CyM.Vol1.Nº20

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[Instrucciones para autores] (48)

Respondedor a la terapia de resincronización cardiaca ¿según quién?

Existen numerosos criterios para definir “respuesta positiva” a la terapia de resincronización cardiaca (TRC); algunos de ellos toman en cuenta parámetros clínicos, otros evalúan cuantificaciones ecocardiográficas y algunos más una combinación de ambos. La hipótesis de los autores es que existe un desacuerdo universal en definir quien se considera un “respondedor a la TRC”.

Hechos

Se analizaron 26 ensayos clínicos en donde se identificaron 17 criterios distintos de “respuesta” (8 ecocardiográficos, 8 clínicos y 1 combinado), pudiéndose comparar la concordancia estadística en 15 de estos ensayos con los resultados arrojados por el estudio multicéntrico PROSPECT (el cual evaluó 12 parámetros de disincronía ecocardiográfica para predecir la respuesta a la TRC). En los 26 ensayos 75% de los criterios mostraron un desacuerdo, 21% un acuerdo moderado y tan solo 4% un acuerdo fuerte. La “respuesta ecocardiográfica” mostró mayores discrepancias comparada con la “respuesta clínica”. De igual manera, no hubo concordancia entre la respuesta clínica y la ecocardiográfica.

Comentario e interpretación

De manera interesante, de los 15 ensayos analizados, el porcentaje de pacientes catalogados como “respondedores” fue de 32% a 91%, sin embargo si aplicamos cualquiera de estos 15 criterios para englobar a un paciente como respondedor, 99% de los pacientes lo serían. De igual manera, 94% de los pacientes se considerarían no respondedores si aplicamos cualquiera de estos 15 criterios. Así pues, la TRC aún presenta múltiples inconsistencias que deben definirse, tales como su utilidad en pacientes que no se encuentren en ritmo sinusal, su papel en la “remodelación inversa” en pacientes sin deterioro de la función cardiaca y, como apreciamos en este artículo, un consenso universal de “respuesta”; más aún, hoy en día podemos catalogar al paciente como “super-respondedor”, “respondedor convencional”, “no respondedor” o “respondedor-negativo”. Esperemos que nuevos ensayos esclarezcan estas inconsistencias.

Dr. Juan Carlos Becerra Martínez

Fornwalt BK, et al. Agreement is poor among current criteria used to define response to cardiac resynchronization therapy. Circulation. 2010;121;1985-91.

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Vigilancia de enfermedad vascular cerebral en México

En los países desarrollados, la enfermedad vascular cerebral (EVC) ha sido reconocida como la principal causa de muerte y discapacidad. En 2005 el estudio Global Burden of Disease mostró que 87% de las muertes alrededor del mundo debido a EVC se encontraban en países subdesarrollados. En México la EVC es un problema de salud pública, junto con otras enfermedades crónicas, tales como hipertensión, diabetes y obesidad. Es la tercera causa de muerte en mexicanos de 65 años o más, y a pesar de que la EVC es un problema mayor de salud en Latinoamérica, hay muy pocos estudios epidemiológicos de tipo poblacional: 2 en Brasil y 1 en Chile. El estudio Brain Attack Surveillance in Durango (BASID) se realizó con el fin de construir la infraestructura necesaria para el desarrollo de un sistema de vigilancia para EVC en México.

Hechos

El estudio BASID se llevó a cabo en la ciudad de Durango, de agosto de 2007 a julio de 2008. Se confirmaron 309 pacientes con EVC (eventos isquémicos o hemorrágicos), de estos en 89% se realizó diagnóstico por medio de neuroimagen. Se encontraron 238 casos de EVC de primera vez y 71 recurrentes, encontrándose los siguientes subtipos: 61% infartos cerebrales, 21% hemorragias intracerebrales, 7% hemorragias subaracnoideas y 10% de tipo desconocido. Un  49% fueron mujeres y la edad media fue de 71 años. La mayoría de los pacientes (92%) se presentaron a hospitales públicos. Los factores de riesgo identificados para EVC fueron: hipertensión arterial (70%), diabetes mellitus (39%), tabaquismo (16%), uso excesivo de alcohol (16%), fibrilación auricular (11%), hipercolesterolemia (11%), historia de un familiar de primer grado con EVC (11%) y enfermedad arterial coronaria (10%). La EVC previa o ataque isquémico transitorio se reportó en 26%. La tasa anual de hospitalización de cualquier tipo de EVC (primero o recurrente) fue de 143 por cada 100 000 habitantes. Dentro de la evaluación y tratamiento de los 190 pacientes con EVC, solamente 7% recibió alguna forma de imagen carotidea, siendo el ecocardiograma raro. Sólo 1% recibió activador del plasminógeno tisular intravenoso. El uso de agentes hipolipemiantes antes de la EVC fue de 12% y durante la hospitalización aumentó a 28%. La severidad de la EVC al ingreso, medida por la escala NIHSS, tuvo una mediana de 11 puntos (moderado). La estancia intrahospitalaria tuvo una mediana de 6 días. La tasa de mortalidad fue de 39%.

Comentario e interpretación

Sin duda alguna este es un gran estudio al ser el primero en su tipo de vigilancia de EVC a nivel poblacional, realizado en México, el cual nos provee de gran variedad de información en cuanto a la calidad de tratamiento en nuestro país, así como sobre la prevención secundaria. A pesar de ser un estudio realizado sólo en el estado de Durango, se puede extrapolar al resto del país.

Dra. Ana Teresa Ochoa Guzmán

Dr. José Luis Ruiz Sandoval

Cantu-Brito C, et al. Hospitalized stroke surveillance in the community of Durango, Mexico: the brain attack surveillance in Durango study. Stroke. 2010;41:878-84.

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Características de melanófagos por microscopia confocal de reflexión

La microscopia confocal de reflexión (MCR) es una herramienta dermatológica que, mediante longitudes de onda cortas infrarrojas y utilizando como contraste natural a la melanina, permite una visualización histológica en tiempo real de la piel. Esto ha resultado especialmente útil en la evaluación de lesiones melanocíticas como nevos celulares y melanomas. En la MCR los melanocitos se observan en las capas superficiales de la piel, con un núcleo oscuro y citoplasma brillante, y la presencia de atipias en la unión dermoepidérmica es indicativo de melanoma, así como su agrupación en la dermis en forma de “nidos” los cuales puede confundirse con melanófagos (macrófagos cargados de melanina). En este estudio se trata de identificar las características que permitirían diferenciar a los melanocitos de los melanófagos mediante la MCR.

Hechos

Se trata de un estudio retrospectivo realizado en Australia, se reclutaron a 20 pacientes con queratosis semejante a liquen plano que histológicamente presentaron melanófagos, así como tres grupos control de pacientes con lesiones melanocíticas y no melanocíticas pero sin aumento del número de melanófagos. Previa a la biopsia todos ellos habían sido evaluados mediante MCR. Se observó que el promedio del diámetro celular fue significativamente menor en los melanófagos que en los melanocitos (p=0.006) los melanófagos estaban menos definidos (p<0.001), menos redondos (p<0.001) y con menor forma dendrítica (p=0.001) que los melanocitos. Además el diámetro del núcleo (p<0.001), la visibilidad del núcleo (p<0.001) y la relación núcleo/citoplasma (p=0.02) fueron menores en los melanófagos que en los melanocitos.

Comentario e interpretación

Este es el primer estudio que comenta las características detalladas visibles por MCR para la diferenciación de melanófagos en lesiones sin componente melanocítico importante (los trabajos anteriores incluían el análisis de lesiones de melanoma y nevos melanocíticos), lo cual mejora la evaluación de melanófagos ya que ambas células comparten la imagen de “célula brillante” en la MCR. La principal limitación de este estudio la constituye el pequeño número de lesiones evaluadas.

Dra. Araceli Barrera Jácome

Guitera P, et al. Morphologic features of melanophages under in vivo reflectance confocal microscopy. Arch Dermatol, 2010; 146:492-8.

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Clasificación durante una pandemia de influenza H1N1 ¿antiviral y/u hospitalización?

Durante las epidemias de influenza, los hospitales y los departamentos de urgencias pueden ser saturados por pacientes con enfermedad similar a influenza. Es por ello que se requieren estrategias que permitan a los servicios de salud proveer atención adecuada, optimizar recursos y brindar hospitalización a pacientes que la requieren.

Hechos

En respuesta a la gran demanda de servicios médicos durante la emergencia de influenza A (H1N1) 2009 pandémica, se implementó un puntaje de enfermedad similar a influenza, adaptado de Hak y colaboradores (se invita al lector a consultar la referencia y sistema de puntaje original) el cual incluye datos demográficos, signos y síntomas, comorbilidades, datos laboratoriales y hallazgos radiológicos para calcular un puntaje determinado, clasificándose en 3 grupos de riesgo: alto (>16 puntos) a los que se hospitalizaron y recibieron tratamiento antiviral, intermedio (7-15 puntos) a los que se egresaron con tratamiento antiviral y se les dio seguimiento ambulatorio por 10 días, y bajo (<6 puntos), a quienes se egresaron sin tratamiento antiviral. Se realizó aspirado nasofaríngeo para prueba rápida basada en ELISA, inmunofluorescencia, RT-PCR, además de radiografía y tomografía de tórax a los pacientes hospitalizados. Se presentaron 1,840 pacientes, 167 (9%) clasificados como riesgo alto, 725 (39%) intermedio, y 945 (51%) bajo. De los pacientes ambulatorios tratados con oseltamivir ninguno requirió evaluación médica subsecuente. Los pacientes con H1N1 presentaron más anormalidades radiográficas que los pacientes con influenza A (p=0.02), 20 (91%) de los 22 pacientes infectados con H1N1 tuvieron infiltrados bilaterales en tomografía, comparado con 23 (38%) de 61 pacientes negativos a H1N1 (p<0.001), como patrones predominantes engrosamiento septal interlobar (p<0.001) e involucramiento de zona media (p<0.001). Un paciente hospitalizado murió, acudiendo 6 días posteriores al inicio de la enfermedad.

Comentario e interpretación

El sistema de clasificación ayudó a los clínicos a hospitalizar grupos tradicionales de riesgo de complicaciones de influenza, por lo que sistemas de puntaje basados en evidencia pueden ayudar al clínico a discernir qué pacientes requieren del beneficio de los recursos de salud y quienes pueden ser egresados del área de emergencia con advertencia de signos de alarma. Se requiere posterior validación del mismo.

Dr. Jaime Briseño Ramírez

Rodriguez-Noriega E, et al. Hospital triage system for adult patients using an influenza-like illness scoring system during the 2009 pandemic–Mexico. PLoS One. 2010;5:e10658.

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¿Cuántos lúmenes debemos cultivar en los catéteres centrales para detectar infecciones?

El tener un catéter central es un factor de riesgo importante para desarrollar bacteremias en los pacientes hospitalizados, la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA por sus siglas en inglés) recientemente ha publicado las guías para este tipo de infecciones, sin embargo queda una interrogante, ¿cuánto lúmenes debemos cultivar en un catéter que contenga más de uno? Por lo anterior un grupo de investigadores españoles realizaron un estudio retrospectivo y calcularon cuantos diagnósticos de infección se pierden si no se cultivan varios lúmenes.

Hechos

Se incluyeron 171 episodios de infecciones relacionadas a catéter central de 154 pacientes. De estos episodios, 112 eran de catéteres de doble lumen y 59 eran de triple lumen. La gran mayoría de los patógenos aislados fueron cocos Gram-positivos, en específico Staphylococcus epidermidis. Del grupo de catéteres de doble lumen, 45% (n=51) estaban infectados ambos lúmenes y 54% (n=61) estaba infectado sólo un lumen, calculándose que si se dejaba de cultivar un lumen se perdería el diagnóstico en 27% de los casos. Así mismo en el grupo de triple lumen 35% (n=21) estaban infectados los 3 lúmenes, en 17% (n=10) estaban infectados 2 lúmenes y en 47% (n=28) un solo lumen. En este último grupo se concluyó que si no se hubieran cultivado varios lúmenes se hubiera perdido el diagnóstico en 16% de los casos.

Comentario e interpretación

El cultivo de todos los lúmenes de los catéteres centrales puede ser demandante en cuanto a tiempo y dinero, e incluso puede llegar a causar “vampirismo” hospitalario. Sin embargo, un considerable número de infecciones se pueden estar pasando por alto si no lo hacemos. Aunque este estudio es retrospectivo y los cálculos de diagnósticos perdidos, son meramente probabilidades. Debemos tratar de cultivar varios lúmenes cuando sospechemos de este tipo de infecciones, ya que entre más rápido se detecte mayores probabilidades hay de responder al tratamiento.

Dr. Juan Manuel Aldana Ledesma

Guembe M, et al. How many lumens should be cultured in the conservative diagnosis of catheter-related bloodstream infections? Clin Infect Dis. 2010;50:1575-9.

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Significado de la detección de autoanticuerpos en pacientes con lupus eritematoso sistémico

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune, que, entre otros, genera autoanticuerpos contra antígenos del núcleo celular. La detección de estos autoanticuerpos habitualmente se asocia con un determinado curso clínico. Por ejemplo, clásicamente se cree que la presencia de anticuerpos anti-ADN de doble cadena (anti-dsDNA, por sus siglas en inglés) se asocia a nefropatía lúpica, anti-Ro a fotosensibilidad o anti-ribonucleoproteina (anti-RNP) al fenómeno de Raynaud. Sin embargo, la asociación de varios de estos autoanticuerpos de manera conjunta nunca se había estudiado en una cohorte grande de pacientes con LES.

Hechos

Investigadores asiáticos revisaron los patrones serológicos de 917 pacientes admitidos en una institución del sur de china (86% mujeres), en un periodo de más de 3 años. Las asociaciones entre autoanticuerpos y características clínicas que resultaron estadísticamente significativas fueron muy similares a lo ya conocido, pero con notables diferencias. La presencia de anti-dsDNA se asoció a una prevalencia alta de trastorno renal, leucopenia y anemia; anti-Sm a rash malar, pericarditis y leucopenia; anti-RNP a fenómeno de Raynaud y fotosensibilidad. Los anti-DNP se asociaron a una alta frecuencia de artritis y baja prevalencia de alteración renal; anti-Scl-70 a anemia y fenómeno de Raynaud; anti-Jo1 con una alta prevalencia de pericarditis y anti-centrómero a una alta frecuencia de fenómeno de Raynaud. El conjunto anti-Ro/Sm/RNP se asoció a LES en edades tardías, fotosensibilidad, rash malar y leucopenia. Similar a otros reportes, en este estudio se describe que la asociación más común de LES con otras enfermedades autoinmunes es con patología tiroidea.

Comentario e interpretación

Estos resultados mostraron que algo de lo que se ha descrito en algunas decenas de pacientes con LES podría ser diferente cuando se describen cientos de ellos, o en poblaciones distintas. Así por ejemplo, la fotosensibilidad se asocia más a anti-RNP que a anti-Ro.

Dr. en C. Erwin Chiquete

Tang X, et al. Clinical and serologic correlations and autoantibody clusters in systemic lupus erythematosus: a retrospective review of 917 patients in South China. Medicine (Baltimore). 2010;89:62-7.

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La RMN de cráneo tiene capacidad diagnóstica limitada en trastornos del neurodesarrollo

Los trastornos del neurodesarrollo (TND) se caracterizan por un funcionamiento adaptativo y nivel intelectual por debajo de lo esperado para la edad (coeficiente intelectual menor de 70), que se presentan antes de los 18 años de edad. En una gran proporción de los casos, existe una etiología de base, lo que puede ofrecer alternativas terapéuticas e implicaciones pronósticas. Es por ello que la identificación de la causa es una de las prioridades del clínico que trata a estos pacientes. El advenimiento reciente de la resonancia magnética nuclear (RMN) de cráneo ofreció oportunidades para explorar este campo. En estudios previos se había sugerido su utilidad limitada, pero se trataban de estudios con pobre poder estadístico. Un equipo multidisciplinario del Wilhelmina Children’s Hospital en Países Bajos llevaron a cabo un estudio observacional retrospectivo para dilucidar esta cuestión.

Hechos

Fueron incluidos 410 pacientes de entre 3 meses y 18 años de edad, con investigaciones citogenéticas y metabólicas normales previas, a los que se les realizó un abordaje diagnóstico multidisciplinario y una RMN convencional de cráneo. Se encontró que sólo 31% arrojó hallazgos anormales y en 5% llevó a un diagnóstico etiológico. La mayor proporción de etiologías fueron disgenesias cerebrales y eventos isquémicos perinatales. Finalmente, se encontró que las asociaciones clínicas estadísticamente significativas fueron con signos piramidales, epilepsia, micro o macrocefalia y trastornos del movimiento.

Comentario e interpretación

No existen algoritmos debidamente validados sobre el abordaje del niño con TND, y este trabajo aporta evidencia sobre la mejor manera de actuar. Se trata del estudio más grande hecho a la fecha sobre esta cuestión, que demuestra que la RMN de cráneo tiene utilidad limitada en el diagnóstico etiológico de estos pacientes. Es por ello que los autores proponen que sólo aquellos niños con los signos neurológicos ya descritos sean sometidos a este procedimiento. En nuestro entorno demuestra otro principio importante: la exploración física y el buen juicio clínicos (apoyados sobre evidencia sólida) son los que deben dictar las conductas a seguir, hablando sobre todo de estudios de diagnóstico poco disponibles y costosos.

Dr. Rafael Esaid Lazo Gómez

Engbers HM, et al. The clinical utility of MRI in patients with neurodevelopmental disorders of unknown origin. Eur J Neurol. 2010;17:815-22.

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Síndrome de piernas inquietas: Una cuestión familiar

El sueño es una función exclusivamente cerebral, aunque los aspectos que lo influyen también impactarán sobre el estado de salud general, y viceversa. El síndrome de piernas inquietas (SPI) es un trastorno del sueño relativamente prevalente (hasta 10% de la población general lo padece) y poco reconocido por la comunidad médica. Su importancia radica en la importante disminución de la funcionalidad que producirá en quien lo padece, por una mala calidad del sueño. Se había descrito en trabajos previos la agregación familiar del SPI, aunque no se había estudiado de manera formal. Investigadores de la University of Montreal y de McGill’s University, en Canadá, identificaron y estudiaron 671 casos familiares mediantes 249 probandos, mediante interrogatorio directo y telefónico, así como estudios de somnología, para delinear las características clínicas de este trastorno.

Hechos

Se encontró que más de 77% de los casos son familiares y la gran mayoría de estas familias tiene más de 2 miembros afectados. Asimismo, se encontraron diferencias de género importantes, como una relación mujer:hombre de 1.8, una escala de severidad mayor en la mujeres y asociado a embarazos, artritis y anemia. La edad global de inicio fue de los 11 a los 20 años y una duración de más de 24 ± 16 años. Se observó que los descendientes, en los casos familiares, presentaban una enfermedad más severa, comparada con la de sus padres, y con un inicio más temprano (aunque este último factor no fue controlado). Por último, comparando con los casos esporádicos, la edad de inicio, la severidad y una enfermedad más prolongada fueron hallazgos significativos en los casos familiares.

Comentario e interpretación

El SPI es un trastorno del sueño frecuente y con alta agregación familiar, como ha demostrado este estudio. Aunque ya se han identificado algunos loci candidatos para este trastorno, no se ha encontrado uno con que presente causalidad. Su principal valor radica en que ha delineado dos grupos importantes de SPI: familiares y esporádicos, con significados epidemiológicos distintos. Aún así, es menester corrobar que dichos grupos son diferentes desde un punto de vista pronóstico y terapéutico.

Dr. Rafael Esaid Lazo Gómez

Xiong L, et al. Family study of restless leg syndrome in Quebec, Canada. Clinical characterization of 671 familial cases. Arch Neurol. 2010;67:617-22.

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El tratamiento con TENS mejora la sensibilidad táctil en pacientes con esclerosis múltiple

Existe evidencia de la efectividad de la utilización de estimulación eléctrica transcutánea (TENS) en casos de espasticidad, dolor y rigidez articular, mas no así en lo que a la mejoría en la sensibilidad se refiere. Administrado a la correcta frecuencia e intensidad pueden reclutarse fibras sensoriales de gran calibre y mecanorreceptores, sin producir una contracción muscular significativa. Teniendo en cuenta que hasta un 25% de los pacientes con esclerosis múltiple (EM) tienen una sensibilidad táctil reducida desde el inicio de la enfermedad y un 40% refieren parestesias desde su debut, médicos belgas pretendieron demostrar que la reorganización plástica neuronal juega un papel crucial en la limitación de las consecuencias clínicas de esta enfermedad, durante las etapas iniciales en pacientes clínicamente estables, tal y como sucede en el paciente con secuelas de EVC.

Hechos

Se estudiaron 26 pacientes con diagnóstico de EM (edad=47±9.2), estables por al menos 6 meses antes de la intervención terapéutica, así mismo se contó con un grupo control de características homogeneizadas totalmente sanos. Al grupo de estudio se le aplicó corriente alterna bifásica a una frecuencia de 100 Hz y a un pulso de 250 µs (de manera modulada para evitar acomodación) en la eminencia tenar (región del nervio mediano) en la mano dominante por espacio de 1 h por 3 semanas. Se evaluó a los sujetos al inicio, a las 3 y 6 semanas después del inicio del estudio, mediante la prueba con monofilamentos de Semmes–Weinstein. El análisis de las evaluaciones post-intervención revelaron efectos positivos en cuanto a la mejoría de la sensibilidad del primer dedo (p=0.002), dedo índice (p=0.004) y quinto dedo (p=0.03), igualando a los sujetos sanos prácticamente desde el inicio de la intervención, sin embargo esta mejoría sólo se mantuvo significativa para el primer dedo en las valoraciones a largo plazo después de iniciado el tratamiento con TENS. La mejoría en la sensibilidad en el resto de los dedos se mantuvo pero se observó una tendencia a regresar a una sensibilidad deficiente a pesar de la relativa estabilidad neurológica de los pacientes.

Comentario e interpretación

Este estudio demuestra por primera vez que se puede conseguir una mejoría en la sensibilidad del miembro superior en pacientes con EM, mediante la estimulación repetitiva de las fibras sensoriales aferentes con TENS. También fue importante el hecho de que la mejoría se extendió hasta el territorio del nervio cubital, siendo que la estimulación fue selectiva a la región del mediano, sugiriendo así que la difusión de la activación del área estimulada a la no estimulada, se da a diferentes niveles de la vía somatosensorial. En este estudio entonces,se provee evidencia de que los TENS podrían ser una herramienta útil en la neurorrehabilitación del paciente con EM en etapas de estabilidad clínica.

Dr. Abraham Sprague Castro

Cuypers K, et al. Long-term TENS treatment improves tactile sensitivity in MS patients. Neurorehabil Neural Repair. 2010;24:420-7.

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Anomalías citogenéticas son pronósticas en leucemia linfoblástica aguda

La LLA resulta de una lesión genómica adquirida en los linfoblastos en la médula ósea, dicha neoplasia es de las más prevalentes en la infancia. Ya se conocen marcadores pronósticos importantes, que ayudan a estratificar el riesgo de mortalidad y de recurrencia de cada paciente. Asimismo, se tienen identificadas anomalías citogenéticas comunes en esta patología. El significado pronóstico de algunas anomalías no está aún bien definido y se desconoce la relación entre éstas y el riesgo de recaída o de respuesta a tratamiento en LLA. Se sospecha que las alteraciones cromosómicas son, por lo tanto, un factor individual fuerte al momento de predecir el curso de la enfermedad, sobre todo cuando se evalúa la reaparición de esta enfermedad.

Hechos

Entre abril de 1997 y junio de 2002, se analizaron 1,725 perfiles citogenéticos de niños con LLA de precursores de células B enrolados en el UK Medical Research Council ALL97/99 de entre 1 y 18 años de edad. Se estudió la relación entre 21 anomalías cromosómicas y tres grupos citogenéticos considerados de riesgo con tasas de supervivencia, mortalidad, recaídas y respuesta a tratamiento. Se encontró que las anomalías citogenéticas de buen pronóstico (menos recaídas y mortalidad a 18 meses) fueron ETV6-RUNX1 e hiperdiploidía alta. Mientras tanto, t(9;22), iAMP21, translocaciones de MLL, 17p anormal y pérdida de 13q fueron asociados con mal pronóstico. Dichas anomalías también tenían relación con la respuesta a tratamiento, siendo los de mal pronóstico respondedores tempranos lentos. Finalmente, los autores ofrecen una clasificación de las anomalías estudiadas en grupos de alto, intermedio y bajo riesgo, y apoyan su propuesta mediante análisis de supervivencia de Kaplan-Meier. Se encontró que dichos grupos no eran modificados por otros factores asociados (como otras anomalías citogenéticas, edad o género).

Comentario e interpretación

Es evidente la relación, no sólo de la aparición de LLA, sino también de su pronóstico, probabilidad de recaída y respuesta al tratamiento, con anomalías citogenéticas. Ha sido difícil establecer cuál es el papel de la gran cantidad de anomalías citogenéticas que se han identificado en LLA, pero los autores han revelando que conocer e identificar esta serie de anomalías es clave para identificar a los principales grupos de riesgo y hacer pronósticos más oportunos, lo que derivará en un tratamiento más adecuado de manera más temprana y mejores tasas de supervivencia.

Dr. Ricardo Iván Balderrama Ibarra

Dr. Rafael Esaid Lazo Gómez

Moorman AV et al. Prognostic effect of chromosomal abnormalities in childhood B-cell precursor acute lymphoblastic leukaemia: results from the UK Medical Research Council ALL97/99 randomised trial. Lancet Oncol. 2010;11:429-38.

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Consumir mariguana se asocia a síntomas psicóticos

Las 5 dimensiones sintomáticas de la esquizofrenia (EZ) son: síntomas negativos (como mutismo, embotamiento afectivo, negativismo, etc.), positivos (básicamente ideas delirantes y alucinaciones), cognitivos, desorganización (motriz ó en el lenguaje) y ansiosos/depresivos. El abuso de sustancias frecuentemente detona el primer cuadro psicótico y/ó los subsecuentes. Aunque estudios previos ya han demostrado que los pacientes esquizofrénicos, consumidores de cannabis, en general tienen peor evolución que los no consumidores, éste es el primer estudio donde se evalúa el efecto del cannabis sobre los diversos componentes sintomáticos de la EZ de forma específica.

Hechos

Los investigadores (NY, EUA) en un diseño longitudinal (10 años) evaluaron con instrumentos estandarizados a 229 pacientes esquizofrénicos en 5 ocasiones (basal en su primer internamiento, a los 6 meses y después a los 2, 4 y 10 años) realizando un análisis estadístico con diversas covariables (como edad, genero, medicación, status socioeconómico, abuso de otras drogas, etc.) para determinar el impacto especifico del consumo de esta droga. En los 229 pacientes se corroboró el diagnóstico empleando la SCID (entrevista estructurada). El uso de cannabis a lo largo de la vida fue de 66%. El hallazgo más relevante asociado con el uso de cannabis fue su impacto sobre los síntomas positivos:  los pacientes que disminuían su consumo de mariguana experimentaron mejoría en estos síntomas, así mismo y de forma inversa, los que aumentaban (ó iniciaban) el consumo sufrieron un empeoramiento de síntomas (p=0.01). Esto se mantuvo consistentemente a lo largo del análisis estadístico independientemente de las covariables.

Comentario e interpretación

Este estudio brinda evidencia relevante sobre la relación bidireccional entre síntomas psicóticos y el consumo de cannabis. Al parecer, según los autores, la exacerbación de los síntomas positivos también se asocia a un mayor consumo de cannabis formándose  un círculo vicioso (en todos los sentidos). Sin embargo se requieren réplicas de este estudio para consolidar las evidencias, y posiblemente ampliarlas a otros desórdenes propensos a la psicosis (como el trastorno bipolar). Mientras tanto resulta crucial tratar de detener ó disminuir el consumo de cannabis en los pacientes esquizofrénicos con el fin de obtener mejores resultados terapéuticos.

Dr. Cuauhtémoc Sandoval de Alba

Foti DJ, et al. Cannabis use and the course of schizophrenia: 10-year follow-up after first hospitalization. Am J Psychiatry. 2010. [Epub ahead of print].

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¿No tanta plasticidad para el lenguaje?

Plasticidad es un fenómeno que representa las estrategias que utiliza el cerebro y sus redes neuronales para remodelarse y evolucionar frente a un agente que perturbe dicho sistema, ya sea interno o externo. Este término está muy difundido entre los expertos en neurociencias; para aquellos que hacen clínica, por ejemplo, representa la capacidad que tiene el cerebro para retomar funciones importantes tras una lesión en una zona crítica para dicha función. Un cerebro en desarrollo tiene mucha más plasticidad que uno maduro, lo que explica porque los lactantes a pesar de tener cerebros muy deteriorados causa de ciertas agresiones, tienen un desarrollo casi normal. Para el caso particular del lenguaje, siempre se supuso que las lesiones en el hemisferio izquierdo (que es el dominante en este aspecto, para la mayoría de los individuos) reclutaban zonas equipotenciales en el hemisferio derecho y por eso estos niños no presentaban alteraciones mayores. Sin embargo, estudios recientes con resonancia magnética funcional (RMNf) han desafiado esta hipótesis. Por ello, investigadores de Francia, Estados Unidos y Canadá exploraron con RMNf y pruebas de lenguaje a pacientes que habían experimentado lesiones en zonas críticas para el desarrollo y ejecución del lenguaje del hemisferio izquierdo en el período pre o perinatal y los compararon con controles sanos.

Hechos

Previo a realizar la RMNf, se hicieron pruebas neuropsicológicas de rendimiento del lenguaje, en donde los controles tuvieron significativamente mejores puntuaciones; aunque los pacientes tuvieron puntajes en el rango normal bajo. Asimismo, las regiones anteriores (que gobiernan el control motor del lenguaje) de los pacientes fueron en su mayoría dominantes en el hemisferio derecho, pero el rendimiento del lenguaje era significativamente mejor si el hemisferio dominante era el izquierdo. En cambio para las regiones posteriores (que gobiernan la comprensión del lenguaje) la dominancia era ambivalente y esta situación se correlacionaba con mejores puntuaciones.

Comentario e interpretación

Este estudio desafía la noción de la extrema plasticidad cerebral de los niños. Aunque los niños sanos tienen una dominancia siniestra para el lenguaje, el hecho de que exista una lesión (independientemente de la naturaleza o la extensión) en dichas zonas no implica una equipotencialidad del hemisferio derecho. Este determinismo se atribuyó a factores genéticos, aunque se desconocen los mecanismos exactos que hacen posible este fenómeno. Quedan varios cuestionamientos pendientes, sobre todo en vista del limitado número de pruebas neuropsicológicas que se ejecutaron en este estudio. Después de todo, ¿qué es plasticidad entonces?, ¿hasta dónde nos impacta?

Dr. Rafael Esaid Lazo Gómez

Beharelle AR, et al. Left hemisphere regions are critical for the language in the face of early left focal brain injury. Brain. 2010;133:1707-16.

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¿Estatinas rediosensibilizantes? Un efecto pleiotrópico más

Son bien conocidos los efectos pleiotrópicos del uso de estatinas: efectos anti-inflamatorios, inmunomodulatorios, anti-trombóticos, anti-proliferativos y antioxidantes, por ejemplo. También en el área de la oncología se ha demostrado un efecto benéfico. Aquí se reporta disminución en la recurrencia en cáncer de próstata en hombres que recibieron estatinas antes y durante el tratamiento con radioterapia (RT).

Hechos

Se incluyeron 691 pacientes con diagnóstico de adenocarcinoma de próstata en tratamiento a base de RT con intención curativa, en etapas clínicas tempranas, sin evidencia de enfermedad metastásica (T1-2a, Gleason promedio: 6, APE promedio: 8.4) y una edad promedio de 69 años, dividido en 3 grupos: bajo, moderado y alto riesgo. Un total de 189 (27%) pacientes recibieron estatinas durante su RT. Las modalidades en RT fueron de haz externo (intensidad modulada a 72 Gy) en 84%, braquiterapia (144 Gy) en 9%, o en combinación (7%). Según análisis multivariados se observó superioridad en el grupo de pacientes que recibió estatinas, observando una disminución en la recurrencia de enfermedad (p=0.001) con seguimiento a 4 años, siendo el grupo de riesgo alto el más beneficiado (p=0.003).

Comentario e interpretación

Un estudio con un grupo pequeño de pacientes, retrospectivo y aun más pequeño el brazo de estatinas, sin embargo con un buen manejo de el análisis estadístico. Aunque no está claro si los niveles de LDL podrían jugar un papel importante en la respuesta a RT.

Dr. Alejandro Solórzano Meléndez

Ruchika Gutt, Statin Use and Risk of Prostate Cancer Recurrence in Men Treated With Radiation Therapy. J Clin Oncol. 2010;28:2653-9.

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