CyM.Vol1.Nº21

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Embolismo arteria-arteria y riesgo de infarto cerebral en la estenosis carotídea asintomática

Cuando la estenosis (obstrucción entre 50-70%) de carótidas es sintomática, la endarterectomía reduce el riesgo de infarto cerebral ipsilateral en cerca de 75%. Sin embargo la situación no es tan clara en la estenosis carotídea asintomática, ya que el riesgo anual de infarto cerebral en este caso es de sólo 2%. De esta manera, algunos perciben que la endarterectomía para todos los pacientes con estenosis carotídea asintomática no tiene buenas relaciones coste-beneficio y riesgo-beneficio. Por otro lado, no todos los casos de infarto cerebral están precedidos de un ataque isquémico transitorio (AIT)  y esperar a que una estenosis significativa se haga sintomática podría ser riesgoso. El ultrasonido Doppler transcraneal es una técnica no invasiva que puede detectar émbolos circulantes, y ya que el mecanismo de infarto asociado a estenosis carotídea es principalmente el de embolismo arteria-arteria, identificar a los pacientes con estenosis carotídea asintomática que se encuentran en alto riesgo de infarto cerebral (con embolizaciones desde la carótida) podría hacer que la endarterectomía fuera una estrategia con mayor valor clínico para los pacientes con estenosis carotídea asintomática. Investigadores europeos se propusieron investigar si la detección de señales de embolización detectadas mediante Doppler transcraneal puede predecir el riesgo de infarto cerebral.

Hechos

El estudio descriptivo ACES (Asymptomatic Carotid Emboli Study) enroló a 482 pacientes (con estenosis carotídea de al menos 70%) de 26 centros de casi todo el mundo. Para detectar las señales embólicas desde la carótida estenótica se registró mediante Doppler transcraneal durante 1 h los flujos de la arteria cerebral media ipsilateral a la carótida estenótica. Este registro se hizo basal y a los 6, 12 y 18 meses de seguimiento. El seguimiento clínico fue de 2 años. Un total de 467 pacientes tuvieron un registro Doppler evaluable. El riesgo relativo de presentar infarto cerebral o AIT a 2 años fue significativamente superior en los pacientes con señales embólicas, en comparación con los que no las presentaban (RR: 2.54, IC 95%: 1.20-5.36; p=0.015). Este riesgo fue aún superior para el caso de infarto cerebral ipsilateral solamente (RR: 5.57). El riesgo absoluto anual de infarto o AIT ipsilateral fue de 7% en pacientes con señales embólicas y de 3% en los que no las presentaron; mientras que de infarto solamente, fue de 3.6% y 0.7%, respectivamente. Estos análisis no se modificaron aún cuando se controló por tratamiento antiplaquetario, grado de estenosis y otros factores.

Comentario e interpretación

Este estudio confirma la sospecha de que entre los pacientes que presentan estenosis carotídea asintomática (la que aún no ha dado problemas) >70% se encuentra un subgrupo con un riesgo alto de adquirir un infarto cerebral o AIT: aquellos con embolización hacia la arteria cerebral media. Presumiblemente este grupo asintomático, pero de alto riesgo, se podría beneficiar de endarterectomía, un hecho que, sin embargo, aún queda por ser probado.

Dr. en C. Erwin Chiquete

Markus HS, et al. Asymptomatic embolisation for prediction of stroke in the Asymptomatic Carotid Emboli Study (ACES): a prospective observational study. Lancet Neurol. 2010. [Epub ahead of print]

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Staphylococcus aureus resistente a linezolid

Las infecciones por el Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) son una de las mayores causas de infecciones asociadas a los servicios de salud. Las opciones terapéuticas para este patógeno son limitadas, principalmente con vancomicina y más recientemente con linezolid, el cual es más usado por su efectividad y baja toxicidad. Recientemente se ha publicado sobre la resistencia de este patógeno a la vancomicina, pero en muy pocos reportes al linezolid (SALR). En este artículo, un grupo de investigadores de Madrid, España, reportan el primer brote en una unidad de terapia intensiva con SALR.

Hechos

Se realizaron cultivos diarios (narinas, faringe, axilas) en pacientes de una UTI, como protocolo para prevenir infecciones por SARM. En tan solo 2 meses y medio, se identificaron 12 pacientes con SARL. Todos los pacientes requerían ventilación mecánica, accesos vasculares centrales y catéter urinario así como nutrición parenteral total. La infección con SARL estuvo asociada a una disfunción orgánica moderada (APACHE-II 17, SOFA 5.2), uso previo de antibióticos de amplio espectro (100%), y de estos >90% (n=11) habían recibido linezolid. El límite de la concentración inhibitoria mínima (CIM) que se consideró como de resistencia fue 4 mg/L, y la que se obtuvo en todos los casos fue de 32 mg/dL. El mecanismo de resistencia fue por la presencia del gen cfr. También se tomaron 91 muestras de fomites para cultivo, de las cuales sólo 7.7% (n=7) obtuvieron crecimiento bacteriano y tan sólo en una muestra se obtuvo SARL. Un 41% (n=5) de los pacientes con SARL murieron, todos los pacientes recibieron tratamiento con vacomicina o tigeciclina.

Comentario e interpretación

Este reporte nos da una muestra más de lo que seguiremos viviendo si continuamos con el uso indiscriminado de antibióticos de amplio espectro, y sobre todo si no comenzamos a tomar decisiones a partir de sensibilidades microbianas y usar adecuadamente la microbiología. Es preocupante que una de las llamadas “balas de plata” (linezolid) ya tenga resistencia. Las medidas que se tomaron en este hospital fueron muy acertadas, y consistieron en aislar a todos los infectados, redoblar las medidas preventivas (lavado de manos, lavado de camas, suelos, etc), y restringieron el uso de este antibiótico, para prevenir futuros brotes.

Dr. Juan Manuel Aldana Ledesma

Sánchez García M, et al. Clinical outbreak of linezolid-resistant Staphylococcus aureus in an intensive care unit. JAMA. 2010;303:2260-64.

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En busca de otras opciones para el manejo del SIRA

Hace más de 10 años aprendimos que la ventilación mecánica con volúmenes corriente bajos disminuyen la mortalidad más de 20% en los pacientes de síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA), y desde entonces ha sido el estándar. Con la evolución de la tecnología se busca integrar nuevos métodos que teóricamente podrían mejorar también el pronóstico, y sólo se utilizan como modos de rescate. Por lo que investigadores canadienses realizaron una revisión sistemática, comparando los efectos clínicos y fisiológicos entre la ventilación convencional y la ventilación con alta frecuencia oscilatoria (VAFO), que utiliza volúmenes corriente muy bajos a frecuencias muy altas.

Hechos

Ocho estudios controlados aleatorizados cumplieron los criterios de inclusión, analizándose en 2 grupos: ventilación convencional (n=176) y VAFO (n=189). En 6 estudios la VAFO mostró una mejoría en la mortalidad a 30 días o alta hospitalaria en comparación a la ventilación convencional (RR: 0.77, p=0.03). También disminuyó la tasa de falla al tratamiento, con un RR de 0.67 (p=0.04). No hubo diferencia entre grupos en cuanto a duración de ventilación mecánica. El cociente PO2/FiO2 mejoró de 16% a 24% en las primeras 72 h. En el grupo de VAFO, en comparación al grupo de manejo convencional, a costa de una elevación de la presión media de vía aérea, de un 22% a 33%. No se encontraron diferencias significativas en efectos adversos como barotrauma, hipotensión u obstrucción.

Comentario e interpretación

Hubo una tasa alta de cambio de modo ventilatorio como método de rescate, aunque este sesgo se reduce por el análisis de intención a tratar. Aunque los estudios incluidos parecen tener una alta calidad metodológica, llama la atención una debilidad de todo meta-análisis, como el que no se pueden estandarizar los métodos de intervención, ya sea en el grupo experimental o control, en este caso no todos los pacientes del grupo de VAFO fueron sometidos a otras maniobras de reclutamiento pulmonar, y los volúmenes en el grupo convencional no fueron tan “bajos” en todos los pacientes. Parece ser que el aumento de la presión media aérea obtenida con VAFO aumenta la presión transpulmonar, lo que recluta más alveolos. Esto abre camino a estudios prospectivos mejor diseñados, que de hecho ya están corriendo.

Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada

Sud S, et al. High frequency oscillation in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome (ARDS): systematic review and meta-analysis. BMJ. 2010;340:c2327.

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¿Suspender o no anticoagulantes antes de la cirugía de catarata?

Un gran número de pacientes sometidos a cirugía ocular tienen diversas co-morbilidades, para las cuales ingieren múltiples medicamentos. Los pacientes que toman anticoagulantes o anti-agregantes plaquetarios son un desafío clínico cuando existe la necesidad de someterse a cirugía, pues existe el riesgo de sangrado. Sin embargo, si este medicamento es discontinuado, hay riesgo de complicaciones tromboembólicas. Este estudio analiza la incidencia de complicaciones hemorrágicas y no hemorrágicas, así como resultado visual en pacientes sometidos a facoemulsificación para extracción de catarata, en quienes ingieren anticoagulantes y anti-agregantes, en comparación con aquellos que los discontinuaron.

Hechos

Este estudio incluyó a 355 pacientes con edad de 73.3 ± 8.6 años, quienes se encontraban bajo tratamiento con aspirina, warfarina o ambos, por 6 meses o más, sometidos a extracción de catarata mediante facoemulsificación y colocación de lente intraocular, bajo anestesia sub-tenon. Se hicieron 2 grupos aleatorios, uno con 182 pacientes quienes discontinuaron la ingesta del medicamento 1 semana antes del procedimiento, retomándolo 2 días después de la cirugía; y otro grupo en el que se mantuvo sin suspensión el momento de la cirugía. Se evaluó oftalmológicamente, así como la presencia de complicaciones generales (eventos cerebrovasculares y cardiovasculares) y medición del International Normalized Ratio (INR) antes de la cirugía, al día siguiente, a los 3 días, a la semana y al mes del procedimiento. Se observó hemorragia subconjuntival (igual o mayor de un cuadrante) en 16.1% del grupo 1 y en 10.8 % del grupo 2 (p=0.03), hifema microscópico (<1 mm) 1 día postoperatorio en 2.9% del grupo 1 y 1.8 del grupo 2 (p=0.36), hemorragias retinianas en punto en 1.1% del grupo 1 y 0.7 del grupo 2 (p=0.62). No se presentaron complicaciones sistémicas. Las complicaciones existentes se autolimitaron sin necesidad de tratamiento específico. Se mantuvo un INR de 1.94 ± 0.77 en el grupo 1 y  de 1.87 ± 0.62 en el grupo 2 (p=0.63). No hubo casos de hifema macroscópico (>1mm), hemorragia vítrea, coroidea o supracoroidea en ningún grupo. La complicación transoperatoria no hemorrágica mas común fue el desgarro de la capsulorrexis circular continua (CCC) (p=0.57), y en el postoperatorio temprano edema de córnea (p=0.76). Todas las complicaciones no hemorrágicas se autolimitaron.

Comentario e interpretación

En este estudio los pacientes que continuaron tomando su medicamento anticoagulante/antiagregante plaquetario no tuvieron incremento del riesgo de complicaciones que amenazan la vida, asociadas con la facoemulsificación de catarata e implantación de lente intraocular, comparados con quienes lo discontinuaron. A pesar de existir aumento de la incidencia de hemorragia subconjuntival con el mantenimiento de la terapia, esta se autolimitó en los 2 grupos. Si bien este estudio muestra datos interesantes, se debe evaluar la condición de cada paciente y el grado de anticoagulación preexistente, ya que en el estudio se tomaron pacientes con INR controlado. Se puede tomar como medida el uso de anestesia sub-tenon, ya que se disminuye la probabilidad de sangrado retro-orbitario en bloqueo peri o retrobulbar.

Dr. Jesús Oscar Moya Romero

Kobayashi H, et al. Evaluation of the need to discontinue antiplatelet and anticoagulant medications before cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2010;36:115-9.

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Efecto de optimizar el tratamiento con beta-bloqueadores en ancianos con insuficiencia cardiaca

Existe poca información sobre el uso de beta-bloqueadores en ancianos, lo que condiciona su subutilización, provocando una elevada mortalidad por insuficiencia cardiaca (ICC). El objetivo de este estudio fue el de evaluar si un programa específico de intervención sobre médicos de atención primaria optimiza el uso de beta-bloqueadores en ancianos con ICC.

Hechos

Es un estudio aleatorizado y comparativo que incluyó a 627 pacientes de 70 años o más, 318 en el grupo de intervención y 309 grupo control. La variable principal de eficacia fue el porcentaje de pacientes que recibían la dosis óptima del beta-bloqueador a los 3 meses de seguimiento, entendiendo ésta como la dosis máxima (10 mg/día para bisoprolol y nebivolol y 50 mg/día para carvedilol) o la dosis máxima tolerada sin hipotensión o bradicardia sintomáticas. La edad de los pacientes fue de 78 ± 5 años, 42% eran mujeres. No hubo diferencias entre ambos grupos en sus características demográficas, clínicas o en el tratamiento al alta. El porcentaje de pacientes que recibían la dosis máxima tolerada de beta-bloqueadores a los 3 meses del alta fue mayor en el grupo de intervención (49% frente al 38%; p=0.01). Pertenecer al grupo de intervención fue predictor independiente de recibir la dosis máxima tolerada de beta-bloqueadores (OR: 2.46; intervalo de confianza al 95%: 1.29-4.69; p<0.001).

Comentario e interpretación

Los beta-bloqueadores reducen la mortalidad por ICC hasta en 35%, sin embargo son pocos los pacientes que reciben el tratamiento y las dosis son menores a las recomendadas. En este estudio el tiempo de seguimiento fue corto, la incidencia de eventos cardiovasculares y de reingresos por ICC se redujo entre un 15% y 25% a los 3 meses en los pacientes del grupo de intervención. La utilización de beta-bloqueadores en ICC puede mejorarse mediante programas sencillos de formación dirigidos a médicos de atención primaria. Los beta-bloqueadores pueden utilizarse con seguridad en pacientes ancianos que no tienen contraindicaciones para su uso, y en los que el tratamiento lo inicia un médico especialista. Es necesario realizar más investigaciones sobre el tema.

Dra. Rocío del Carmen García Talavera

Anguita Sánchez M, et al. Effect of a training program for primary care physicians on the optimization of beta-blocker treatment in elderly patients with heart failure. Rev Esp Cardiol. 2010;63:677-85.

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Terapia conservadora eficaz para estenosis espinal lumbar

La estenosis espinal lumbar (EEL) es una enfermedad caracterizada por dolor de espalda baja, parestesias y/o dolor de la extremidad inferior y claudicación neurogénica, que ocurren de manera secundaria a un estrechamiento del canal espinal, de la raíz nerviosa o del foramen intervertebral. Generalmente se recomienda el tratamiento quirúrgico si los síntomas son de moderados a severos, pero en los últimos tiempos se han reportado buenas evoluciones con el manejo conservador. En el presente trabajo médicos turcos evalúan la eficacia de ejercicios terapéuticos ya sea solos o en combinación con ultrasonido (US).

Hechos

Un total de 50 pacientes (edad: 53.2 ± 12.68) fueron asignados a 3 grupos de estudio: grupo 1 (n=17) que recibió ejercicios de estiramiento a flexo-extensores de cadera, cuadriceps, paraespinales lumbares y fortalecimiento a abdominales, a lo que le siguió un ciclo de baja intensidad en bicicleta por 20 min, aunado a US a 1 MHz 1.5W/cm². Grupo 2 (n=17) de ejercicios y US falso, ambos por un periodo de 15 sesiones (una diaria) y finalmente un tercer grupo control (n=16) que no recibió terapia alguna. Solo se utilizó paracetamol como medicamento de rescate en caso de dolor intenso. Se encontró una mejoría estadísticamente significativa en los grupos 1 y 2 en comparación al grupo control, mejoría evaluada con el índice de discapacidad de Oswestry (p˂0.05). No se observaron diferencias significativas en la comparación del grupo 1 con el 2 en todos los parámetros evaluados a excepción del consumo de medicamentos analgésicos, que fue menor en el grupo que recibió US.

Comentario e interpretación

Los ejercicios tienen como intención disminuir las fuerzas de extensión en la columna lumbar atribuible a la tensión de los músculos agonistas y a la debilidad de los antagonistas, que resulta en una rectificación de la lordosis lumbar y debido a que se ha abusado del tratamiento quirúrgico en esta enfermedad en particular. Este trabajo es importante, aunque demuestra la ineficacia del US, pues su contribución a la evidencia de la eficacia de una actitud conservadora, el ejercicio, sin duda será de mucha utilidad para quienes nos enfrentamos a esta patología.

Dr. Abraham Sprague Castro

Goren A, et al. Efficacy of exercise and ultrasound in patients with lumbar spinal stenosis: a prospective randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2010;24:623-31.

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El equipo de RMN de 1.5 Tesla es superior al de 3 Tesla en la detección de infarto cerebral hiperagudo

En resonancia magnética nuclear (RMN), la técnica de difusión es el método clave para la detección de cambios isquémicos en las primeras horas después de iniciado un infarto cerebral. La técnica de difusión tiene un mejor desempeño diagnóstico para detectar la isquemia cerebral hiperaguda, en comparación con la tomografía (sensibilidad: 97% vs 47%) o la RMN convencional (exactitud: 97% vs 64%). Estas comparaciones fueron hechas principalmente en equipos de 1.5 Tesla, sin embargo se ha sugerido que la técnica de difusión en equipos de 3 Tesla podría ser superior en detectar cambios isquémicos hiperagudos. La ventaja de un equipo de RMN de 3 Tesla es una mejor relación señal-ruido, pero la posibilidad de artefactos es mayor. Basados en observaciones clínicas empíricas del centro de los investigadores de este artículo, se comparó la experiencia en la detección de infartos cerebrales hiperagudos con el equipo viejo de 1.5 Tesla, con el más reciente de 3 Tesla.

Hechos

Investigadores del hospital Salpeêtrière en Paris estudiaron “a ciegas” los expedientes e imágenes de 135 pacientes con infarto cerebral ocurrido en las primeras 6 horas antes del estudio de RMN, y 34 pacientes como grupo control (sin infarto). De estos pacientes, 108 fueron analizados con el equipo anterior de 1.5 Tesla y 61 con el nuevo de 3 Tesla (adquirido en esa institución en el año 2007). La revisión de las imágenes digitales fue realizada por 4 radiólogos que desconocían la información clínica de los pacientes. La exactitud del equipo de 1.5 Tesla fue superior al de 3 Tesla (99% vs 91%, p=0.002). La sensibilidad decreció (desde 1.5 Tesla al de 3 Tesla) de 99% a 92% y la especificidad de 98% a 84%. El mapeo mediante la técnica de coeficiente de difusión aparente (ADC, por sus siglas en inglés) no mejoró el desempeño de la RMN de 3 Tesla.

Comentario e interpretación

En este estudio se reporta la sorprendente inferioridad del equipo de RMN de 3 Tesla con respecto al de 1.5 Tesla en la detección de cambios isquémicos cerebrales hiperagudos. Sin embargo, este es un estudio descriptivo y retrospectivo de un solo centro, que requiere la confirmación en otras instituciones. Además, el primer autor de este artículo es de hecho inventor del software usado para el procesamiento digital de las imágenes. Es necesario entonces ser cautelosos en la práctica clínica y conocer mejor los recursos de diagnóstico en los que confiamos para la práctica clínica diaria.

Dr. en C. Erwin Chiquete

Rosso C, et al. Diffusion-weighted MRI in acute stroke within the first 6 hours: 1.5 or 3.0

Tesla? Neurology. 2010;74:1946-53.

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Los pacientes post-EVC con hiperintensidades en sus imágenes presentan mayor tendencia a la depresión

Aunque existe abundante literatura sobre la depresión en pacientes post-enfermedad vascular cerebral (EVC) aguda, este estudio es de los pocos que han tratado de esclarecer de forma más precisa la relación entre las hiperintensidades en sustancia blanca y el surgimiento de estos cuadros depresivos. En este estudio de casos y controles investigadores chinos incluyeron a 994 pacientes con los siguientes criterios: edad mayor a 18 años, con antecedente de EVC en la semana previa, contar con diagnóstico clínico e imagenología documentados adecuadamente, entre otros. A 3 meses de la EVC todos los pacientes fueron evaluados con una entrevista psiquiátrica estructurada (SCID I) para detectar depresión en relación a la presencia de hiperintensidades en su imagenología por RMN, entre otras variables.

Hechos

Un total de 78 (7.8%) pacientes presentaron algún tipo de depresión (mayor ó menor) y de forma significativa, mostraron más frecuentemente lesiones hiperintensas profundas y severas en sustancia blanca que los del grupo control (12.8% vs. 1.3% correspondientemente; p=0.009). Más aún, después del análisis estadístico, estas lesiones resultaron ser predictores independientes a otras variables para padecer un trastorno depresivo. Adicionalmente, el grupo con depresión presentó más frecuentemente infartos en lóbulo frontal, una menor escolaridad y mayor déficit cognitivo al momento de la evaluación, que los pacientes del grupo control.

Comentario e interpretación

Los resultados de este estudio sugieren que las hiperintensidades en sustancia blanca post-EVC en la imagenología por RMN podría ser un factor predictivo para el desarrollo ulterior de un trastorno depresivo. Se sabe (como otros estudios lo han demostrado) que la depresión puede interferir negativamente en la recuperación y el pronóstico de estos pacientes por lo que un tratamiento oportuno en esta población podría resultar benéfico. De cualquier forma, faltan más réplicas de este estudio para validar los hallazgos de forma más contundente.

Dr. Cuauhtémoc Sandoval de Alba

Tang WK, et al. White matter hyperintensities in post-stroke depression: a case control study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2010. [Epub ahead of print]

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