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Utilidad del aspirado de médula ósea en pacientes con hepatitis C

Alrededor de 170 millones de personas en el mundo están infectadas con el virus de la hepatitis C (VHC). Este virus puede infectar linfocitos B y ejercer toxicidad directa sobre la médula ósea desarrollando citopenias periféricas, particularmente neutropenia y trombocitopenia; derivadas de hiperesplenismo, tratamiento antiviral o como fenómeno autoinmune. Pero los efectos directos del virus sobre la médula ósea no han sido completamente evaluados.

Hechos

Se analizaron 47 aspirados de médula ósea  hematopoyética (AMOH) de pacientes con VHC, obtenidos en un periodo de 10 años en la Universidad de Washington y con alguna citopenia periférica. Se evaluó celularidad, reserva de hierro, displasia, cuenta diferencial en 500 células,  plasmocitosis y linfocitosis. Los hallazgos más relevantes fueron los siguientes: leucemia mielocítica aguda 3 pacientes, mielodisplasia en 6, plasmocitosis clonal en 2, diseritropoyesis en 10, agregados linfoides en 14 pero sólo linfocitosis clonal en 2 y anemia de enfermedad crónica en 4 pacientes. En 30% de los pacientes con displasia los cambios revirtieron con el inicio del  tratamiento antiviral y el otro 60%  posterior a un año de tratamiento pero sin resolución de las citopenias periféricas.  Los hallazgos displásicos en la médula ósea no se correlacionaron con la severidad de la pancitopenia ni con el grado de daño hepático evaluados con la escala MELD (Model for End-stage Liver Disease), pero se observó mayor asociación con cambios megaloblásticos y volúmenes corpusculares elevados.

Comentario e interpretación

Este estudio de cohorte, aunque con pocos pacientes, es el primero publicado en su tipo; nos recuerda que cuando existe VHC las alteraciones en la citometría hemática pueden deberse a hiperesplenismo, tratamiento antiviral, disminución de trombopoyetina y procesos autoinmunes. El principal hallazgo en el AMOH es diseritropoyesis, donde lo más importante es que no se correlaciona con la severidad de la citopenia ó puntaje MELD. Por lo anterior, es recomendable hacer AMOH a todos los pacientes con VHC y alguna citopenia  (marcada ó inexplicable) sin importar otro parámetro,  ya que se pueden identificar trastornos clonales no sospechados; y que en la mayoría de los casos los cambios displásicos puede resolverse con el tratamiento antiviral (por la probable dismielopoyesis inducida por el virus).

Dr.a. Claudia Medina González

Kclo JM, et al. Bone marrow biopsy in patients with hepatitis C virus infection: spectrum of findings and diagnostic utility. Am J Hematol. 2010;85:106-10.

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Pacientes pediátricos que debutan con estado epiléptico

El estado epiléptico (EE) es una urgencia bastante común en pediatría, más frecuente en menores de 2 años. La incidencia anual reportada es de 10 a 73 casos por cada 100 000 niños. Actualmente se considera EE a una duración incluso >5 minutos, sabiendo que mientras más tiempo dure una crisis convulsiva (CC) menor es la probabilidad de yugularla. Un EE convulsivo sintomático agudo o crónico se asocia con aumento en la mortalidad durante la hospitalización, reportada de 7% en niños, y por lo general secundaria a causas subyacentes (neuroinfección o alteraciones neurológicas severas).

Hechos

Se caracterizaron 1,382 pacientes que debutaron con CC en un hospital pediátrico, de 2001 a 2007; 144 lo hicieron con EE. Recolectando información de una base de datos se determinaron datos demográficos, semiología ictal, antecedentes médicos, así como la utilidad de estudios paraclínicos (exámenes generales, punción lumbar, EEG y neuroimagen) para determinar la etiología. Los hallazgos fueron los siguientes: edad promedio de 3.4 años, la crisis más común fue tónico-clónica (39.6%), con duración promedio de 21-61 minutos; el EEG prolongado de 5 pacientes presentaba descargas durante su monitoreo (22% con EE no convulsivo); las causas sintomáticas agudas en orden de frecuencia fueron EE febril, infección de SNC, alteraciones electrolíticas, traumatismo, alteraciones vasculares y tóxicas, mientras las crónicas fueron disgenesias cerebrales, esclerosis mesial temporal, secuelas de neuroinfección, evento vascular antiguo, errores congénitos del metabolismo y cromosomopatías, el resto se clasificaron como criptogénicas (29%) e idiopáticas (4.3%). Combinar TAC e IRM brindaron el diagnostico en 30% de los casos. La TAC fue útil para identificar lesiones agudas, mientras la IRM fue más eficaz evidenciando anomalías sutiles y etiologías sintomáticas crónicas. Justificaron la realización de estudios de neuroimagen como parte de la evaluación inicial, así como EEG prolongado, especialmente en quienes presenten alteración del estado de conciencia o postictal prolongado. A pesar de la facilidad para realizar una TAC, la especificidad de la IRM lleva a considerarla el estudio de primera elección mientras esté disponible.

Comentario e interpretación

A pesar de su frecuencia, no se había reportado en la literatura información respecto a EE en pediatría y aunque es un estudio prospectivo, fue una muestra adecuada y los resultados aportan información útil respecto al abordaje de estos paciente, en proyectos posteriores restaría determinar el costo-beneficio entre los estudios paraclínicos y relacionar los hallazgos con la respuesta al tratamiento, pronóstico y riesgo de recurrencia.

Dra. Alexis Iliana Cervantes González

Singh RK, et al. Prospective study of new-onset seizures presenting as status epilepticus in childhood. Neurology. 2010;74:636-642.

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Hemoglobina glucosilada y riesgo de diabetes

La hemoglobina glucosilada A1c (HbA1c) se utilizaba sólo para vigilar control glucémico. Hoy podemos utilizarla también para establecer diagnóstico de diabetes mellitus 2 (DM2) y se ha observado su relación con el riesgo cardiovascular (RCV). En este estudio se intentó probar la hipótesis de que la hemoglobina glucosilada podría ser superior a la glucosa de ayuno como indicador de riesgo de desarrollo de diabetes, RCV y muerte.

Hechos

Se diseñó este estudio para caracterizar y comparar los valores de HbA1c y su relación con la glucosa en ayuno y el riesgo de DM2, enfermedad coronaria (EC), infarto cerebral y muerte por cualquier otra causa, en una comunidad grande en adultos de mediana edad sin historia de DM2. Es la segunda etapa del estudio de riesgo ateroesclerótico en comunidades donde se integraron 11,092 personas sin historia de DM2 o daño cardiovascular ya diagnosticado, dándose un seguimiento de 14 años, para identificar a los que desarrollaran DM2, infarto cerebral y del miocardio, muerte por cualquier causa, etc. Se observó que los participantes con HbA1c >6.5% presentaron una incidencia de DM2 de 79%. Los niveles de HbA1c y los riesgos relativos (RR) para  desarrollo de diabetes fueron: <5.0%, RR: 0.52 (IC 95%: 0.40 a 0.69), 5.0 a 5.5%, RR: 1.0 (categoría de referencia), 5.5 a 6.0, RR: 1.86 (IC 95%: 1.67 a 2.08), 6.0 a 6.5%, RR: 4.48  (IC 95%: 3.92 – 5.13), y >6.5%, RR: 16.47 (IC 95%: 14.22 -19.08). En participantes con HbA1c >6.5% existe un riesgo mayor de enfermedades coronarias. No se encontró relación entre la glucosa en ayuno y la enfermedad coronaria, infarto cerebral y muerte por cualquier causa, pero sí hay relación entre la DM2 no diagnosticada y estos últimos factores. Sorprendentemente, también una HbA1c <5% se asoció con mayor riesgo de muerte por cualquier causa.

Comentario e interpretación

Se observó  que  niveles de hemoglobina glucosilada mayores de 6.0% (aún considerados como rangos normales) se asociaron a un alto riesgo de desarrollar diabetes  independientemente de los niveles de glucosa basal. También se observó un mayor riesgo en el desarrollo de enfermedad cardiovascular e infarto cerebral, por lo que en un futuro se podría considerar a la hemoglobina glucosilada como un parámetro útil y un marcador sencillo para identificar a la población en riesgo. Como desventajas  de este estudio podemos mencionar el hecho de que no se incluyó a población hispana y que sólo se contó con un nivel basal de HbA1c. Se requerirán más estudios para determinar el porqué de la relación entre HbA1c <5.0% y muerte.

Dr. Ricardo Alberto García Chávez,

Dra. Ana Carolina Díaz

Selvin E, et al. Glycated hemoglobin, diabetes, and cardiovascular risk in nondiabetic adults. N Engl J Med. 2010;362:800-11.

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Inflamación severa después de aplicación de Bevacizumab

El bevacizumab es un anticuerpo monoclonal dirigido contra todas las isoformas del factor de crecimiento endotelial vascular (VEFG). Durante mucho tiempo se ha utilizado para aplicación en cáncer de colon. En oftalmología se usa para trastornos caracterizados por neovascularización. Se han reportado varios efectos adversos severos por su aplicación ocular. El síndrome de segmento anterior tóxico es una reacción inflamatoria postoperatoria estéril causada por sustancias no infecciosas que entran al segmento anterior y generan daño tóxico tisular. Este estudio analiza las características de este síndrome secundario a la aplicación intravítrea de bevacizumab.

Hechos

Se incluyeron 35 ojos de 35 pacientes (14 mujeres y 21 hombres) con promedio de edad de 65.4 años (rango de 48-86), tratados con inyección intravítrea de bevacizumab (1.0 mg/0.04 ml) con inflamación severa, registrados de diciembre 18 de 2008 a enero 20 de 2009 en un hospital de concentración (Osaka Rosai Hospital). Las patologías tratadas fueron: retinopatía proliferativa en 4 ojos, edema macular con oclusión de rama venosa en 8 pacientes, edema macular con oclusión central de la retina en 8 ojos, edema macular en 4, neovascularización coroidea miópica en 3, degeneración macular relacionada con la edad en 7 y 1 ojo con estrías angioides. El método de preparación del medicamento fue bajo normas estrictas de asepsia, con aplicación convencional vía pars plana. En 5 (14.3%) de los 35 pacientes (2 mujeres y 3 hombres) se reportó inflamación ocular severa (actividad en cámara anterior 3-4+, vítrea 1-2+ e hipopión en 4 ojos); se tomaron cultivos de humor acuoso y vítreo, mismos que se reportaron negativos. El tiempo entre la inyección y la primera evaluación fue de 2-4 días, en el que todos los pacientes presentaron la reacción. Todos fueron manejados con vitrectomía.

Comentario e interpretación

El síndrome de segmento anterior tóxico es una patología que en la aplicación de bevacizumab se presenta de forma atípica; se tiene qué hacer diagnóstico diferencial con una endoftalmitis estéril, que aunque es baja su incidencia (0.01-0.08%), las complicaciones en caso de presentarse son severas. En este tipo de casos se recomienda la realización de vitrectomía lo más antes posible, ya que de esta forma se reduce la cantidad de bevacizumab en vítreo y humor acuoso.

Dr. Jesús Oscar Moya Romero

Tatsuhiko S, et al. Severe intraocular inflammation after intravitreal injection of Bevacizumab. Ophthalmology, 2010;117:512-516.

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La amina más segura para el choque séptico

Hasta ahora, los estudios que habían comparado la eficacia y seguridad de norepinefrina (NE) y dopamina (DA) en pacientes con choque séptico, habían sido observacionales o con pocos pacientes, lo que dificultaba hacer análisis de subgrupos. Por lo que investigadores estadounidenses completaron por fin el mayor estudio prospectivo controlado hasta la fecha, el SOAP II.

Hechos

Se incluyeron más de 1,600 pacientes en choque, la mayoría séptico (n=1,044), aleatorizados a ser manejados con dosis equipotentes de NE (n=821) ó DA (n=858) y seguidos a 28 días, pudiéndose recabar datos de hasta 1 año después en la mayoría. Alrededor de un 40% de ambos grupos recibieron corticoides, es decir, tenían choque refractario a aminas, y casi un 20% recibieron proteína C activada (choque severo con APACHE >25). A 28 días hubo mayor mortalidad en el grupo de DA, 52.5% vs 48.5% pero no de forma significativa (RR de muerte para dopamina: 1.17, p=0.1). En el subgrupo de choque cardiogénico esta diferencia sí fue significativa (RR: 0.75 para NE, p=0.03). También se presentaron más eventos arrítmicos en el grupo de DA 24% vs 12% (p<0.001). No hubo diferencias importantes entre grupos en cuanto a rapidez de resolución del choque, líquidos utilizados, saturación y presión venosa central, índice cardíaco o niveles de lactato, salvo mayor frecuencia cardiaca en el grupo de DA. Al completar 1,600 pacientes se tuvo qué detener el estudio por la ausencia de diferencia significativa entre ambos brazos.

Comentario e interpretación

Una de las mejores características de este estudio es el mayor número de pacientes y subsecuente análisis de subgrupos, con lo que podemos afirmar que sólo en choque cardiogénico es mejor utilizar NE. Pero otra conclusión más importante es que si tenemos pacientes en choque ya manejados con DA, se encuentra estable, bien monitorizado, y sin cardiopatías previas, es prudente seguir el mismo manejo, ya que la NE tampoco es inocua. “No te pelees con el éxito”. Y algo más, no es necesario usar las dos aminas juntas (que es un error muy común) ya que la saturación de receptores por un fármaco impide mayor beneficio al agregar otro, sólo se aumentan los efectos adversos (arritmias, isquemia).

Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada

De Backer D, et al. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med. 2010;362:779-89.

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Ivermectina oral vs. loción de malatión en infestación por piojos

La infestación por piojos  continua siendo un problema tanto en países desarrollados como en subdesarrollados, afectando mayormente a niños entre 3 y 11 años. Estos casos son manejados generalmente con loción de malatión al 0.5%. Actualmente se han reportado algunos casos de resistencia a los insecticidas tópicos, por lo que un grupo de investigadores del Reino Unido, Irlanda, Francia e Israel realizaron un estudio controlado, doble ciego aleatorizado, para definir si es mejor la ivermectina oral o el malatión en loción.

Hechos

Se incluyeron 376 hogares con 812 pacientes, aleatorizándolos en 2 grupos, el primero (n=398) que recibió ivermectina oral a 400 µg/Kg y el segundo (n=414) que recibió loción de malatión al 0.5%, teniendo como objetivo principal la ausencia de piojos a los 15 días de iniciado el tratamiento y como objetivo secundario su ausencia en los días 2 y 8. Reportando que al día 15 el 95.2% del grupo de ivermectina estaban libres de piojos contra el 85% del grupo del malatión, con una diferencia absoluta del 10.2 % (p<0.0001). Así mismo a los días 2 y 8, ivermectina fue superior a malatión con una diferencia absoluta entre los 2 grupos de 10.1% (p<0.002) y 29.8% (p<0.001), respectivamente; y con eficacia sostenida hasta los días 22 y 29. Entre las preferencias del tratamiento, el 78.3% de los pacientes prefirió la vía oral y el 13% la loción. Tan sólo 1.8% del grupo de ivermectina suspendió el tratamiento por efectos adversos y en el grupo del malatión el 1.2%, sin embargo no se especifica el evento, refiriendo que tan sólo 2 fueron clínicamente serios.

Comentario e interpretación

La infestación por piojos continua siendo un problema que maneja a diario el médico de atención primaria en nuestro país. En este artículo bien diseñado se nos demuestra claramente no sólo la no inferioridad de la ivermectina, si no además superioridad contra el malatión tópico, sin embargo no se especifican los efectos adversos de ningún tratamiento, desconociendo si esto se debió al patrocinio de la industria farmacéutica o verdaderamente a que no tuvieron relevancia clínica. Debemos quedarnos con la ivermectina oral como una opción para el manejo de la infestación por piojos, que por mucho considero es más cómodo para el paciente que usar loción de malatión.

Dr. Juan Manuel Aldana Ledesma

Chosidow O, et al. Oral ivermectin versus malathion lotion for difficult-to-treat head Lice. N Engl J Med. 2010;362:896-905.

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Hidroxicloroquina en el tratamiento del liquen planopapilaris y su escala de severidad

El liquen planopapilaris (LPP) constituye el prototipo de alopecia cicatrizal secundaria a infiltrado linfocitario, cuya principal forma de tratamiento consta de corticoides tópicos, intralesionales y ocasionalmente sistémicos. No obstante, no se cuenta con estudios objetivos que sustenten la efectividad del tratamiento de esta dermatosis. Con anterioridad se ha propuesto a la hidroxicloroquina como alternativa terapéutica y para esclarecer su efectividad se desarrolló un estudio retrospectivo en la Universidad de California.

Hechos

Se incluyeron 40 pacientes tratados entre octubre de 2004 y octubre de 2007 con diagnóstico de LPP y/o su variante, la alopecia frontal fibrosante, y con tratamiento de hidroxicloroquina (400 mg diarios). Para evaluar su respuesta al esquema, se diseño una escala de actividad denominada LPPAI (Lichen Planopilaris Activity Index) basada en síntomas, signos clínicos, desprendimiento capilar a la tracción y diseminación de la dermatosis, asignando un valor numérico a cada uno y con el cálculo de una fórmula que incluye dichos valores. La escala fue aplicada en tres momentos, previo al tratamiento, alrededor de seis y doce meses post-tratamiento. Como resultados, se obtuvo que la hidroxicloroquina mejoró el valor de LPPAI de manera significativa (p<0.001) en 69% y 83% de los pacientes tras 6 y 12 meses de tratamiento, respectivamente. Los pacientes que mostraron poca respuesta fueron aquellos con LPPAI pre-tratamiento más elevado (es decir, mayor severidad).

Comentario e interpretación

Desafortunadamente el carácter retrospectivo del estudio y el número de pacientes limita el valor de los resultados, y obviamente el paso siguiente consistiría en un estudio prospectivo y comparativo para demostrar si este fármaco es superior a las opciones de tratamiento más difundidas (corticoides). Lo rescatable es que nos sugiere una escala de severidad del LPP para hacer más objetiva la valoración inicial de los pacientes y su mejoría con el tratamiento, aunque también es necesaria su validación.

Dra. Araceli Barrera Jácome

Chiang Ch, et al. Hydroxychloroquine and lichen planopilaris: efficacy and introduction of lichen planopilaris activity index scoring system. J Am Acad Dermatol. 2010;62:387-92.

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Sexo y años de vida sexual activa debidos a la buena salud en el envejecimiento

La actividad sexual es hoy un punto de evaluación del estado de salud que se le ha relacionado con una mayor calidad de vida y longevidad. El objetivo de este estudio fue buscar una relación entre la salud y las dimensiones de la sexualidad, estimar años de vida sexual activa y salud en grupos de adulto joven y el adulto mayor.

Hechos

Se compararon dos grupos representativos en Estados Unidos: MIDUS (encuesta nacional de desarrollo en Estados Unidos, 1995 a 1996) y NSHAP (proyecto nacional de vida social, salud y el envejecimiento, 2005-2006). Los participantes fueron 3032 adultos de 25 a 74 años (1561 mujeres, 1741 hombres) en MIDUS y 3005 adultos  entre 57 y 85 años  (1550  mujeres y 1455 hombres) en NSHAP. Los hombres son más activos sexualmente que las mujeres, tienen una buena calidad de vida sexual y están muy interesados en el sexo. En el grupo de 75-85 años: 38.9% de hombres  y 16.8% de mujeres son sexualmente activos, 70.8% vs 50.9% tenían buena calidad de  vida sexual y 41.2% vs 11.4% estaban interesados en el sexo. Entre la gente sexualmente activa la buena salud se asocio también con el sexo frecuente (una o más por semana) en los varones. La gente con buena salud tuvo 1.5 a 1.8 veces más interés en el sexo que los de peor salud. La esperanza de vida sexual activa a los 30 años era de 34.7 años (hombres) y 30.7 años (mujeres), en comparación con 14.9  años (hombres) y 10.6 años (mujeres) a los 55 años. A los 55 años los hombres con buena salud tienen 5 a 7 años  y mujeres con buena salud tienen 3 a 6 años más de vida sexual, comparadas con las de peor salud.

Comentario e interpretación

La  actividad sexual, la calidad de vida sexual y el interés en el sexo fueron mayores para hombres que para mujeres. La actividad sexual y el interés en el sexo fueron positivamente relacionados con la salud en el adulto mayor. La esperanza de vida sexual fue mayor para los hombres, pero los hombres pierden más años de vida sexual activa como resultado de la mala salud de las mujeres.

Dra. Rocío del Carmen García Talavera

Lindau ST, et al. Sex, health, and years of sexually active life gained due to good health: evidence from two US population based crosssectional surveys of ageing. BMJ 2010;340:c810.

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Encuentran a la madre de las células madre de la piel

En la piel del adulto, tanto la epidermis interfolicular como las glándulas sebáceas, son grupos celulares en constante recambio, mientras que el ciclo del folículo piloso generalmente se encuentra en fase involutiva o de reposo. Cuando sobreviene una alteración a la homeostasis de la piel, cada tejido tiene su propia población de células madre que se activará para la reparación del mismo. Un grupo de investigadores Holandeses condujeron este estudio en modelos murinos, el cual da evidencia de que en el folículo piloso residen las células madre que dan origen al resto de las células madre de la piel.

Hechos

Estos hallazgos fueron hechos con base en la identificación de un gen conocido como Lgr6 (leucin-rich repeat-containing, G protein-coupled receptor 6), para comprobar su relación con las células mencionadas, utilizaron un sistema de proteína enriquecida con fluorescencia verde, dirigido hacia el sistema ribosomal. El Lgr6 se observó por primera vez en el día 14 del periodo embrionario de los ratones, su máximo pico se observó entre los días 7-15 post-natales y a partir de ahí decrecieron gradualmente, persistiendo únicamente en los folículos pilosos durante toda la vida. La contribución de estas células expresadoras del gen Lgr6 a la reparación de heridas en la piel se comprobó mediante un rastreo de su linaje posterior a una herida provocada en la espalda de los roedores. Estas células marcadas migraron desde la periferia de la herida provenientes de los folículos pilosos hacia el centro de la misma involucrando ellas a células de la capa basal del epitelio de la herida, estas células persistieron por 20 días mientras que sus clones lo hicieron hasta por 3 meses, hasta la formación de toda la nueva epidermis.

Comentario e interpretación

Este estudio ha identificado al gen Lgr6 como un marcador para una población de células madre diferente, que da origen a todas las líneas celulares de la piel. Este hallazgo puede significar un cambio dramático en el mediano plazo, para el tratamiento de heridas y quemaduras  graves, se podría generar nueva piel desde su base original con aspecto real, con humedad de las glándulas sebáceas y crecimiento de vello.

Dr. Abraham Sprague Castro

Hugo J. Snippert HJ, et al. Lgr6 marks stem cells in the hair follicle that generate all cell lineages of the skin. Science. 2010;327:1385-9.

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Nivel de PEEP para el manejo de SIRA

Desde hace casi 10 años está bien establecido el beneficio en mortalidad del manejo del síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) con volúmenes corriente bajos (6 ml/kg), sin embargo el nivel óptimo de presión positiva al final de la espiración (PEEP), que es lo que mantiene abiertas más unidades alveolares en el proceso cíclico de la respiración, no se ha establecido, a pesar de que en los últimos años han habido estudios que abordan el tema. Investigadores canadienses realizaron este meta-análisis tratando de resolver esta interrogante.

Hechos

Sólo 3 estudios aleatorizados completaron los requisitos para el meta-análisis con una alta calidad metodológica, sumando 2,999 pacientes con daño pulmonar agudo (PO2/FiO2 <300). En todos se utilizó un volumen corriente bajo (6 ml/kg), y con una diferencia de PEEP de hasta 6 cmH₂O entre los grupos, en promedio 15 vs 9 cmH₂O el primer día. En general hubo poca diferencia no significativa de mortalidad entre el grupo de PEEP alto y bajo (33% vs 35% respectivamente, p=0.25). Aunque para los pacientes de terapia intensiva la diferencia sí fue significativa a favor del PEEP alto, con RR de 0.87 (28.5% vs 32.8%, p=0.01). Para el subgrupo de los pacientes con SIRA (PO₂/FiO₂ <200) desde el inicio, la mortalidad también fue menor con PEEP alto (34% vs 39%, p=0.049). Y para los que no tenían SIRA la mortalidad fue mayor con RR de 1.37 para PEEP alto aunque de forma no significativa (p=0.07). El uso de bloqueadores neuromusculares, corticoides y aminas fue similar en ambos grupos.

Comentario e interpretación

Un número necesario a tratar de 25 para prevenir una muerte con PEEP alto no es nada despreciable, pero no hay que olvidar que el beneficio hasta ahora es sólo en pacientes con SIRA y no sólo daño pulmonar agudo, ya que en estos últimos, de hecho hay un aumento discreto en la incidencia de neumotórax (1.6%), aunque no en efectos adversos fatales. Siempre hay que tener en mente que los parámetros del ventilador se ajustan de forma dinámica y en relación a otras variables, ¿para qué abrir más alveolos si no les das el oxígeno suficiente, les sacas el agua o eliminas la infección desencadenante?

Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada

Briel M, et al. Higher vs lower positive end-expiratory pressure in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: systematic review and meta-analysis. JAMA. 2010;303:865-873.

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Migraña y enfermedad cardiovascular

La migraña con aura (MCA) se ha asociado a múltiples formas de enfermedad cardiovascular (ECV), entre ellas: infarto cerebral (IC), lesiones cerebrales asintomáticas, infarto al miocardio (IM) y claudicación, y se especula que pudiera ser un factor de riesgo (FR) para aterosclerosis. Sin embargo, no está claro si la migraña sin aura (MSA) también es un FR para ECV. El presente estudio de casos y controles pretende esclarecer la ocurrencia de ECV en sujetos migrañosos con y sin aura.

Hechos

Se incluyeron 6,102 pacientes migrañosos de una cohorte de sujetos cefalálgicos de la American Migraine Prevalence and Prevention y un grupo control (n=5,243) sin cefalea. Para ambos grupos se analizaron FR cardiovascular, puntaje de Framingham para riesgo cardiovascular y desenlaces cardiovasculares en un seguimiento a 5 años a partir de 2004. Los migrañosos fueron en su mayoría mujeres (80.3% vs 53%, p<0.0001) y tenían menor ingreso económico (p<0.001). Los controles eran más jóvenes (20.4 vs 24.0 años, p<0.01). Comparado con el grupo control, hubo más migrañosos con diabetes (12.6% vs 9.4%), hipertensión (33.1% vs 27.5%) e hipercolesterolemia (32.7% vs 25.6%); sin diferencias entre MCA y MSA. Los puntajes de la escala de Framingham fueron en promedio más altos en los migrañosos (10.7), MCA (11) y MSA (10.6), comparados con el control (8.5, p<0.001). La MCA tuvo tasas mayores de IC, IM y claudicación, mientras la MSA sólo tuvo tasas mayores de IM y claudicación, comparadas con el grupo control. Las tasas de eventos cardiovasculares fueron mayores en MCA que en MSA.

Comentario e interpretación

Este estudio corrobora una asociación entre MCA y ECV, no sólo para IC, sino también para IM. La MSA, aunque en menor proporción, es también un FR para ECV. Aunque no esclarece el mecanismo fisiopatológico de la migraña (MCA y MSA) y ECV, su importancia radica en sensibilizar al médico respecto al adecuado control de los FR modificables como diabetes, hipertensión y dislipidemias en todo paciente migrañoso.

Dr. Jorge Navarro Bonnet,

Dr. José Luis Ruiz Sandoval

Bigal ME, et al. Migraine and cardiovascular disease: A population-based study. Neurology 2010;74;628-35.

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Estatinas y riesgo de diabetes

Varios fármacos usados en la terapia de la enfermedad cardiovascular de hecho elevan el riesgo de presentar diabetes mellitus. Estos incluyen a la hidroclorotiazida y algunos β-bloqueadores. El estudio JUPITER reportó un riesgo aumentado de diabetes incidente entre usuarios de rosuvastatina, mientras que el estudio WOSCOPS reportó un papel protector (aunque no estadísticamente significativo) de la pravastatina. Estos y otros resultados conflictivos motivaron el diseño de un meta-análisis cuyo objetivo fue el de aclarar el papel que tienen las estatinas en el riesgo de diabetes incidente entre usuarios no diabéticos.

Hechos

Se buscó en bases de datos mayores (incluyendo MedLine) ensayos clínicos realizados entre 1994 y 2009. Sólo se incluyeron ensayos con más de 1000 pacientes seguidos al menos por 1 año. Se identificaron 13 ensayos que reunieron los requisitos para el análisis, que incluyeron a 91,140 pacientes, entre los cuáles 4,278 desarrollaron diabetes mientras tomaban estatinas. Así, el uso de estos fármacos se asoció a un 9% de exceso de riesgo de diabetes, especialmente en sujetos añosos. No se observó mayor riesgo con alguna estatina en particular. Aunque notablemente la pravastatina en sujetos jóvenes presentó una tendencia a reducir el riesgo de diabetes (WOSCOPS) y en sujetos añosos (estudio PROSPER) un aumento significativo en el riesgo. En el mismo cuerpo del artículo se estimó que si se tratan a 255 pacientes con una estatina por 4 años, 1 caso adicional de diabetes se identificará (NNH: 255), pero que tratando a esos mismos pacientes por el mismo periodo, se evitarán 5 muertes por enfermedad cardiovascular. Esto es, los beneficios del uso de estatinas superan los riesgos.

Comentario e interpretación

Por supuesto estos resultados llaman a un monitoreo estrecho en usuarios de estatinas, para identificar la transición hacia diabetes mellitus. Además, advierte sobre el uso de las estatinas en individuos sin riesgo cardiovascular importante identificado “sólo por si acaso”. Este análisis nos remite a identificar correctamente al paciente que va a obtener más beneficio que perjuicio con cualquier terapéutica. Nuevamente en CyM: primum non nocere.

Dr. en C. Erwin Chiquete

Sattar N, et al. Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised statin trials. Lancet. 2010;375:735-42.

Dr. en C. Erwin C

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Inflamación vascular en obesidad y apnea del sueño

Se ha observado que conforme la adiposidad aumenta también lo hace la prevalencia de apnea obstructiva de sueño, (AOS); aun así, existe una cantidad considerable de obesos no diagnosticados con AOS. Aunque está bien establecida la asociación de obesidad y el daño endotelial, casi no se ha estudiado a la obesidad y la AOS como factores que dañen el endotelio vascular por separado. En el presente estudio se hipotetiza que la AOS causa mayor daño endotelial que la sola obesidad.

Hechos

Se estudiaron a 71 voluntarios provenientes de dos centros de investigación. Se catalogaron en tres grupos: peso normal, sobrepeso y obesidad. En todos se midieron variables como peso, edad, circunferencia de cintura, índice cintura/cadera, nivel de colesterol y glucosa en ayuno. Además en todos se tomaron con catéter células endoteliales para medir factor kappa B (marcador de inflamación), nitrotirosina (marcador de estrés oxidativo), actividad de óxido nítrico (óxido nítrico sintasa, óxido nítrico sintasa fosforilada). Se tomó en cuenta también la reactividad braquial (marcador de actividad de óxido nítrico). Utilizando la polisomnografia se diagnosticaron 38 pacientes con AOS y 33 libres de AOS. Se encontró que en los primeros los marcadores de inflamación y estrés oxidativo estaban incrementados, independiente del peso. De los pacientes con AOS se sometieron 19 de ellos a >4 h diarias de CPAP (el resto no lo toleró) por cuatro semanas, al término de éstas se encontró que los marcadores de inflamación y estrés oxidativo disminuyeron y aumentaron los marcadores de actividad de óxido nítrico, también independiente del peso.

Comentario e interpretación

Se evidencia en el presente estudio el daño endotelial producido en gran medida por AOS, independiente del peso. La AOS debe ser buscada en pacientes con otros factores de riesgo cardiovascular; además es sumamente importante exhortar a los pacientes identificados a recibir tratamiento para retrasar o eliminar el daño endotelial. No debemos descuidar o dar menos importancia al hecho de mejorar el peso de los pacientes. Invita el estudio a aplicar estas medidas en otros centros y hacer más grande la población estudiada para proponer estrategias a gran escala.

Dr. Ricardo Alberto García Chávez

Jelic S, et al. Vascular Inflammation in Obesity and Sleep Apnea. Circulation. 2010;121;1014-21.

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Membrana amniótica en síndrome de Stevens-Johnson y necrolisis epidérmica tóxica

El síndrome de Steven Johnson (SSJ) y la necrolisis epidérmica toxica (NET) (síndrome de Lyell) engloban una serie de desórdenes vesículo-bulosos que afectan extensas áreas de piel y mucosas. Se ha asociado un mecanismo inmunológico contra agentes farmacológicos e infecciones. La conjuntiva y la orofaringe son las mucosas más comúnmente afectadas, 69% y 51% respectivamente; con la formación aguda de membranas y pseudomembranas a nivel conjuntival y daño al epitelio corneal, estos con grado variable. La forma crónica cursa con procesos de cicatrización aberrante sobre estas estructuras, que lleva a alteración severa en la agudeza visual del paciente. La aplicación de membrana amniótica ha sido utilizada con éxito en el tratamiento de estas patologías en etapas crónicas. Recientemente se ha visto buen resultado si se realizan recubrimientos con membrana amniótica en etapas agudas junto con pulsos sistémicos y aplicación tópica de esteroides. Este estudio se enfoca en valorar la efectividad de combinar esta terapia en etapas agudas, para mejorar el resultado y pronóstico de estos pacientes.

Hechos

Se realizó un estudio retrospectivo en un hospital de concentración entre abril de 2007 y abril de 2009, con la revisión del expediente de 8 pacientes, 5 mujeres y 3 hombres (16 ojos) con diagnóstico histológico de SSJ y/o NET aguda (definiéndola como menor a 2 semanas desde su inicio) y formación de membrana o pseudomembrana conjuntival. Se les colocó recubrimiento con membrana amniótica  sobre córnea, conjuntiva y márgenes palpebrales (suturada a episclera y piel palpebral) dentro de las 24 h posteriores a la admisión, recubierta con lente de contacto terapéutico; el medicamento empleado fue fluorometolona (ungüento al 1%) cada 2 h, ciclosporina tópica 4 veces al día y moxifloxacino tópico con esquema variable. Durante el internamiento 2 pacientes fallecieron, por lo que se continúo solo con 6, de éstos, 2 pacientes tuvieron sólo un recubrimiento parcial, pues por sus condiciones generales impidieron realizar el procedimiento en quirófano. Se dio seguimiento por 25 meses, observando buena evolución, con agudeza visual no corregida 20/40 o mejor, y buen menisco lagrimal en aquellos con recubrimiento completo de la superficie ocular, quienes tuvieron un recubrimiento parcial, presentaron mayor número de complicaciones.

Comentario e interpretación

Con el avance en la atención para este tipo de pacientes, ha aumentado la supervivencia, las manifestaciones oftálmicas son la principal secuela a largo plazo y su tratamiento es estadios crónicos es poco exitoso, por lo que alternativas como el uso de recubrimiento con membrana amniótica en estadios agudos proporciona una buena alternativa terapéutica para este tipo de pacientes.

Dr. Jesús Oscar Moya Romero

Shammas M, et al. Management of acute Steven-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis utilizing amniotic membrane and topical corticosteroids. Am J Ophthalmol. 2010;149:203-13.

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Nuevo método para la detección de TB: El MODS, ahora en enfermedad latente en personas con VIH

La observación microscópica de susceptibilidad a fármacos (MODS, por sus siglas en inglés) es un examen en medio de cultivo líquido más sensible, rápido  y económico que otros métodos actuales basados en el cultivo para el diagnóstico de tuberculosis. Este novedoso método tiene sus orígenes en la Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima Perú, y ha revolucionado los métodos en diagnóstico de tuberculosis ya que permite  la observación directa de susceptibilidad a fármacos. En este estudio se evalúa su capacidad para detectar infección activa por M tuberculosis en pacientes infectados con VIH, previo a iniciar terapia profiláctica con isoniazida.

Hechos

Se evaluaron a 613 pacientes referidos al estudio, de los cuales posterior a una evaluación médica con radiografía de tórax, aplicación de PPD, tinción y cultivo de esputo se admitieron 471, de los mismos, 435 proporcionaron 2 muestras de esputo para analizar con MODS y medio Lowestein-Jensen (LJ). De las muestras evaluadas, 44 fueron positivas en el cultivo para por lo menos 1 método, de las cuales solo 13 (30%) fueron positivas para la tinción de Auramina Rodamina. Las sensibilidades y los IC al 95% para el MODS fueron 95% (85%-99%) y para LJ 73% (57-85%), p=0.02. La media de tiempo en días del cultivo al resultado fue 8 días (7-10 días) para MODS y 26 días (21-33 días) para LJ p<0.01, de los cultivos positivos en MODS, todos tuvieron cultivo positivo dentro de 21 días  y 96% en los primeros 14 días, la observación directa de susceptibilidad reveló que 6 de los cultivos fueron resistentes a isoniazida y 2 resistentes a isoniazida  y rifampicina. La sensibilidad de la radiografía de tórax para TB con cultivo positivo fue 56% (IC 95%: 35-75%). Se realizó PPD en 445 pacientes, de los cuáles 88% regresó a lectura del mismo, siendo positivo en el 33% de los mismos.

Comentario e interpretación

Este estudio demuestra que los abordajes basados en cultivo deberían ser  la  forma para proporcionar  una detección optima de TB. El método MODS detecta M. Tuberculosis con mayor sensibilidad y velocidad  y descarta TB más rápidamente que el cultivo con LJ, además proporciona una técnica en un mismo tiempo con observación directa de susceptibilidad. Aunque no fue el objetivo primario del estudio se documenta como la radiografía de tórax es una herramienta inefectiva con baja sensibilidad para la detección de TB pulmonar.  La implementación de terapia profiláctica con isoniazida en pacientes con infección activa por M. Tuberculosis genera resistencia, por lo que el MODS puede ser utilizado en este tipo de pacientes para la detección de enfermedad activa y disminuir a largo plazo la resistencia a fármacos en TB.

Dr. Jaime Briseño

Reddy KP, et al.Microscopic Observation Drug Susceptibility Assay for Tuberculosis Screening before Isoniazid Preventive Therapy in HIV-Infected Persons. Clin Infect Dis. 2010;50:988-996.

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Infecciones comunes y grosor de la placa ateromatosa

La aterosclerosis es en sí misma una enfermedad inflamatoria crónica, no símplemente el estancamiento de grasas y detritus en las paredes arteriales. De hecho, un balance alterado entre la actividad pro-inflamatoria y anti-inflamatoria es responsable de los accidentes de la placa ateromatosa y sus complicaciones clínicas. Se asume actualmente que el sólo hecho de presentar elevación de moléculas de LDL no es suficiente para la formación de la placa, pues se requiere la presencia y activación de macrófagos que las ingieren y median procesos futuros de la aterogénesis. Así, el daño endotelial origina reclutamiento y activación de macrófagos en respuesta a múltiples mecanismos, entre ellos las infecciones.  Algunos estudios han asociado a la aterogénesis con infecciones comunes por Chlamydia pneumonie, herpes, Helicobacter pylori y otros microorganismos. Investigadores norteamericanos analizaron datos del estudio prospectivo NOMAS (The Northern Manhattan Study) para probar la hipótesis de que marcadores serológicos de infecciones comunes se asocian a un mayor grosor de la placa ateromatosa.

Hechos

Se evaluaron a 861 pacientes (edad promedio 67 años) incluidos entre 1993 y 2001, en la búsqueda de marcadores serológicos de 5 infecciones comunes (Chlamydia pneumonie, herpes 1 y 2, Helicobacter pylori y citomegalovirus). Todos recibieron exploración carotídea percutánea mediante ultrasonido duplex Doppler para evaluar el grosor de la placa ateromatosa, al inicio del estudio y durante evaluaciones subsecuentes. Cada una de las infecciones investigadas se asoció de forma independiente a mayor riesgo de infarto cerebral, ajustando por factores de riesgo conocidos. Placa ateromatosa clínicamente significativa se encontró en carótidas del 52% de los estudiados. La “carga infecciosa” (la suma del peso que cada infección por separado tiene a la causalidad de infarto cerebral) se asoció a mayor grosor de la placa, especialmente con marcadores de infección por citomegalovirus. Sin embargo, otros marcadores de infección de forma independiente no se asociaron a mayor riesgo de crecimiento de la placa ateromatosa, lo que sugiere que es la concurrencia de varias de ellas lo que se asocia a mayor grosor de la placa, o bien, se trata de un truco estadístico para darle importancia a otras infecciones con menor peso causal.

Comentario e interpretación

Este estudio apoya anteriores observaciones de que la exposición a infecciones comunes se asocia a mayor riesgo cardiovascular. Sin embargo aún queda por determinar si el tratamiento de estas infecciones podría tener un papel en la reducción del riesgo y la sobrevida global.

Dr. en C. Erwin Chiquete

Elkind MS, et al.Infectious burden and carotid plaque thickness: the northern Manhattan study. Stroke. 2010;41:e117-22.