CyM: Vol. 1, Nº 2
[Descargar PDF: CyM.Vol1.Nº2. Septiembre 2009, quincena 2] (30)
Estatinas perioperatorias: estudio DECREASES III
Ya que la tasa de eventos cardiovasculares adversos en pacientes sometidos a cirugía vascular (reparación aneurismática, reconstrucción aorto-iliaca, endarterectomía carotídea, etc.) es de hasta un 24%, este estudio demostró que la terapia previa con estatinas disminuye el riesgo a 30 días de tales eventos después de la cirugía.
Hechos
En este estudio doble ciego, con 497 pacientes candidatos a cirugía vascular no cardíaca, nunca antes tratados con estatinas, se aleatorizaron dos grupos muy homogéneos a recibir un β-bloqueador más ya sea Fluvastatina de 80 mg/día (n=250) o placebo (n=247) en promedio de 37 días antes de la cirugía, tomando como punto de análisis primario la isquemia miocárdica a 30 días [elevación de troponinas y/o signos electrocardiográficos transitorios de isquemia (desnivel reversible del segmento ST ≥1 mV, 60 mseg después del punto J)], y como secundarios el infarto agudo al miocardio (IAM) no fatal, muerte por causa cardiovascular (IAM, arritmias, resucitación, evento vascular cerebral), biomarcadores de inflamación [IL-6, proteína C-reactiva de alta sensibilidad (hs-CRP)] y lípidos. En 27 pacientes del grupo de Fluvastatina (10.8%) se evidenció isquemia miocárdica, y en 47 (19%) del grupo placebo [Riesgo Relativo (RR) de 0.55; p=0.01)], calculándose un número necesario a tratar (NNT) para evitar un evento de isquemia de 12. De los puntos secundarios combinados, 12 pacientes del grupo de Fluvastatina (4.8%) y 25 (10.1%) del grupo placebo sufrieron IAM no fatal o muerte por causa cardiovascular (RR 0.47; p=0.03), con NNT para prevenirlos de 19. El colesterol total y las lipoproteínas de baja densidad (LDL) disminuyeron un 20% y 24% respectivamente en el grupo de Fluvastatina, y un 4% y 3% respectivamente en el grupo placebo (p£0.001). El nivel de hs-CRP disminuyó un 21% en el grupo de Fluvastatina y aumentó un 3% en el grupo placebo (p=0.001), la IL-6 disminuyó un 33% y un 4% respectivamente (p£0.001). No hubo diferencias significativas en las elevaciones de cinasa de creatina (CK) ni de aminotransferasa de alanina (ALT), y no se reportaron casos de miopatía o rabdomiólisis.
Comentario e interpretación
El estudio JUPITER del año pasado ya demostró beneficio cardiovascular con Rosuvastatina, pero en pacientes sanos, siendo DECREASES III el único prospectivo en pacientes con alto riesgo y sometidos a una respuesta inflamatoria sistémica marcada como es la cirugía vascular, lo que solidifica la teoría de los efectos pleiotrópicos y la estabilización de placa que ofrecen las estatinas, ya que más de la mitad de los eventos adversos post-quirúrgicos son debidos a enfermedad ateromatosa. Habrá que esperar estudios multicéntricos y a largo plazo que corroboren estos resultados.
Revisor: Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada
El control glucémico intensivo incrementa la mortalidad
La hiperglucemia está asociada a incremento en la morbilidad y mortalidad en pacientes críticamente enfermos, recomendándose un control glucémico estricto en este grupo. Investigadores de la universidad de Sydney y de la universidad de British Columbia se dieron a la tarea de probar la hipótesis de que el control glucémico intensivo reduce la mortalidad a 90 días en un ensayo aleatorizado, controlado, con grupos paralelos en pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos.
Hechos
Al momento de ser incluidos en el estudio los pacientes compartían características similares. A los 90 días murieron 829 pacientes (27%) de los 3010 asignados al control glucémico intensivo (glucosa 81-108 mg/dl) y 751 (25%) de los 3012 con control glucémico convencional (glucosa <180mg/dl), con una diferencia significativa de la mortalidad entre los grupos (p=0.02). Las causas de muerte cardiovascular fueron más comunes en el grupo con control glucémico intensivo (p=0.02). No hubo diferencias significativas en el tiempo de hospitalización o de duración de la ventilación mecánica entre los dos grupos. Se reportó hipoglucemia severa (<40mg/dL) en el 7% de los pacientes con control glucémico intensivo y 0.5% en el grupo de control glucémico convencional (p<0.001).
Comentario e interpretación
Contrario a lo que se infiere en la literatura previa, se concluyó en este trabajo que el control glucémico intensivo incrementa el riesgo de muerte, comparado con el control glucémico convencional. La causa de esto no es clara, siendo necesario el esclarecimiento de los mecanismos que llevaron a ello para así adoptar un nuevo objetivo en cuanto a metas de glucemia se refiere.
Revisor: Dra. Ana Pérez Verdín
Infección en Hepatitis Alcohólica Severa y tratamiento con esteroides
En hepatitis alcohólica (HA) severa (puntuación de Madrey >32) los esteroides mejoran la sobrevida a corto plazo, pero la infección parece ser una contraindicación para el uso de éstos. En pacientes con cirrosis, la intervención terapéutica que mejora la función hepática está sujeta a la disminución del desarrollo de infección. Debido a que los esteroides inducen mejoramiento temprano de la función hepática, su impacto puede contrarrestar el efecto deletéreo potencial. Para elucidar esto, el modelo Lille, integrando el impacto del tratamiento en la función hepática permite la comparación de desarrollo de infección entre respondedores satisfactorios vs respondedores pobres a esteroides.
Hechos
La finalidad de este estudio fue (1) evaluar la incidencia de infección en pacientes con HA antes y después del tratamiento con esteroides; (2) determinar si la infección contraindica el uso de esteroides; y (3) para enfocar los factores predictivos para desarrollar infección. En este estudio, 246 pacientes con HA severa fueron prospectivamente incluidos. A la admisión, la búsqueda sistemática de infección consistió en radiografías de tórax y cultivo de sangre, de ascitis y de orina. Todos los pacientes fueron tratados con prednisolona. La respuesta a los esteroides fue definida usando el modelo Lille. Un total de 63 infecciones (26%) fueron diagnosticadas: 28 (44%) peritonitis bacteriana espontánea o bacteremia, 8 (13%) infecciones pulmonares, 20 (32%) infección del tracto urinario, y 7 (11%) otras infecciones. Pacientes infectados antes de usar esteroides tuvieron una sobrevida a 2 meses similar a los otros: 71% +- 6% vs 72% +- 3%, respectivamente, p=0.99. El desarrollo de infección después de esteroides se identificó en 57 (24%) pacientes: 16 (28%) peritonitis bacteriana o bacteremia, 23 (40%) infección pulmonar, 10 (17%) del tracto urinario, y 8 (14%) otras. La infección ocurrió más frecuentemente en no respondedores que en respondedores: 42% vs 1%, respectivamente (p<0.001). En el análisis multivariado, solo el modelo Lille (p=0.0002) independiente predijo infección sobre el uso de esteroides. Notablemente, el modelo Lille (p<0.001) y el puntaje MELD (p=0.006) estuvieron independientemente asociados con la sobrevida, mientras que la infección no (p=0.52).
Comentario e interpretación
La HA severa está asociada a un riesgo alto de infección. El tratamiento con corticoesteroides no está asociado con un riesgo mayor de infección y su uso no debe ser excluido en pacientes infectados después de una apropiada y efectiva antibioticoterapia. En términos de mecanismo, la falta de respuesta a esteroides es el factor clave en el desarrollo de infección y predicción de sobrevida, aunque la infección está asociada con un pobre pronóstico, esta relación estrecha con la respuesta a la terapia explica por qué no impacta de forma independiente a la sobrevida a corto plazo.
Revisor: Dr. Juan Ignacio Gutiérrez Manjarrez
Louvet A, et al. Infection in patients with severe alcoholic hepatitis treated with steroids: early response to therapy is the key factor. Gastroenterology. 2009;137:541-8.
Una bacteria comensal puede promover el cáncer de colon debido a colitis asintomática persistente
Tanto para el fenómeno de iniciación como el de progresión de una neoplasia maligna del aparato digestivo, factores “locales” del microambiente intestinal tales como la dieta y la flora bacteriana podrían jugar un papel importante. Investigadores de Hopkins se propusieron investigar los mecanismos inmunológicos que están involucrados en la tumorigénesis colónica promovida por el comensal enterotoxigénico Bacteroides fragilis, una bacteria previamente implicada en el cáncer de colon.
Hechos
Se realizó un modelo con ratones susceptibles genéticamente a neoplasias intestinales múltiples, en el que se inocularon con B. fragilis productora de toxina o con B. fragilis no enterotoxigénica. Ambas cepas bacterianas colonizaron efectivamente el colon, produciendo el estado de portador asintomático, pero sólo la cepa enterotoxigénica pudo causar colitis persistente y génesis tumoral, mediante la activación en células de la mucosa luminal colónica del transductor intracelular de señales Stat3, lo que se asoció a la activación de linfocitos T CD4+ (respuesta tipo TH17). Anticuerpos dirigidos contra la IL-17 o el receptor de IL-23 (amplificador de la señal evocada por IL-17) efectivamente inhibieron la génesis de colitis y de tumores colónicos.
Comentario e interpretación
Se conocía que B. fragilis es una bacteria que produce una toxina que origina diarrea humana, y que puede permanecer latente causando el estado de portador asintomático. Sin embargo, parece que este estado no es del todo benigno, ya que este microorganismo genera una perenne respuesta inflamatoria que, vía la activación de IL-17, promueve el origen de una neoplasia maligna. Los resultados de este estudio representan un gran avance en el conocimiento de la génesis tumoral intestinal, sin embargo aún es importante aclarar si este fenómeno es responsable de una importante proporción de los casos de cáncer de colon humano. Por otro lado, no está claro si esta tumorigénesis se basa en el inicio de mutaciones clave, o bien, en una mayor prodesposición a ganar más mutaciones de las ocurridas previamente en un individuo vulnerable (recordemos que los ratones estudiados eran de una cepa genéticamente propensa al cáncer).
Revisor: Dr. en C. Erwin Chiquete
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