[Descargar PDF: CyM.Vol1.Nº3. Octubre 2009, quincena 1] (31)

.

Relación coste-beneficio de las prótesis de rodilla controladas electrónicamente

Se estima que un 48% del total de los pacientes que son sometidos a amputación de extremidad inferior, recibirán una prótesis. Desde hace algunos años existen prótesis que controlan por medio de dispositivos electrónicos todo el ciclo de la marcha, pero tienen el inconveniente de tener un coste muy elevado. Médicos rehabilitadores de Holanda condujeron este estudio piloto en el que se preguntaron si es mejor una prótesis de rodilla controlada por microprocesador a una que no es controlada por éste, en términos de costes y salud funcional.

Hechos

Se incluyeron 26 pacientes, en donde 13 de ellos utilizaban prótesis con microprocesador y los otros 13 sin el dispositivo. Estos pacientes tenían ya amputación transfemoral, o desarticulación de cadera o rodilla, todos ellos habían completado un programa de rehabilitación activa. Se estimó un total de gastos del paciente y su familia durante un período de un año posterior al inicio del proceso de rehabilitación, y la salud funcional fue evaluada mediante la aplicación del cuestionario SF-36, aceptado internacionalmente para evaluación de la calidad de vida. Al final del estudio los investigadores pudieron observar que los costes en el grupo que utilizaba prótesis electrónica no fueron superiores al grupo de prótesis convencional, más aun, fueron inferiores, aunque esto no se pudo demostrar con una significancia estadística. A pesar de que la prótesis electrónica supera por mucho el coste, éste se compensa con otros aspectos como son los que involucran la atención médica y de enfermería, los aditamentos en casa y las necesidades extra a cubrir en los traslados del sujeto. En cuanto a los puntajes obtenidos por la aplicación de la encuesta SF-36, en las nueve esferas que valora, éstos fueron mucho mayores en el grupo de prótesis electrónica, lo que confirma su superioridad.

Comentario e interpretación

Este estudio resulta muy valioso, ya que rompe de alguna forma con el paradigma de que a mayor tecnología en una prótesis, mayor costo e igual beneficio. Y aunque tiene limitaciones importantes, como lo serian el grupo poblacional estudiado (anglosajón), una muestra pequeña y desviaciones estándar altas, podría, junto con estudios complementarios, ser el argumento para que a nivel institucional se comience a implementar la prescripción de prótesis con dispositivos electrónicos.

Revisor: Dr. Abraham Sprague Castro

Seelen et all. Costs and consequences of a prosthesis with an electronically stance and swing phase controlled knee joint. Tech Disab. 2009;21:25–34.

Valor del antígeno prostático específico como prueba de detección para cáncer prostático

Recientemente, la utilización del antígeno prostático específico (APE) como prueba de detección de cáncer prostático (CP), ha resultado en una disminución considerable de mortalidad, sin embargo, >1,000 pacientes tienen que someterse a detección para salvar una vida. Por esto, se valoró la utilidad de la prueba, calculando sensibilidad, especificidad y cocientes de probabilidad (LR) del APE en un estudio anidado a una cohorte de casos y controles (Västerbotten Intervention Project).

Hechos

En Västerbotten, Suecia, se estudiaron 540 casos de CP, cuya medición de APE fue tomada 7 años antes del diagnóstico, y 1,034 controles, con una edad promedio de 57 años. Se obtuvo un APE promedio de 3.6 ng/ml en los casos y de 1.1 ng/ml en los controles. Tomando como punto de corte 1 ng/ml, la sensibilidad (Sens) fue de 99% y especificidad (Esp) del 13%, con un LR positivo y negativo de 1 y 0.04. respectivamente. Con 4 ng/ml, la Sens fue de 44% y la Esp de 92% con LR positivo y negativo de 5.45 y 0.61. Y con 10 ng/ml, una Sens de 13%, Esp de 99%, y LR positivo y negativo de 12 y 0.38. Asumiendo un riesgo basal del 10%, se calculó que la probabilidad de diagnóstico de CP con >4 ng/ml de APE es del 38%, disminuyendo al 6% con APE debajo de ese nivel.

Comentario e interpretación

El diseño de este estudio permite el cálculo de los LRs, cuyo valor no se afecta con la prevalencia de cada enfermedad. Reflejando así que el APE dista de ser “la prueba de detección ideal” para CP, ya que una prueba ideal, debe tener un LR positivo >10, y LR negativo <0.1, para así afirmar que una enfermedad está presente o ausente, respectivamente. Un LR >10 se obtuvo solo con >10 ng/ml, lo que casi confirma le enfermedad, pero a expensas de una sensibilidad del 13%. Y un LR <0.1 se obtuvo solo con <1 ng/ml, lo que casi descarta la enfermedad, con especificidad del 13%. Esto explica que no sea factible implementarlo en programas nacionales de detección. A pesar de esto, ninguna otra prueba ha desplazado al APE como el biomarcador más valioso para el diagnóstico temprano de CP.

Revisor: Dr.  Miguel Ángel Ibarra Estrada

Holmström Benny, et al. Prostate specific antigen for early detection of prostate cancer: longitudinal study. BMJ. 2009;339:b3537.

Relación entre obesidad y eventos trombóticos en pacientes que recibieron la colocación de endoprótesis arterial

El objetivo de esta trabajo es evaluar el efecto del sobrepeso y obesidad en eventos trombóticos cardiovasculares en sitio de endoprotesis previamente colocado por ICP (intervención coronaria percutánea), usando dispositivos farmacológicos (endoprótesis que liberan fármacos). Esta investigación fue hecha de forma retrospectiva con 4,996 pacientes sometidos a colocación de endoprótesis con ICP en un centro hospitalario de Beijing, China.

Hechos

Se revisason 4 996 casos de pacientes que fueron sometidos a ICP, donde se encontraron 1,284 con IMC (índice de masa corporal) normal, 2,475 con IMC >25 y 1,213 con IMC >30. Se dio seguimiento a éstos pacientes por tres años. Presentándose oclusión en 207 (5%) de la población obesa (contra 3.2% en sujetos con IMC normal y en 3.8% en pacientes con sobrepeso; p<0.001), la mayoría antes de los tres años que duró el estudio. La relación entre IMC progresivo y probabilidad de oclusión de endoprótesis fue lineal y un análisis multivariado confirmó a la obesidad como factor de riesgo independiente para fracaso de la endoprótesis.

Comentario e interpretación

Esta bien establecido que existe una relación estrecha entre al aumento de IMC y eventos trombóticos. Este es el primer trabajo que relaciona directamente el sobrepeso y obesidad con eventos trombóticos en sitio de endoprótesis. Se plantea la hipótesis de función inadecuada de antiagregante plaquetario en pacientes con IMC elevado, como origen de estos fenómenos. Como menciona el artículo, podrían existir diferencias en definir IMC en distintas etnias. Invita a realizar trabajos similares en otros centros hospitalarios. Es una evidencia más de intervenir enérgicamente para prevenir y disminuir la incidencia del sobrepeso y obesidad.

Revisor: Dr. Ricardo Alberto García Chávez

Wang ZJ, et al. Obesity and cardiovascular thrombotic events in patients undergoing percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents. Heart 2009;95:1587–92.

Conseguir un INR terapéutico dosificando…  ¿los alimentos?

Desde hace más de 30 años se ha descrito el impacto de la vitamina K de la dieta en los pacientes anticoagulados con cumarínicos, sugiriéndose que esta interacción puede ser un factor mayor independiente que interfiere con la estabilidad de la anticoagulación. La hipótesis de los autores es que una estrategia de manejo basada en la dieta para ajustar la anticoagulación es factible, segura y puede optimizar el control crónico comparado con cambios en la dosis del anticoagulante.

Hechos

Se realizó un estudio prospectivo, aleatorizado, con 132 pacientes anticoagulados fuera de rango terapéutico (71% subanticoagulados y 29% sobreanticoagulados), divididos en 2 grupos; 66 pacientes recibieron modificaciones de la dieta sin cambios en la dosis del anticoagulante y 66 pacientes bajo estrategia convencional recibieron cambios en la dosificación del anticoagulante (acorde a guías establecidas) sin alterarse su dieta. El grupo manejado con dieta fue instruido para disminuir a la mitad o incrementar al doble el consumo de 16 alimentos ricos en vitamina K (espinacas, brócoli, té verde, hígado, espárragos, etc.) si se encontraban subanticoagulados o sobreanticoagulados, respectivamente. A los 90 días, 74% de los pacientes manejados con dieta obtuvieron un INR terapéutico adecuado, comparado con 58% del grupo convencional (p=0.04). A corto plazo (15 días) no hubo diferencias en la magnitud ni en la dirección de la variación del INR entre los dos grupos. En cuanto a los sangrados menores o el uso de vitamina K parenteral, hubo una diferencia marginalmente significativa (p=0.06) con 7 pacientes en el grupo convencional y 1 en el grupo manejado con dieta.

Comentario e interpretación

El alcanzar y mantener una anticoagulación estable con cumarínicos puede ser complicado para algunos pacientes. Los autores proponen una estrategia de manejo “factible y segura” basada en la dieta, sin embargo hay que tomar en cuenta varios puntos: 1) El ensayo no incluyó pacientes descontrolados con INR <1.5 ni >4.0, los cuales suelen ser el mayor reto para los médicos; 2) 16% de los pacientes manejados con dieta necesitaron ajuste de la dosis del anticoagulante por presentar INR consecutivos no terapéuticos y 3) Si lograr la adherencia a un fármaco es complicado, lo es aún más  seguir una dieta. La orientación nutricional es fundamental en estos pacientes, lo sabemos, pero la dosificación del anticoagulante no puede pasar desapercibida.

Revisor: Dr. Juan Carlos Becerra Martínez

Assis MC, et al. Improved oral anticoagulation after a dietary vitamin K_guided strategy: A Randomized Controlled Trial. Circulation 2009;120:1115-1122.

Incidencia y factores de riesgo de anemia aplásica en latinoamérica

La incidencia real de anemia aplásica (AA) en Latinoamérica se desconoce, esto es consecuencia de los casos subdiagnosticados ó no reportados. De tal manera, las causas no se definen con precisión, ni se conocen los factores de riesgo relevantes;  por lo tanto, en nuestra región esto entraña un gran problema relativo a la prevención.

Hechos

Se realizó un estudio multicéntrico, multinacional, de casos y controles en todo Brasil, Buenos Aires (Argentina) y Monterrey (México). Se incluyeron 224 pacientes con diagnóstico de AA (confirmado por biopsia de hueso) y fueron pareados con 4 controles  cada uno acordes a edad, sexo y hospital; sin enfermedades crónicas, hematológicas ni autoinmunes. Se recabó la exposición a productos químicos incluyendo pesticidas y medicamentos, contacto con animales y radiación. La incidencia de AA  en hombres fue de 1.8 por millón vs. 1.48 en mujeres; mostró un pico bimodal de los 10 a 29 y más de 60 años. La incidencia anual total se estimó en 1.64 por millón (similar a Europa y EUA). De los factores de riesgo estadísticamente significativos, resalta la exposición a pesticidas y particularmente benceno (>30 exposiciones) con riesgo relativo (RR) de 5.4 para el desarrollo de AA. De todos los fármacos evaluados, para el cloranfenicol se encontró un riesgo alto (RR: 8.7) pero sin relevancia estadística; solo la azitromicina  se asoció con un RR: 11 (pero con intervalo de confianza muy amplio) y en la dipirona no se encontró asociación positiva.

Comentario e interpretación

La importancia de este estudio radica en demostrar cómo en Latinoamérica, los “tan temidos” cloranfenicol y dipirona, en ensayos clínicos controlados, no se evidenció una asociación estadísticamente significativa para el desarrollo de AA; no así con el benceno (que aún se usa en nuestro país) ratificándolo como el principal factor de riesgo.

Revisor: Dra. Claudia Medina González

Maluf E, et al. Incidence and risk factors of aplastic anemia in Latin American countries: the LATIN case-control study. Haematologica. 2009;94:1220-7.

Riesgo de carcinoma hepatocelular al aclarar el antígeno de superficie de hepatitis B

La tasa de aclaración anual del antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg) en pacientes con la infección crónica oscila alrededor de 1%, según la prevalencia de cada región, y se sabe que el riesgo de carcinoma hepatocelular (CHC) con hepatitis crónica es de 1% anual. Sin embargo, el riesgo en los pocos pacientes que consiguen aclarar la antigenemia de hepatitis B no se ha estudiado.

Hechos

En una clínica de hígado de California se siguió a 37 pacientes en quienes el HBsAg llegó a ser indetectable, con ADN sérico negativo, anticuerpos anti-HBe presentes, y ALT y α-fetoproteína (AFP) normales. La edad promedio de aclaramiento antigénico fue de 54 años, habiendo recibido tratamiento previo un 40%. Con seguimiento a base de ultrasonido y medición de AFP, se detectó CHC confirmado con biopsia en 4 pacientes, con una edad promedio de 69 años, todos fueron hombres, y ya tenían cirrosis, en uno de ellos el ADN viral sérico cambió a positivo. El intervalo de tiempo entre la aclaración del HBsAg y el diagnóstico de CHC fue de 15 a 24 meses. Los factores independientes detectados para el desarrollo de CHC fueron hipoalbuminemia, edad <50 años al tiempo de aclaración antigénica e historia familiar positiva de CHC.

Comentario e interpretación

Es difícil hacer un estudio con un número de muestra alto, ya que la aclaración antigénica es difícil incluso con tratamiento, por cierto, en el estudio no se menciona si los 4 casos de CHC tuvieron tratamiento para la hepatitis o mostraron remisión espontánea. De todas formas, esta cohorte sugiere que el hecho de tener serologías sugestivas de eliminación viral, no elimina el riesgo de desarrollo de CHC. Sabiendo de antemano que hasta en un 98% de los pacientes puede persistir el ADN viral a nivel intrahepático muchos años después del aclaramiento de antígeno sérico, los resultados suenan lógicos. Es interesante también el hecho de que 3 de los 4 casos de CHC tuvieron AFP normal, lo que le resta valor como biomarcador de detección, y alienta a dar un seguimiento también imagenológico tan estricto como en los casos en que no se logra aclarar el HBsAg.

Revisor: Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada

Tong Myron, et al. Development of hepatocellular carcinoma after seroclearance of hepatitis B surface antigen. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009;7:889–893.

Lee completa Ciencia y Medicina…

.

Lee CyM: [Descargar PDF: CyM.Vol1.Nº3. Octubre 2009, quincena 1] (31)

Escribe para CyM: [Instrucciones para autores] (12)

.

Recuerda que la subscripción es gratuita. Llena tu hoja de registro en nuestra página principal.

_____________________________________________________________________________________

Copyright. Sociedad de Médicos Residentes. 2009-2010

Antiguo Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”

Universidad de Guadalajara

Guadalajara, Jalisco; México

____________________________