El virus de la influenza A H1N1

Dr. Juan Manuel Aldana Ledesma

Servicio de Medicina Interna

Antiguo Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”

El virus de la Influenza pertenece a la familia Orthomyxoviridae y es clasificado en 3 diferentes tipos, influenza A, B y C, con base en sus diferencias antigénicas mayores. Sin embargo todos los tipos comparten características similares que son fundamentales en su comportamiento biológico, incluyendo la presencia de una envoltura derivada de las células huésped y un genoma segmentado de ARN de cadena simple. Se han identificado 8 proteínas estructurales en el virus de la influenza A. Existen glucoproteínas de superficie que poseen actividad de hemaglutinina o neuroaminidasa; siendo la hemaglutinina la encargada de la fusión del virus a la membrana de las células, y la neuroaminidasa la responsable de la liberación del virión desde célula, es decir, previene la agregación de partículas en la superficie celular. Es importante conocer la función de estas glucoproteínas, ya que de acuerdo a características de éstas se subdividen los virus de la influenza A; teniendo 15 tipos de hemaglutininas (H1 a H15), así como 9 tipos de neuroaminidasa (N1 a N9), además de que son los blancos terapéuticos de los antivirales con los que contamos actualmente contra esta familia de virus [1].

El 11 de junio de 2009 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró que el mundo sufría una pandemia por el nuevo virus de la influenza A H1N1 que un principio se llamó “virus de la influenza porcina” (S-OIV, por sus siglas en inglés). Lo anterior ya que más de 70 países reportaban casos de influenza A H1N1 (S-OIV), teniendo a México como el primer país en reportar casos de infección por este nuevo virus. Se supo entonces que este nuevo virus tenía características moleculares de virus de la influenza aviar, porcina y humana. México reportó el mayor número de casos de presentaciones clínicas severas, mientras que otros países reportaron casos leves de la enfermedad, muy parecida a los casos de influenza estacional. Los primeros 18 casos severos de infección por influenza H1N1(S-OIV) fueron reportados por el  Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER), encontrando que la mayoría de los pacientes eran jóvenes y sanos, con síntomas parecidos a la influenza estacional, que progresaron en 5 a 7 días, hasta presentar neumonía y ulteriormente síndrome de falla respiratoria aguda, y muriendo 7 pacientes por falla orgánica múltiple. Así, en esta serie de casos graves, entre los que requirieron ventilación mecánica la mortalidad fue de 58% [2]. Esto alertó a la comunidad médica internacional, pues no se tenía la experiencia clínica sobre las consecuencias de la infección por este virus.

Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de EUA (CDC, por sus siglas en inglés) reporta que la transmisión de este virus, es parecida al de la Influenza Estacional, es decir, principalmente a través de secreciones (gotas) que se emiten al toser o estornudar por parte de las personas infectadas; sin embargo también se ha encontrado que se puede contagiar a través de fomites contaminados con material respiratorio o gastrointestinal. El período de incubación es de 1 a 7 días aproximadamente y se sabe que una persona infectada con influenza H1N1 (S-OIV) puede emitir viriones desde un día anterior al inicio de los síntomas y hasta 5 a 7 días después de haber comenzado con las manifestaciones, o incluso hasta que estos mismos se resuelven. Por otro lado, en niños, pacientes inmunocomprometidos o en personas con infecciones severas estos períodos infecciosos se pueden prolongar [3].

Las manifestaciones clínicas que nos deben hacer sospechar de influenza A H1N1 (S-OIV) son: fiebre, calofríos, cefalea, manifestaciones del tracto respiratorio superior (v.g., tos, rinorrea, dolor faríngeo, disnea), mialgias, artralgias, fatiga, vómitos o incluso diarrea.

Los CDC en EUA reportan que las personas que deben de ser estudiadas para el virus de la Influenza H1N1 son aquellas que presenten una enfermedad respiratoria febril aguda o aquellas con sepsis. Aunque debemos tener en  cuenta que algunos grupos pueden tener presentaciones atípicas incluyendo niños pequeños, ancianos y los inmunocomprometidos. Las prioridades para buscar dicho virus son: 1) personas hospitalizadas y 2) aquellas que estén en riesgo de enfermedad severa. Teniendo en cuenta que las personas con alto riesgo de complicaciones son las siguientes:

• Niños menores de 5 años
• Personas con 65 años o más
• Niños y adolescentes que estén recibiendo terapia con Aspirina y que por tanto estén en riesgo de padecer síndrome de Reye después de la infección por Influenza
• Mujeres embarazadas
• Adultos y niños con enfermedades crónicas: pulmonares, cardiovasculares, hepáticas, hematológicas, neurológicas, neuromusculares o metabólicas
• Adultos o niños inmunodeprimidos (por medicamentos ó VIH)
• Residentes de casas de asistencia (asilos)

Una vez que se decida a quién tomar muestras para pruebas confirmatorias,  se toman las mismas mediante aspirado nasofaríngeo o raspado faríngeo, y se deben de enviar a los laboratorios capacitados (aquellos que cuenten con la tecnología de RT-PCR para influenza A H1N1 S-OIV). Debemos tomar en cuenta que no todas las personas con sospecha de infección necesitan que se les confirme el diagnóstico, especialmente si residen en un área afectada y sobre todo si la enfermedad es leve. Por tanto, este grupo de pacientes debe recibir tratamiento, sobretodo si pertenecen a un grupo de alto riesgo de mortalidad.

El virus de la Influenza H1N1 es resistente a antivirales adamantanos (amantadita y rimantidina), sin embargo es sensible a los inhibidores de la neuroaminidasa (oseltamivir y zanamivir), a pesar de que los CDC han confirmado muy recientemente los 3 primeros casos en EUA de resistencia de este virus a oseltamivir.

La decisión sobre quién debe recibir tratamiento se basa en el juicio clínico, ya que las personas con sospecha de infección por este virus que se presentan con una enfermedad febril leve y sin complicaciones o riesgo para desarrollar las mismas, no requieren tratamiento. Los CDC recomiendan el tratamiento para todo paciente hospitalizado con infección confrmada, probable o sospechosa de influenza H1N1, así como para pacientes que están en riesgo alto de presentar complicaciones. Una vez que se decide el inicio del tratamiento, éste debe ser lo más rápido posible después del inicio de los síntomas. Ya que los estudios hechos en influenza estacional muestra que la terapia es más fuerte cuando se inicia dentro de las primeras 48 horas del inicio de los síntomas. La duración del tratamiento recomendada es de 5 días (75 mg cada 12 h).  Algunos expertos recomiendan combinar oseltamivir con amantidina, ya que se piensa que disminuirá la resistencia, sin embargo este es un punto discutible, ya que se supone que el virus es, efectivamente, resistente a la amantidina.

La terapia profiláctica con oseltamivir o zanamivir se debe considerar en aquellas personas con contacto cercano con una persona con infección cofirmada, probable o sospechosa, y se dará por 10 días [4].

En nuestro medio ha pasado la contingencia sanitaria, al menos en su expresión inicial, en donde gracias a las oportunas decisiones de las autoridades en salud sobre cerrar potenciales lugares de infección se logró contener la misma. Debemos tener en cuenta que la OMS declaró esta infección como pandemia, no por su mortalidad, si no por la afección de más de 70 países, y hoy día la afección de casi todos los continentes.

Actualmente, a pesar de la baja mortalidad observada con este virus, debemos de continuar con las medidas sanitarias que ya todos en mayor o menor medida conocemos, ya que con base en epidemias pasadas con otros virus de la influenza A (como el caso de la influenza española de principios de siglo XX), esperamos un “re-brote” epidemiológico de la influenza H1N1, para lo que debemos de estar preparados.

Existen ciertas dudas y preocupaciones, ya que al ser un tipo de virus relativamente nuevo (nótese que éste virus ya se conocía meses antes de iniciada la pandemia), desconocemos con precisión el comportamiento o historia natural de la enfermedad. Un ejemplo de esto último es que existen casos en los que se ha manifestado con síntomas gastrointestinales, o con síntomas neurológicos, teniendo ya reportes de encefalitis en niños de EUA [5]. Y por otra parte, tenemos la creciente preocupación por los casos de resistencia a los inhibidores de neuroaminidasa. Por lo anterior, debemos continuar alertas.

BIBLIOGRAFÍA

1. Treanor JJ. Influenza Virus. En: Mandell G, Bennett J, Dolin R (editores): Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed. Churchill Livingstone; New Jersey USA: 2005.
2. Perez-Padilla R, de la Rosa-Zamboni D, Ponce de Leon S, Hernandez M, Quiñones-Falconi F, Bautista E, Ramirez-Venegas A, Rojas-Serrano J, Ormsby CE, Corrales A, Higuera A, Mondragon E, Cordova-Villalobos JA; INER Working Group on Influenza. Pneumonia and respiratory failure from swine-origin influenza A (H1N1) in Mexico. N Engl J Med. 2009;361:680-9.
3. Novel Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus Investigation Team, Dawood FS, Jain S, Finelli L, Shaw MW, Lindstrom S, Garten RJ, Gubareva LV, Xu X, Bridges CB, Uyeki TM.Emergence of a novel swine-origin influenza A (H1N1) virus in humans. N Engl J Med. 2009;360:2605-15.
4. Interim Guidance for Clinicians on Identifying and Caring for Patients with Swine-origin Influenza A (H1N1) Virus Infection. Centers for Disease Control and Prevention, May 4 2009. http://www.cdc.gov/mmwr/. Página visitada en Agosto 20 de 2009.
5. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Neurologic Complications Associated with Novel Influenza A (H1N1) Virus Infection in Children. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2009;58:773-8.

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