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Enfermedades Autoinmunes y riesgo de  enfermedad de Parkinson

Debido a cierta evidencia de la presencia de niveles elevados de mediadores pro-inflamatorios y actividad microglial, así como de proteínas relacionadas con apoptosis en las regiones dopaminérgicas en cerebros post-mortem de pacientes con enfermedad de Parkinson (EP), los autores de este estudio se propusieron dilucidar si las enfermedades autoinmunes (EA) aumentan el riesgo de desarrollar EP en un estudio poblacional danés de casos y controles.

Hechos

Un total de 13,695 pacientes con diagnostico de EP idiopático, registrados en el Hospital Nacional Danés durante 1986-2006, fueron comparados y pareados por año de nacimiento y sexo en una relación de 1:5 con población general seleccionada al azar y que estuviese viva al momento del diagnostico de EP. El principal parámetro fue el diagnostico de 1 de 32 EA cinco años o más antes de la fecha de registro, divididas en 3 categorías: A) auto-anticuerpos detectables y afección sistémica, B) auto-anticuerpos detectables y afección orgánica y C) auto-anticuerpos no detectables. No se observó asociación entre enfermedades autoinmunes y riesgo de desarrollar EP (OR: 0.96, IC al 95%: 0.85-1.08). Solamente en los pacientes de la categoría A con artritis reumatoide (AR), se observó disminución del 30% en el riesgo para desarrollar EP.

Comentario e interpretación

Los resultados de este estudio no soportan la hipótesis de que las EA aumenten el riesgo de desarrollar EP. La disminución del riesgo observado en pacientes con AR puede deberse a los sesgos que imponen, por ejemplo, los síntomas de la AR y que pueden enmascarar a la EP, o bien, a que el tratamiento prolongado con anti-inflamatorios tenga una papel protector. La controversia respecto a si la inflamación en el cerebro de pacientes con EP es causa o efecto de la propia enfermedad es una asignatura pendiente con implicaciones pronósticas y terapéuticas importantes.

Revisor: Dr. Jorge Manuel Navarro Bonnet, Dr. José Luis Ruiz Sandoval

Rugbjerg K, et al. Autoimmune disease and risk for Parkinson disease: A population-based case-control study. Neurology. 2009;73:1462-8.

Riesgo de arritmias auriculares con el uso de corticoides

Los corticosteroides tienen un amplio rango de efectos adversos, sobre todo con uso de dosis altas, y se ha reportado que aumentan el riesgo de infartos, EVC, e insuficiencia cardíaca, deteriorando el perfil de riesgo cardiovascular por aterosclerosis, hipertensión o dislipidemia, entre otros. Por otra parte, la fibrilación auricular (FA) se asocia a un aumento de 3 a 4 veces más el riesgo de EVC, empeorando su pronóstico, y hay reportes sobre que el uso de los corticosteroides aumenta el riesgo de padecer FA, incluso en estudios de casos y controles, pero con resultados cuestionables.

Hechos

Se realizó un estudio poblacional de casos y controles en Dinamarca, con 20,221 pacientes con diagnóstico incidental de FA o flutter, de ellos >6% (1,288) eran usuarios actuales de corticosteroides (<60 días) y >11% (2,375) usuarios a largo plazo (>60 días), en su mayoría prednisolona. Un total de 35% de los casos tenían diagnóstico previo de enfermedad cardiovascular, y sólo 18.5% de los controles. Con análisis de regresión logística se calculó que el uso actual de corticosteroides se asoció a un odds ratio (OR, razón de momios, una medida de riesgo relativo) de hospitalización por FA o flutter de 1.92 (IC al 95%: 1.79-2.06), en todos los grupos de edades, excepto en los menores de 50 años. En los que ya tenían diagnóstico previo de FA o flutter, el OR fue de 1.6 (IC al 95% 1.43-1.78). El uso a largo plazo no implicó mayor riesgo que los controles (OR: 1.0, IC al 95%: 0.96-1.06). El aumento de riesgo persistió aún después de ajustarse los resultados a edad, género, comorbilidades, hospitalizaciones y cardioversión.

Comentario e interpretación

Los resultados no se pueden tomar como rotundos, siendo este un estudio de casos y controles, basado en registros nacionales, con sesgos probables de errores en registro de diagnósticos o indicaciones terapéuticas, adherencia a la prescripción, etc. El mejor para valorar el efecto de un fármaco es uno de diseño experimental, controlado, a doble ciego, prospectivo y aleatorizado. Y no hay una teoría que explique por qué el riesgo aumenta solamente con el uso reciente, ya que hasta ahora se atribuía el riesgo aumentado a los efectos cardiovasculares como dislipidemia, hipertensión, disglucemia, etc., pero a largo plazo.

Revisor: Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada

Christiansen CF. Glucocorticoid use and risk of atrial fibrillation or flutter: a population-based, case-control study. Arch Intern Med. 2009;169:1677-83.

Es el hígado el órgano responsable de la eliminación de plaquetas refrigeradas

A pesar de los notables avances en medicina transfusional desde su introducción en la práctica clínica en la década de 1950, permanece sin ser resuelto un importante problema: los concentrados de plaquetas no pueden ser almacenados en refrigeración ya que este proceso acorta importantemente su vida media una vez transfundidas. Por otro lado, se tiene estimado que la posibilidad de transmitir agentes infecciosos mediante una transfusión de plaquetas sin refrigerar es unas 50 veces el riesgo que impone un paquete globular refrigerado. Así, la vida de almacenamiento de un concentrado de plaquetas (en realidad, plasma rico en plaquetas) no refrigerado en banco de sangre es de máximo 5 días después de la donación (un mayor periodo eleva el riesgo de sepsis postransfusional). Esta limitación impone un reto en la práctica clínica, pues de no ser empleados los concentrados plaquetarios casi inmediatamente después de su donación, éstos son desechados, provocando escasez de este recurso en el hospital. Por lo tanto, el conocimiento de los mecanismos que median la eliminación in vivo de plaquetas refrigeradas podría conducir eventualmente a la creación de una estrategia para contrarrestarlo, permitiendo así almacenar por más tiempo concentrados plaquetarios y disminuir los tan problemáticos periodos de carencia de plaquetas en bancos de sangre donde la donación no es continua o es menor a la demanda. En este estudio, investigadores norteamericanos, suecos y daneses se propusieron a estudiar el órgano, células y moléculas que intervienen en la destrucción in vivo de plaquetas refrigeradas.

Hechos

En un modelo murino se confirmaron observaciones previas (del mismo grupo) de que las plaquetas refrigeradas a 0ºC por ≤4 h sobreexpresan grupos de glicanos (b-N-acetilglucosamina) presentes en GPIb y el factor de von Willebrand y son reconocidos por las integrinas b2 presentes en las células de Kupffer (macrófagos hepáticos). En este estudio específicamente se descubrió que, cuando las plaquetas son refrigeradas a 4ºC por ≥48 h, sorprendentemente, los glicanos sobreexpresados en la superficie de las plaquetas son reconocidos también por los hepatocitos, mediante el receptor de asialoglicoproteína de Ashwell-Morell. Así, macrófagos y hepatocitos destruyen a las plaquetas refrigeradas simplemente porque éstas sobreexpresan glicanos en su superficie (las plaquetas frescas, no refrigeradas, no las sobreexpresan), fenómeno que de alguna manera es provocado por el enfriamiento.

Comentario e interpretación

Ahora que ya se conoce el mecanismo principal que media la destrucción de las plaquetas refrigeradas que son transfundidas, quizá sea posible eventualmente someter los concentrados de plaquetas a procesos que eliminen los glicanos de la superficie plaquetaria, permitiendo así su almacenamiento por largos periodos a temperaturas bajas, con el fin de disminuir el riego de infecciones y aumentar la disponibilidad de concentrados plaquetarios para su uso clínico.

Revisor: Dr. en C. Erwin Chiquete

Rumjantseva V, et al. Dual roles for hepatic lectin receptors in the clearance of chilled platelets. Nat Med. 2009;15:1273-80.

Seguridad y eficacia del empleo de stens intracoronarios medicados en el paciente octogenario

El uso de endoprótesis coronarias medicadas no ha sido muy estudiado en pacientes octogenarios porque se cree que pueden presentar más efectos secundarios y complicaciones a largo plazo. En este estudio se incluye a pacientes mayores de 80 años remitidos al laboratorio de hemodinámia para coronariografía por sospecha de cardiopatía isquémica entre marzo de 2002 y  noviembre del 2006, se trataron con endoprótesis coronarias 176 octogenarios (90 con endoprótesis medicadas y 86 con endoprótesis convencionales). La elección del tipo de intervensionismo y el tipo de endoprótesis fue por el intervencionista responsable. Se realizó un seguimiento telefónico.

Hechos

Los pacientes tratados con endoprótesis medicadas presentaron significativamente mayor número de vasos dañados (2.28 ± 0.85 vs. 1.87 ± 0.87; p=0.002), enfermedad de multivasos (79% vs. 59%; p=0.005), tratamiento del tronco común (20% vs. 1%; p<0.0005), número de vasos tratados (1.74 ± 0.79 vs. 1.17 ± 0.47; p<0.0005), mayor longitud (26.6 ± 6.7 vs. 16.6 ± 4.9 mm; p<0.0005) y menor diámetro (2.91 ± 0.4 vs. 3.04 ± 0.4 mm; p=0.049), de las lesiones tratadas. Se obtuvo un seguimiento medio de 26.3 ± 12.9 meses (el 98.3% de los pacientes). Tras ajustar el resto de las variables y la probabilidad de recibir endoprótesis medicadas (propensity score), el tipo de endoprótesis recibida no se asoció a distinta mortalidad ni presentación de eventos clínicos adversos al año de seguimiento.

Comentario e interpretación

Se trata de un estudio retrospectivo, observacional de una cohorte histórica de pacientes. La edad avanzada no se ha asociado en ningún estudio a un mayor riesgo de trombosis de la endoprótesis. Aun con eventos angiográficos más desfavorables no se encontraron diferencias significativas en la mortalidad, trombosis de la endoprótesis y eventos relacionados con la muerte. El empleo de endoprótesis medicadas en pacientes octogenarios con un perfil angiográfico muy desfavorable puede ser tan seguro y eficaz como el de la endoprótesis convencional en pacientes con lesiones coronarias de menor riesgo. ¿Por qué negar el empleo de endoprótesis medicadas al paciente octogenario?

Revisor: Dra. Rocío del Carmen García Talavera

Kurella M, et al. Functional Status of Elderly Adults before and after Initiation of Dialysis. N Engl J Med. 2009;361:1539-47.

Efecto de la posición prona en pulmón de choque

La base de protección pulmonar y optimización de la oxigenación para los pacientes críticos en estado de síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA, edema pulmonar no cardiogénico, pulmón de choque, etc.) son un volumen corriente bajo y PEEP suficientemente alta para un reclutamiento alveolar adecuado, e incluso algunos recomiendan la posición prona intermitente, siendo ésta última maniobra en la que hay mas controversia por la discrepancia entre los estudios existentes, incluso prospectivos, en cuanto a mortalidad.

Hechos

A 342 adultos con SIRA moderado y severo [índice de Kirby (cociente PaO2/FiO2) >100 y <100, respectivamente] en centros de Italia y España, se les aleatorizó a posicionamiento prono por 20 horas/día (n=168) o supino (n=174) con rescate de prono en casos de hipoxemia severa durante la ventilación mecánica. Analizándose la mortalidad por cualquier causa, disfunción orgánica y complicaciones.  A pesar de que el Kirby fue mejor (230 vs. 192, a los 7 días), la disminución de mortalidad en el grupo prono no alcanzó a ser significativa (RR: 0.97, p=0.72), ni a 28 días o 6 meses, sin diferencias en disminución de días/ventilador, severidad de disfunción orgánica [valorada por SOFA (Sepsis-related Organ Faliure Assessment)], o estancia en terapia intensiva, independientemente de la severidad de hipoxemia. Un 94% del grupo prono presentó al menos una complicación relacionado al procedimiento, comparado con 74% del grupo supino (p<0.001), siendo las más comunes mayor necesidad de sedación/relajación (68%), inestabilidad hemodinámica (63%) y desaturación transitoria (57%), con extubación accidental del (7%).

Comentarios e interpretación

El diseño de este estudio superó las limitantes de los previos, como la falta de estandarización de la terapia ventilatoria, poco tiempo de exposición a la pronación, el retraso de iniciar prono al diagnóstico de SIRA y el bajo grado de severidad en los pacientes incluidos. A pesar de esto no se pudo demostrar mejoría en mortalidad en ningún subgrupo de análisis. Por lo que se puede concluir que esta maniobra no es benéfica de forma rutinaria, sólo podría utilizarse en pacientes selectos, con hipoxemia muy severa, valorando el riesgo/beneficio, por la tasa de complicaciones, tomando en cuenta los recursos de infraestructura locales (camas rotacionales, dispositivos especiales de sujeción de cánulas, etc.) y sobre todo personal capacitado.

Revisor: Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada

Taccone P, et al. Prone Positioning in Patients With Moderate and Severe Acute Respiratory Distress Syndrome: A Randomized Controlled Trial. JAMA. 2009;302:1977-84.

Efectos combinados del manejo de la HAS y el control de glucosa sobre las complicaciones vasculares en DM2   (Un análisis del estudio ADVANCE)

Recientemente el estudio ADVANCE estudió a 11,140 pacientes con DM tipo 2 demostrando por separado los beneficios del control de la presión arterial y el control intensivo de la glucosa después de 5 años de seguimiento. En este reporte se presenta un nuevo análisis  que explora la combinación de estos dos regímenes y su impacto sumado e independiente en las complicaciones micro y macrovasculares en DM después de 4.3 años de seguimiento.

Hechos

Se trató de un estudio multicéntrico, aleatorizado con perindopril-indapamida contra placebo (doble ciego) y control intensivo de glucosa con un régimen con glicazida (objetivo HbA₁c: 6.5%) contra control de glucosa intensivo en 11,140 participantes con DM tipo 2. Los resultados primarios estudiados fueron  las complicaciones  macrovasculares (mortalidad cardiovascular, infarto al miocardio e  infarto cerebral  y microvasculares (nefropatía nueva o empeoramiento de la misma y retinopatía). Las secundarias fueron muerte por todas las causas. Se reportaron eventos anuales y riesgos juntos y por separado  durante un promedio de 4.3 años. El resultado de la combinación de estas dos estrategias de intervención fue sobre todo significativo para protección renal en donde se observó que comparado con ninguna intervención la combinación disminuyó el riesgo de progresión de la nefropatía en un 33% (p=0.005), inicio de macroalbuminuria en un 54% (p=0.0001) e inicio de microalbuminuria en un 26% (p=0.0001). El tratamiento combinado se asoció a un 18% de reducción en el riesgo de mortalidad por todas las causas.

Comentario e interpretación

El estudio ADVANCE ha demostrado que una intervención combinada de control de presión arterial y control intensivo de glucosa ha resultado en reducciones substanciales en la mayoría de los eventos renales y las causas de mortalidad (no así el sólo control intensivo de glucosa). Los efectos de las dos intervenciones fueron aditivos en beneficio de los eventos renales. Este estudio aporta más evidencia de que el manejo multifactorial de la DM tipo 2  debe incorporar el control de rutina de la presión arterial  y control más intensivo de la glucosa para reducir las secuelas clínicas adversas en individuos con DM tipo 2 establecida.

Revisor: Dra. Ana Carolina Díaz

Zoungas S, et al. Combined effects of routine blood pressure lowering and intensive glucose control on macrovascular and microvascular outcomes in patients With Type 2 diabetes. New results from the ADVANCE trial. Diabetes Care. 2009;32:2068-74.

Potenciales evocados somatosensoriles durante la hipotermia posterior a RCP

El pronóstico neurológico en pacientes que reciben resucitación cardiopulmonar (RCP) ha sido objeto de estudio en las últimas décadas. Actualmente las guías de tratamiento incluyen la inducción de hipotermia leve (32-34 °C) acompañada casi siempre de administración de sedantes, dificultando la valoración neurológica. Este estudio intentó probar la hipótesis de que la ausencia bilateral de respuestas corticales en los potenciales evocados somatosensoriales (SSEP, por sus siglas en inglés) del nervio mediano 24 h después de recibir RCP se relaciona invariablemente con un mal pronóstico neurológico (definido como muerte o estado vegetativo). Esto con la intención de normar la conducta terapéutica en estos pacientes.

Hechos

Entre julio de 2006 y abril de 2008 se incluyeron a 75 pacientes. Los SSEP se realizaron en hipotermia con un rango de 20 h después de recibir RCP. En pacientes que permanecieron comatosos después de eutermia se realizaron nuevamente. Se valoró el estado neurológico 30 días después de la admisión. En 17% la respuesta durante la hipotermia estuvo ausente, y aunque sólo en algunos fue posible repetirlos en eutermia, el resultado no cambió, obteniendo un valor predictivo positivo (VPP) para la ausencia de actividad durante los SSEP de 1.00 (IC al 95%: 0.70-1.00) y mostrando un mal pronóstico neurológico con un VPP de 1.00 (IC al 95%: 0.77-1.00). Los resultados muestran que la ausencia bilateral de respuesta cortical a la estimulación del nervio mediano en hipotermia es un factor de mal pronóstico neurológico confiable, aún después de inducir la eutermia.

Comentario e interpretación

Dada la facilidad para realizar los SSEP y suponiendo que todo hospital de tercer nivel cuenta con el equipo necesario, este procedimiento se postula como la mejor opción en todo paciente que sobrevive a RCP, considerando su accesibilidad,  superioridad y especificidad pronóstica sobre cualquier otro estudio. No sólo resulta útil para el personal médico, facilitando la toma de decisiones en cuanto al intervencionismo en este tipo de pacientes cuyo pronóstico era incierto previo al empleo de esta herramienta, lo es también para los familiares del afectado, pues en menos de 24 h posteriores a las maniobras de RCP podrán conocer de forma más precisa el estado del paciente y predecir el desenlace, disminuyendo así la incertidumbre.

Revisor: Dra. Alexis Iliana Cervantes González, Dr. Hugo Ceja Moreno

Bouwes A, et al. Somatosensory evoked potentials during mild hypothermia after cardiopulmonary resucitation. Neurology. 2009;73;1457-61.

TMP/SMX previene ITU en niños susceptibles

Las infecciones del tracto urinario (ITU) afectan a 2% de los niños y 8% de niñas menores de 7 años, algunos de ellos con secuelas importantes, como el daño renal irreversible. Durante mucho tiempo se han utilizado antibióticos como profilaxis diaria, pero hacía falta un estudio bien diseñado, a largo plazo, que demostrara la eficacia de esta práctica.

Hechos

En este  estudio australiano multicéntrico se estudiaron a 576 niños con ITU sintomática y cultivos positivos. De ellos, 42% tenían reflujo vesicoureteral. Posterior a recibir tratamiento, se aleatorizaron 2 grupos: Trimetoprim/Sulfametoxazol (TMP/SMX) vs. placebo, por los siguientes 12 meses; retirando la profilaxis al presentarse otra ITU. Se analizó la tasa de ITU en los siguientes 12 meses, y como putos secundarios ITU con fiebre, hospitalización por ITU, hospitalizaciones por otra causa, uso de antibióticos por otra causa y deterioro de la corteza renal por gammagrama; con sub-análisis de grupo en enfermedad por reflujo vesicoureteral (ERVU). El grupo de TMP/SMX presentó significativamente menos ITUs que el grupo placebo (13% vs. 19% p=0.02). Aunque hubo pocos con empeoramiento funcional en el gammagrama, no hubo diferencias significativas entre ambos grupos. La profilaxis resultó más efectiva en aquellos con ERVU severa.

Comentario e interpretación

TMP/SMX parece reducir la incidencia de ITU en niños en 6%. Parece ser más efectivo en los primeros 6 meses de vida. Aunque el estudio tiene limitantes como pocos niños circuncidados (4%), no incluye niños con bacteriurias y se limita a flora bacteriana de un país desarrollado. En conclusión, se recomienda tratar a los niños susceptibles de tener secuelas como son: niñas, y casos de ERVU e ITU repetitivas, no así en el niño debutante. Decidir profilaxis con base en los efectos adversos del medicamento y la susceptibilidad a ITU por otras bacterias que adquiere el hospedero al utilizar este medicamento parece ser un verdadero reto para el clínico antes de  iniciar TMP/SMX como profilaxis.

Revisor: Jonathan Samuel Chávez Iñiguez

Craig JC, et al. Antibiotic prophylaxis and recurrent urinary tract infection in children. N Engl J Med. 2009;361:1748-59.

Choque séptico y antibioticoterapia inapropiada inicial… ¿Mayor mortalidad?

Además de cumplir las metas tempranas  establecidas (presión venosa central 8-12mmHg, presión arterial media >65mmHg, diuresis >0.5mL/K/h, saturación venosa central >70%, hematocrito >30%, saturación arterial >93%) en el choque séptico, el iniciar con una antibioticoterapia apropiada es fundamental, por lo que un grupo de investigadores canadienses, estadounidenses y árabes, realizaron un estudio retrospectivo multicéntrico en el que evaluaron el impacto en la mortalidad con la selección inadecuada de antibióticos.

Hechos

Incluídos cerca de 6,000 pacientes con diagnóstico de choque séptico, se definió “terapia apropiada” si ésta tenía actividad in vitro para él o los patógenos aislados, o en casos de cultivos negativos si se apegaba a las guías internacionales y modificadas a la flora local, así como iniciarla al presentar hipotensión arterial o 6 h después de la administración del primer antibiótico empírico. De no cumplir estos criterios, considerándose “inapropiada”. El 82% de los casos tuvo infecciones documentadas con cultivos positivos y en 71% se identificó el patógeno. En el 80% de los casos se inició con una antibioticoterapia apropiada, la sobrevida con ésta fue de 52% vs. 10% con la inapropiada [(OR (razón de momios): 9.45, IC al 95%: 7.74-11.54; p<0.001)]. Al análisis multivariado, ajustando las comorbilidades grados de severidad del choque séptico (APACHEII), uso de vasopresores y otras variables, persistió la asociación con mayor mortalidad, y la antibioticoterapia inapropiada fue una de las variables más significativas (OR: 8.99, IC al 95%: 6.60-12.23; p<0.0001).

Comentario e interpretación

A pesar de las limitantes de ser un estudio retrospectivo, se demuestra claramente que además de cumplir las metas tempranas en el choque séptico debemos iniciar adecuada y tempranamente la antibioticoterapia, ya que es claro que si es inapropiada se reduce la sobrevida en casi 5 veces más. Es importante comenzar con antibióticos de amplio espectro (según las guías internacionales), de acuerdo al origen de la infección, sin  embargo es más importante tratar de aislar él o los patógenos causantes y así continuar o cambiar de antibióticos de acuerdo a su sensibilidad.

Revisor: Juan Manuel Aldana Ledesma

Kumar A, et al. Initiation of Inappropriate Antimicrobial Therapy Results in a Fivefold Reduction of Survival in Human Septic Shock. CHEST 2009;136:1237–48.

Aumenta el riesgo de isquemia cerebral con niveles séricos “normales bajos” de proteína C

Actualmente está bien establecido el papel causal de la deficiencia de proteína C (no confundir con la proteína C reactiva) y el incremento del riesgo,  con niveles bajos, para el desarrollo de tromboembolismo venoso, sin embargo, permanece incierto si un nivel normal bajo (no en rangos de deficiencia) incrementa el riesgo de aterotrombosis.

Hechos

En un periodo de seguimiento de 16.9 años, incluyendo 13,879 pacientes (de Japón y Estados Unidos) con niveles de proteína C en límites inferiores, sin enfermedad cardiovascular previa; se documentaron 613 eventos isquémicos cerebrales (EVC) y 1257 síndromes coronarios en personas de 45 a 64 años. Los niveles más bajos se registraron en hombres jóvenes, afroamericanos y fumadores; un nivel menos bajo en hipertensos, diabéticos, con dislipidemia y niveles de fibrinógeno ó factor de von Willebrand (FvW) bajos. La proteína C fue inversamente, pero no linealmente, asociada con mayor incidencia (1.5 veces) de EVC cardioembólico y no lacunar; no multiplicado por sexo, raza ó edad, y puede contribuir al embolismo paradójico. Pero hubo un leve sinergismo con hipertensión y bajos niveles de FvW. No se encontró asociación con EVC lacunar ni síndromes coronarios después del ajuste con dislipidemia, pero podría ser un factor de riesgo sinérgico, sugiriendo un rol patogénico para la formación del trombo en grandes arterias y el corazón.

Comentario e interpretación

Ningún estudio previo había alcanzado la evidencia ni el poder estadístico suficiente para demostrar que el bajo nivel de proteína C (no en rangos “patológicos deficientes”), es un factor de riesgo para trombosis arterial. La incidencia podría ser mayor, ya que sólo se evaluó cuantitativamente y no funcionalmente.

Revisor: Dra. Claudia Medina González

Folsom AR, et al. Low protein C and incidence of ischemic stroke and coronary heart disease: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. J Thromb Haemost. 2009;7:1771-8.

Historia familiar de melanoma y riesgo de enfermedad de Parkinson

La comorbilidad entre enfermedad de parkinson (EP) y melanoma ha sido reportada en múltiples estudios. Se ha planteado la posibilidad de la intervención de mecanismos genéticos, si esto fuera cierto, podría existir una relación con historia familiar de melanoma (HFM) y EP, independientemente de los factores ambientales.

Hechos

Neurólogos estadounidenses examinaron de manera prospectiva la asociación entre HFM y EP en 157,036 personas sin diagnóstico de EP que participaron en 2 cohortes de EUA: el Estudio de Seguimiento de Profesionales de la Salud y el Estudio de la Salud de Enfermeras (HFPS y NHS, respectivamente, por sus siglas en inglés). Durante 14-20 años de seguimiento, identificaron una incidencia de 616 casos de EP. La HFM en un pariente de primer grado fue asociada con mayor riesgo de EP (Riesgo Relativo multivarado = 1.85; p=0.004) posterior a ajuste de tabaquismo, etnicidad, consumo de cafeína y otras covariables. No se observaron asociaciones significativas entre historia familiar de cáncer colorrectal, pulmonar, prostático o mamario y riesgo de EP. Las interacciones entre HFM y edad, tabaquismo o consumo de cafeína, no fueron significativas. Un análisis de subgrupo de acuerdo a estos factores generó resultados similares.

Comentario e interpretación

El estudio confirma la sospecha ya antes reportada entre HFM y EP. La información obtenida proviene de bases de datos adecuadamente estructuradas, con cohortes y seguimiento significativos. Presenta 2 importantes sesgos, siendo el primero, la información fue obtenida solamente de personal de salud, que podría ser beneficioso en cuanto al reporte fidedigno de las comorbilidades, y el segundo, que más del 90% de la población en estudio era de raza caucásica, lo cual puede modificar el impacto real de la variable mulitetnicidad e incrementar la incidencia de HFM. De manera importante, se reportan resultados que descartan su relación con EP, como fueron las variables de índice de masa corporal, tabaquismo, etnicidad, uso de antiinflamatorios no esteroideos, consumo de cafeína, lactosa o alcohol. La relación de factores de riesgo conocidos para HFM como ser caucásico, pelirrojo y antecedente de quemaduras solares, fueron confirmados también, pero no relacionados como factores de riesgo independientes para EP, exclusivamente. Existe información sobre polimorfismos relacionados con la comorbilidad en estudio que podrían ser en un futuro de utilidad para el entendimiento de dichas entidades patológicas y estrategias terapéuticas novedosas.

Revisor: Dr. Luis Roberto Rodríguez Rubio

Gao, et al. Family History of Melanoma and Parkinson Disease Risk. Neurology. 2009;73:1286-91.

Chuparse el dedo disminuye el riesgo de linfoma

El linfoma de Hodgkin (LH) en los adultos jóvenes (LHAJ) tiene una menor incidencia en familias grandes, de menor nivel socioeconómico y con niños atendidos en guarderías. Estos factores parecen estar relacionados con la exposición temprana a agentes infecciosos ubicuos por la vía fecal-oral u oral-oral (como chuparse el dedo).

Hechos

Se estudiaron 203 casos de pacientes con LH (biopsias revisadas por un solo patólogo) que tuvieran un gemelo sano, ya que tienen un genoma y nivel socioeconómico similar, pero interacciones independientes con el medio ambiente. Se realizó un cuestionario al gemelo, paciente (solo 15% estaban vivos), padres y otro familiar, sobre las conductas infantiles orales como chuparse el dedo, llevarse objetos del piso a la boca, etc; infecciones, exposición a campos electromagnéticos, historia médica-farmacológica y quirúrgica; al menos 5 años antes del diagnóstico. La mayoría de los casos fueron gemelas monocigotas, y la esclerosis nodular fue el subtipo histológico más común. Una historia de apendicectomía incrementó el riesgo de 3 a 3.6 veces y de eczema 3 veces (que son niños que crecen en medios ambientes “más limpios”, que producen una respuesta microbiana anormal tras la exposición con hiperplasia linfoide reactiva exagerada). No se encontró relación con la mononucleosis ni otras enfermedades exantemáticas. La relativamente más frecuente conducta oral en menores de 5 años, disminuyó el riesgo de LH de un 40 a 80%. Según hipotetizan los autores, esta dramática disminución del riesgo se podría explicar por la mayor colonización de bacterias no patogénicas en el intestino, con una mayor producción de IL-12 que aumenta una respuesta de tipo T-helper 1 (Th1), balanceando el fenotipo de respuesta inmadura con Th2 (que caracteriza a algunas neoplasias hematológicas).

Comentario e interpretación

No es el primer estudio al respecto, pero la metodología es asertiva ya que al comparar las respuestas de los cuestionarios de la familia, éstas fueron muy similares, y la “hipótesis de higiene” que muestra tiene una buena sustentación fisiopatológica. Nos enseña un nuevo punto de vista sobre la proliferación de productos antibacteriales para la limpieza, de uso común en los hogares y que día a día tienen mayor difusión por ser “protectores” contra infecciones comunes que hemos tenido durante toda la vida.

Revisor: Dra. Claudia Medina González

Cozen W, et al. A protective role for early oral exposures in the etiology of young adult Hodgkin lymphoma. Blood. 2009;114: 4014-20.

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