, ya sea en el grupo experimental o control, en este caso no todos los pacientes del grupo de VAFO fueron sometidos a otras maniobras de reclutamiento pulmonar, y los volúmenes en el grupo convencional no fueron tan “bajos” en todos los pacientes. Parece ser que el aumento de la presión media aérea obtenida con VAFO aumenta la presión transpulmonar, lo que recluta más alveolos. Esto abre camino a estudios prospectivos mejor diseñados, que de hecho ya están corriendo.

Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada

Sud S, et al. High frequency oscillation in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome (ARDS): systematic review and meta-analysis. BMJ. 2010;340:c2327.

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¿Suspender o no anticoagulantes antes de la cirugía de catarata?

Un gran número de pacientes sometidos a cirugía ocular tienen diversas co-morbilidades, para las cuales ingieren múltiples medicamentos. Los pacientes que toman anticoagulantes o anti-agregantes plaquetarios son un desafío clínico cuando existe la necesidad de someterse a cirugía, pues existe el riesgo de sangrado. Sin embargo, si este medicamento es discontinuado, hay riesgo de complicaciones tromboembólicas. Este estudio analiza la incidencia de complicaciones hemorrágicas y no hemorrágicas, así como resultado visual en pacientes sometidos a facoemulsificación para extracción de catarata, en quienes ingieren anticoagulantes y anti-agregantes, en comparación con aquellos que los discontinuaron.

Hechos

Este estudio incluyó a 355 pacientes con edad de 73.3 ± 8.6 años, quienes se encontraban bajo tratamiento con aspirina, warfarina o ambos, por 6 meses o más, sometidos a extracción de catarata mediante facoemulsificación y colocación de lente intraocular, bajo anestesia sub-tenon. Se hicieron 2 grupos aleatorios, uno con 182 pacientes quienes discontinuaron la ingesta del medicamento 1 semana antes del procedimiento, retomándolo 2 días después de la cirugía; y otro grupo en el que se mantuvo sin suspensión el momento de la cirugía. Se evaluó oftalmológicamente, así como la presencia de complicaciones generales (eventos cerebrovasculares y cardiovasculares) y medición del International Normalized Ratio (INR) antes de la cirugía, al día siguiente, a los 3 días, a la semana y al mes del procedimiento. Se observó hemorragia subconjuntival (igual o mayor de un cuadrante) en 16.1% del grupo 1 y en 10.8 % del grupo 2 (p=0.03), hifema microscópico (<1 mm) 1 día postoperatorio en 2.9% del grupo 1 y 1.8 del grupo 2 (p=0.36), hemorragias retinianas en punto en 1.1% del grupo 1 y 0.7 del grupo 2 (p=0.62). No se presentaron complicaciones sistémicas. Las complicaciones existentes se autolimitaron sin necesidad de tratamiento específico. Se mantuvo un INR de 1.94 ± 0.77 en el grupo 1 y  de 1.87 ± 0.62 en el grupo 2 (p=0.63). No hubo casos de hifema macroscópico (>1mm), hemorragia vítrea, coroidea o supracoroidea en ningún grupo. La complicación transoperatoria no hemorrágica mas común fue el desgarro de la capsulorrexis circular continua (CCC) (p=0.57), y en el postoperatorio temprano edema de córnea (p=0.76). Todas las complicaciones no hemorrágicas se autolimitaron.

Comentario e interpretación

En este estudio los pacientes que continuaron tomando su medicamento anticoagulante/antiagregante plaquetario no tuvieron incremento del riesgo de complicaciones que amenazan la vida, asociadas con la facoemulsificación de catarata e implantación de lente intraocular, comparados con quienes lo discontinuaron. A pesar de existir aumento de la incidencia de hemorragia subconjuntival con el mantenimiento de la terapia, esta se autolimitó en los 2 grupos. Si bien este estudio muestra datos interesantes, se debe evaluar la condición de cada paciente y el grado de anticoagulación preexistente, ya que en el estudio se tomaron pacientes con INR controlado. Se puede tomar como medida el uso de anestesia sub-tenon, ya que se disminuye la probabilidad de sangrado retro-orbitario en bloqueo peri o retrobulbar.

Dr. Jesús Oscar Moya Romero

Kobayashi H, et al. Evaluation of the need to discontinue antiplatelet and anticoagulant medications before cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2010;36:115-9.

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Efecto de optimizar el tratamiento con beta-bloqueadores en ancianos con insuficiencia cardiaca

Existe poca información sobre el uso de beta-bloqueadores en ancianos, lo que condiciona su subutilización, provocando una elevada mortalidad por insuficiencia cardiaca (ICC). El objetivo de este estudio fue el de evaluar si un programa específico de intervención sobre médicos de atención primaria optimiza el uso de beta-bloqueadores en ancianos con ICC.

Hechos

Es un estudio aleatorizado y comparativo que incluyó a 627 pacientes de 70 años o más, 318 en el grupo de intervención y 309 grupo control. La variable principal de eficacia fue el porcentaje de pacientes que recibían la dosis óptima del beta-bloqueador a los 3 meses de seguimiento, entendiendo ésta como la dosis máxima (10 mg/día para bisoprolol y nebivolol y 50 mg/día para carvedilol) o la dosis máxima tolerada sin hipotensión o bradicardia sintomáticas. La edad de los pacientes fue de 78 ± 5 años, 42% eran mujeres. No hubo diferencias entre ambos grupos en sus características demográficas, clínicas o en el tratamiento al alta. El porcentaje de pacientes que recibían la dosis máxima tolerada de beta-bloqueadores a los 3 meses del alta fue mayor en el grupo de intervención (49% frente al 38%; p=0.01). Pertenecer al grupo de intervención fue predictor independiente de recibir la dosis máxima tolerada de beta-bloqueadores (OR: 2.46; intervalo de confianza al 95%: 1.29-4.69; p<0.001).

Comentario e interpretación

Los beta-bloqueadores reducen la mortalidad por ICC hasta en 35%, sin embargo son pocos los pacientes que reciben el tratamiento y las dosis son menores a las recomendadas. En este estudio el tiempo de seguimiento fue corto, la incidencia de eventos cardiovasculares y de reingresos por ICC se redujo entre un 15% y 25% a los 3 meses en los pacientes del grupo de intervención. La utilización de beta-bloqueadores en ICC puede mejorarse mediante programas sencillos de formación dirigidos a médicos de atención primaria. Los beta-bloqueadores pueden utilizarse con seguridad en pacientes ancianos que no tienen contraindicaciones para su uso, y en los que el tratamiento lo inicia un médico especialista. Es necesario realizar más investigaciones sobre el tema.

Dra. Rocío del Carmen García Talavera

Anguita Sánchez M, et al. Effect of a training program for primary care physicians on the optimization of beta-blocker treatment in elderly patients with heart failure. Rev Esp Cardiol. 2010;63:677-85.

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Terapia conservadora eficaz para estenosis espinal lumbar

La estenosis espinal lumbar (EEL) es una enfermedad caracterizada por dolor de espalda baja, parestesias y/o dolor de la extremidad inferior y claudicación neurogénica, que ocurren de manera secundaria a un estrechamiento del canal espinal, de la raíz nerviosa o del foramen intervertebral. Generalmente se recomienda el tratamiento quirúrgico si los síntomas son de moderados a severos, pero en los últimos tiempos se han reportado buenas evoluciones con el manejo conservador. En el presente trabajo médicos turcos evalúan la eficacia de ejercicios terapéuticos ya sea solos o en combinación con ultrasonido (US).

Hechos

Un total de 50 pacientes (edad: 53.2 ± 12.68) fueron asignados a 3 grupos de estudio: grupo 1 (n=17) que recibió ejercicios de estiramiento a flexo-extensores de cadera, cuadriceps, paraespinales lumbares y fortalecimiento a abdominales, a lo que le siguió un ciclo de baja intensidad en bicicleta por 20 min, aunado a US a 1 MHz 1.5W/cm². Grupo 2 (n=17) de ejercicios y US falso, ambos por un periodo de 15 sesiones (una diaria) y finalmente un tercer grupo control (n=16) que no recibió terapia alguna. Solo se utilizó paracetamol como medicamento de rescate en caso de dolor intenso. Se encontró una mejoría estadísticamente significativa en los grupos 1 y 2 en comparación al grupo control, mejoría evaluada con el índice de discapacidad de Oswestry (p˂0.05). No se observaron diferencias significativas en la comparación del grupo 1 con el 2 en todos los parámetros evaluados a excepción del consumo de medicamentos analgésicos, que fue menor en el grupo que recibió US.

Comentario e interpretación

Los ejercicios tienen como intención disminuir las fuerzas de extensión en la columna lumbar atribuible a la tensión de los músculos agonistas y a la debilidad de los antagonistas, que resulta en una rectificación de la lordosis lumbar y debido a que se ha abusado del tratamiento quirúrgico en esta enfermedad en particular. Este trabajo es importante, aunque demuestra la ineficacia del US, pues su contribución a la evidencia de la eficacia de una actitud conservadora, el ejercicio, sin duda será de mucha utilidad para quienes nos enfrentamos a esta patología.

Dr. Abraham Sprague Castro

Goren A, et al. Efficacy of exercise and ultrasound in patients with lumbar spinal stenosis: a prospective randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2010;24:623-31.

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El equipo de RMN de 1.5 Tesla es superior al de 3 Tesla en la detección de infarto cerebral hiperagudo

En resonancia magnética nuclear (RMN), la técnica de difusión es el método clave para la detección de cambios isquémicos en las primeras horas después de iniciado un infarto cerebral. La técnica de difusión tiene un mejor desempeño diagnóstico para detectar la isquemia cerebral hiperaguda, en comparación con la tomografía (sensibilidad: 97% vs 47%) o la RMN convencional (exactitud: 97% vs 64%). Estas comparaciones fueron hechas principalmente en equipos de 1.5 Tesla, sin embargo se ha sugerido que la técnica de difusión en equipos de 3 Tesla podría ser superior en detectar cambios isquémicos hiperagudos. La ventaja de un equipo de RMN de 3 Tesla es una mejor relación señal-ruido, pero la posibilidad de artefactos es mayor. Basados en observaciones clínicas empíricas del centro de los investigadores de este artículo, se comparó la experiencia en la detección de infartos cerebrales hiperagudos con el equipo viejo de 1.5 Tesla, con el más reciente de 3 Tesla.

Hechos

Investigadores del hospital Salpeêtrière en Paris estudiaron “a ciegas” los expedientes e imágenes de 135 pacientes con infarto cerebral ocurrido en las primeras 6 horas antes del estudio de RMN, y 34 pacientes como grupo control (sin infarto). De estos pacientes, 108 fueron analizados con el equipo anterior de 1.5 Tesla y 61 con el nuevo de 3 Tesla (adquirido en esa institución en el año 2007). La revisión de las imágenes digitales fue realizada por 4 radiólogos que desconocían la información clínica de los pacientes. La exactitud del equipo de 1.5 Tesla fue superior al de 3 Tesla (99% vs 91%, p=0.002). La sensibilidad decreció (desde 1.5 Tesla al de 3 Tesla) de 99% a 92% y la especificidad de 98% a 84%. El mapeo mediante la técnica de coeficiente de difusión aparente (ADC, por sus siglas en inglés) no mejoró el desempeño de la RMN de 3 Tesla.

Comentario e interpretación

En este estudio se reporta la sorprendente inferioridad del equipo de RMN de 3 Tesla con respecto al de 1.5 Tesla en la detección de cambios isquémicos cerebrales hiperagudos. Sin embargo, este es un estudio descriptivo y retrospectivo de un solo centro, que requiere la confirmación en otras instituciones. Además, el primer autor de este artículo es de hecho inventor del software usado para el procesamiento digital de las imágenes. Es necesario entonces ser cautelosos en la práctica clínica y conocer mejor los recursos de diagnóstico en los que confiamos para la práctica clínica diaria.

Dr. en C. Erwin Chiquete

Rosso C, et al. Diffusion-weighted MRI in acute stroke within the first 6 hours: 1.5 or 3.0

Tesla? Neurology. 2010;74:1946-53.

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Los pacientes post-EVC con hiperintensidades en sus imágenes presentan mayor tendencia a la depresión

Aunque existe abundante literatura sobre la depresión en pacientes post-enfermedad vascular cerebral (EVC) aguda, este estudio es de los pocos que han tratado de esclarecer de forma más precisa la relación entre las hiperintensidades en sustancia blanca y el surgimiento de estos cuadros depresivos. En este estudio de casos y controles investigadores chinos incluyeron a 994 pacientes con los siguientes criterios: edad mayor a 18 años, con antecedente de EVC en la semana previa, contar con diagnóstico clínico e imagenología documentados adecuadamente, entre otros. A 3 meses de la EVC todos los pacientes fueron evaluados con una entrevista psiquiátrica estructurada (SCID I) para detectar depresión en relación a la presencia de hiperintensidades en su imagenología por RMN, entre otras variables.

Hechos

Un total de 78 (7.8%) pacientes presentaron algún tipo de depresión (mayor ó menor) y de forma significativa, mostraron más frecuentemente lesiones hiperintensas profundas y severas en sustancia blanca que los del grupo control (12.8% vs. 1.3% correspondientemente; p=0.009). Más aún, después del análisis estadístico, estas lesiones resultaron ser predictores independientes a otras variables para padecer un trastorno depresivo. Adicionalmente, el grupo con depresión presentó más frecuentemente infartos en lóbulo frontal, una menor escolaridad y mayor déficit cognitivo al momento de la evaluación, que los pacientes del grupo control.

Comentario e interpretación

Los resultados de este estudio sugieren que las hiperintensidades en sustancia blanca post-EVC en la imagenología por RMN podría ser un factor predictivo para el desarrollo ulterior de un trastorno depresivo. Se sabe (como otros estudios lo han demostrado) que la depresión puede interferir negativamente en la recuperación y el pronóstico de estos pacientes por lo que un tratamiento oportuno en esta población podría resultar benéfico. De cualquier forma, faltan más réplicas de este estudio para validar los hallazgos de forma más contundente.

Dr. Cuauhtémoc Sandoval de Alba

Tang WK, et al. White matter hyperintensities in post-stroke depression: a case control study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2010. [Epub ahead of print]

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[Instrucciones para autores] (48)

Respondedor a la terapia de resincronización cardiaca ¿según quién?

Existen numerosos criterios para definir “respuesta positiva” a la terapia de resincronización cardiaca (TRC); algunos de ellos toman en cuenta parámetros clínicos, otros evalúan cuantificaciones ecocardiográficas y algunos más una combinación de ambos. La hipótesis de los autores es que existe un desacuerdo universal en definir quien se considera un “respondedor a la TRC”.

Hechos

Se analizaron 26 ensayos clínicos en donde se identificaron 17 criterios distintos de “respuesta” (8 ecocardiográficos, 8 clínicos y 1 combinado), pudiéndose comparar la concordancia estadística en 15 de estos ensayos con los resultados arrojados por el estudio multicéntrico PROSPECT (el cual evaluó 12 parámetros de disincronía ecocardiográfica para predecir la respuesta a la TRC). En los 26 ensayos 75% de los criterios mostraron un desacuerdo, 21% un acuerdo moderado y tan solo 4% un acuerdo fuerte. La “respuesta ecocardiográfica” mostró mayores discrepancias comparada con la “respuesta clínica”. De igual manera, no hubo concordancia entre la respuesta clínica y la ecocardiográfica.

Comentario e interpretación

De manera interesante, de los 15 ensayos analizados, el porcentaje de pacientes catalogados como “respondedores” fue de 32% a 91%, sin embargo si aplicamos cualquiera de estos 15 criterios para englobar a un paciente como respondedor, 99% de los pacientes lo serían. De igual manera, 94% de los pacientes se considerarían no respondedores si aplicamos cualquiera de estos 15 criterios. Así pues, la TRC aún presenta múltiples inconsistencias que deben definirse, tales como su utilidad en pacientes que no se encuentren en ritmo sinusal, su papel en la “remodelación inversa” en pacientes sin deterioro de la función cardiaca y, como apreciamos en este artículo, un consenso universal de “respuesta”; más aún, hoy en día podemos catalogar al paciente como “super-respondedor”, “respondedor convencional”, “no respondedor” o “respondedor-negativo”. Esperemos que nuevos ensayos esclarezcan estas inconsistencias.

Dr. Juan Carlos Becerra Martínez

Fornwalt BK, et al. Agreement is poor among current criteria used to define response to cardiac resynchronization therapy. Circulation. 2010;121;1985-91.

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Vigilancia de enfermedad vascular cerebral en México

En los países desarrollados, la enfermedad vascular cerebral (EVC) ha sido reconocida como la principal causa de muerte y discapacidad. En 2005 el estudio Global Burden of Disease mostró que 87% de las muertes alrededor del mundo debido a EVC se encontraban en países subdesarrollados. En México la EVC es un problema de salud pública, junto con otras enfermedades crónicas, tales como hipertensión, diabetes y obesidad. Es la tercera causa de muerte en mexicanos de 65 años o más, y a pesar de que la EVC es un problema mayor de salud en Latinoamérica, hay muy pocos estudios epidemiológicos de tipo poblacional: 2 en Brasil y 1 en Chile. El estudio Brain Attack Surveillance in Durango (BASID) se realizó con el fin de construir la infraestructura necesaria para el desarrollo de un sistema de vigilancia para EVC en México.

Hechos

El estudio BASID se llevó a cabo en la ciudad de Durango, de agosto de 2007 a julio de 2008. Se confirmaron 309 pacientes con EVC (eventos isquémicos o hemorrágicos), de estos en 89% se realizó diagnóstico por medio de neuroimagen. Se encontraron 238 casos de EVC de primera vez y 71 recurrentes, encontrándose los siguientes subtipos: 61% infartos cerebrales, 21% hemorragias intracerebrales, 7% hemorragias subaracnoideas y 10% de tipo desconocido. Un  49% fueron mujeres y la edad media fue de 71 años. La mayoría de los pacientes (92%) se presentaron a hospitales públicos. Los factores de riesgo identificados para EVC fueron: hipertensión arterial (70%), diabetes mellitus (39%), tabaquismo (16%), uso excesivo de alcohol (16%), fibrilación auricular (11%), hipercolesterolemia (11%), historia de un familiar de primer grado con EVC (11%) y enfermedad arterial coronaria (10%). La EVC previa o ataque isquémico transitorio se reportó en 26%. La tasa anual de hospitalización de cualquier tipo de EVC (primero o recurrente) fue de 143 por cada 100 000 habitantes. Dentro de la evaluación y tratamiento de los 190 pacientes con EVC, solamente 7% recibió alguna forma de imagen carotidea, siendo el ecocardiograma raro. Sólo 1% recibió activador del plasminógeno tisular intravenoso. El uso de agentes hipolipemiantes antes de la EVC fue de 12% y durante la hospitalización aumentó a 28%. La severidad de la EVC al ingreso, medida por la escala NIHSS, tuvo una mediana de 11 puntos (moderado). La estancia intrahospitalaria tuvo una mediana de 6 días. La tasa de mortalidad fue de 39%.

Comentario e interpretación

Sin duda alguna este es un gran estudio al ser el primero en su tipo de vigilancia de EVC a nivel poblacional, realizado en México, el cual nos provee de gran variedad de información en cuanto a la calidad de tratamiento en nuestro país, así como sobre la prevención secundaria. A pesar de ser un estudio realizado sólo en el estado de Durango, se puede extrapolar al resto del país.

Dra. Ana Teresa Ochoa Guzmán

Dr. José Luis Ruiz Sandoval

Cantu-Brito C, et al. Hospitalized stroke surveillance in the community of Durango, Mexico: the brain attack surveillance in Durango study. Stroke. 2010;41:878-84.

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Características de melanófagos por microscopia confocal de reflexión

La microscopia confocal de reflexión (MCR) es una herramienta dermatológica que, mediante longitudes de onda cortas infrarrojas y utilizando como contraste natural a la melanina, permite una visualización histológica en tiempo real de la piel. Esto ha resultado especialmente útil en la evaluación de lesiones melanocíticas como nevos celulares y melanomas. En la MCR los melanocitos se observan en las capas superficiales de la piel, con un núcleo oscuro y citoplasma brillante, y la presencia de atipias en la unión dermoepidérmica es indicativo de melanoma, así como su agrupación en la dermis en forma de “nidos” los cuales puede confundirse con melanófagos (macrófagos cargados de melanina). En este estudio se trata de identificar las características que permitirían diferenciar a los melanocitos de los melanófagos mediante la MCR.

Hechos

Se trata de un estudio retrospectivo realizado en Australia, se reclutaron a 20 pacientes con queratosis semejante a liquen plano que histológicamente presentaron melanófagos, así como tres grupos control de pacientes con lesiones melanocíticas y no melanocíticas pero sin aumento del número de melanófagos. Previa a la biopsia todos ellos habían sido evaluados mediante MCR. Se observó que el promedio del diámetro celular fue significativamente menor en los melanófagos que en los melanocitos (p=0.006) los melanófagos estaban menos definidos (p<0.001), menos redondos (p<0.001) y con menor forma dendrítica (p=0.001) que los melanocitos. Además el diámetro del núcleo (p<0.001), la visibilidad del núcleo (p<0.001) y la relación núcleo/citoplasma (p=0.02) fueron menores en los melanófagos que en los melanocitos.

Comentario e interpretación

Este es el primer estudio que comenta las características detalladas visibles por MCR para la diferenciación de melanófagos en lesiones sin componente melanocítico importante (los trabajos anteriores incluían el análisis de lesiones de melanoma y nevos melanocíticos), lo cual mejora la evaluación de melanófagos ya que ambas células comparten la imagen de “célula brillante” en la MCR. La principal limitación de este estudio la constituye el pequeño número de lesiones evaluadas.

Dra. Araceli Barrera Jácome

Guitera P, et al. Morphologic features of melanophages under in vivo reflectance confocal microscopy. Arch Dermatol, 2010; 146:492-8.

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Clasificación durante una pandemia de influenza H1N1 ¿antiviral y/u hospitalización?

Durante las epidemias de influenza, los hospitales y los departamentos de urgencias pueden ser saturados por pacientes con enfermedad similar a influenza. Es por ello que se requieren estrategias que permitan a los servicios de salud proveer atención adecuada, optimizar recursos y brindar hospitalización a pacientes que la requieren.

Hechos

En respuesta a la gran demanda de servicios médicos durante la emergencia de influenza A (H1N1) 2009 pandémica, se implementó un puntaje de enfermedad similar a influenza, adaptado de Hak y colaboradores (se invita al lector a consultar la referencia y sistema de puntaje original) el cual incluye datos demográficos, signos y síntomas, comorbilidades, datos laboratoriales y hallazgos radiológicos para calcular un puntaje determinado, clasificándose en 3 grupos de riesgo: alto (>16 puntos) a los que se hospitalizaron y recibieron tratamiento antiviral, intermedio (7-15 puntos) a los que se egresaron con tratamiento antiviral y se les dio seguimiento ambulatorio por 10 días, y bajo (<6 puntos), a quienes se egresaron sin tratamiento antiviral. Se realizó aspirado nasofaríngeo para prueba rápida basada en ELISA, inmunofluorescencia, RT-PCR, además de radiografía y tomografía de tórax a los pacientes hospitalizados. Se presentaron 1,840 pacientes, 167 (9%) clasificados como riesgo alto, 725 (39%) intermedio, y 945 (51%) bajo. De los pacientes ambulatorios tratados con oseltamivir ninguno requirió evaluación médica subsecuente. Los pacientes con H1N1 presentaron más anormalidades radiográficas que los pacientes con influenza A (p=0.02), 20 (91%) de los 22 pacientes infectados con H1N1 tuvieron infiltrados bilaterales en tomografía, comparado con 23 (38%) de 61 pacientes negativos a H1N1 (p<0.001), como patrones predominantes engrosamiento septal interlobar (p<0.001) e involucramiento de zona media (p<0.001). Un paciente hospitalizado murió, acudiendo 6 días posteriores al inicio de la enfermedad.

Comentario e interpretación

El sistema de clasificación ayudó a los clínicos a hospitalizar grupos tradicionales de riesgo de complicaciones de influenza, por lo que sistemas de puntaje basados en evidencia pueden ayudar al clínico a discernir qué pacientes requieren del beneficio de los recursos de salud y quienes pueden ser egresados del área de emergencia con advertencia de signos de alarma. Se requiere posterior validación del mismo.

Dr. Jaime Briseño Ramírez

Rodriguez-Noriega E, et al. Hospital triage system for adult patients using an influenza-like illness scoring system during the 2009 pandemic–Mexico. PLoS One. 2010;5:e10658.

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¿Cuántos lúmenes debemos cultivar en los catéteres centrales para detectar infecciones?

El tener un catéter central es un factor de riesgo importante para desarrollar bacteremias en los pacientes hospitalizados, la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA por sus siglas en inglés) recientemente ha publicado las guías para este tipo de infecciones, sin embargo queda una interrogante, ¿cuánto lúmenes debemos cultivar en un catéter que contenga más de uno? Por lo anterior un grupo de investigadores españoles realizaron un estudio retrospectivo y calcularon cuantos diagnósticos de infección se pierden si no se cultivan varios lúmenes.

Hechos

Se incluyeron 171 episodios de infecciones relacionadas a catéter central de 154 pacientes. De estos episodios, 112 eran de catéteres de doble lumen y 59 eran de triple lumen. La gran mayoría de los patógenos aislados fueron cocos Gram-positivos, en específico Staphylococcus epidermidis. Del grupo de catéteres de doble lumen, 45% (n=51) estaban infectados ambos lúmenes y 54% (n=61) estaba infectado sólo un lumen, calculándose que si se dejaba de cultivar un lumen se perdería el diagnóstico en 27% de los casos. Así mismo en el grupo de triple lumen 35% (n=21) estaban infectados los 3 lúmenes, en 17% (n=10) estaban infectados 2 lúmenes y en 47% (n=28) un solo lumen. En este último grupo se concluyó que si no se hubieran cultivado varios lúmenes se hubiera perdido el diagnóstico en 16% de los casos.

Comentario e interpretación

El cultivo de todos los lúmenes de los catéteres centrales puede ser demandante en cuanto a tiempo y dinero, e incluso puede llegar a causar “vampirismo” hospitalario. Sin embargo, un considerable número de infecciones se pueden estar pasando por alto si no lo hacemos. Aunque este estudio es retrospectivo y los cálculos de diagnósticos perdidos, son meramente probabilidades. Debemos tratar de cultivar varios lúmenes cuando sospechemos de este tipo de infecciones, ya que entre más rápido se detecte mayores probabilidades hay de responder al tratamiento.

Dr. Juan Manuel Aldana Ledesma

Guembe M, et al. How many lumens should be cultured in the conservative diagnosis of catheter-related bloodstream infections? Clin Infect Dis. 2010;50:1575-9.

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Significado de la detección de autoanticuerpos en pacientes con lupus eritematoso sistémico

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune, que, entre otros, genera autoanticuerpos contra antígenos del núcleo celular. La detección de estos autoanticuerpos habitualmente se asocia con un determinado curso clínico. Por ejemplo, clásicamente se cree que la presencia de anticuerpos anti-ADN de doble cadena (anti-dsDNA, por sus siglas en inglés) se asocia a nefropatía lúpica, anti-Ro a fotosensibilidad o anti-ribonucleoproteina (anti-RNP) al fenómeno de Raynaud. Sin embargo, la asociación de varios de estos autoanticuerpos de manera conjunta nunca se había estudiado en una cohorte grande de pacientes con LES.

Hechos

Investigadores asiáticos revisaron los patrones serológicos de 917 pacientes admitidos en una institución del sur de china (86% mujeres), en un periodo de más de 3 años. Las asociaciones entre autoanticuerpos y características clínicas que resultaron estadísticamente significativas fueron muy similares a lo ya conocido, pero con notables diferencias. La presencia de anti-dsDNA se asoció a una prevalencia alta de trastorno renal, leucopenia y anemia; anti-Sm a rash malar, pericarditis y leucopenia; anti-RNP a fenómeno de Raynaud y fotosensibilidad. Los anti-DNP se asociaron a una alta frecuencia de artritis y baja prevalencia de alteración renal; anti-Scl-70 a anemia y fenómeno de Raynaud; anti-Jo1 con una alta prevalencia de pericarditis y anti-centrómero a una alta frecuencia de fenómeno de Raynaud. El conjunto anti-Ro/Sm/RNP se asoció a LES en edades tardías, fotosensibilidad, rash malar y leucopenia. Similar a otros reportes, en este estudio se describe que la asociación más común de LES con otras enfermedades autoinmunes es con patología tiroidea.

Comentario e interpretación

Estos resultados mostraron que algo de lo que se ha descrito en algunas decenas de pacientes con LES podría ser diferente cuando se describen cientos de ellos, o en poblaciones distintas. Así por ejemplo, la fotosensibilidad se asocia más a anti-RNP que a anti-Ro.

Dr. en C. Erwin Chiquete

Tang X, et al. Clinical and serologic correlations and autoantibody clusters in systemic lupus erythematosus: a retrospective review of 917 patients in South China. Medicine (Baltimore). 2010;89:62-7.

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La RMN de cráneo tiene capacidad diagnóstica limitada en trastornos del neurodesarrollo

Los trastornos del neurodesarrollo (TND) se caracterizan por un funcionamiento adaptativo y nivel intelectual por debajo de lo esperado para la edad (coeficiente intelectual menor de 70), que se presentan antes de los 18 años de edad. En una gran proporción de los casos, existe una etiología de base, lo que puede ofrecer alternativas terapéuticas e implicaciones pronósticas. Es por ello que la identificación de la causa es una de las prioridades del clínico que trata a estos pacientes. El advenimiento reciente de la resonancia magnética nuclear (RMN) de cráneo ofreció oportunidades para explorar este campo. En estudios previos se había sugerido su utilidad limitada, pero se trataban de estudios con pobre poder estadístico. Un equipo multidisciplinario del Wilhelmina Children’s Hospital en Países Bajos llevaron a cabo un estudio observacional retrospectivo para dilucidar esta cuestión.

Hechos

Fueron incluidos 410 pacientes de entre 3 meses y 18 años de edad, con investigaciones citogenéticas y metabólicas normales previas, a los que se les realizó un abordaje diagnóstico multidisciplinario y una RMN convencional de cráneo. Se encontró que sólo 31% arrojó hallazgos anormales y en 5% llevó a un diagnóstico etiológico. La mayor proporción de etiologías fueron disgenesias cerebrales y eventos isquémicos perinatales. Finalmente, se encontró que las asociaciones clínicas estadísticamente significativas fueron con signos piramidales, epilepsia, micro o macrocefalia y trastornos del movimiento.

Comentario e interpretación

No existen algoritmos debidamente validados sobre el abordaje del niño con TND, y este trabajo aporta evidencia sobre la mejor manera de actuar. Se trata del estudio más grande hecho a la fecha sobre esta cuestión, que demuestra que la RMN de cráneo tiene utilidad limitada en el diagnóstico etiológico de estos pacientes. Es por ello que los autores proponen que sólo aquellos niños con los signos neurológicos ya descritos sean sometidos a este procedimiento. En nuestro entorno demuestra otro principio importante: la exploración física y el buen juicio clínicos (apoyados sobre evidencia sólida) son los que deben dictar las conductas a seguir, hablando sobre todo de estudios de diagnóstico poco disponibles y costosos.

Dr. Rafael Esaid Lazo Gómez

Engbers HM, et al. The clinical utility of MRI in patients with neurodevelopmental disorders of unknown origin. Eur J Neurol. 2010;17:815-22.

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Síndrome de piernas inquietas: Una cuestión familiar

El sueño es una función exclusivamente cerebral, aunque los aspectos que lo influyen también impactarán sobre el estado de salud general, y viceversa. El síndrome de piernas inquietas (SPI) es un trastorno del sueño relativamente prevalente (hasta 10% de la población general lo padece) y poco reconocido por la comunidad médica. Su importancia radica en la importante disminución de la funcionalidad que producirá en quien lo padece, por una mala calidad del sueño. Se había descrito en trabajos previos la agregación familiar del SPI, aunque no se había estudiado de manera formal. Investigadores de la University of Montreal y de McGill’s University, en Canadá, identificaron y estudiaron 671 casos familiares mediantes 249 probandos, mediante interrogatorio directo y telefónico, así como estudios de somnología, para delinear las características clínicas de este trastorno.

Hechos

Se encontró que más de 77% de los casos son familiares y la gran mayoría de estas familias tiene más de 2 miembros afectados. Asimismo, se encontraron diferencias de género importantes, como una relación mujer:hombre de 1.8, una escala de severidad mayor en la mujeres y asociado a embarazos, artritis y anemia. La edad global de inicio fue de los 11 a los 20 años y una duración de más de 24 ± 16 años. Se observó que los descendientes, en los casos familiares, presentaban una enfermedad más severa, comparada con la de sus padres, y con un inicio más temprano (aunque este último factor no fue controlado). Por último, comparando con los casos esporádicos, la edad de inicio, la severidad y una enfermedad más prolongada fueron hallazgos significativos en los casos familiares.

Comentario e interpretación

El SPI es un trastorno del sueño frecuente y con alta agregación familiar, como ha demostrado este estudio. Aunque ya se han identificado algunos loci candidatos para este trastorno, no se ha encontrado uno con que presente causalidad. Su principal valor radica en que ha delineado dos grupos importantes de SPI: familiares y esporádicos, con significados epidemiológicos distintos. Aún así, es menester corrobar que dichos grupos son diferentes desde un punto de vista pronóstico y terapéutico.

Dr. Rafael Esaid Lazo Gómez

Xiong L, et al. Family study of restless leg syndrome in Quebec, Canada. Clinical characterization of 671 familial cases. Arch Neurol. 2010;67:617-22.

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El tratamiento con TENS mejora la sensibilidad táctil en pacientes con esclerosis múltiple

Existe evidencia de la efectividad de la utilización de estimulación eléctrica transcutánea (TENS) en casos de espasticidad, dolor y rigidez articular, mas no así en lo que a la mejoría en la sensibilidad se refiere. Administrado a la correcta frecuencia e intensidad pueden reclutarse fibras sensoriales de gran calibre y mecanorreceptores, sin producir una contracción muscular significativa. Teniendo en cuenta que hasta un 25% de los pacientes con esclerosis múltiple (EM) tienen una sensibilidad táctil reducida desde el inicio de la enfermedad y un 40% refieren parestesias desde su debut, médicos belgas pretendieron demostrar que la reorganización plástica neuronal juega un papel crucial en la limitación de las consecuencias clínicas de esta enfermedad, durante las etapas iniciales en pacientes clínicamente estables, tal y como sucede en el paciente con secuelas de EVC.

Hechos

Se estudiaron 26 pacientes con diagnóstico de EM (edad=47±9.2), estables por al menos 6 meses antes de la intervención terapéutica, así mismo se contó con un grupo control de características homogeneizadas totalmente sanos. Al grupo de estudio se le aplicó corriente alterna bifásica a una frecuencia de 100 Hz y a un pulso de 250 µs (de manera modulada para evitar acomodación) en la eminencia tenar (región del nervio mediano) en la mano dominante por espacio de 1 h por 3 semanas. Se evaluó a los sujetos al inicio, a las 3 y 6 semanas después del inicio del estudio, mediante la prueba con monofilamentos de Semmes–Weinstein. El análisis de las evaluaciones post-intervención revelaron efectos positivos en cuanto a la mejoría de la sensibilidad del primer dedo (p=0.002), dedo índice (p=0.004) y quinto dedo (p=0.03), igualando a los sujetos sanos prácticamente desde el inicio de la intervención, sin embargo esta mejoría sólo se mantuvo significativa para el primer dedo en las valoraciones a largo plazo después de iniciado el tratamiento con TENS. La mejoría en la sensibilidad en el resto de los dedos se mantuvo pero se observó una tendencia a regresar a una sensibilidad deficiente a pesar de la relativa estabilidad neurológica de los pacientes.

Comentario e interpretación

Este estudio demuestra por primera vez que se puede conseguir una mejoría en la sensibilidad del miembro superior en pacientes con EM, mediante la estimulación repetitiva de las fibras sensoriales aferentes con TENS. También fue importante el hecho de que la mejoría se extendió hasta el territorio del nervio cubital, siendo que la estimulación fue selectiva a la región del mediano, sugiriendo así que la difusión de la activación del área estimulada a la no estimulada, se da a diferentes niveles de la vía somatosensorial. En este estudio entonces,se provee evidencia de que los TENS podrían ser una herramienta útil en la neurorrehabilitación del paciente con EM en etapas de estabilidad clínica.

Dr. Abraham Sprague Castro

Cuypers K, et al. Long-term TENS treatment improves tactile sensitivity in MS patients. Neurorehabil Neural Repair. 2010;24:420-7.

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Anomalías citogenéticas son pronósticas en leucemia linfoblástica aguda

La LLA resulta de una lesión genómica adquirida en los linfoblastos en la médula ósea, dicha neoplasia es de las más prevalentes en la infancia. Ya se conocen marcadores pronósticos importantes, que ayudan a estratificar el riesgo de mortalidad y de recurrencia de cada paciente. Asimismo, se tienen identificadas anomalías citogenéticas comunes en esta patología. El significado pronóstico de algunas anomalías no está aún bien definido y se desconoce la relación entre éstas y el riesgo de recaída o de respuesta a tratamiento en LLA. Se sospecha que las alteraciones cromosómicas son, por lo tanto, un factor individual fuerte al momento de predecir el curso de la enfermedad, sobre todo cuando se evalúa la reaparición de esta enfermedad.

Hechos

Entre abril de 1997 y junio de 2002, se analizaron 1,725 perfiles citogenéticos de niños con LLA de precursores de células B enrolados en el UK Medical Research Council ALL97/99 de entre 1 y 18 años de edad. Se estudió la relación entre 21 anomalías cromosómicas y tres grupos citogenéticos considerados de riesgo con tasas de supervivencia, mortalidad, recaídas y respuesta a tratamiento. Se encontró que las anomalías citogenéticas de buen pronóstico (menos recaídas y mortalidad a 18 meses) fueron ETV6-RUNX1 e hiperdiploidía alta. Mientras tanto, t(9;22), iAMP21, translocaciones de MLL, 17p anormal y pérdida de 13q fueron asociados con mal pronóstico. Dichas anomalías también tenían relación con la respuesta a tratamiento, siendo los de mal pronóstico respondedores tempranos lentos. Finalmente, los autores ofrecen una clasificación de las anomalías estudiadas en grupos de alto, intermedio y bajo riesgo, y apoyan su propuesta mediante análisis de supervivencia de Kaplan-Meier. Se encontró que dichos grupos no eran modificados por otros factores asociados (como otras anomalías citogenéticas, edad o género).

Comentario e interpretación

Es evidente la relación, no sólo de la aparición de LLA, sino también de su pronóstico, probabilidad de recaída y respuesta al tratamiento, con anomalías citogenéticas. Ha sido difícil establecer cuál es el papel de la gran cantidad de anomalías citogenéticas que se han identificado en LLA, pero los autores han revelando que conocer e identificar esta serie de anomalías es clave para identificar a los principales grupos de riesgo y hacer pronósticos más oportunos, lo que derivará en un tratamiento más adecuado de manera más temprana y mejores tasas de supervivencia.

Dr. Ricardo Iván Balderrama Ibarra

Dr. Rafael Esaid Lazo Gómez

Moorman AV et al. Prognostic effect of chromosomal abnormalities in childhood B-cell precursor acute lymphoblastic leukaemia: results from the UK Medical Research Council ALL97/99 randomised trial. Lancet Oncol. 2010;11:429-38.

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Consumir mariguana se asocia a síntomas psicóticos

Las 5 dimensiones sintomáticas de la esquizofrenia (EZ) son: síntomas negativos (como mutismo, embotamiento afectivo, negativismo, etc.), positivos (básicamente ideas delirantes y alucinaciones), cognitivos, desorganización (motriz ó en el lenguaje) y ansiosos/depresivos. El abuso de sustancias frecuentemente detona el primer cuadro psicótico y/ó los subsecuentes. Aunque estudios previos ya han demostrado que los pacientes esquizofrénicos, consumidores de cannabis, en general tienen peor evolución que los no consumidores, éste es el primer estudio donde se evalúa el efecto del cannabis sobre los diversos componentes sintomáticos de la EZ de forma específica.

Hechos

Los investigadores (NY, EUA) en un diseño longitudinal (10 años) evaluaron con instrumentos estandarizados a 229 pacientes esquizofrénicos en 5 ocasiones (basal en su primer internamiento, a los 6 meses y después a los 2, 4 y 10 años) realizando un análisis estadístico con diversas covariables (como edad, genero, medicación, status socioeconómico, abuso de otras drogas, etc.) para determinar el impacto especifico del consumo de esta droga. En los 229 pacientes se corroboró el diagnóstico empleando la SCID (entrevista estructurada). El uso de cannabis a lo largo de la vida fue de 66%. El hallazgo más relevante asociado con el uso de cannabis fue su impacto sobre los síntomas positivos:  los pacientes que disminuían su consumo de mariguana experimentaron mejoría en estos síntomas, así mismo y de forma inversa, los que aumentaban (ó iniciaban) el consumo sufrieron un empeoramiento de síntomas (p=0.01). Esto se mantuvo consistentemente a lo largo del análisis estadístico independientemente de las covariables.

Comentario e interpretación

Este estudio brinda evidencia relevante sobre la relación bidireccional entre síntomas psicóticos y el consumo de cannabis. Al parecer, según los autores, la exacerbación de los síntomas positivos también se asocia a un mayor consumo de cannabis formándose  un círculo vicioso (en todos los sentidos). Sin embargo se requieren réplicas de este estudio para consolidar las evidencias, y posiblemente ampliarlas a otros desórdenes propensos a la psicosis (como el trastorno bipolar). Mientras tanto resulta crucial tratar de detener ó disminuir el consumo de cannabis en los pacientes esquizofrénicos con el fin de obtener mejores resultados terapéuticos.

Dr. Cuauhtémoc Sandoval de Alba

Foti DJ, et al. Cannabis use and the course of schizophrenia: 10-year follow-up after first hospitalization. Am J Psychiatry. 2010. [Epub ahead of print].

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¿No tanta plasticidad para el lenguaje?

Plasticidad es un fenómeno que representa las estrategias que utiliza el cerebro y sus redes neuronales para remodelarse y evolucionar frente a un agente que perturbe dicho sistema, ya sea interno o externo. Este término está muy difundido entre los expertos en neurociencias; para aquellos que hacen clínica, por ejemplo, representa la capacidad que tiene el cerebro para retomar funciones importantes tras una lesión en una zona crítica para dicha función. Un cerebro en desarrollo tiene mucha más plasticidad que uno maduro, lo que explica porque los lactantes a pesar de tener cerebros muy deteriorados causa de ciertas agresiones, tienen un desarrollo casi normal. Para el caso particular del lenguaje, siempre se supuso que las lesiones en el hemisferio izquierdo (que es el dominante en este aspecto, para la mayoría de los individuos) reclutaban zonas equipotenciales en el hemisferio derecho y por eso estos niños no presentaban alteraciones mayores. Sin embargo, estudios recientes con resonancia magnética funcional (RMNf) han desafiado esta hipótesis. Por ello, investigadores de Francia, Estados Unidos y Canadá exploraron con RMNf y pruebas de lenguaje a pacientes que habían experimentado lesiones en zonas críticas para el desarrollo y ejecución del lenguaje del hemisferio izquierdo en el período pre o perinatal y los compararon con controles sanos.

Hechos

Previo a realizar la RMNf, se hicieron pruebas neuropsicológicas de rendimiento del lenguaje, en donde los controles tuvieron significativamente mejores puntuaciones; aunque los pacientes tuvieron puntajes en el rango normal bajo. Asimismo, las regiones anteriores (que gobiernan el control motor del lenguaje) de los pacientes fueron en su mayoría dominantes en el hemisferio derecho, pero el rendimiento del lenguaje era significativamente mejor si el hemisferio dominante era el izquierdo. En cambio para las regiones posteriores (que gobiernan la comprensión del lenguaje) la dominancia era ambivalente y esta situación se correlacionaba con mejores puntuaciones.

Comentario e interpretación

Este estudio desafía la noción de la extrema plasticidad cerebral de los niños. Aunque los niños sanos tienen una dominancia siniestra para el lenguaje, el hecho de que exista una lesión (independientemente de la naturaleza o la extensión) en dichas zonas no implica una equipotencialidad del hemisferio derecho. Este determinismo se atribuyó a factores genéticos, aunque se desconocen los mecanismos exactos que hacen posible este fenómeno. Quedan varios cuestionamientos pendientes, sobre todo en vista del limitado número de pruebas neuropsicológicas que se ejecutaron en este estudio. Después de todo, ¿qué es plasticidad entonces?, ¿hasta dónde nos impacta?

Dr. Rafael Esaid Lazo Gómez

Beharelle AR, et al. Left hemisphere regions are critical for the language in the face of early left focal brain injury. Brain. 2010;133:1707-16.

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¿Estatinas rediosensibilizantes? Un efecto pleiotrópico más

Son bien conocidos los efectos pleiotrópicos del uso de estatinas: efectos anti-inflamatorios, inmunomodulatorios, anti-trombóticos, anti-proliferativos y antioxidantes, por ejemplo. También en el área de la oncología se ha demostrado un efecto benéfico. Aquí se reporta disminución en la recurrencia en cáncer de próstata en hombres que recibieron estatinas antes y durante el tratamiento con radioterapia (RT).

Hechos

Se incluyeron 691 pacientes con diagnóstico de adenocarcinoma de próstata en tratamiento a base de RT con intención curativa, en etapas clínicas tempranas, sin evidencia de enfermedad metastásica (T1-2a, Gleason promedio: 6, APE promedio: 8.4) y una edad promedio de 69 años, dividido en 3 grupos: bajo, moderado y alto riesgo. Un total de 189 (27%) pacientes recibieron estatinas durante su RT. Las modalidades en RT fueron de haz externo (intensidad modulada a 72 Gy) en 84%, braquiterapia (144 Gy) en 9%, o en combinación (7%). Según análisis multivariados se observó superioridad en el grupo de pacientes que recibió estatinas, observando una disminución en la recurrencia de enfermedad (p=0.001) con seguimiento a 4 años, siendo el grupo de riesgo alto el más beneficiado (p=0.003).

Comentario e interpretación

Un estudio con un grupo pequeño de pacientes, retrospectivo y aun más pequeño el brazo de estatinas, sin embargo con un buen manejo de el análisis estadístico. Aunque no está claro si los niveles de LDL podrían jugar un papel importante en la respuesta a RT.

Dr. Alejandro Solórzano Meléndez

Ruchika Gutt, Statin Use and Risk of Prostate Cancer Recurrence in Men Treated With Radiation Therapy. J Clin Oncol. 2010;28:2653-9.

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Cambio de catéteres periféricos

Las guías clínicas actuales dictan que en todo paciente hospitalizado con canalización de vena periférica, ésta debe ser cambiada por lo menos cada 3-4 días para evitar flebitis. Esta afirmación es soportada en un principio por un estudio observacional de hace más de una década, aunque otros similares han seguido a éste, a veces con resultados contrastantes. Así, en vista de que algunos estudios posteriores ponen en duda la disminución del riesgo de infecciones con esta práctica, un grupo de investigadores en Australia realizaron un meta-análisis con el objetivo de determinar la verdadera utilidad del cambio sistemático de catéteres endovenosos.

Hechos

Se incluyeron 6 estudios controlados y aleatorizados, con 3,655 pacientes, que hubieran comparado el cambio periódico de catéter cada 72-96 h o el cambio dictado por clínica de flebitis (2 o más datos de: dolor, calor, eritema, edema o cordón venoso palpable). En el grupo de cambio por clínica se encontró una disminución en la incidencia de bacteremia relacionada al catéter de un 43%, aunque de forma no significativa (OR: 57; p=0.37). Sin embargo, hubo un ligero aumento en la incidencia de flebitis en este mismo grupo, pero tampoco de forma significativa (OR: 1.24; IC 95%: 0.97-1.6), esto sin importar que hayan tenido infusiones continuas o intermitentes. En contra del cambio por clínica, se encontró un aumento significativo en el fallo de catéter por obstrucción (OR: 1.64; IC 95%: 1.05-2.56). Además, no se encontraron casos en que la flebitis haya sido precursora de bacteremia.

Comentario e interpretación

Se evitaron sesgos de selección en todos los estudios, que es uno de los puntos débiles de los meta-análisis, y ciertamente no fue posible que la intervención haya sido “a ciegas”, pues se hubiera perdido la distinción entre cada grupo. Sin embargo los resultados sugieren con un nivel de evidencia sólida que, en efecto, no hay mayor ventaja en cambiar los catéteres si no está clínicamente indicado, de hecho el único riesgo aumentado para el grupo de cambio por clínica, fue para más casos de flebitis y no infección, además al analizarse los datos por cada 1000 dias-dispositivo, que es una medida clínicamente más útil, esta diferencia se volvió menos perceptible.

Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada

Webster J, et al. Clinically-indicated replacement versus routine replacement of peripheral venous catheters. Cochrane Database Syst Rev. 2010;3:CD007798.

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¿Cómo se mantiene la memoria remota?

Las neurociencias recientemente han ganado mayor entendimiento respecto a la manera en que se forman y mantienen los recuerdos. Una meta concebida como imposible de alcanzar hace 20 años. Interesantemente, la molécula encargada de mantener los recuerdos en el cerebro también se encarga de mantener la memoria sobre cómo los organismos deben ser y funcionar (memoria genética): el ADN, la molécula de la vida. Sin embargo, a diferencia de la memoria genética, el mantenimiento de la memoria remota (recuerdos tardíos) no depende, según este estudio realizado en la Universidad de Alabama (EUA), de mecanismos genéticos clásicos, sino de fenómenos epigenéticos.

Hechos

Los autores probaron la hipótesis de que la metilación del ADN en la corteza cerebral es responsable del mantenimiento de la memoria a largo plazo. Se empleó un modelo murino de condicionamiento por miedo contextual. El miedo contextual persiste en los roedores por meses, periodo en el cual los recuerdos pasan de “inmediatos” a “remotos”. Este fenómeno de consolidación pasa del control de recuerdos por el hipocampo, a un control en la corteza prefrontal, prelímbica y cingular anterior. La regulación epigenética por metilación ocurre en bases de citosina (C), por lo que las regiones génicas ricas en guanina (G)-C, conocidas como islas CpG son candidatos lógicos. Los autores estudiaron 3 genes (calcineurina, Egr1 y Reelina) ricos en islas CpG, para evaluar el cambio en el patrón de metilación con condicionamiento por miedo contextual. El gen Egr1 presentó desmetilación, mientras que los genes de calcineurina y reelina presentaron hipermetilación, que aumentó con los días después del aprendizaje. Treinta días posteriores al aprendizaje, la persistencia de los cambios en la metilación se asociaron a mantenimiento de los actos aprendidos. Normalmente la función de la metilación es la de suprimir la transcripción génica, así, los autores también demostraron que el ARNm de los 3 genes estudiados se encontraba disminuido en neuronas de distintas regiones de la corteza cerebral, con el aprendizaje y persistencia de recuerdos. Además, los animales tratados con inhibidores de las enzimas encargadas de la metilación, fallaron en demostrar persistencia de lo aprendido (“mala memoria”).

Comentario e interpretación

Aún queda por demostrarse que todos los recuerdos son “molecularmente almacenados” mediante cambios epigenéticos exclusivamente. Y sobretodo, que estos fenómenos operan en seres humanos y en los mismos genes, precisamente. No obstante, este estudio ofrece un importante descubrimiento que nos ayuda a entender cómo se guardan los recuerdos en nuestro cerebro.

Dr. en C. Erwin Chiquete

Miller CA, et al. Cortical DNA methylation maintains remote memory. Nat Neurosci. 2010;13:664-6.

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Cirugía de catarata en patología prostática

Después de los 50 años de edad, la incidencia de hiperplasia prostática incrementa gradualmente. Su tratamiento incluye antagonistas de los receptores alfa-1 adrenérgicos, con la finalidad de mejorar el funcionamiento y sintomatología de esta patología. Los más utilizados incluyen: tamsulosina, terazosina, dixazosina, alfuzosina y silodosina. Estos fármacos pueden inhibir la dilatación pupilar, mediada por estimulación adrenérgica. Se ha identificado durante la cirugía de catarata una condición intraoperatoria llamada síndrome de iris fláccido en pacientes que toman tamsulosina. Este síndrome consta de 3 fenómenos intraoperatorios: movimiento ondulatorio del iris, constricción pupilar progresiva y prolapso del iris a través de la incisión quirúrgica. Esta condición también se ha descrito en pacientes que toman inhibidores de 5-alfa reductasa, como el finasteride, así como con el consumo de fármacos antipsicóticos. Hay reportes que indican su presencia hasta en 90% de pacientes que toman tamsulosina, dificultando la extracción de la catarata. Este estudio evalúa el efecto de lidocaína con epinefrina intracameral para disminuir su incidencia.

Hechos

Se incluyeron 59 pacientes (81 ojos) con extracción de catarata mediante facoemulsificación, quienes se encontraban en tratamiento con tamsulosina al momento de la cirugía. Se evaluó la dilatación pupilar preoperatoria, asignándolos en 2 grupos, uno >6.5 mm, y otro ≤6.5 mm. Del total de pacientes, a 26 ojos, posterior a la construcción de la incisión corneal, se aplicó 2 ml de una solución con epinefrina + lidocaína (1.5 ml de solución salina balanceada, 1.5 ml de lidocaína al 2% libre de conservador y 1ml de epinefrina libre de conservador) durante 1 minuto. La incidencia de síndrome de iris fláccido fue registrada por la presencia de cualquiera de los 3 fenómenos previamente descritos en todos los pacientes. La incidencia fue de 29.6%, presentándose en 25.5% de los pacientes a quienes se les aplicó solución profiláctica, y 38.5% en el otro grupo. El diámetro pupilar preoperatorio igual o menor de 6.5 mm estuvo estadísticamente significativo asociado con el síndrome de iris flácido (p=0.03). La asociación de pupila <6.5 mm y la incidencia de iris fláccido fue estadísticamente significativa (p=0.01).

Comentario e interpretación

Este estudio demuestra una asociación mayor a la previamente reportada en la literatura entre consumo de tamsulosina y la incidencia de síndrome de iris fláccido transoperatorio. Si bien se disminuye la incidencia con el uso profiláctico de lidocaína, no evita la aparición del mismo. Un dato importante es la asociación significativa entre un diámetro pupilar preoperatorio <6.5 mm con aumento de su incidencia, por lo que se debe considerar durante el plan quirúrgico. Una asociación que no se plantea en este estudio es la suspensión del medicamento preoperatorio, su riesgo y beneficio sistémico. Por esta y otras variantes que aun permanecen en duda, se necesitan estudios que vayan más allá de las consideraciones oftalmológicas.

Dr. Jesús Oscar Moya Romero

Chen A, et al. Pharmacologic prophylacxis and risk factors for intraoperativa floppy-iris syndrome in phacoemulsification performed by residente physicians. J Cataract Refractive Surg. 2010;36:898-905.

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Validación multicéntrica de la escala ABCD²

El ataque isquémico transitorio (AIT) es una urgencia neurológica. Algunos autores han hecho la analogía del AIT con el síndrome coronario agudo refiriendo a aquella como una “angina cerebral”. Un paciente con un AIT tiene de 5 a 10% de riesgo de presentar un infarto cerebral definitivo en los siguientes 7 días (particularmente en las primeras 48 h). Este riesgo se duplica a 90 días. La escala ABCD² establece el riesgo de presentar un infarto cerebral en un paciente con AIT, de forma clara y sencilla. Así, las actuales recomendaciones de instituciones oficiales señalan que un paciente con AIT y un puntaje de la escala >2 debe ser hospitalizado y tratado con 300 mg de Aspirina inmediatamente. A pesar de ello, en muchos centros del mundo el AIT es considerado como un problema que puede ser tratado en la consulta externa sin un tratamiento inicial alguno. Esto puede deberse al desconocimiento de la escala ABCD² y a su capacidad de predicción, así como a las consecuencias de dejar a un paciente sin el beneficio de la hospitalización y tratamiento temprano. Investigadores griegos y asiáticos se propusieron validar prospectivamente la escala ABCD² en 3 distintos centros.

Hechos

Se estudiaron 148 pacientes con AIT. En 8% se presentó un infarto cerebral a 7 días posteriores a la evaluación clínica del AIT y en 16% a 90 días. A 7 días, el infarto cerebral no se presentó en ningún paciente con un puntaje ABCD² = 0, mientras que ocurrió en 43% en los casos con puntuación = 7 (máximo). A 90 días, 57% de las personas con ABCD² >2 presentaron un infarto cerebral. La escala mantuvo su capacidad independiente de predicción del infarto cerebral después de ajustar en un modelo multivariado para múltiples variables de confusión. De esta forma, un puntaje ABCD² >2 se asocia a un riesgo 5 veces mayor de presentar un infarto cerebral a 90 días.

Comentario e interpretación

Un AIT denota claramente insuficiencia vascular cerebral que puede conducir a un infarto. El tratamiento y evaluación oportuna de los pacientes con AIT podría limitar el número de personas que se infartan. Si un paciente tiene un AIT, según el mecanismo y características de la insuficiencia vascular (que se conocen con los estudios de imagen urgentes), debe recibir antiagregación, endarterectomía o endoprótesis (stenting), entre otros tratamientos. Si hospitalizamos pacientes diversos sólo “para su estudio”, o porque “no tiene dónde pasar la noche”, ¿por qué negarle la oportunidad de evitar un infarto cerebral a un paciente que es dado de alta con un AIT desde Urgencias?

Dr. en C. Erwin Chiquete

Tsivgoulis G, et al. Multicenter external validation of the ABCD2 score in triaging TIA patients. Neurology. 2010;74:1351-7.

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Los lentes multifocales aumentan el riesgo de caídas en ancianos

La presbicia es la forma de discapacidad visual más frecuente en los ancianos. Para  corregir esta condición se les adaptan 2 pares de lentes, para visión cercana y visión  lejana, o para mayor comodidad, un par de lentes multifocales (bifocales, trifocales o progresivos). Los lentes multifocales tienen beneficios para  tareas que requieren cambios en la longitud focal, como cocinar, manejar, ir de compras, etc. Sin embargo, también tienen desventajas, defectos  ópticos como saltos prismáticos en la parte  superior del segmento de lectura, lo que provoca evidente desplazamiento de objetos  fijos. El objetivo del estudio es determinar si lentes provisionales sencillos en usuarios  de multifocales reducen el número de caídas. Se trata de un estudio aleatorizado  controlado, con 13 meses de seguimiento. El reclutamiento y tratamiento fue evaluado  en regiones de IIawarra (Nueva Zelanda) y Sydney (Australia).

Hechos

Participaron 606 usuarios regulares de lentes multifocales (edad media de 80 años). Los  criterios de inclusión fueron: alto riesgo de caídas (caídas el año previo o puntuación del Test Up and Go >15 segundos) y el uso de lentes multifocales al aire libre al menos 3 veces a la semana. En el grupo de intervención se adaptan lentes sencillos por un  especialista para uso al aire libre y al caminar, comparado con el grupo control que  continuaba haciendo actividades al aire libre con bifocales. Se entregaron 275 (90%)  lentes sencillos a los 305 participantes. Un total de 162 (54%) reportaron un uso satisfactorio para caminar y realizar actividades al aire libre por al menos 7/12 meses de uso. El grupo de intervención presentó una reducción de 8% en las caídas. Un subanálisis de los grupos reportó que la intervención reduce significativamente todas las  caídas, y lesiones por caídas en la gente que regularmente toma actividades al aire libre. En el grupo de intervención se apreció un incremento significativo de actividades al aire libre.

Comentario e interpretación

La adaptación apropiada de lentes sencillos en ancianos que son usuarios de multifocales les permite realizar mayor cantidad de actividades al aire libre, les da más seguridad en sí mismos, mientras que disminuye significativamente las caídas y sus complicaciones.

Dra. Rocío del Carmen García Talavera

Haran MJ, et al. Effect on falls of providing single lens distance vision glasses to multifocal glasses wearers: VISIBLE randomised controlled trial. BMJ. 2010;340:c2265.

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Pronóstico a largo plazo de la TB meníngea

La TB meníngea por lo general tiene su origen en una TB pulmonar cavitada crónica. Factores de la micobacteria (ej. genotipos) y del hospedero (ej. polimorfismos del gen del receptor similar a Toll) intervienen en modificar esta susceptibilidad. Otro factor, por supuesto, es la infección por VIH y la terapia anti-TB actual. El objetivo de estos investigadores norteamericanos fue el de describir el pronóstico a largo plazo de pacientes con TB meníngea en tiempos de terapia antimicrobiana supervisada, en un país desarrollado.

Hechos

Se describen a 135 pacientes con TB meníngea probada cultivo o PCR de LCR positivo a M. tuberculosis y se comparan los datos obtenidos con 75 controles con sospecha de TB meníngea, pero no probada microbiológicamente. En ambos grupos, 20% tenían infección confirmada por VIH. El seguimiento fue hasta de 9 años desde el diagnóstico (promedio de 4 años, aprox. para cada grupo). Al final del periodo de observación, sólo 40% de los pacientes con TB meníngea confirmada microbiológicamente estaban vivos, en comparación con 85% en el grupo con sospecha no confirmada de TB meníngea. Los factores asociados a muerte fueron la edad y el estado de infección confirmada por VIH.

Comentario e interpretación

Este estudio nos muestra que aún en un país desarrollado la mortalidad a largo plazo de la TB meníngea es muy alta, a pesar de las terapias antimicrobiana y antirretroviral modernas. Una deficiencia de este estudio es que sólo se pudo confirmar la causa de la muerte en 38% de los casos.

Dr. en C. Erwin Chiquete

Shaw JE, et al. Meningeal tuberculosis: high long-term mortality despite standard therapy. Medicine (Baltimore). 2010;89:189-95.

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Terapias de inducción y mantenimiento en nefritis lúpica:  Un metanálisis

La nefropatía lúpica (NL) afecta hasta a un 60% de los pacientes con LES. Se dispone de varias terapias para su tratamiento pero aún existen dudas sobre cuál es la mejor y la que ofrece menos efectos secundarios para los pacientes. En este artículo se realizó un metanálisis de los ensayos clínicos existentes para comparar las ventajas y desventajas de la terapia con inmunosupresores  contra ciclofosfamida.

Hechos

Se incluyeron los datos clínicos de 10 estudios controlados y aleatorizados que compararon metilmicofenolato (MMF) con ciclofosfamida (CYC) como terapia de inducción, MMF y azatioprina (AZA) como terapias de mantenimiento, y entre dosis altas de CYC intravenosa (IV) a dosis de 0.5 g/m² (dosis máxima de  1.5 g/dosis) mensual por 6 meses y dosis bajas (500 mg) de CYC IV en pulsos por 6 meses. Todos seguidos por terapia con AZA. La mayoría de los pacientes encontraban con NL clase III, IV ó V. En términos de inducción, se encontró una eficacia similar en la comparación de MYC y CYC, con una disminución no significativa en desarrollo de leucopenia y amenorrea en el grupo de MYC (RR: 0.17, IC 95%: 0.02–1.34, p=0.09; y RR: 0.41, IC 95%: 0.15–1.13, p=0.09; respectivamente). En términos de terapia de mantenimiento, entre MMF y AZA no se encontraron diferencias en las tasas de respuesta de los dos grupos o el riesgo de desarrollar insuficiencia renal terminal. De manera interesante, se encontró que dosis bajas de CYC IV fueron mejores para disminuir significativamente la recaída, en comparación con altas dosis (RR: 0.46, IC 95%: 0.26–0.83, p=0.01) e infecciones (RR: 0.69, IC 95%: 0.52–0.90, p=0.008).

Comentario e interpretación

En casi todos los metanálisis existe el riesgo de incluir los sesgos de los estudios consultados, que puedan desviar a su vez el resultado final conjunto, máxime cuando se cuenta con pocos como en este caso. La heterogeneidad de los grupos en cuanto a raza también es otro punto a considerarse, ya que los estudios de dosis bajas de CYC fueron realizados en pacientes europeos y se conoce que la nefropatía lúpica en pacientes hispanos se presenta con mayor severidad, por lo que estos resultados deberán de ser analizados y o aplicados en bases individuales.

Dra. Ana Carolina Díaz

Lee YH, et al. Induction and maintenance therapy for lupus nephritis: a systematic review and meta-analysis. Lupus. 2010;19:703-10.

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Criterios de diagnóstico para la esclerosis sistémica

En 1980 la American College of Rheumatology (ACR) propuso criterios de clasificación de la esclerosis sistémica (ES, antes simplemente esclerodermia) para facilitar su descripción exclusivamente en ensayos clínicos y estudios descriptivos. Sin embargo, los clínicos experimentados han encontrado que estos criterios fueron diseñados para ser específicos y no tanto para ofrecer gran sensibilidad. Esto conduce a la pérdida de la identificación clínica de casos con ES que se pueden beneficiar potencialmente del tratamiento oportuno. Se considera que hasta ⅔ de los individuos con formas menores de ES (esclerodermia limitada sin otras lesiones sistémicas) son excluidos de los criterios de la ACR. Por esta razón, investigadores canadienses se propusieron generar criterios de diagnóstico (no de clasificación) que ofrezcan mayor sensibilidad y que por lo tanto tengan la capacidad de mejorar la identificación de la ES a nivel de un paciente individual.

Hechos

Se incluyeron a 1,048 pacientes adultos con diagnóstico clínico de ES realizado por investigadores reumatólogos experimentados que forman parte de un consorcio canadiense de estudio en ES. La edad promedio fue de 55 años, 87% mujeres y 90% blancos. Las manifestaciones clínicas comunes fueron fenómeno de Raynaud (98%), esclerodactilia (92%), telangiectasias visibles (78%), implicación de piel arriba de los dedos (58%), fibrosis pulmonar (35%) e hipertensión pulmonar (15%). La afección del tracto digestivo también fue común. En casi 90% se presentó positividad a al menos un auto-anticuerpo asociado a ES. La conjunción de fenómeno de Raynaud, involucramiento cutáneo, anticuerpos asociados a ES y telangiectasias presentó una sensibilidad de 97% para la identificación de casos con ES. La sensibilidad del fenómeno de Raynaud de forma aislada fue de 57%. Un 15% de los pacientes con ES presentaron una evaluación de calidad de vida muy mala.

Comentario e interpretación

Una deficiencia de este estudio es que no delinea claramente el número y tipo de criterios que constituirían al diagnóstico de ES. Sin embargo es notable que la iniciativa de retar los criterios de clasificación de la ACR haya nacido precisamente entre reumatólogos, con el tamaño de muestra más grande de la historia, de una enfermedad en realidad muy poco frecuente.

Dr. en C. Erwin Chiquete

Ratnalingam V, et al. Fibrin Adhesive Is Better Than Sutures in Pterygium Surgery. Cornea. 2010;29:485-9.

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Fibratos y pronóstico cardiovascular

El principal evento patogénico en la enfermedad cardiovascular es la aterosclerosis. Esta condición tiene como principal origen a la dislipidemia, especialmente el exceso de LDL y deficiencia de HDL. EL exceso de triacilglicéridos ha sido cuestionado por muchos como un verdadero e independiente factor de riesgo cardiovascular. Los fibratos, moléculas agonistas de receptores PPAR-α, actúan sobretodo en la disminución de triacilglicéridos y en menor grado sobre el colesterol de las moléculas LDL y muy débilmente en el ascenso de HDL (según el compuesto). Por esta razón, existen datos contrastantes con respecto a la utilidad a largo plazo de los fibratos en la prevención de muertes por eventos cardiovasculares. Investigadores australianos realizaron una revisión sistemática y metanálisis sobre el papel de los fibratos en este tema.

Hechos

La revisión de estudios se hizo desde 1950 a 2010, identificándose 18 que reunieron los criterios pre-establecidos por los investigadores. Así, un total de 45,058 pacientes fueron analizados. El uso de fibratos se asoció a una reducción significativa de 10% del riesgo de presentar eventos cardiovasculares mayores (mortales o no) y 13% el de presentar eventos coronarios. No se encontró un efecto en la reducción de infartos cerebrales. Tampoco se identificó una reducción significativa en la mortalidad por cualquier causa, mortalidad cardiovascular, muerte súbita o mortalidad por causas no vasculares. Salvo elevaciones leves de creatinina, no se observaron eventos adversos mayores con el uso de fibratos.

Comentario e interpretación

Los fibratos demostraron reducir significativamente las concentraciones de ciertos lípidos y mostraron tener un efecto positivo en la prevención de eventos coronarios, pero no en la prevención de muertes. Estos compuestos no dejan de ser una herramienta terapéutica útil para tratar pacientes, sobretodo, con dislipidemia mixta. Sin embargo, parece que la selección de pacientes que recibirán un fibrato debe basarse mejor en el perfil de riesgo cardiovascular del individuo y no en el tipo de lípidos que se encuentren alterados.

Dr. en C. Erwin Chiquete

Jun M, et al. Effects of fibrates on cardiovascular outcomes: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2010;375:1875-84.

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Diagnósticos erróneos de EVC aguda en urgencias

Generalmente el médico de urgencias recibe y atiende la enfermedad vascular cerebral (EVC) aguda, contando en escasas ocasiones con apoyo del neurólogo; sin embargo, el diagnóstico de esta entidad puede resultar difícil para ambos especialistas, particularmente tratándose del ataque isquémico transitorio (AIT), pues frecuentemente sólo se dispone del interrogatorio sin déficit en la exploración, aunado a las múltiples condiciones que simulan EVC. Se sabe que en las urgencias neurológicas puede haber discrepancia diagnóstica entre el médico de urgencias y el neurólogo hasta en un tercio de los casos. Por lo que este estudio evaluó la frecuencia de diagnósticos erróneos de EVC en urgencias y los comparó con el diagnóstico del neurólogo.

Hechos

Se revisaron 358 historias clínicas de pacientes diagnosticados en urgencias como EVC aguda de enero a marzo de 2009 en un hospital de Sevilla, España, incluyendo infarto cerebral (IC), hemorragia intracerebral (HIC) y AIT (excluyeron hemorragias subaracnoideas, hematomas epidurales y subdurales). Se realizó TAC a 71% y solo 8% fueron evaluados por un neurólogo; reportaron 191 ICs (53%), 110 AITs (31%) y 57 HICs (16%); egresando 27% de los AITs, 27% de los ICs y 1% de las HICs. Diagnosticaron erróneamente a 65 pacientes (18%) como: disminución del nivel de consciencia (28%), síndrome confusional/desorientación (21%), síncope/presíncope (11%), disartria aislada (11%), debilidad generalizada (6%), crisis epiléptica (6%), mareo/vértigo (3%) y otros (14%); sintomatología que atribuyeron a causas sistémicas en 72%. Estos pacientes fueron derivados a atención primaria (53.%), consulta externa neurología (32%), consulta externa medicina interna (7%), hospitalización en neurología (2%), hospitalización en otras especialidades (2%) y 3% fallecieron. Posteriormente, al ser evaluados por un neurólogo experto en EVC, resultó que 46 eran AITs (71%), 18 eran ICs (28%) y un caso correspondió a HIC (1%).

Comentario e interpretación

No hay duda que el diagnóstico de la EVC representa un reto para cualquier médico, incluso para los especialistas; sin embargo, los resultados no dejan de ser alarmantes considerando todo lo que implica un diagnóstico erróneo, pues el impacto del mismo sobre la evolución y pronóstico de estos pacientes será negativo casi invariablemente. Por lo general los médicos de urgencias son el primer contacto en la mayoría de los padecimientos agudos y la EVC no es la excepción, lo que convierte en un asunto de vital importancia el adiestramiento del personal de urgencias o incluso la presencia del neurólogo en este servicio para ofrecer un mejor abordaje y manejo en estos casos.

Dra. Alexis Iliana Cervantes-González

Dr. Jorge Navarro Bonnet

Francisco J. de la Torre-Laviana, et al. Falsos diagnósticos de ictus en los servicios de urgencias. Rev Neurol. 2010; 50:463-69.

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¿Esclerosis múltiple ó EMDA? Un reto diagnóstico en el niño

Las enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central (EDM-SNC) son responsables de gran morbilidad y discapacidad, especialmente si comienzan en la niñez. Con el surgimiento de las terapias modificadoras de la enfermedad para la esclerosis múltiple (EM), cuyo inicio más temprano mejora significativamente el pronóstico, queda claro que el diagnóstico oportuno se vuelve una prioridad en la práctica clínica actual. La encefalomielitis diseminada aguda (EMDA) es de los diagnósticos diferenciales más importantes de EM, y su pronóstico es, en la mayoría de los casos, diametralmente opuesto. Actualmente no existen escalas validadas en la población pediátrica que permitan distinguir entre EM y EMDA. Es por ello que investigadores del Erasmus MC University Medical Center en Rotterdam, Países Bajos, tomaron el expediente clínico de 49 niños con diagnósticos confirmados de EM o de EMDA mediante anamnesis y RMN, y determinaron los valores de sensibilidad, especificidad y valores predictivos negativo y positivo de 4 grupos de criterios imagenológicos (Barkhof, KIDMUS, Callen EM-EMDA y Callen EM) para determinar la mejor capacidad de distinguir entre estas dos patologías.

Hechos

Los criterios imagenológicos de Callen EM-EMDA (al menos 2 para diagnóstico de EM en presencia de EDM-SNC: lesiones sin un patrón difuso bilateral, presencia de hoyos negros, ≥2 lesiones periventriculares) fueron los que presentaron la mejor combinación de sensibilidad (75%), especificidad (95%), valor predictivo positivo (96%) y negativo (74%) en la población estudiada. A pesar de los resultados, los autores recomiendan realizar estudios con una mayor población, así como considerar otras variables como posibles criterios diagnósticos antes de utilizarlos en la práctica clínica diaria.

Comentario e interpretación

Los resultados son alentadores, en especial por la dificultad diagnóstica que representan estas dos entidades. Sin embargo, y es algo señalado por los autores, es prematuro entusiasmarse: la muestra estudiada es muy pequeña, el seguimiento es corto (no mayor de 6 años) y representa a una población muy seleccionada. Además, la escala de Callen EM-EMDA fue la que tuvo la mejor combinación de los parámetros estudiados, pero sólo fue la mejor en el valor predictivo negativo. Valdría la pena un estudio que combine algunos criterios de la escalas estudiadas.

Dr. Rafael Esaid Lazo Gómez

Ketelslegers, et al. A comparison of MRI criteria for diagnosing pediatric ADEM and MS. Neurology. 2010; 74: 1412-5.

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Supresión de acido gástrico y Clostridium difficile

A pesar de las  medidas de prevención contra la infección por Clostridium difficile (CD), como son el lavado de manos y aislamiento de pacientes, en años recientes se ha reportado un aumento en la incidencia de tal infección, atribuyéndose a causas iatrogénicas como la supresión de acidez gástrica, ya que teóricamente la bacteria infecta con mayor facilidad en un medio alcalino. Esto no se ha demostrado de forma contundente y mucho menos se ha descrito si hay relación lineal entre el riesgo de infección y el nivel de supresión.

Hechos

Se realizó un análisis secundario de una cohorte prospectiva, en la que se incluyeron >100,000 admisiones de adultos con hospitalización >3 días, analizando el riesgo de infección nosocomial por CD en un hospital de Massachusetts. Se clasificó el nivel de supresión de ácido gástrico en 4 grupos: no supresión, antagonistas de receptor de histamina 2 (ARH₂), inhibidores de bomba de protones (IBP) a diario, e IBP más de una vez al día. La infección nosocomial ocurrió en 665 casos (0.7%), identificándose como factores de riesgo el uso de antibióticos y hospitalización por más de 7 días, de forma significativa. Después de ajustar para comorbilidades, edad y uso de antibióticos, se calculó un OR de 1.53 para los que recibieron ARH₂ (IC 95% 1.12-2.10), 1.74 para el grupo de IBP a diario (IC 95% 1.39-2.18) y de 2.36 para el grupo de IBP más de una vez al día (IC 95% 1.79-3.11).

Comentario e interpretación

Aunque no deja de ser un estudio observacional, uno de los hallazgos más sólidos que apoyan el papel causal de la inhibición de ácido gástrico para la infección por CD, es que se encontró un efecto lineal dependiente de la dosis. Según los resultados, se esperaría un caso más de infección por CD por cada 533 pacientes sometidos a IBP a diario, y aunque parezca un “número necesario para dañar” muy alto, tomemos en cuenta que en nuestro medio casi no hay pacientes hospitalizados sin “profilaxis anti-ulcerativa”, a pesar de que se sabe que casi el 70% de las indicaciones intrahospitalarias por IBP en realidad NO están justificadas. Por lo que habrá que ser más estrictos al indicar dicha profilaxis sopesando riesgo-beneficio en cada caso particular.

Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada

Howell, et al. Iatrogenic gastric acid suppression and the risk of nosocomial Clostridium difficile infection. Arch Intern Med. 2010;170:784-790.

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Identificando a un nuevo culpable: El astrocito

Hace tiempo conocemos los cambios neuropatológicos asociados a enfermedades crónico-degenerativas del sistema nervioso central, sobre todo la epilepsia. En una forma particular, la epilepsia mesial temporal secundaria a esclerosis hipocampal (EMT, la epilepsia más común del adulto), la gliosis astrocítica caracteriza la histopatología de esta entidad. Aunque este cambio siempre se supuso como secundario a la actividad epileptiforme de dicha región, no quedaba claro su papel en la fisiopatología de la EMT. En un excelente trabajo realizado por investigadores de University of Pennsylvania y de Tufts University, EUA, se utilizó un modelo murino para caracterizar el papel del astrocito en esta forma de epilepsia.

Hechos

Se realizó transducción selectiva del gen de la proteína verde fluorescente (eGFP, por sus siglas en inglés; una proteína no humana) a astrocitos hipocampales mediante vectores adeno-asociados. Con ello se indujo un estado de gliosis astrocítica sin alteraciones en ninguna otra estirpe celular. Posteriormente, se evaluaron las propiedades de las corrientes posinápticas inhibitorias (CPSI) y excitatorias (CPSE) mediante neurofisiología ex vivo y, finalmente, se evaluó el estado del ciclo glutamato/glutamina (CG/G); éste es el principal proveedor de neurotransmisores inhibitorios (como GABA) a las neuronas, presente exclusivamente en astrocitos. Una vez inducida la astrocitosis se encontró que la expresión de la glutamina sintetasa (el principal actor del CG/G, sólo presente en astrocitos) era casi nula. Las neuronas que se encontraban en la región afectada presentaban un aumento de la excitabilidad mediada exclusivamente por una falla en las CPSI, puesto que las CPSE estaban respetadas. Esto se debió a una incapacidad de los astrocitos transducidos de enviar glutamina, el principal precursor de GABA, a sus neuronas vecinas. Muchos de estos cambios revertían cuando los cortes de tejidos eran estudiados en un ambiente rico en glutamina. Finalmente, se encontraron alteraciones en la plasticidad hipocampal a corto plazo, caracterizada por una expansión mucho más amplia e intensa de los potenciales excitatorios a otras redes neuronales (mediado por una falla en las CPSI).

Comentario e interpretación

La esclerosis hipocampal representa un reto nosológico para la epileptología, puesto que no queda claro si representa una entidad clínico-patológica in stricto sensu o es la respuesta a un insulto en la región mesial temporal. Actualmente la evidencia apunta a la primera posibilidad, y este estudio refuerza dicha opinión. Además, apoya la teoría de que dichos cambios pueden deberse a una infección viral, y propone que ésta es la lesión responsable de EMT, y no sólo daño colateral. Finalmente, ofrece un excelente marco para explicar la utilidad de los antiepilépticos anti-excitación (como carbamacepina) en la EMT.

Dr. Rafael Esaid Lazo Gómez

Ortinski, et al. Selective induction of astrocytic gliosis generates deficits in neuronal inhibition. Nat Neurosci. 2010;13:584-91.

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Mecanismos moleculares que conducen a fibrosis renal

El proceso de reparación tisular involucra una fase de regeneración en la que las células dañadas son sustituidas por otras del mismo linaje, y una fase fibrótica, en la que el tejido conectivo reemplaza el parénquima normal. Por lo tanto el proceso de reparación puede ser un fenómeno limpio, o bien, uno en el que la fibrosis conduce a disfunción del órgano implicado. En el riñón, múltiples procesos inflamatorios, isquémicos, obstructivos y tóxicos de forma aguda pueden originar fibrosis renal progresiva e irreversible, que conduce finalmente a insuficiencia renal crónica (IRC), dando origen a 8-10% de los casos de IRC en el mundo desarrollado. Los mecanismos que desencadenan el proceso fibrogénico después del daño agudo aún no son conocidos. Dos grupos distintos de la Universidad de Harvard, en publicaciones independientes, presentan importantes avances en el entendimiento de la fibrogénesis renal.

Hechos

El primer estudio reveló que en distintos modelos de daño renal agudo la detención de células epiteliales en la fase G2/M (justo antes de la mitosis) origina en las células del túbulo contorneado proximal la activación de la cinasa de c-Jun (JNK), la cuál conduce a una sobreactivación de la producción de citocinas profibróticas. El tratamiento con inhibidores de p53 pudo sacar a las células de la fase G2/M y detener con ello el proceso fibrogénico. Por otro lado, la aplicación de inhibidores de JNK pudo revertir la fibrosis. En el segundo estudio se demostró que una regulación epigenética (la que ocurre sin modificación estructural de la secuencia génica, o su función) del gen RASAL1 (que codifica para un inhibidor de la oncoproteína Ras), consistente en hipermetilación mediada por la metiltransferasa Dnmt1, está asociada a perpetuación de fibroblastos y activación de fibrogénesis.

Comentario e interpretación

Según se puede deducir de estos estudios, al parecer el daño agudo del sistema tubular conduce a la hiperproducción de citocinas proinflamatorias que podrían, por intermediación o no del sistema inmune, activar a fibroblastos, los que a su vez se activan y perpetúan su estado de producción de matriz fibrosa, lo que ulteriormente conduce a disfunción renal irreversible.

Dr. en C. Erwin Chiquete

Yang L, et al. Epithelial cell cycle arrest in G2/M mediates kidney fibrosis after injury. Nat Med. 2010;16:535-43.

Bechtel W, et al. Methylation determines fibroblast activation and fibrogenesis in the kidney. Nat Med. 2010;16:544-50.

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Seguridad de la fibrinolisis con tPA en condiciones que simulan infarto cerebral

Cuando un paciente presenta síntomas neurológicos agudos, la historia clínica y exploración neurológica, así como una TAC craneal pueden ser las únicas herramientas disponibles para diagnosticar infarto cerebral (IC) y decidir trombolizar con activador tisular del plasminógeno (tPA) vía intravenosa en <4.5 horas. Debido a esto pueden omitirse condiciones simuladoras de IC (SIC) o déficit que no se explica por los estudios de neuroimagen, conocidos como neuroimagen-negativa a IC (NNIC). A pesar de la efectividad comprobada del tPA, existe preocupación al administrarlo a pacientes con datos de IC ocasionados por otra etiología. Este estudio evaluó la seguridad del tPA en pacientes con SIC y NNIC.

Hechos

Entre junio de 2004 a octubre de 2008, 512 pacientes fueron trombolizados con tPA (0.9 mg/Kg) durante las primeras 3 horas iniciados los síntomas de IC, si cumplían criterios para su administración (principalmente déficit neurológico y TAC craneal sin hemorragia). Diagnosticaron NNIC basados en ausencia imagenológica pre y post-trombolisis de isquemia aguda; mientras SIC debía tener además diagnósticos alternativos. Un total de 21% (n=106) no evidenciaron IC en difusión: 69 pacientes por SIC [edad promedio 55  15 años, 60% mujeres y déficit neurológico de 7 (según la NIHSS, rango de 0-42)] y 37 por NNIC (edad promedio 61  15 años, 68% hombres y NIHSS=7). El grupo IC (n=406) tenía edad (65  15 años), déficit neurológico (NIHSS=13) y frecuencia de hiperlipidemia, fibrilación auricular y enfermedad coronaria mayores, comparado con SIC. Los SIC más frecuentes fueron convulsiones (38%), migraña (37%) y trastorno conversivo (21%). En el grupo NNIC el diagnóstico presuntivo fue ataque isquémico transitorio o reperfusión efectiva post-tPA. Respecto a seguridad no hubo hemorragias intracerebrales (HIC) o sistémicas, ni angioedema en los grupos SIC/NNIC. En el grupo de IC, 6% presentó HIC sintomática y 2% angioedema. Al egreso, 81% de los pacientes con SIC/NNIC tuvieron NIHSS=0, estancia hospitalaria promedio de 3 días y 87% funcionalmente independientes; mientras en el grupo IC la estancia fue 6 días y solo 21% independientes.

Comentario e interpretación

Este estudio realizado por gente experimentada en trombolisis en IC reporta que hasta una quinta parte de los pacientes recibieron tPA a pesar de no ser IC. Para nuestra tranquilidad, los autores concluyen que todo paciente con datos sugestivos de IC agudo en ventana terapéutica debe recibir tPA, ya que el riesgo de efectos adversos es bajo, comparado al potencial beneficio de su administración. La realización de una sub-escala que oriente hacia SIC/NNIC merece exploración.

Dr. Jorge Navarro Bonnet

Dr. José Luis Ruiz Sandoval

Chernyshev OY, et al. Safety of tPA in stroke mimics and neuroimaging-negative cerebral ischemia. Neurology. 2010;74;1340-45.

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Terapia de reemplazo hormonal y calidad del sueño

Los trastornos del sueño son muy frecuentes en las mujeres postmenopáusicas. Sin embargo, la relación entre la terapia de remplazo hormonal (TRH) y los problemas del sueño es desconocido. Este estudio se basa en el Study of Osteoporotic Fractures (SOF), donde se busca la relación entre la TRH y el ciclo sueño-vigilia en mujeres postmenopáusicas por medio de actigrafía. La actigrafía es una técnica que registra los movimientos de la mano del paciente durante las horas del sueño y por periodos muy prolongados. Detecta los patrones del ciclo sueño-vigilia, insomnio, hipersomnia y efectos secundarios de fármacos.

Hechos

El ciclo sueño-vigilia fue determinado por actigrafía de muñeca en 3,123 mujeres de 84 ± 4 años de edad (rango 77 a 99 años). Los datos fueron recolectados durante una media de 4 episodios consecutivos de 24 horas. Midieron los parámetros del sueño objetivamente, tiempo total del sueño, eficacia del sueño (ES), latencia del sueño, despertar después del sueño (WASO) y hora de la siesta. Todos los análisis se ajustaron por potenciales factores de confusión (edad, sitio de clínica, la raza, el IMC, la función cognitiva, actividad física, depresión, ansiedad, educación, estado civil, edad de inicio de la menopausia, consumo de alcohol y condiciones médicas). La actigrafía estuvo disponible en 424 pacientes actuales, 1,289 subsecuentes y 1410 nunca usaron TRH. Las mujeres que tomaban TRH actualmente tuvieron un WASO corto (76 vs 82 min, p=0.03). Las mujeres que nunca usaron TRH tenían probabilidad de ES <70% y una probabilidad significativa de WASO ≥ 90 minutos y >8 despertares en comparación con las usuarias de TRH.

Comentario e interpretación

Las mujeres que utilizan la TRH actual han mejorado la calidad del sueño para dos de los cinco parámetros estudiados: WASO cortos y pocos despertares nocturnos. El mecanismo de la  mejoría la calidad del sueño con TRH no es muy claro. Sin embargo, la TRH debe de individualizarse y evaluarse cuidadosamente en cada paciente porque los efectos secundarios cardiovasculares que producen pueden superar a los efectos benéficos sobre el sueño.

Dra. Rocío del Carmen García Talavera

Gregory J Tranah, et al.Postmenopausal hormones and sleep quality in the elderly: a population based Study, BMC Women’s Health. 2010, 10:15.

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Adhesivo tisular mejor que sutura en pterigión

El pterigión es un trastorno frecuente a nivel mundial, con predominio en población con mayor exposición a radiación ultravioleta, principalmente en áreas geográficas cercanas al ecuador. Se han establecido diversos métodos para su tratamiento, sin que exista uno que evite totalmente la recurrencia del mismo. Actualmente el método de elección es la escisión de pterigión con autoinjerto conjuntival. Con esta técnica, se han documentado recurrencia que va de 2.6 a 39%. Normalmente se utiliza sutura para fijar este injerto, misma que se asocia a sensación de cuerpo extraño e irritación ocular. Se ha estudiado la fijación del injerto conjuntival a la superficie ocular con adhesivo tisular, observando que se logra un menor tiempo quirúrgico, menor dolor postoperatorio. Este estudio analiza el beneficio del uso de adhesivo tisular de manera prospectiva.

Hechos

Se incluyeron 137 ojos de 113 pacientes, dividiéndolos en grupos de acuerdo a la edad (<60 y >60 años, así como en las características del pterigión). Se definió invasión como cualquier invasión fibrovascular a la córnea. Se aleatorizaron los pacientes en quienes se utilizó adhesivo tisular y en quien se utilizó sutura (vycril 8-0). El tiempo de anestesia fue medido desde la aplicación de anestesia hasta el retiro del blefarostato, el pterigión fue recortado a 4 mm del limbo, los restos sobre la superficie corneal fueron removidos con fresa, se colocó injerto de conjuntiva bulbar superior; un grupo se fijó con puntos simples vycril 8-0; en el otro grupo se utilizó una gota sobre la esclera, se colocó el injerto y sobre éste otra gota, presionándolo gentilmente. Se evaluó al día siguiente, al mes 1, 6 y 12 de posquirúrgico. En el grupo de adhesivo tisular (grupo 1), 4.41% tuvo recurrencia, mientras que en el grupo con sutura (grupo 2) 16% la presentó. El tiempo quirúrgico para el grupo 1 fue de 16.93 ± 2.85 segundos, mientras que para el grupo 2 fue de 29.84 ± 5.56 minutos. Las complicaciones presentadas en el grupo 1 fue desplazamiento del injerto en 2 ojos, mientras que en el grupo 2 se observó quiste conjuntival en 3; ambos grupos manejados sin complicaciones. El confort posquirúrgico en el paciente fue mejor en el grupo 1 (p<0.001).

Comentario e interpretación

El pterigión, una patología común en la práctica del oftalmólogo, requiere un tratamiento quirúrgico para su remoción definitiva. A pesar de la técnica que se utilice, se puede presentar recurrencia, de manera que las alternativas utilizadas pretenden disminuir la incidencia de ésta. El adhesivo tisular para el manejo de esta patología provee buenos resultados en cuestión de tiempo quirúrgico, confort del paciente y disminución de recurrencias. Una limitante de este tratamiento, y que no tocan los autores, es el costo y acceso a este tipo de recursos (adhesivo tisular) en todos los medios, y a pesar de presentarse como una buena opción de tratamiento, aún sigue predominando la utilización de sutura convencional.

Dr. Jesús Oscar Moya Romero

Ratnalingam V, et al. Fibrin Adhesive Is Better Than Sutures in Pterygium Surgery. Cornea. 2010;29:485-9.

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Sólo 2 preguntas detectan depresión mayor en el adolescente

La depresión mayor (DM) produce altos índices de suicidio y morbilidad en los adolescentes (a los 18 años, 20% ya sufrió al menos 1 cuadro de DM) por lo que su detección temprana es crucial. Sin embargo, frecuentemente los servicios de salud primarios o de otras especialidades (como pediatría) se encuentran saturados y los datos clínicos que hay que obtener son demasiados, por lo que una evaluación a fondo para DM es poco viable. Una forma de resolver esto es emplear cuestionarios breves, sin embargo de los existentes para DM ninguno había sido validado adecuadamente. Como parte de un estudio mayor sobre salud en adolescentes, este grupo de Washington y Seattle estudió a 500 adolescentes (entre controles y sujetos de estudio) de 13 a 17 años de edad para analizar la fiabilidad y especificidad diagnóstica del PHQ-2, que consiste en 2 preguntas calificadas, cada una en escala Likert del 0 (para nada) al 3 (casi todos los días): 1) ¿Qué tan frecuentemente te has sentido triste (1) y/o con poco placer en las actividades que usualmente disfrutas hacer (2)?

Hechos

De una selección aleatoria de 4000 adolescentes de entre 13 a 17 años que habían sido atendidos el año anterior, 2,291 (61%) completó una escala de 10 ítems (incluido ahí el PHQ-2) que se les envió por correo electrónico. Un total de 242 resultó con más de 3 puntos en el PHQ-2 (positivo para DM) por lo que fueron entrevistados por teléfono con otros instrumentos laboriosos y fiables para DM. Los datos de éstos y de 202 controles fueron analizados estadísticamente. El PHQ-2 resultó con un 26% de falsos negativos (sensibilidad de 74%) y un 25% de falsos positivos (especificidad de 75%).

Comentario e interpretación

Las dos preguntas resultaron fiables y más o menos especificas para una detección inicial de DM en adolescentes. Un tratamiento adecuado en este grupo tan vulnerable podría disminuir riesgos asociados como: falla escolar, abuso de substancias, dependencia a nicotina, embarazos tempranos no deseados, aislamiento social, suicidios y homicidios. Por otro lado muchos de estos adolescentes con DM podrían padecer en realidad trastorno bipolar, sin embargo este punto quedo fuera de los objetivos del estudio.

Dr. Cuauhtemoc Sandoval de Alba

Richardson, et al. Evaluation of the PHQ-2 as brief screen for detecting mayor depression among adolescents. Pediatrics. 2010;125:e1097-e1103.

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Bevacizumab preoperatorio en retinopatía diabética proliferativa

La inyección de inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), “bevacizumab”, se utilizan ampliamente en retinopatía diabética proliferativa (RDP) para reducir hemorragia vítrea y suprimir la neovascularización. Diversos estudios apoyan su uso antes de vitrectomía. Su vida media en vítreo es reducida, aproximadamente 4.32 días. La dosis utilizada frecuentemente es 1.25 mg/0.05 ml, la cual provee un efecto terapéutico continuo por 2 a 3 meses. Cuando se utiliza de forma preoperatoria, un efecto corto por pocos días es suficiente; sin embargo el efecto de bajas dosis de bevacizumab preoperatorio para reducir el sangrado intravitreo no ha sido reportado. Este estudio se enfoca en aplicación de bajas dosis intravitreas preoperatorias en pacientes con RDP.

Hechos

Se incluyeron 52 ojos, con promedio de edad de 59.1 ± 9.4 años con RDP; se sometieron a vitrectomía. Las indicaciones para la cirugía fueron hemorragia vítrea, desprendimiento de retina o membrana neovascular, todos asociados a RDP. Se tomó un grupo control con 40 ojos sin aplicación de bevacizumab y otro con 12 pacientes a los cuales se les aplicó 3 días antes de la cirugía 0.16 mg (3 ojos), 0.31 mg (3 ojos), 0.63 mg (4 ojos) y 1.25 mg (2 ojos) dentro del vítreo. Se realizó vitrectomía 25G, se controló el sangrado durante la cirugía con cauterio bipolar o láser; se registró el numero de coagulación aplicada para la hemostasia. Se obtuvo muestra del vítreo para medición de VEGF. El promedio de manchas de coagulación intraoperatoria fue de 5.7±1.0 en el grupo sin bevacizumab, mientras que en el grupo con bevacizumab 3.2 ± 0.8 (p<0.001). En el grupo de bevacizumab, no hubo correlación en la dosis y el numero de coagulaciones aplicadas (p=0.40). El promedio de VEGF en el grupo sin bevacizumab fue de 1880.1 ± 1927.5 pg/ml, y 24.9 ± 25.1 pg/ml para el grupo con bevacizumab (p<0.001). En el grupo de bevacizumab las concentraciones de VEGF fueron 25.0-32.0 pg/ml para 0.16 mg; 4.0-13.0 pg/ml para 0.31 mg; 2.0-48 pg/ml para 0.62 mg, y 2-10 pg/ml para 1.25 mg; por lo que no se encontró correlación significativa entre la dosis de bevacizumab y la concentración de VEGF. No se reportaron complicaciones asociadas con la aplicación de bevacizumab.

Comentario e interpretación

Este estudio demuestra aplicando bevacizumab en pacientes con RPD, de forma preoperatoria en dosis de 0.16 mg, la disminución de la concentración de VEGF intravítreo es similar a la reportada con dosis de 1.25 mg, controlando de manera similar en sangrado intraoperatorio. Si bien la muestra del estudio es pequeña, son datos de gran relevancia, ya que al utilizar dosis bajas de bevacizumab se obtienen los mismos resultados a corto plazo que con dosis convencionales; aunque se requieren estudios más amplios para generalizar estos resultados.

Dr. Jesús Oscar Moya Romero

Hattori T, et al. Dose Of Intravitreal Bevacizumab(Avastin) Used As Preoperative Adjunct Therapy For Proliferative Diabetic Retinopathy. Retina. 2010;30:761-4.

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La importancia de una correcta división: Magoh y microcefalia

El abordaje de las microcefalias en el niño es especialmente difícil, sobre todo si se carecen de antecedentes de importancia. Siempre se sospecha de una causa genética cuando la microcefalia es un hallazgo aislado, pero son realmente pocos los loci descritos que se asocian con esta alteración. Una gran aportación fue el descubrimiento del gen Lis-1, responsable del síndrome Miller-Diecker con lisencefalia severa. Magoh es un componente del complejo de unión al exón (CUE), un regulador fundamental en la eliminación de RNAm maduros con codones de terminación prematuros u otros defectos de edición. En un modelo previo de Drosophila se habían descrito alteraciones en la arquitectura y organización del sistema nervioso central (SNC) en mutantes de los componentes del CUE. Así, investigadores del National Human Genome Research Institute en los Estados Unidos, realizaron una serie compleja de experimentos en modelo murino con ingeniería genética, inmunohistoquímica del SNC embrionario y electroporación in utero para demostrar el rol que Magoh juega en la neurogénesis.

Hechos

Tras un análisis de mutagénesis mediado por N-etil-N-nitrosourea, se identificaron y criaron ratones mutantes para Magoh, con el alelo Mos2 (siendo su genotipo Magoh^Mos2/+). Al compararlos con controles, estos ratones tenían un tamaño corporal y cerebro más pequeños (incluso tras normalizar la relación cerebro/tamaño corporal). Así también, sus cortezas cerebrales estaban más desorganizadas, mostrando casi ausencia de las capas II-IV; esto era secundario a un menor número de neuronas. Profundizando en estos hallazgos, se encontró que en los ratones mutantes se inducía una diferenciación neuronal más temprana a expensas de mitosis aberrantes (por mala orientación del huso mitótico e inestabilidad genómica: aneuploidías y poliploidías), así como migraciones ectópicas. Finalmente, esto conducía a apoptosis masiva y pérdida del número neuronal original. Por último, se introdujeron a los embriones mutantes, mediante electroporación in utero, copias funcionales de Magoh y de Lis-1, lo que evitaba muchos de los cambios observados; esto aporta evidencia de que Magoh se encuentra corriente arriba en la cascada funcional de Lis-1.

Comentario e interpretación

La neurogénesis es un proceso sumamente complejo, que involucra gran cantidad de redes neuronales y de interacciones celulares. La evidencia aportada nos ayuda a comprender un aspecto más de este complicado proceso: no sólo importa inducir y migrar a los neuroblastos, sino que también dividirse en el número y la orientación adecuada son importantes. Queda pendiente corrobar este hallazgo en humanos.

Dr. Rafael Esaid Lazo Gómez

Silver, et al. The exon junction component Magoh controls brain size by regulating neural stem cell division. Nat Neurosci. 2010; 13:551-8.

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Choque séptico: No sólo metas tempranas

Emanuel Rivers nos demostró desde 2001, que el abordaje terapéutico por “metas tempranas” basado en ajuste escalonado de precarga, post-carga y contractilidad, para balancear la entrega y demanda de oxígeno, disminuyó considerablemente la mortalidad de los pacientes con choque séptico. Sin embargo, aunque la gran mayoría recibió la antibióticoterapia en las 6 primeras horas, no se analizó de forma minuciosa el beneficio de la administración más temprana. Y aunque las guías clínicas más actuales recomiendan la administración de antibióticos en la primera hora, la solidez de evidencia y la prioridad del antibiótico dentro del algoritmo aún es incierta.

Hechos

Se realizó un estudio retrospectivo en un centro estadounidense, sobre 261 pacientes con sepsis severa o choque séptico, en quienes se inició el protocolo terapéutico de “metas tempranas”. Se analizó el impacto en la mortalidad según el tiempo al inicio del antibiótico. Todos recibieron el antibiótico desde el servicio de urgencias y se confirmó por cultivo que al antibiótico administrado fue el correcto en un 85%. Con esto la mortalidad en general fue de 35%. Efectivamente, se encontró una diferencia estadísticamente significativa en mortalidad intrahospitalaria en los que recibieron el antibiótico en la primera hora después de la evaluación inicial (19.5%), comparado con los que los recibieron después (33%), con un OR de 0.3 (p=0.02).

Comentario e interpretación

Éste, al igual que otros 2 estudios retrospectivos, brinda solidez a la afirmación de que el tiempo a la administración de antibióticos puede ser un factor decisivo para el pronóstico de los pacientes, específicamente en la primera hora después de la sospecha de sepsis severa o choque séptico. Por el diseño retrospectivo, no se pueden descartar sesgos de selección, como el hecho de que los pacientes más graves pudieron haber recibido el antibiótico de forma más temprana intencionalmente. Además por haber sido en un sólo centro, con un manejo tan homogéneo, se vuelve más difícil generalizar estos resultados a otros centros en los que no se dispone de las mismas capacidades de respuesta, por ejemplo: en promedio recibieron el antibiótico en menos de 2 horas, algo que en ningún otro estudio se había observado.

Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada

Gaieski DF, et al. Impact of time to antibiotics on survival in patients with severe sepsis or septic shock in whom early goal-directed therapy was initiated in the emergency department. Crit Care Med. 2010;38:1045-53.

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Rehabilitación del miembro superior posterior a EVC, asistida con robot

Los dispositivos de rehabilitación robótica, tienen la capacidad de brindar terapia de alta intensidad con la ventaja de ser reproducible, lo que facilita la realización de medicina basada en evidencia (MBE) en esta área (tan carente de ésta). Médicos rehabilitadores y de distintas disciplinas llevaron a cabo este estudio multicéntrico, aleatorizado, con el objetivo de determinar si un protocolo de neurorehabilitación utilizando el sistema robótico MIT-Manus (Interactive Motion Technologies) supera a las técnicas convencionales rehabilitatorias del miembro superior (MS) en cuanto a lo que de funcionalidad y calidad de vida se refiere, en pacientes que han sufrido un infarto cerebral.

Hechos

Ingresaron al estudio 127 pacientes mayores de 18 años, con déficit motor de moderado a severo en el MS, consecuencia de un infarto cerebral, y que dicho evento hubiese ocurrido al menos 6 meses atrás. La mitad de ellos recibió terapia asistida con robot y la otra mitad terapia convencional asistida por un fisioterapeuta. Básicamente se buscó implementar movilizaciones pasivas en todos los arcos de movimiento de las distintas articulaciones del MS, con el fin de mejorar el control voluntario, la fuerza y las tareas básicas del MS, incluyendo la prensión manual, así como reducir el grado de espasticidad en un numero importante de los casos. Al cabo de 12 semanas se evaluó la mejoría utilizando la escala de Fulg-Meyer (recuperación motora post-EVC), en la que no se observó una diferencia significativa en cuanto a la mejoría del control motor; a diferencia de  una segunda evaluación realizada a las 36 semanas en donde sí se observo una discreta mejoría significativa en el grupo tratado con el robot. Los autores reportan que en un segundo ajuste del análisis, los efectos del tratamiento fueron similares entre ambos grupos.

Comentario e interpretación

En la búsqueda de estrategias rehabilitatorias para el manejo de las secuelas de infarto cerebral, este estudio no sustentó la utilización de la asistencia robótica para la rehabilitación de la discapacidad del MS, y aunque en el análisis del coste-beneficio resultó muy parejo en ambos grupos habrá que considerar una serie de elementos (interacción terapeuta-paciente), antes de permitir que la tecnología desplace el rol del fisioterapeuta.

Dr. Abraham Sprague Castro

Lo AC, et al. Robot-Assisted Therapy for Long-Term Upper-Limb Impairment after Stroke. N Engl J Med 2010;362:1772-83.

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Epilepsias cognitivas: ¿Un hecho o sólo una idea original?

La actividad epileptiforme se define como una alteración, ya sea en la cantidad o calidad, de la actividad neuronal cerebral, que es paroxística. Como todo clínico sabe, estas actividades se manifiestan como alteraciones en cualquiera de las funciones que gobierna el cerebro: desde aberraciones autonómicas del síndrome de Panayiotopoulos, pasando por las clásicas convulsiones hipermotoras del lóbulo frontal, hasta las ausencias características del petit mal. Sin embargo, si es capaz de producir todas estas alteraciones, ¿por qué no se pueden manifestar como alteraciones en las funciones mentales superiores? Esto es lo que se ha llamado como epilepsias cognitivas, cuya existencia está fuertemente debatida. Investigadores de la University of Texas Health Science Center, en Houston, han aportado evidencia a favor de esta controversia.

Hechos

Revisaron retrospectivamente los expedientes de 22 pacientes con trastornos del aprendizaje o con desarrollo cognitivo atípico (como rasgos de trastornos generalizados del desarrollo, TDAH, trastornos del lenguaje, etcétera), que no habían respondido a la terapia psicopedagógica habitual, y compararon la respuesta clínica y electroencefalográfica (EEG) tras el tratamiento con antiepilépticos (AE). En más de 75% de estos niños se encontraron descargas en el EEG inicial, siendo el grafoelemento más común el de onda aguda (>60%) focal o multifocal, con pobre significado localizador, pero que era consistente en EEG subsecuentes. A dichos pacientes se les inició tratamiento con AE, siendo el más comúnmente indicado carbamacepina (31%), seguido de valproato y oxcarbacepina (19% cada uno). Tras el reajuste de dosis, cerca de 80% de los niños presentó mejoría clínica y en el EEG, que persistió por varios años. La mayoría de los pacientes tan sólo requirió un fármaco AE.

Comentario e interpretación

Aunque este estudio presenta varias fallas metodológicas (no hubo un grupo control, no se controlaron los tiempos de evaluación ni factores agregados), aporta pruebas sobre la existencia de esta patología. Ardila et al en trabajos previos ya argumentaban a favor del reconocimiento de estos trastornos, en vista de que ciertos síndromes epilépticos de manera característica presentan alteraciones neuropsicológicas reversibles al curso de las crisis epilépticos. Quizá este entrando a una nueva frontera en la que aprendamos a evaluar y tratar de manera más integral a los trastornos cognitivo-conductuales, borrando la división entre lo primario y lo orgánico. Por supuesto, no debemos conformarnos con esto, se necesitan estudios más contudentes.

Dr. Rafael Esaid Lazo Gómez

Frye, et al. Electroencephalogram discharges in atypical cognitive development. J Child Neurol. 2010;25:556-66.

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[Instrucciones para autores] (48)

CyM.Vol1.Nº17

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Duración de catéter central y riesgo de infección en neonatos

El acceso intravenoso resulta una herramienta indispensable en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) para la administración de nutrientes, líquidos y medicamentos. El catéter venoso central (CVC) posee la ventaja de ser colocado en la misma cama del paciente, con anestesia local y la posibilidad de ser utilizada durante días o semanas con complicaciones mecánicas mínimas. La aplicación de un CVC puede verse afectado por la aparición de procesos infecciosos relacionados al mismo. La tasa de mortalidad atribuida a dichas infecciones de CVC varía de 4 a 20%. A pesar del conocimiento de que el reemplazo preventivo de rutina debe realizarse a no más de 7 días de la colocación del CVC, representa un procedimiento que se encuentra asociado a complicaciones infecciosas y mecánicas.

Hechos

Se realizó un estudio retrospectivo en la UCIN del Hospital Johns Hopkins con duración de 3 años. Un total de 683 pacientes cumplieron los criterios de inclusión, de los cuales 51% de los neonatos presentaron menos de 32 semanas de gestación y 47% tuvieron un peso al nacimiento inferior a los 1500 g. Al momento de la colocación del CVC, 72% de los neonatos tenían una edad menor a los 7 días de nacidos. En este estudio se lograron obtener 10,470 h/catéter de seguimiento, con un tiempo medio de 12 días de catéter por paciente. Se presentaron 21 infecciones relacionadas al CVC (3%) de los cuales 62% eran masculinos y 76% tenían un peso al nacer de <1500 g. El 81% tenían una edad gestacional de <32 semanas y 62% tenía <7 días de nacimiento. El tiempo medio entre la colocación del CVC y la aparición de la infección fue de 18 días, con una incidencia de 2.01 por 1000 días de catéter. En lo que respecta a los patógenos aislados, se encontró que los organismos identificados durante las primeras 2 semanas de infección correspondían a estafilococos coagulasa-negativos mientras que los organismos identificados después de las primeras 2 semanas de infección eran principalmente bacterias Gram-negativas. La tasa de incidencia de infección debida a catéter venoso central incrementó 14% por día durante los primeros 18 días de la colocación. De los días 19 a 35 no existe un incremento en el riesgo significativo, mientras que de los días 36 a 60 después de la colocación del catéter venoso central la tasa de incidencia una vez más incrementa a 33% por día.

Comentario e interpretación

Este es uno de los estudios más grandes e importantes que evalúan la duración del CVC para desarrollar infección relacionada al catéter en la UCIN. Los resultados sugieren que en la población estudiada, cuando se superan los 35 días de la colocación del catéter, el riesgo de desarrollar una infección aumenta a 33% por día. Este incremento sustancial al riesgo diario puede establecer las bases para cumplir con el reemplazo del CVC al llegar a dicha fecha como estrategia para evitar infecciones a pesar de los riesgos mecánicos que esto pudiera traer consigo. Es importante establecer que las futuras investigaciones habrán de dejar claro la relación costo/beneficio de dicho reemplazo.

Dra. Laura Esther Flores Fong

Dr. Iván Lyra González

Sengupta A, et al. Cathet