CyM: Vol. 1, Nº 1
[Descargar PDF: CyM.Vol1.Nº1. Septiembre 2009, quincena 1] (22)
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Mensaje del editor
¿Por qué una revista como CyM?
La velocidad con la que nuevo conocimiento científico se logra en todo el mundo es impresionante y muchas de las veces rebasa la capacidad para disponer de tiempo para hacerlo propio y aplicarlo efectivamente en nuestra práctica profesional diaria. Pocas veces se cuenta con la posibilidad de leer críticamente las aportaciones científicas originales, de forma tal que el lector pueda juzgar si los hallazgos recientemente publicados son realmente nuevos, válidos o aplicables a la práctica profesional cotidiana.
CyM es una publicación secundaria, esto es, aporta información crítica y sintetizada sobre las publicaciones primarias donde se reportan los hallazgos originales que forman parte del cuerpo de conocimiento que utilizamos diariamente en la práctica profesional en salud. CyM no es la primera revista de vigilancia de la literatura científica, pero en efecto es la primera en el idioma castellano con la misión entera de comentar de forma sistemática las aportaciones científicas más sobresalientes. Más aún, la distribución de CyM es gratuita; así, está disponible de forma electrónica a todo el mundo vía la red de redes o World Wide Web, en la página oficial de la Sociedad de Médicos Residentes del Antiguo Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde” (http://residentes-hcg.org). El objetivo principal es actualizar de forma rápida y gratuita a la comunidad profesional sobre los principales avances científicos, sin que esto signifique sustituir la lectura completa y crítica de las publicaciones originales de las que se extrae la información para CyM. Exhortamos al lector a que se remita a la referencia original de su interés, comentada en cada sección de CyM, para que de primera mano adquiera la experiencia extraordinaria que es la de poseer nuevo conocimiento tan pronto como se publica y aplicarlo en consecuencia.
Estamos seguros de que este proyecto de la Universidad de Guadalajara, por conducto del Centro Universitario de Ciencias de la Salud y el O.P.D. Hospitales Civiles de Guadalajara será de su agrado, estimado lector, y esperamos atraer su tiempo y cautivar su atención con la información que recibirá aquí.
Sea entonces, apreciado lector, bienvenido a las páginas de CyM.
Dr. en C. Erwin Chiquete, Editor en jefe
Choque Séptico: ¿Dopamina o Norepinefrina?
Aún es controversial la elección del vasopresor a emplear en el soporte adrenérgico que debe recibir un paciente en estado de choque séptico. En un estudio descriptivo portugués se analizó el impacto del uso de dopamina vs. norepinefrina en la mortalidad por choque séptico de origen en la comunidad.
Hechos
Estos investigadores realizaron un estudio de cohorte observacional, en 17 centros, en el 41% de las camas de UCI de Portugal, de diciembre de 2004 a noviembre de 2005, con 897 pacientes con choque, exclusivamente séptico de origen en la comunidad, para valorar el impacto de la mortalidad a 28 días de cada vasopresor, así como el cumplimiento de las recomendaciones de la Surviving Sepsis Campaign. La media de edad fue 63 años, 64% hombres, estancia media en UCI de 9 días, el pulmón como sitio de infección más común (61%), responsable el S. pneumoniae en 21%. Tiempo promedio entre hospitalización e ingreso a UCI de 2 días. La norepinefrina se usó sola o en combinación en el 73% de los casos (dopamina en el 50%). No se registraron casos en que se usara dopamina más norepinefrina. Se observó un 52% vs. 38.5% de mortalidad en los pacientes tratados con norepinefrina y dopamina (solos o con otros agentes), respectivamente (p=0.002). Los tratados con norepinefrina o dopamina como vasopresores únicos tuvieron mortalidades de 46.7% vs 20.3%, respectivamente (p=0.001). Con análisis de regresión de Cox para definir el efecto independiente en la mortalidad para cada vasopresor, el HR (Hazard Ratio: riesgo relativo) para la dopamina fue de 0.742 (es decir, de reducción del riesgo en 26%; p=0.049), norepinefrina de 3.532 (es decir, de aumento del riesgo en 350%; p=0.001) y de dobutamina 1.548 (un aumento de 150% en el riesgo; p=0.004). Sin embargo, después de ajustar por severidad clínica con SAPS II (Simplified Acute Physiology Score second version), el HR para la norepinefrina disminuyó a 2.501 (p=0.002). Además, en el análisis multivariado, los únicos factores de riesgo independientes asociados a mayor mortalidad fueron la administración de norepinefrina con un OR (Odds Ratio: razón de momios) de 3.821, y el puntaje de SAPS II (OR de 1.051 por cada punto). Solo en un 13% se implementó la medición de saturación venosa central para el uso de inotrópicos como dictan las guías, y solo en un 51% se administraron corticoides a dosis bajas, con mayor mortalidad en los pacientes que los recibieron, sin alcanzar significancia estadística (p=0.64).
Comentario e interpretación
En este estudio la norepinefrina resulta inferior a la dopamina como agente vasopresor. Sin embargo, se deben tomar los resultados con extrema cautela, ya que la diferencia de mortalidad entre dopamina y norepinefrina disminuyó al haberse ajustado la severidad del choque con el SAPS II, reflejando que tal vez la mayoría de los pacientes más graves fueron los que recibieron norepinefrina (sesgo de indicación). Más detalles a considerar son el hecho de que no se registraron las dosis utilizadas, y que no se recabaron los datos de los pacientes no ingresados a UCI. El diseño de este estudio no fue experimental ni aleatorio, lo cuál no es ideal para evaluar efectos farmacológicos. Habrá que esperar los resultados del estudio NCT00314704, intervencional, prospectivo, aleatorizado, a doble ciego y multicéntrico que compara a los 2 vasopresores, aún en progreso.
Revisor: Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada
Nuevo VIH que deriva de gorilas
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tiene dos tipos principales, el VIH-1 (originado de un virus prototípico de chimpancé) y el VIH-2 (originado de una cepa de macaco africano). De acuerdo a su genoma, el VIH-1 se divide en 3 variantes: M (Main, o principal), N (Non-M, Non-O, o no M ni O) y O (Outlier, o extremo o limítrofe). Recientemente se ha descrito un tipo de virus de la inmunodeficiencia simiana (SIV, por sus siglas en inglés) exclusivo de los gorilas (SIVgor). Ahora, una colaboración franco-inglesa descubre una nueva cepa de VIH (es decir, que afecta a humanos) en estrecha proximidad genómica al virus del gorila.
Hechos
Como parte de un estudio genómico sistemático del VIH, realizado a pacientes que presentan SIDA, pero que son negativos a las pruebas moleculares para su detección aún sin estar en terapia antirretroviral (negativos a la carga viral específica de las variantes M, N u O), este grupo de investigadores describe el caso de una mujer camerunesa de 62 años de edad que va a radicar a Paris, en la que se identificó seropositividad (según ELISA y western blott) al VIH, con una carga viral persistente de alrededor de 5 log copias/ml, sin signos de SIDA, con cuenta de linfocitos T CD4+ de más de 300 cel/ml desde 2004 y sin tratamiento, pero que resultó no reactiva a las pruebas para identificación de las variantes M, N y O. Los virus circulantes de esta paciente recibieron secuenciación de fragmentos de su genoma y después del análisis filogenético correspondiente, se pudo concluir que es casi idéntico al SIVgor. Así, los autores concluyen que el VIH-1 no sólo deriva de una cepa exclusiva de chimpancés, sino que éste subtipo viral también está formado por cepas de gorilas, con un aparente curso, digamos, “más benigno”. Su genoma no es lo suficientemente diferente como para asignarse a un tercer tipo de VIH (entiéndase, VIH-3), pero sí como para “abrir” por primera vez en la historia la variante “P” (porque es la letra que sigue en el alfabeto a M, N y O) del VIH-1.
Comentario e interpretación
Este artículo representa un hito en lo que conocemos actualmente sobre la génesis de la pandemia VIH/SIDA. Un tercer caso de transmisión inter-especies entre virus de la inmunodeficiencia de primates se ha detectado, lo cuál re-confirma la noción de que el SIDA es en verdad una zoonosis en toda la extensión de la palabra. ¿Qué podemos esperar de la diseminación del VIH-1 P a nivel mundial? Nótese que la paciente era una mujer post-menopáusica de 62 años para el año 2004, cuyo máximo periodo de actividad sexual ocurrió hace varias décadas.
Revisor: Dr. en C. Erwin Chiquete, Dr. en C. Jaime Andrade Villanueva
Multivitamínicos y riesgo de melanoma
Se ha establecido claramente el papel que juegan las radiaciones solares en el desarrollo de melanoma, sin embargo, es posible que otros factores estén involucrados en la aparición de esta enfermedad, como pueden ser, por ejemplo, los “inofensivos” multivitamínicos. El estudio SUVIMAX (supplementation in vitamins and minerals antioxidants) llevado a cabo en 2007 encontró que la suplementación oral diaria con antioxidantes durante un tiempo promedio de 7.5 años incrementaba hasta 4 veces el riesgo de melanoma en las mujeres. Estas observaciones causaron alarma en la población americana en donde un gran porcentaje es usuario de estos complementos nutricionales.
Hechos
El estudio de cohorte VITAL (vitamins and lifestyle) se realizó para corroborar los hallazgos del SUVIMAX, para lo cual se incluyeron 69,671 usuarios de multivitamínicos con antioxidantes y estudiaron la incidencia de melanoma en estos sujetos mediante el registro de cáncer del SEER (surveillance, epidemiology, and end results) entre el año 2000 y 2006. El riesgo relativo (RR) fue ajustado de acuerdo a otros factores de riesgo de melanoma como la edad, el sexo, antecedente familiar de melanoma, entre otros. No se encontró asociación significativa entre el uso de multivitamínicos y desarrollo de melanoma en mujeres (RR, 1.14; IC 95%, 0.78-1.66) ni en hombres (RR, 1.09; IC 95%, 0.83-1.43), y más aún, no se observó riesgo incrementado del padecimiento en los usuarios de suplementos con beta carotenos (RR, 0.87; IC 95%, 0.48-1.56) o selenio (RR, 0.98; IC 95%, 0.69-1.41). Los investigadores del estudio VITAL sugieren que la asociación reportada en el SUVIMAX entre este cáncer y los suplementos pudiera deberse a errores en la metodología del estudio.
Comentario e interpretación
Este estudio que incluyó un número significativo de participantes, comprueba con aceptable confiabilidad que el uso de multivitamínicos adicionados con antioxidantes, en dosis recomendadas, no constituyen un factor de riesgo para melanoma. Sin embargo, tiene como limitantes que no tomo en cuenta otros factores de riesgo como el número o características de los nevos de los sujetos reclutados o antecedente de exposición prolongada al sol, y se basó en el tiempo de uso y cantidad de suplementos reportado por los participantes mediante autocuestionario. A pesar de esto, es de utilidad saber que los médicos podemos recomendar el uso de los multivitamínicos sin el peligro de exponer a nuestros pacientes al riesgo de melanoma.
Revisor: Dra. Araceli Barrera Jácome
Asgary MM, et al. Antioxidant supplementation and risk of incident melanomas. Arch Dermatol. 2009;145(8):879-882.
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