[Descargar PDF: CyM.Vol1.Nº5. Noviembre 2009, quincena 1] (24)

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La participación de profesores en la investigación mejora los logros científicos de sus alumnos

Desde hace algunos años el gobierno de EUA ha reconocido que la educación preparatoria de las escuelas públicas de ese país es mala, cuando se compara con escuelas públicas de otros países desarrollados. Empíricamente en todo el mundo parece que los alumnos de científicos se desempeñan mejor que alumnos de profesores que no hacen ciencia y se limitan tan sólo a leerla, interpretarla y exponerla desde su propia y muy personal perspectiva. Un programa de verano en Nueva York (Universidad de Columbia) consiste en seleccionar  a profesores de secundaria y preparatoria de entre decenas de aplicantes para involucrase en un entrenamiento especial y participar en programas de investigación por un total de 2 veranos, con un estipendio de USD $6000 por verano (con opción a obtener otros USD $1000), más un acceso irrestricto a las bibliotecas científicas más completas (el programa total cuesta casi USD $30,000 por profesor por 2 veranos). Investigadores de la Universidad de Columbia, probaron la hipótesis de que el involucramiento de profesores de escuela superior en programas de investigación facilitaría su capacidad de comunicar y enseñar ciencia, mientras que esto se traduce en mayores logros científicos para sus alumnos.

Hechos

Un total de 145 profesores entraron al programa entre 1994 y 2005, estudiándose para este reporte a tan sólo 32, ya que muchos cambiaron de residencia, entre otras razones de pérdida. No obstante, las características demográficas (edad, raza, género, etc.) eran similares entre estos 32 profesores y los que no fueron incluidos en el análisis. Según exámenes especiales, clases filmadas o presenciadas con evaluadores, los profesores que participaron en el programa usaban más referencias “de primera mano” para expresar sus conocimientos (es decir, usaban más los artículos que los libros), expresaban más claro y en menor tiempo sus cursos, se involucraron más en la investigación de forma independiente al programa y declararon mayor confianza en su propio desempeño. Pero mejor aún, los alumnos (más de 36,000 estudiantes) de los profesores que participaron en el programa (el total de 145) progresivamente se desempeñaron mejor en un examen nacional de conocimientos, presentaban más trabajos en coloquios y congresos científicos, publicaron más artículos, escogieron más una carrera en ciencia y tecnología y alcanzaron mejores lugares en los procesos de selección para la entrada a instrucción universitaria.

Comentario e interpretación

Pocas veces se mide la efectividad de programas de educación como éste y a pesar de una pérdida importante de profesores que fueron incluidos en el análisis final, parece claro lo que la experiencia ha demostrado durante años: los alumnos de investigadores suelen ser mejores. No es entonces difícil razonar por qué los programas de ciencia y tecnología de universidades como Harvard, Oxford, Cambridge, Stanford y Yale tienen tan alto desempeño, considerando que el 100% del profesorado son investigadores (actuales o retirados) y que tan sólo estas instituciones tienen más de la mitad de los premios Nobel que sobreviven en estos días en todo el mundo. Las universidades deben invertir más en sus personas y menos en burocracia, instalaciones bonitas y programas de pobre desempeño.

Revisor: Dr. en C. Erwin Chiquete

Silverstein SC, et al. Teachers’ participation in research programs improves their students’ achievement in science. Science. 2009;326:440-2.

Funcionalidad en adultos  mayores antes  y después  del inicio de la diálisis

El  beneficio de la diálisis en adultos mayores con enfermedad renal en estado terminal es incierto, muy  controvertido y  no está claro si el estado funcional se  mantiene después de su inicio. La mortalidad a un año  después de iniciar la diálisis es mayor de 35% en ancianos de 70 años y  más de 50% en mayores de 80 años. En este estudio se revisa el registro nacional de pacientes sometidos a diálisis en EUA, identificando 3702 pacientes residentes de asilos de ancianos, que estaban por iniciar tratamiento dialítico entre junio de 1989 y octubre de 2000, que tuvieran por lo menos  una medición del estado  funcional y el grado de dependencia en las siete actividades  de la vida diaria (Minimum Data Set–Activities of Daily Living [MDS–ADL]). El puntaje varía de 0 a 28 puntos, e indica que a mayor número, mayor grado de dependencia. Se define declinación del estado funcional cuando aumentan dos o más puntos del MDS-ADL.

Hechos

La media de MDS-ADL era de 12 antes de iniciar la diálisis. A los 3 meses de tratamiento se incrementa a 16 y el estado  funcional se mantiene en 39% de los  pacientes. Al año, 58% de los pacientes murió y el estado funcional pre-dialítico se  mantuvo en 13%. La diálisis se asoció a la disminución del estado funcional con un aumento de 2.8 puntos en la escala de MDS-ADL (IC al 95%: 2.5 a 3), esta reducción en la funcionalidad fue independiente del género, raza y estado funcional antes del inicio de la  diálisis.

Comentario e interpretación

El inicio de la diálisis se asocia a una disminución progresiva del estado funcional y aumenta la mortalidad en los  adultos mayores con enfermedad renal terminal. En países tercermundistas y México no contamos con datos de la funcionalidad pre-dialítica en ancianos institucionalizados o comunitarios, ni su relación después de iniciar la diálisis, pero suponemos que las cifras aumentarían drásticamente. Es  importante valorar qué calidad de vida le vamos a ofrecer a nuestros ancianos con insuficiencia renal terminal al iniciar tratamiento dialítico, ya que la diálisis puede prolongar la vida, pero parece no mejorar la salud y el estado funcional. Se requieren más estudios que evalúen este tópico.

Revisor: Dra. Rocío del Carmen García Talavera

Manjula Kurella, et al. Functional Status of Elderly Adults before and after Initiation of Dialysis. N Engl J Med. 2009;361:1539-47.

Vacuna para prevención del VIH-1 en Tailandia

La persistencia de la infección por VIH a pesar de las medidas de prevención da como resultado la búsqueda de nuevas estrategias para ampliar dicha prevención. Por esta razón, investigadores de varios países realizaron un estudio en Tailandia para evaluar la prevención de la transmisión de VIH-1 a través de un esquema de vacunación en pacientes heterosexuales considerados de alto riesgo.

Hechos

Se realizó un estudio aleatorizado, doble ciego, multicéntrico y controlado con placebo en Tailandia. Como puntos primarios se evaluaron la prevención de la infección por VIH-1 y el efecto de la vacuna en la carga viral después de infección por VIH-1. El estudio se realizó desde septiembre de 2003 a diciembre de 2005 con 16,402 voluntarios entre 18 y 30 años de edad. Las vacunas se administraron al inicio del estudio, a las 4, 12 y 24 semanas. Se aplicó la vacuna ALVAC-HIV en las 4 visitas y refuerzo con AIDSVAX B/E en las semanas 12 y 24. Se realizaron exámenes para VIH el día 0, a las 24 y 26 semanas, y cada 6 meses durante los próximos tres años. De los 16,402 individuaos, un total de 12,542 (6,176 en el grupo de vacuna y 6,366 en el grupo placebo) completaron las 4 dosis en el tiempo especificado. En el total de individuos aleatorizados hubo una tendencia no significativa hacia la prevención de infección por VIH 1 entre los receptores de la vacuna de 26.4% (intervalo de confianza 95% [CI], −4.0 a 47.9; p=0.08). En el subgrupo de 12,452 sujetos que recibieron las 4 vacunas, se apreció una eficacia de 26.2% (95% CI, −13.3 a 51.9; p=0.16). En cuanto a la carga viral en los pacientes infectados al final del estudio, no hubo diferencia significativa.

Comentario e interpretación

En este estudio se demostró una muy modesta y no significativa eficacia en la prevención de la infección por VIH-1 con el uso de la vacuna comparada contra placebo, ya que las diferencias no fueron significativas. En otros estudios estas vacunas no han demostrado protección en hombres que tienen sexo con hombres y en usuarios de drogas intravenosas. Se realizó en un sólo grupo de población por lo que no puede generalizarse. La investigación de nuevas vacunas y/o combinaciones de vacunas es necesaria ya que este estudio no es para nada contundente.

Dr. Juan Carlos Vázquez Limón

Rerks-Ngarm S, et al. Vaccination with ALVAC and AIDSVAX to Prevent HIV-1 Infection in Thailand. N Engl J Med. 2009; [ahead of print].

Levosimendán vs. dobutamina en la función auricular izquierda

Son bien conocidos los efectos del levosimendán en la optimización de la función ventricular izquierda en pacientes que padecen insuficiencia cardiaca (IC) descompensada. Por otra parte, los efectos de este fármaco en la hemodinámica auricular no han sido esclarecidos, siendo esto relevante dado que la contracción auricular contribuye a un 30% del gasto cardiaco. Por ello, el objetivo de los autores fue evaluar los efectos del levosimendán y dobutamina en la función ventricular y auricular izquierdas en pacientes con IC descompensada.

Hechos

Se trata de un estudio prospectivo, aleatorizado, abierto, en el cual se enrolaron a 74 pacientes con IC clase III-IV NYHA y fracción de eyección (FE) <35%. Los pacientes fueron asignados a recibir levosimendán a 0.2 mg/kg/min (n=37) o dobutamina a 10 mg/kg/min (n=37), ambas en infusión continua por 24 h. Se evaluaron ecocardiográficamente y con niveles séricos de péptido natriurético tipo B (BNP, por sus siglas en inglés) previo y posterior al tratamiento. La FE incrementó en ambos grupos (p<0.001), sin embargo en el grupo levosimendán se apreció un decremento mayor en los niveles de BNP (p<0.005) e incremento de la fracción de vaciamiento activo (p<0.01), comparado con el grupo de dobutamina. Otros parámetros que mejoraron con levosimendán pero no con dobutamina fueron la fracción de vaciamiento pasivo (p<0.001) y la relación E/e, indicadores de la presión de llenado del ventrículo izquierdo (VI) (p<0.001).

Comentario e interpretación

La importancia de este ensayo radica en la posibilidad de que un inodilatador como el levosimendán disminuya las presiones de llenado ventriculares y, como consecuencia, retrase la dilatación y rigidez de las cavidades cardiacas. Mejor aún, las posibilidades terapéuticas del levosimendán van más allá de la mejoría en la función sistólica del VI, siendo una opción efectiva para insuficiencia cardiaca diastólica y optimización de la hemodinámica auricular. Si bien no es prudente basar las decisiones clínicas en niveles séricos de BNP, es indudable que este péptido se correlaciona con la severidad y el pronóstico de la ICC, demostrando ya varios ensayos superioridad del levosimendán frente a la dobutamina en este aspecto.

Dr. Juan Carlos Becerra Martínez

Duman D, et al. Effects of levosimendan versus dobutamine on left atrial function in decompensated heart failure. Can J Cardiol. 2009;25;e353-e356.

Más compresiones en resucitación cardiopulmonar…  más sobrevida

En las guías pasadas se recomendaba realizar maniobras de resucitación cardiopulmonar a razón de 15:2 (compresiones:ventilaciones) por ciclos de 2 minutos, pero hay estudios que apoyan la noción de que menos pausas en el tiempo de las compresiones mejoran la sobrevida, restándole importancia a las ventilaciones, por lo que a partir de diciembre de 2005 se cambió el cociente compresiones:ventilaciones a 30:2; sin embargo esta recomendación fue basada en modelos animales, confiando en que los resultados se podrían transpolar a humanos, por lo que este estudio analizó el beneficio de este cambio, en episodios reales de paro cardiorrespiratorio.

Hechos

El servicio de emergencias de Columbus, Ohio, pudo realizar maniobras de resucitación en 838 episodios de paro cardiorrespiratorio antes de las guías del 2005 (pre-guías), y en 1,021 episodios después (post-guías). La supervivencia a la admisión hospitalaria fue mayor en el periodo post-guías, 31% contra 23% (odds ratio: 1.6), siendo mayor también al egreso hospitalario (9% contra 6%). Con análisis de regresión se mostró que al recibir maniobras de resucitación en el periodo post-guías se tuvo un OR de sobrevida de 1.8 (IC al 95%: 1.2-2.7), después de ajustar por las variables de trazo electrocardiográfico inicial, género, lugar del paro, y si éste fue presenciado o no. La fracción de no-flujo, analizado con electrocardiógrafos de ondas de impedancia, es el porcentaje de tiempo en que el paciente ya está siendo atendido, pero sin recibir compresiones y sin circulación espontánea, y fue menor en el grupo post-guías (0.34 vs. 0.46).

Comentarios e interpretación

Las mismas guías de 2005 sugieren al rescatador inicial no dar respiraciones en caso de miedo al contagio de infecciones o por la falta de adiestramiento, sin embargo esto no aplica para los proveedores de reanimación  avanzados, ya que los estudios en este campo son muy difíciles de aleatorizar en grupos homogéneos y sobre todo controlar en todas sus variables, desde edad, etiología del paro, tiempo de atención, manejo hospitalario, etc; ya que la mayoría son análisis observacionales y retrospectivos, menos confiables para valorar el efecto de una intervención. A pesar de esto, en la espera de estudios más controlados, si presencias un paro cardiorrespiratorio, antes de llamar a tu superior, a la enfermera, o conseguir un monitor, piensa sólo una cosa: “compresiones”.

Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada

Sayre MR, et al. Impact of the 2005 American Heart Association cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care guidelines on out-of-hospital cardiac arrest survival. Prehosp Emerg Care. 2009;13:469-77.

Efectos de la infiltración en el hombro doloroso del hemipléjico

El deterioro de la función de la extremidad superior se observa en la mayoría de los pacientes que padecen hemiplejía secundaria a una enfermedad vascular cerebral (EVC) aguda. La frecuencia del hombro doloroso del hemipléjico (HDH) es de alrededor de 50% y se manifiesta por lo general en el transcurso del primer año post EVC. Médicos rehabilitadores Turcos, realizaron este estudio con el fin de evaluar la eficacia de los corticoesteroides inyectados en la articulación del hombro en pacientes que cursan con HDH ya sea por síndrome de hombro congelado o por pinzamiento sub-acromial.

Hechos

Fueron enrolados 38 pacientes, de los cuales 21 fueron infiltrados con 1 ml de triamcinolona en combinación con 9 ml de prilocaína, y los 17 restantes formaron el grupo control. Ambos grupos recibieron electroterapia diaria (TENS) y un programa de ejercicios activo-asistidos por tres semanas. Se utilizaron como instrumentos de medición la escala visual análoga para dolor, y la medición con goniometría para el arco de movimiento y de manera secundaria se evaluó a los pacientes con el método Brunnstrom, que evalúa las fases de la hemiplejía y la escala de Ashworth para la evaluación del tono muscular. Se realizaron evaluaciones previas al tratamiento, a la primera y a la cuarta semana posterior a la infiltración. Se observó que el grupo infiltrado mostró un incremento estadísticamente significativo en todos los arcos de movimiento del hombro en comparación con el grupo control; lo mismo fue con la evaluación del dolor en donde el grupo que recibió el esteroide mostró una mejoría significativa. No se observaron diferencias significativas entre los dos grupos en lo que a las escalas de Asworth y Brunnstrom se refiere.

Comentario e interpretación

El HDH causa importantes dificultades en la ambulación y traslado, así como un detrimento en la calidad de vida en general. La adición de infiltraciones al tratamiento de rehabilitación resulta efectiva según este estudio, que aunque tiene algunas limitaciones como lo son la falta de un grupo control con placebo y el poco tiempo de seguimiento, establece una pauta importante en el tratamiento de este ente patológico.

Revisor: Dr. Abraham Sprague Castro

Lakse et all. The Effect of Local Injections in Hemiplegic Shoulder Pain. Am J Phys Med Rehabil. 2009;16:276-98.

Reanalizando a los vasopresores en choque séptico… ¿dopamina o norepinefrina?

En los últimos años se ha puesto en duda que la norepinefrina siga siendo el mejor vasopresor para el manejo de choque séptico, con evidencias cada vez más sólidas aunque no definitivas. Así pues, investigadores estadounidenses compararon a la dopamina y norepinefrina en un estudio a corto plazo, con manejo basado en metas tempranas más un esquema estandarizado de estas aminas.

Hechos

De forma prospectiva se analizaron el beneficio y seguridad de ambos vasopresores a 28 días, en una unidad de cuidados intensivos de Chicago, con 252 pacientes en choque séptico, aleatorizándose en grupos muy similares en cuanto a severidad de la enfermedad, falla multiorgánica, tipo de infección, uso de esteroides y proteína C activada, etc., a recibir dopamina (n=134) o norepinefrina (n=118) como terapia inicial a dosis máximas de 20 µg/kg/min y 20 µg/min; respectivamente. En caso de no respuesta, se agregó dosis fija de vasopresina (0.04 UI/min), y en caso de persistir la falla, se usó fenilefrina (25-200 µg/min). La mortalidad a 28 días por cualquier causa, resultó un poco mayor en el grupo de dopamina, 50% contra 43% (p=0.282), sin ser estadísticamente significativo, al igual que la falla orgánica múltiple y la estancia hospitalaria. Sin embargo, la incidencia de arritmias también fue mayor con la dopamina, 38% contra 11.8%, de forma significativa (p<0.01), siendo más comunes la taquicardia sinusal (RR: 4.15) y la fibrilación auricular (RR: 5.28), esto independientemente de la presencia de cardiopatías de base. Determinándose con regresión logística que la presencia de arritmias y el puntaje APACHE II fueron los únicos predictores de mortalidad.

Comentario e interpretación

Estudios previos ya sugerían que las arritmias aumentan considerablemente la mortalidad. Sin embargo, en éste no hubo casos de fibrilación ventricular, y parece ser que de las otras arritmias presentadas, ninguna fue fatal, o por lo menos los autores no lo reportan. En el primer número de esta publicación (CyM, Vol. 1, Nº 1: http://residentes-hcg.org/?p=589), se analizó el estudio SACiUCI, que mostró menor mortalidad con el uso de dopamina, aunque fue observacional y sin dosis estandarizadas. Pues éste vence esas limitantes, solo le faltó ser a doble ciego y multicéntrico. Así pues, en espera de un estudio aún mejor, no debe costar trabajo decidir con cuál de las dos podemos iniciar el soporte cardiovascular, ya que son, al menos, igual de efectivas.

Revisor: Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada

Patel GP, et al. Efficacy and safety of dopamine versus norepinephrine in the management of septic shock. Shock. 2009 Oct 21. [ahead of print]

Trombocitopenia inducida por heparina en pacientes hospitalizados con trombosis venosa

La heparina y sus distintas preparaciones pueden inducir trombocitopenia mediada por anticuerpos dirigidos contra las plaquetas e inducidos por la presencia de la molécula al formar complejos con el factor plaquetario 4 (FP-4). Ha sido difícil determinar la verdadera incidencia de trombocitopenia inducida por heparina (TIH) en pacientes que la reciben a dosis, digamos, terapéuticas en pacientes que padecen trombosis venosa. Estas dificultades obedecen a que en la mayoría de los reportes no se estiman los anticuerpos contra el FP-4, limitándose tan sólo a la asociación de trombocitopenia con e uso de heparinas (como en el presente reporte). Por otro lado, la presencia de IgG contra el FP-4 es más alta que una trombocitopenia patente (la heparina induce anticuerpos contra plaquetas, pero no se refleja ostensiblemente en la práctica clínica). Investigadores de Canadá y EUA se propusieron a investigar la incidencia de TIH en pacientes que recibieron diversas preparaciones de heparinas, ya sea de forma profiláctica o terapéutica para síndromes trombóticos venosos.

Hechos

Se estudiaron a más de 10 millones de pacientes en un periodo de 27 años (la más grande cohorte jamás estudiada para este fin), detectándose TIH (descenso de más de 50% de plaquetas con respecto a la cuenta pre-tratamiento, o de menos de 150,000/mm3) en 38,000 (0.4%) individuos. Antes de 1992 la incidencia de TIH fue de 0.15%, mientras que aumentó importantemente hasta 0.5% entre 1993 y 2005. La incidencia de TIH fue muy rara en sujetos de <40 años de edad y en mujeres con trombosis venosa profunda post-parto; mientras que ligeramente (pero significativamente) más alta en la raza afroamericana y en el género masculino. En un meta-análisis se estimó que el riesgo de TIH fue dependiente de la dosis, duración del tratamiento y la formulación de la heparina: más frecuente para heparina no fraccionada que para formulaciones de bajo peso molecular (casi la mitad de los casos para las formas fraccionadas).

Comentario e interpretación

En este reporte no se analiza de los datos originales la incidencia de TIH según las distintas preparaciones de la heparina, o si el cambiar de heparina no fraccionada a las formulaciones debajo peso molecular mejora la cuenta plaquetaria. Además, no se estima el impacto clínico de la TIH, es decir, no sabemos si este fenómeno derivó en casos de sangrado con mayor frecuencia y si éstos amenazaron la vida. No obstante los autores concluyen que la incidencia de TIH es muy baja y que en la mayoría de los casos no es grave y no debería de motivar la suspensión del tratamiento.

Revisor: Dr. en C. Erwin Chiquete

Stein PD, et al. Incidence of thrombocytopenia in hospitalized patients with venous thromboembolism. Am J Med. 2009;122:919-30.

¿Los niños tratados con corticosteroides tópicos son más bajitos?

En los años ochenta, algunas publicaciones señalaban que los niños con dermatitis atópica (DA) presentaban tasa de crecimiento más lenta en comparación que los pacientes sin ese padecimiento y sin embargo no afectaba la estatura alcanzada en la adultez. Ningún estudio ha confirmado estos hallazgos, tampoco han establecido qué factores expliquen dicha relación, aunque se proponía al uso de esteroides tópicos como causa.

Hechos

Un estudio prospectivo realizado en la Universidad de Carolina en EUA reclutó a 151 pacientes de la clínica de dermatología pediátrica, a los cuales se midió la talla estando de pie y en caso de estar sus hermanos también se les midió a ellos. Se utilizó autoaplicación de un cuestionario a los padres sobre el antecedente de uso de esteroides tópicos en sus hijos y la duración así como la estatura de ambos padres, esto último para calcular la talla final predicha en el niño, que fue descrita como el promedio de ambos padres. El objetivo fue establecer la relación existente entre el tratamiento con corticosteroides tópicos y la talla de los pacientes, entre otros. Se encontró que no hubo diferencia significativa entre la talla de los pacientes ni la talla final predicha con y sin DA (p=0.49 y p=0.67), tampoco entre los pacientes con y sin antecedente de uso de esteroides tópicos (p=0.48 y p=0.49) sin importar la potencia del esteroide usado, así como tampoco entre la talla de los hermanos con y sin DA o uso de fármaco (p=0.37 y p=0.37).

Comentario e interpretación

Al parecer no existe relación entre el uso de corticosteroides tópicos y estatura baja en los niños sin embargo este estudio fue realizado en una población pequeña, el auto-reporte de la talla de los padres no fue corroborado con su medición, además la talla predicha fue símplemente el promedio de la real de los padres (un procedimiento inadecuado), y quizá sean necesarios estudios con seguimiento a varios años para comprobar el efecto de estos fármacos en la estatura final.

Revisor: Dra. Araceli Barrera Jácome

Thomas M et al. Corticosteroids’ effect on the height of atopic dermatitis patients: A controlled questionnaire study. Pediatric Dermatology. 2009;26,524-8.

Insulina o terapia oral en pacientes con diabetes de reciente diagnóstico

El enfoque tradicional de la diabetes llama a la adición de agentes orales subsecuentes cuando la hemoglobina glucosilada tiene un valor de 8%, considerando a la insulina como el último recurso. Este abordaje “tratamiento para falla” lleva a largos periodos de hiperglucemia con las subsecuentes complicaciones microvasculares. El consenso más reciente de la ADA (American Diabetes Association) promueve el  manejo temprano con insulina mientras que los agentes más comúnmente usados como las tiazolidinedionas son considerados como de segunda elección. Estas guías han sido tomadas con escepticismo, ya que el régimen con insulina está asociado a hipoglucemia, ganancia de peso y baja calidad de vida.

Hechos

Este estudio fue aleatorizado, prospectivo, con 58 pacientes de entre 20 y 70 años de edad, recién diagnosticados con DM2 y vírgenes a tratamiento, con seguimiento a 3 años. Todos tenían tratamiento inicial por 3 meses a base de insulina con metformina; posteriormente, aleatorizándose a seguir con insulina y metformina (grupo insulina) o metformina, pioglitazona y gliburida  (grupo terapia oral) por 36 meses. Se analizaron eventos hipoglucémicos, apego al tratamiento, hemoglobina glucosilada, peso, calidad de vida y satisfacción. Al final, la hemoglobina glucosilada fue de 6.1% en el grupo de insulina contra 6.0% en el grupo de terapia oral. El peso aumentó de manera similar en ambos grupos, más de 4 kgs. (p=0.09), los eventos hipoglucémicos no variaron entre los dos grupos, menos de 1 evento por persona al mes (p=0.18). La adherencia al tratamiento y la satisfacción fueron similares.

Comentario e interpretación

A pesar de que no hubo diferencia entre el control con hemoglobina glucosilada, cada vez se encuentra más  evidencia de que el tratamiento temprano con insulina puede preservar la función de células beta del páncreas en paciente diabéticos, por lo que este artículo propone que se considere el tratamiento con metformina e insulina como primera línea para tratamiento de pacientes diabéticos, algunas de las razones citadas para no darla son el riesgo de hipoglucemias, falta de apego y aumento de peso, fenómenos en los cuales no se encontró diferencia significativa en este reporte. Este estudio provee evidencia de que la insulina puede ser utilizada como un tratamiento de primera elección, y no como opción final.

Revisor: Dra. Ana Carolina Díaz

Lingvay I, et al. Insulin-based versus triple oral therapy for newly diagnosed type 2 diabetes: which is better? Diabetes Care. 2009;32:1789-95.

Antagonistas de aldosterona en insuficiencia cardiaca… ¿olvidados?

El Get With The Guidelines-HF (GWTG-HF) es un programa de registro nacional en EUA encaminado a mejorar la adherencia a las guías terapéuticas para insuficiencia cardiaca (IC). Pues de este registro se analizó qué tanto se utilizan los antagonistas de aldosterona [(AA), ej: espironolactona)], ya que está demostrado que prolongan la sobrevida en pacientes con IC, siempre y cuando se utilicen con las indicaciones adecuadas: IC moderada-severa con fracción de eyección (FE) reducida, creatinina y potasio normales, y con monitoreo estrecho.

Hechos

En 43,625 pacientes con diagnóstico de IC a la admisión hospitalaria de 241 centros, se analizó de forma transversal como punto primario la prescripción de AA con base en 3 componentes de las guías: FE ≤35%, potasio ≤5 mEq/L y creatinina ≤2.5 mg/dL en hombres y ≤2 mg/dL en mujeres. También se analizó el uso inapropiado, definido como la prescripción en pacientes con contraindicaciones (alergia, hiperkalemia, incapacidad de monitoreo frecuente, embarazo, creatinina >3 mg/dL o uso concomitante de IECAs o ARA II). De los >12,000 pacientes con criterios para recibir AA, solo se les prescribió a 4,087 (32.5%), con tendencia a prescribirse más a los jóvenes, afroamericanos, con presiones sistólicas más bajas, con depresión, alcoholismo, marcapasos, y sin insuficiencia renal. De los que recibieron AA, un 3% tenía al menos un criterio de uso inapropiado. También se detectó que en el periodo de estudio (3 años), se incrementó el uso de AA desde un 21% a 34%.

Comentario e interpretación

Por el sólo hecho de ser transversal y basarse en registros de expedientes clínicos, este estudio es incapaz de aclarar varias interrogantes, como agentes y dosis utilizadas, la razón precisa del por qué no se prescribieron a los pacientes que cumplían el criterio, especialistas involucrados en el manejo, tasa de efectos adversos posterior al egreso hospitalario, etc. A pesar de esto nos da un panorama del concepto en que se tiene a esta clase de fármacos, menospreciándose tal vez porque muchos los consideran más como ahorradores de potasio, indicándolos sólo cuando se administran concomitantemente dosis altas de diuréticos de asa, olvidando que antagonizan los efectos no deseados de la aldosterona a nivel estructural miocárdico, razón por la que mejoran la sobrevida.

Revisor: Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada

Albert NM, et al. Use of aldosterone antagonists in heart failure. JAMA. 2009;302:1658-65.

Mortalidad relacionada con la transfusión masiva y la reposición de PFC

Por la naturaleza impredecible y esporádica de la transfusión masiva (TM), las guías actuales están basadas en la opinión de expertos (nivel de evidencia IV y recomendación grado C) por lo que no hay datos confiables recientes (con sangre leucodepletada y reposición de factores de coagulación) sobre la mortalidad relacionada con esta práctica.

Hechos

Retrospectivamente se revisó el historial de transfusión en 1 año de 2 “hospitales-escuela” ingleses. En archivos de 15,603 pacientes receptores de transfusión sólo 204 (1.3%) recibieron TM. El 17% recibió plasma fresco congelado (PFC) y 6% plaquetas. La mortalidad global fue de 34%, con grupos relativamente homogéneos entre sobrevivientes y no. Los factores de mal pronóstico fueron: hepatopatía, mayor número de plaquetas transfundidas (>8 concentrados por 10 unidades de paquete globular), sexo masculino y cirugía vascular. Como factores de buen pronóstico se encontraron una menor edad, cirugía electiva y uso temprano de plasma fresco congelado (PFC, con una relación de 2:3 para PFC: paquete globular). No se tuvo información sobre el perfil de coagulación, sepsis ni casos de daño pulmonar agudo relacionado con la transfusión (TRALI).

Comentario e interpretación

Debido a que no es éticamente posible realizar estudios controlados acerca de la reposición de factores de coagulación, la administración empírica de PFC para corregir la coagulopatía dilucional en la TM ó la asociada con trauma severo, ha sido sólo anecdóticamente evaluada. Este estudio demuestra que la transfusión temprana de PFC, sin basarse en el perfil de hemostasia, tiene un efecto positivo (estadísticamente significativo) en la sobrevida. Es imperativo y urgente evaluar la real necesidad de transfundir plaquetas en estos pacientes.

Revisor: Dra. Claudia Medina González

Rose A.H., et al. Massive transfusion – evaluation of current clinical practice and outcome in two large teaching hospital trusts in Northern England. Vox sanguinis 2009;97:247-53.

Comparación de técnicas de sutura en cierre de laparotomía

Técnicas de sutura para incisiones de línea media han sido sujetas a investigación por mucho tiempo. La incidencia de hernia incisional y eventración tras laparotomía es de 2-20% y 1-3%, respectivamente. Los cirujanos deben ser cuidadosos al usar una técnica de sutura óptima para evitar complicaciones a corto y largo plazo, especialmente en pacientes con alto riesgo en quienes la incidencia de hernia incisional ha sido hasta de 35%. Aún cuando se conoce mucho sobre factores de riesgo relacionados con el paciente, los factores de riesgo técnicos como las técnicas de sutura realmente no han sido investigados. La técnica de sutura óptima debe ser fácil de realizar, rápida, confiable, y dar gran resistencia a la rotura a largo plazo para mejorar curación de la herida. Varios meta-análisis y estudios clínicos han demostrado que una técnica de cierre en bloque con suturas simples continuas en línea media es la ideal para prevenir la hernia incisional. Se ha demostrado además que el material de sutura absorbible de larga duración comparada con material de sutura no absorbible disminuye el dolor postquirúrgico e infección de la herida. El objetivo de este estudio fue comparar  las técnicas de puntos grandes y pequeños sobre la fuerza de tensión y tipo de dehiscencia en un laboratorio controlado utilizando paredes abdominales porcinas, esto debido a que actualmente no existe ninguna evidencia sobre cual técnica es la mejor opción para el cierre de la pared abdominal para prevenir la hernia incisional y dehiscencia de la fascia.

Hechos

En este estudio se ha discutido que la relación longitud de la sutura: longitud de la herida (SL:WL) de 4 ó más debe lograrse debido a que una relación menor se asocia con un incremento al triple en la tasa de hernia incisional. Se realizaron ensayos clínicos y experimentales sobre los beneficios de técnicas de sutura con puntos cortos ó pequeños, colocados a 4-6 mm del borde de la herida y atraviesan sólo la aponeurosis y no el músculo recto abdominal. Debido a que el punto pequeño se coloca sólo en aponeurosis, es posible colocar más puntos en una sola incisión. La mayoría de los cirujanos usan la técnica de sutura con puntos grandes y amplias distancias entre los puntos, sin embargo puntos largos se asocian con tasas altas de infección de la herida y hernia incisional. Con puntos grandes la relación SL:WL depende del grosor de la pared abdominal incluyendo los músculos y el número de puntos. Con pequeños puntos, la relación SL:WL es dependiente en su mayoría del número de puntos. Para fines del estudio se utilizaron 38 paredes abdominales porcinas, las cuales se dividieron en 2 grupos: A y B (n=19, cada grupo). En incisiones medias de 14 cm se utilizaron dos técnicas de sutura con polidioxanona de doble asa: grupo A con puntos de sutura largos (1 cm), y el grupo B con distancias de sutura cortas (0.5cm). Se calculó la relación SL:WL, encontrando una fuerza de tensión significativamente mayor del grupo B que del grupo A.

Comentario e interpretación

En este estudio se demostró que los puntos de sutura cortos con distancias entre puntos cortos alcanzan fuerzas de tensión mayores que los puntos de sutura largos con distancias entre puntos largos, en los modelos porcinos. Por lo tanto, los puntos de sutura cortos pueden ser útiles para prevenir el desarrollo de una eventración o hernia incisional tras incisiones de la línea media. Muchos cirujanos temen que la aponeurosis no es suficientemente fuerte para soportar estas fuerzas de tensión, así como también que la colocación de tal cantidad de puntos de sutura sobre la aponeurosis cause necrosis local, sin embargo en este estudio se demuestra que la aponeurosis es lo suficientemente fuerte para soportar las suturas. Aún así, se requieren más estudios (aleatorizados) con la aplicación clínica en humanos de lo antes citado para determinar realmente cual técnica de sutura es la más adecuada en los diferentes escenarios clínicos.

Revisor: Dra. Rosa María Nava Garibaldi

Harlaar JJ. et al, Small stitches with small suture distances increase laparotomy closure strength. Am J Surg. 2009;198:392–5.

Hipoglucemia: ¿mal pronóstico para neumonía comunitaria?

Está bien documentada la hipoglucemia como factor de mal pronóstico en sepsis, así mismo es conocida la hiperglucemia como factor de mal pronóstico en neumonía adquirida en la comunidad (NAC); sin embargo no se ha estudiado adecuadamente si la hipoglucemia es un factor de mal pronóstico al ingreso del paciente con NAC. Por lo que un grupo  de investigadores del Reino Unido intentaron determinar si la hipoglucemia a la admisión está relacionada con aumento de la mortalidad, necesidad de ventilación mecánica asistida (VMA) o uso de vasopresores, realizando un sub-análisis del estudio EPS (Edimburg Pneumonia Study)

Hechos

Se incluyeron 1,050 pacientes con NAC, presentando tan sólo el 5% (n=57) hipoglucemia (<79mg/dL) al ingreso. Reportándose mayor frecuencia de hipoglucemia en los pacientes con NAC severas, definidas como  aquellas con PSI (Pneumonia Sverity Index, mejor conocido como PORT) Grados IV y V o un puntaje de CURB-65 grados 3 y 4. Se realizó un análisis multivariado, de acuerdo a la severidad de la NAC, reportando un aumento de la  mortalidad a 30 días de los pacientes con hipoglucemia al ingreso comparados con los no hipoglucémicos, con un OR de 2.25 (p=0.03), así como un aumento en la necesidad de ventilación mecánica, con un OR de 3.8 (p<0.002), y la necesidad de vasopresores (OR de 2.9, p<0.006).

Comentario e interpretación

Este estudio demuestra que la hipoglucemia es un factor de mal pronóstico, aumentado la necesidad de ventilación mecánica y uso de vasopresores. Realmente la incidencia de hipoglucemia fue muy pobre, tan sólo 5% de los más de mil pacientes estudiados. Un posible sesgo es el hecho de que 40% de los paciente con hipoglucemia al ingreso tenían datos de sepsis, ya que está documentado que la hipoglucemia es un factor de mal pronóstico en esta condición, desconocemos si los casos de hipoglucemia en NAC tal vez fueron atribuidos a un síndrome de sepsis y no necesariamente a la NAC por sí misma, hubiera sido interesante que el autor proporcionara en un modelo de regresión logística la relación que tuvieron estas dos variables en la presencia de hipoglucemia, y de esta maneta determinar que la hipoglucemia es una consecuencia directa de la NAC y no necesariamente de la sepsis como factor pronóstico.

Revisor: Dr. Juan Manuel Aldana Ledesma

Singanayagam A et al. Admission hypoglycaemia is associated with adverse outcome in community-acquired pneumonia. Eur Respir J. 2009;34:932-9.

Biomarcadores hemostáticos y riesgo de enfermedad isquémica cardiaca

No está bien establecido cuales marcadores hemostáticos e inflamatorios constituyen un factor de riesgo (además de los tradicionales como tabaquismo, obesidad, etc.) para infarto de miocardio (IM) letal y angina de pecho, ni si el impacto es similar para ambos grupos.

Hechos

Se evaluaron 3,217 hombres de 60 a 79 años, sin enfermedades cardiovasculares previas. Se registraron los factores de riesgo tradicionales (tabaquismo, edad, colesterol, sedentarismo, etc.) para incluirlos en el análisis. Se midieron biomarcadores hemostáticos como: factores de coagulación (FVII, FVIII y FIX), fibrinógeno, dímero D, tiempo de tromboplastina parcial activada, proteína C activada y viscosidad plasmática; marcadores de disfunción endotelial: factor de von Willebrand (vWF) y activador del plasminógeno tisular; así como inflamatorios: proteína C reactiva (PCR) e interleucina-6 (IL-6). Durante 7 años de seguimiento, se registraron 6% de muertes por IM y otro 7% de los pacientes tuvieron angina no complicada. De los factores analizados, sólo  fibrinógeno, viscosidad plasmática, vWF, FVIII y FIX (pero no FVII) fueron significativamente más altos en los casos de IM ó muerte por IM (aún después del ajuste para edad, tabaquismo, índice de masa corporal, inactividad física, presión arterial, colesterol e historia de diabetes) aumentando el riesgo relativo en 1.8, promedio (p<0.001) para todos los marcadores. No se encontró asociación en pacientes con angina no complicada y sin enfermedad cardiovascular (similar en ambos grupos).

Comentario e interpretación

Además de los factores de riesgo cardiovascular bien establecidos junto con los marcadores inflamatorios como PCR e IL-6; este estudio es uno de muy pocos que realza la importancia de reconocer los biomarcadores hemostáticos como factores de riesgo definitivos e independientes para  IM (pero no para angina) por la relación con la rotura aguda de la placa y trombosis.

Revisor: Dra. Claudia Medina González

Wannamethee SG, et al. Circulating inflammatory and hemostatic biomarkers are associated with risk of myocardial infarction and coronary death, but no angina pectoris, in older men. J  Thromb Haemost. 2009;7:1605-11.

Efectos colaterales de los fitoestrógenos

Con mucha laxitud en la mayoría de los países se comercializan preparaciones de estrógenos obtenidos de plantas (fitoestrógenos), pregonando que las complicaciones de su uso son mucho menores o nulas, en comparación de las formas sintéticas u obtenidas de fuentes animales. Esta aseveración está basada en la carencia de información sólida y con alto rigor científico de que los fitoestrógenos son benéficos a la vez que no causan daño. Sin embargo, la ausencia de evidencia no es evidencia de ausencia. Investigadores austriacos realizaron un meta-análisis para describir la frecuencia de efectos colaterales no deseados del uso de fitoestrógenos.

Hechos

Se analizaron 174 estudios (sólo en 92 se reportaron efectos colaterales, en el resto se omitió deliberadamente esa información) que incluyeron casi 10,000 mujeres. La incidencia de efectos colaterales entre el grupo de pacientes tratadas con fitoestrógenos y el grupo control (no siempre con placebo, en ocasiones simplemente “el grupo no tratado”) no fue diferente (37% vs. 38%). Sólo efectos gastrointestinales indeseables fueron asociados con el uso de fitoestrógenos. Ni eventos trombóticos, sangrado genital anormal, hiperplasia endometrial, cáncer de mama o de cérvix fueron más comunes en el grupo que usó fitoestrógenos que el grupo control.

Comentario e interpretación

A pesar de las deficiencias de la mayoría de los ensayos clínicos que probaron la eficacia y seguridad del uso de fitoestrógenos (muestras pequeñas y de diseño abierto, no aleatorizados ni controlados por placebo) en los que se basó este meta-análisis, parece aquí demostrarse que en efecto, los fitoestrógenos son más seguros que las preparaciones sintéticas u obtenidas de animales. Precaución metodológica se debe mantener cuando se analizan estos resultados y el presente comentario, ya que en este análisis no se pusieron “cara a cara” los fitoestrógenos vs. estrógenos sintéticos. Nuevos ensayos deben probar que a largo plazo el uso de fitoestrógenos se asocian a una mayor longevidad y/o mejor calidad de vida. No obstante, estos compuestos cumplen con la máxima primum non nocere.

Revisor: Dr. en C. Erwin Chiquete

Tempfer CB, et al. Side effects of phytoestrogens: a meta-analysis of randomized trials. Am J Med. 2009;122:939-46.e9.

Ley antitabaco y morbilidad cardiovascular

Es bien conocido que el tabaquismo pasivo incrementa el riesgo de enfermedad coronaria en no fumadores. Por otra parte, está demostrado que la morbilidad cardiovascular disminuye rápidamente en fumadores que suspenden este hábito, igualando incluso a la incidencia en no fumadores cuando se retira el hábito por más de 10 años. Por lo anterior, el objetivo de los autores fue determinar si la instauración reciente de leyes antitabaco en varios países de América y Europa ha impactado benéficamente en la incidencia de cardiopatía isquémica en estas comunidades.

Hechos

Se trata de un meta-análisis (de 9 ensayos) que evalúa el riesgo individual y la incidencia comunitaria de eventos cardiovasculares mediante un modelo matemático. El punto de evaluación fue la incidencia de infartos agudos al miocardio (IAM) previo y posterior a las leyes antitabaco, apreciándose una reducción significativa de admisiones hospitalarias por IAM posterior a esta legislación. La razón principal en la heterogeneidad de los datos aportados por distintos ensayos es la duración del seguimiento; así pues, se estima un riesgo relativo de 0.83 (IC al 95%: 0.80-0.87) en una comunidad dada 12 meses después de la instauración de esta ley, evidenciándose incremento del beneficio a mayor tiempo.

Comentario e interpretación

Se ha estimado que los fumadores pasivos tienen un incremento del 30% en la incidencia de síndromes coronarios, apreciándose una reducción del 11-40% de estos eventos cuando se instauran leyes antitabaco en su comunidad. Este análisis muestra, utilizando datos de 5 países, que las legislaciones libres de tabaco producen beneficios rápidos y sustanciales en término de morbilidad cardiovascular. En nuestro país se estima que 50 millones de mexicanos son fumadores pasivos, un dato que refuerza la premisa sobre el tabaquismo pasivo como importante factor de riesgo cardiovascular  y el exhorto a nosotros como médicos a apoyar en lo posible las legislaciones estrictas antitabaco.

Revisor: Dr. Juan Carlos Becerra Martínez

Lightwood JM, et al. Declines in acute myocardial infarction after smoke-free laws and individual risk attributable to secondhand smoke. Circulation. 2009;120;1373-1379.

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