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¿Cuál es el cambio significativo que define mejoría en pacientes con enfermedad de Parkinson?

Es actualmente una práctica clínica estándar el evaluar mediante la escala UPDRS (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale) a los pacientes con enfermedad de Parkinson. Sin embargo, no está claro cuánto debe de mejorar el puntaje para definir “mejoría” en pacientes con tratamiento, por lo que este punto queda en el terreno de la subjetividad y podría verse sesgado por una evaluación “benévola” por parte del clínico, quien, con el interés noble de ver mejoría en su paciente tratado, asigna un puntaje más bajo (menos severo) a un paciente que ha recibido un cambio en la medicación. Pero ¿cuánto debe disminuir el puntaje UPDRS para decir que un paciente tuvo respuesta al tratamiento? Se define como “diferencia clínicamente importante” al cambio en una medida que el paciente sensiblemente reconoce y pondera. Estos investigadores de la escuela de medicina de la Universidad de Maryland (EUA) se propusieron definir el mínimo cambio de la escala UPDRS que podríamos definir como “clínicamente significativo”, para poder hablar de alguna mejoría de los pacientes con enfermedad de Parkinson.

Hechos

Se evaluaron a 653 pacientes con enfermedad de Parkinson bajo tratamiento en quienes se aplicaron escalas de actividades de la vida diaria (Schwab and England Activities of Daily Living Scale), estadio de enfermedad (escala de Hoehn y Yahr), así como de calidad de vida (evaluación del estado de salud en su versión abreviada de 12 items: SF-12) y la escala UPDRS. AL realizar análisis basados en la distribución de los puntajes de las escalas, predefiniendo puntos de corte para las evaluaciones de actividades diarias, salud y calidad de vida, se dividió el cambio significativo de la escala UPDRS en tres grupos (para la evaluación motora UPDRS y la UPDRS total): 1. Mínimo; 2. Moderado; y 3. Grande. Así, un cambio mínimo se definió sobre 2.5 puntos de la UPDRS motora y 4.3 total. Un cambio moderado se definió sobre 5.5 de UPDRS motora y 9.5 total. Un cambio grande en la UPDRS se definió sobre 10.75 en la evaluación motora y sobre 17 en la UPDRS total. Notable es que en el texto del reporte se encuentra un análisis de los ensayos clínicos más importantes, sobre los cambios promedio en las drogas usadas para tratar la enfermedad de Parkinson. Encontramos por ejemplo que la Selegilina sólo mejora al paciente en 1 punto de la UPDRS, mientras que la Levodopa lo hace en 8 puntos (¡la Rasagilina como monoterapia tan solo 2 a 3 puntos!).

Comentario e interpretación

Para fines prácticos, nemotécnicamente podríamos decir que cuando un paciente reduzca el puntaje de la evaluación motora de UPDRS (la más usada) bajo tratamiento en al menos 2.5 puntos diríamos que la mejoría fue mínima, con 5 puntos que fue moderada y con 10 importante. Una deficiencia de este reporte es que no se menciona el periodo de segumiento ni los tratamientos específicos que siguieron estos pacientes.

Revisor: Dr. en C. Erwin Chiquete

Shulman LM, et al. The clinically important difference on the unified Parkinson’s disease rating scale. Arch Neurol. 2010;67:64-70.

La mitad de los pacientes asmáticos son muy ansiosos, consumen más recursos para la salud y tienen peor respuesta a los tratamientos

Los avances en el tratamiento del asma no han impedido el aumento de su prevalencia, morbilidad y mortalidad. Se piensa que esto es debido al estrés (en aumento) del estilo de vida occidental y sus cada vez más conocidas implicaciones psico-neuro-inmuno-hormonales en la fisiopatogénesis del asma. Las evidencias, cada vez de forma más contundente, refieren que los pacientes asmáticos más severos tienen cierta personalidad (asociada a un peor apego a los tratamientos) y que la ansiedad va ligada a una mayor severidad en los síntomas respiratorios y menor efectividad de los tratamientos. Así, recientemente hay un auge en el estudio de la relación entre la ansiedad y el asma. Estos investigadores portugueses realizaron este estudio transversal en 195 pacientes asmáticos ambulatorios analizando la influencia de los síntomas ansiosos (y la personalidad ansiosa) en la respuesta a su tratamiento mediante datos obtenidos de pruebas funcionales pulmonares (PFP), laboratoriales y cuestionarios para ansiedad.

Hechos

El grupo se conformó principalmente por mujeres de edad media con asma moderada ó severa. Un 50% resultaron con niveles muy altos de ansiedad, los síntomas de ansiedad y sus componentes (motor, cognitivo, etc.) se asociaron con una mayor frecuencia de consultas (de rutina, p=0.001; y de urgencias, p=0.002), internamientos (p=0.002) y uso de corticoesteroides orales en el ultimo año (p<0.05). Así mismo, la severidad del asma se asoció a mayores índices de ansiedad (p<0.05). Por otro lado, los pacientes con mayor ansiedad mostraron también una afectación en las PFP y en las variables relacionadas con inflamación más benigna de lo esperado.

Comentario e interpretación

Los pacientes asmáticos con desórdenes de ansiedad tienden a ser más sensibles a sus síntomas respiratorios acudiendo más frecuentemente a consulta y mostrando una peor respuesta a los tratamientos. Según los autores, además esto podría asociarse a una mayor sobremedicación (con lo que explican el hallazgo mencionado en las PFP y las variables inflamatorias). Así, el tratamiento psiquiátrico de los síntomas ansiosos en pacientes asmáticos podría mejorar su respuesta al tratamiento y eficientar el empleo de recursos para la salud. Este tópico debe ser evaluado en futuros ensayos clínicos.

Revisor: Dr. Cuauhtémoc Sandoval de Alba

Fernandes, et al. Association of anxiety with asthma: subjective and objective outcome measures. Psychosomatics. 2010;51:39-46.

Pruebas no invasivas, cirugía temprana y libertad de crisis en pacientes con esclerosis tuberosa

El complejo de esclerosis tuberosa (CET) es un trastorno autosómico dominante que afecta múltiples órganos incluyendo cerebro. Más de 90% de los pacientes presentan epilepsia refractaria, por lo que la resección quirúrgica de los túberes epileptogénicos (TE) y la corteza cerebral que los rodea puede ofrecer libertad de crisis convulsivas (CC). La identificación inequívoca de los TE es desafiante y muchos requieren monitoreo con EEG intracraneal. Este estudio determinó si la imagen de fuente magnética (IFM) y el co-registro con 18-fluorodeoxyglucosa e IRM (FDG-PET/IRM) mejoran la identificación de las zonas epileptogénicas en forma no invasiva.

Hechos

Se evaluaron 28 niños con CET y epilepsia refractaria en la Universidad de Los Angeles California (UCLA) de julio del 2000 a junio 2007, realizándose evaluación estándar con FDG-PET/IRM + Video-EEG prolongado, sin EEG invasivo, resultando insuficiente para localizar los TE, por lo que también se realizó IFM. Diez no fueron candidatos a cirugía y continuaron presentando CC. El resto se sometió a cirugía resectiva, 12 quedaron libres de crisis con seguimiento a 4.1 años; la zona final de resección se confirmó con electrocorticografía intraoperatoria. En 6 niños las CC recurrieron en las siguientes semanas. Menor edad al momento de la cirugía y menor duración de las crisis se asociaron a mejor respuesta; inversamente mayor edad y duración de las crisis, cancelación de la cirugía por falta de evidencia de lateralización o identificación de zonas epileptogénicas bilaterales independientes se asociaron con persistencia de las mismas. La resección de los sitios detectados por IFM prequirúrgica se relacionó con libertad de crisis postquirúrgicas. La IFM + FDG-PET/IRM de forma no invasiva localiza las zonas epileptogénicas con 67% de libertad de crisis. Estos hallazgos apoyan el concepto de que la cirugía en epilepsia temprana se asocia con mejor pronóstico.

Comentario e interpretación

Este estudio aporta información novedosa respecto a métodos diagnósticos, no invasivos, de abordaje prequirúrgico precisos en la localización de focos epileptogénicos. Demostró que el resultado postquirúrgico respecto a la libertad de crisis es bastante alentador a pesar de ser una muestra pequeña de pacientes y del periodo de seguimiento relativamente corto. Representa una esperanza para  mejorar la calidad de vida. El mayor inconveniente viene representado por los costos elevados de estas medidas diagnósticas y el difícil acceso en nuestro medio.

Revisor: Dra. Alexis Iliana Cervantes González

Wu JY, et al. Noninvasive testing, early surgery, and seizure freedom in tuberous sclerosis complex. Neurology. 2010;74:392-398.

Proliferación neuro-astroglial después de infarto cerebral

La creencia de que el cerebro adulto es incapaz de regenerarse ha dejado de ser un dogma ante la evidencia de nichos de células progenitoras neuronales endógenas (CPNE) que se encuentran al menos en 2 áreas germinales: la zona subventricular (ZSV) y la zona sub-granular del hipocampo. Este estudio intenta comprobar que las CPNE son activadas después de un infarto cerebral (IC), con la intención de reparar el tejido dañado.

Hechos

Se obtuvieron cortes coronales de cerebros en las primeras 6 h post-mortem de 7 pacientes, con edad promedio de 82 años, fallecidos después de un primer IC sub-agudo no lacunar del territorio perfundido por la arteria cerebral media. Evaluando los cambios morfológicos de la ZSV ipsilateral (ZSVi) al IC y la ZSV contralateral (ZSVc) con microscopia electrónica para evidenciar por inmunohistoquímica tipificación, proliferación y migración celular (usando los marcadores moleculares PSA-NCAM para detectar células que migraron y Tuj-1 para neuronas inmaduras). Dividieron la ZSV en 4 capas: ependimaria, hipocelular, astrocítica y de transición con el parénquima. En la capa ependimaria no hubo cambios. La capa hipocelular de la ZSVi se observó prominente, con aumento significativo de su grosor en comparación con la ZSVc (78.2 + 23.3 vs 48.9 + 13 pm; p<0.001). La capa de astrocitos mostró aumento significativo en la longitud de sus cuerpos (ZSVi 90.73 + 39.46 pm2 vs ZSVc 37.78 + 13.43 pm2; p<0.001), así como citoplasmas más grandes con  abundantes organelos; mayor grosor (113.69 + 22 vs 64.65 + 13.7 pm; p<0.001) y densidad celular (1,703.07 + 585.44 vs 1,107.87 + 598.26 núcleos/mm2; p<0.001). En la ZSVi se observó más del doble de proliferación celular debajo de la capa ependimaria y en la capa astrocítica (células Ki-67 positivas 17.05 + 13.15 vs 7.7 + 11.07 céls/mm2; p=0.028). Además de la presencia de mitosis (en la ZSVc no se observó ninguna). Para comprobar que estas células no eran macrófagos u otro tipo de células inflamatorias se remarcaron con GFAP (astrocitos) y CD-68 (células inflamatorias), encontrando que el 85.9% de las células Ki-67 positivas de la ZSVi eran positivas para GFAP, 7.69% para CD-68 y 6.41% no se marcaron; en la ZSVc 88.89% fueron GFAP positivas, no hubo células CD-68 positivas y 11.11% no se marcaron. Para diferenciar entre gliosis reactiva y proliferación de neuroblastos realizaron un estudio inmunohistoquímico adicional con GFAP-gamma (específico de células madre cerebrales) encontrando un aumento en la ZSVi. En la ZSVi encontraron 6 veces más células positivas a PSA-NCAM (30.35 + 15.51 células/mm2) que en la ZSVc (4.45 + 3.88 células/mm2), p=0.043. Algunas células de la ZSVi se marcaron con Tuj-1 (en la ZSVc se encontraron muy pocas).

Comentario e interpretación

Este estudio provee evidencia irrefutable de intensa actividad celular de la ZSV después de un IC. Falta por esclarecer si esta regeneración neuro-astroglial es efectiva y su consistencia en sujetos más jóvenes, así como su variabilidad y persistencia en etapas crónicas del IC. Aporta información novedosa de la regeneración neuronal, dejando la puerta abierta para nuevos trabajos y generando expectativas optimistas en pacientes que sufren un IC con secuelas catastróficas.

Revisor: Dr. Jorge Navarro Bonnet, Dr. José Luis Ruiz Sandoval

Marti-Fabregas J, et al. Proliferation in the human ipsilateral subventricular zone after ischemic stroke. Neurology. 2010;74:357-365.

Síndrome de supresión de agonistas dopaminérgicos en la enfermedad de Parkinson

Sabemos que las drogas que aumentan la concentración de dopamina en el sistema mesocorticolímbico, como la cocaína y las anfetaminas, se asocian a síndromes estereotipados de supresión, después de un uso prolongado e importante, consistentes en algún grado de ansiedad, ataques de pánico, disforia, irritabilidad, agitación, dolor, trastornos del sueño, fatiga, hipotensión ortostática, diaforesis y deseo por consumir el fármaco. La levodopa es un precursor de dopamina, mientras que los agonistas dopaminérgicos (ADs) como el pramipexol o la bromocriptina, entre otros, trabajan mediante el aumento de la concentración de este neurotransmisor. Los pacientes con enfermedad de Parkinson reciben en ocasiones ADs en dosis tan altas, que, al menos hipotéticamente, podrían causar síndrome de supresión diferente al obvio trastorno motor y congelamiento por la falta de dopamina. De hecho, en momentos del día en los que la concentración de dopamina decrece, ocurren trastornos de la conducta (aprox. 15%) caracterizados, entre otros, por comportamiento obsesivo como propensión patológica por apostar, comprar, comer o tener coito. La importancia de caracterizar el síndrome de supresión por ADs (SSAD) en pacientes con enfermedad de Parkinson radica en que los síntomas debidos a déficit de dopamina (wering off) responden a la administración de levodopa, pero en el SSAD los síntomas de supresión persisten aún cuando se administra este fármaco, remitiendo sólo hasta que se reintroduce el AD en cuestión. Investigadores de Cornell (NY, EUA) evaluaron a 93 (40 con AD) pacientes con enfermedad de Parkinson sin demencia para caracterizar el SSAD.

Hechos

De los 40 pacientes tratados con ADs, a 26 se les tuvo que realizar reducción de dosis, por lo que 5 (19%) presentaron SSAD. Los 5 presentaban antes del SSAD trastornos de la conducta de tipo obsesivo. El SSAD fue similar a lo observado en la supresión por cocaína o anfetaminas (citados en la sección anterior de este comentario). Los pacientes con SSAD tenían dosis más altas de DAs y por tiempos más prolongados, pero notablemente, el puntaje de la escala UPDRS era menor, lo que sugiere que posiblemente estaban erróneamente sobremedicados.

Comentarios e interpretación

El SSAD es muy similar a lo observado en el caso de supresión de drogas ilícitas, afectando importantemente la calidad de vida del paciente. Este síndrome es estereotipado y potencialmente evitable, por lo que los clínicos deben estar alertas por su posible ocurrencia en los pacientes que requieren reducción de dosis de los ADs.

Revisor: Dr. en C. Erwin Chiquete

Rabinak CA, et al. Dopamine agonist withdrawal syndrome in Parkinson disease. Arch Neurol. 2010;67:58-63.

Tratamiento intensivo con insulina  y corticoesteroides en pacientes con choque séptico

En años recientes se han realizado numerosos estudios para probar el beneficio de la terapia con corticosteroides en el paciente con choque séptico, con resultados dispares, apuntando los últimos a no mostrar beneficio en la evolución de los pacientes. La hiperglucemia relacionada a la aplicación de esteroides en los pacientes con choque séptico podría contribuir a la mortalidad en éstos, por lo que se diseñó un estudio para contestar la pregunta sobre si el tratamiento intensivo con insulina  beneficia a los pacientes tratados con corticoesteroides. Como objetivo secundario se examinó el beneficio de agregar fludrocortisona al tratamiento.

Hechos

Se trata de un estudio multicéntrico francés en donde se estudiaron en un periodo de 4 años (2006-2009) a 504 pacientes con diagnóstico de choque séptico y con una puntuación de SOFA de más de 8. Se crearon 4 grupos: (1) control intensivo con insulina en infusión en pacientes tratados sólo con hidrocortisona (50 mg IV c/6 h), (2) control intensivo en pacientes con fludrocortisona (50 µg  VO c/24h) más hidrocortisona y (3) control convencional con insulina en pacientes sólo con hidrocortisona y (4) en pacientes con fludrocortisona mas hidrocortisona por 7 días. De los 205 pacientes tratados con régimen intensivo de insulina fallecieron 117 (46%), y 109 (43%) del grupo del régimen convencional (riesgo relativo: 1.07, IC 95%: 0.88-1.30; p=0.50). Los pacientes en el grupo intensivo con insulina tuvieron más hipoglucemias de <40 mg/dl (p=0003). De los 254 pacientes tratados con fludrocortisona murieron 105 (43%), no diferente a la mortalidad del grupo control.

Comentario e interpretación

Este estudio falló en mostrar beneficio entre el grupo con control intensivo de glucosa con insulina en el tratamiento de choque séptico, en pacientes que reciben corticoesteroides, asimismo falló en mostrar beneficio entre los pacientes a los que se les agregó fludorcortisona VO al tratamiento con hidrocortisona. Así, éste es uno más de los estudios que se unen a la lista de otros que no han probado beneficio en el tratamiento con corticoesteroides en pacientes con choque séptico. También en este estudio se vuelve a observar un aumento en el numero de hipoglucemias severas  en los pacientes con un régimen intensivo de insulina para mantener glucemia por debajo de 110 mg/dl, lo cual en otros estudios se ha asociado a mayor mortalidad.

Revisor: Dra. Ana Carolina Díaz

The COIITSS Study Investigators. Corticosteroid Treatment and Intensive Insulin Therapy for Septic Shock in Adults. JAMA. 2010;303:341-348.

Pronóstico de pacientes con hallazgos normales en ultrasonograma de miembros inferiores

La trombosis venosa profunda (TVP) es una complicación importante de los pacientes hospitalizados. El ultrasonograma (US) de miembros inferiores (MIs), si bien no es el estándar de oro para el diagnóstico de TVP, es usado en todo el mundo para “descartar” correctamente una TVP en sujetos con manifestaciones clínicas compatibles. No obstante, la información sobre la utilidad del US en el diagnóstico de TVP deriva de estudios sobre pacientes ambulatorios. Estos investigadores franceses evaluaron el riesgo de tromboembolismo en pacientes en los que no se usó anticoagulación debido a un US de MIs normal.

Hechos

Se estudiaron a 1926 pacientes hospitalizados con sospecha clínica de TVP, que fueron incluidos en un estudio descriptivo multicéntrico y descriptivo patrocinado por Sanofi-Aventis. TVP se diagnosticó en 395 (20%) pacientes. En todos los pacientes con US negativo pata TVP se suspendió la anticoagulación y 523 de ellos fueron elegidos para este análisis de seguimiento, de los cuales 513 pacientes con US normal completaron 3 meses de seguimiento. En general la tasa de eventos tromboembólicos en estos pacientes fue de 2% (en 0.6% no fatal y en 1.3% fatal).

Comentario e interpretación

Los autores mencionan que suspender la anticoagulación en pacientes con US normal pero con manifestaciones clínicas de TVP podría estar asociado a eventos tromboembólicos. Sin embargo, es imposible en este momento concluir que vale la pena anticoagular a pacientes con sospecha de TVP aún si el US de MIs es normal, debido a que desconocemos la relación riesgo-beneficio para estos pacientes hospitalizados (sangrado en pacientes con anticoagulación vs eventos tromboembólicos en pacientes no anticoagulados).

Revisor: Dr. en C. Erwin Chiquete

Sevestre MA, et al. Outcomes for inpatients with normal findings on whole-leg ultrasonography: a prospective study. Am J Med. 2010;123:158-65.

Causas de muerte en úlcera péptica

Con el uso en incremento y muchas veces indiscriminado de los anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs), la morbi-mortalidad del sangrado de tubo digestivo alto (STDA) también va hacia la alza. Esto a pesar del gran apoyo que representan los inhibidores de bomba de protones en la enfermedad ulcerosa péptica. Sin embargo hasta ahora no se habían analizado de forma dirigida las causas de muerte entre las personas con STDA, lo que podría orientar a los clínicos en qué factores debemos optimizar recursos además de las medidas de hemostasia.

Hechos

Para esta cohorte prospectiva se tomaron datos de un registro de Hong-Kong, de pacientes con hematemesis o melena registrados desde 1993 a 2005, a quienes se les hubiera realizado procedimiento endoscópico, con punto de análisis primario la mortalidad a 30 días, y con seguimiento de hasta 6 semanas. De los más de 9,000 pacientes con STDA, murieron 612 (6.5%) en el hospital y 96 (1%) después del egreso en los primeros 30 días. Sólo un 18% de las muertes a 30 días fueron clasificadas como secundarias al STDA, y un 80% por otras causas, entre las más comunes: las malignidades terminales (34%), falla multiorgánica (24%), enfermedades pulmonares (23.5%), cardíacas (13.5%) y neurológicas (5%). Los pacientes que murieron por causa relacionada al sangrado tendieron a ser más jóvenes (75 y 71 años, respectivamente, p=0.01), y un mayor porcentaje tuvo historia previa de úlcera (31% y 18%, p=0.005), así como más uso de AINEs (86% y 63%, p=0.003). La prevalencia de colonización por H. pylori no fue significativamente diferente (23%).

Comentario e interpretación

En centros especializados existe el sesgo de vigilancia, puesto que se derivan a estas instituciones con más premura todos los casos de sospecha de STDA, captándose muchos más casos de sangrado leve, más aún tomando en cuenta que no todos los casos de sangrado masivo alcanzan a llegar a tales centros. Volviendo estos resultados generalizables, suena lógico pensar que no es igual de fácil mantener vivos a pacientes más añosos y con múltiples comorbilidades, que los vuelven propensos a sucumbir ante un insulto hemodinámico no necesariamente fatal, es decir, la terapia de hemostasia está tan avanzada, que el enfoque principal debe ser el cuidado médico “integral” en los servicios médicos.

Revisor: Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada

Sung JJ, et al. Causes of mortality in patients with peptic ulcer bleeding: a prospective cohort study of 10,428 cases. Am J Gastroenterol. 2010;105:84-9.

Procalcitonina como guía de la antibioticoterapia

Ha sido demostrado y comentado en esta revista la utilidad de la procalcitonina para guiar el manejo antibiótico en las infecciones del tracto respiratorio superior e inferior, sin embargo no se han realizado estudios aleatorizados y controlados con pacientes críticos. Por lo que un grupo de investigadores franceses y alemanes, realizaron un estudio multicéntrico para valorar la utilidad de la procalcitonina en este ámbito. Teniendo como objetivo primario valorar si el utilizar la procalcitonina disminuiría la exposición a antibióticos de forma innecesaria.

Hechos

Se aleatorizaron a 1,315 pacientes con sospecha de infección bacteriana, en 7 unidades de terapia intensiva,  en dos grupos. En el grupo de pacientes con procalcitonina, de acuerdo a las concentraciones de la misma se decidió si se les iniciaba manejo con antibióticos, así como con las concentraciones seriadas (cada 6-12 h), se decidió el momento de detener la antibióticoterapia. Aquellos pacientes con procalcitonina ≥1 ųg/L se les iniciaba antibiótico y aquellos en los que la procalcitonina disminuía más del 80% o que tuvieran ≤0.5 ųg/L se detenía. Sin embargo la decisión final de la antibióticoterapia era del médico a pesar de las concentraciones de la procalcitonina. Se reportó que a los 28 y 60 días no existió diferencia significativa en la mortalidad entre los 2 grupos (OR: 0.89; IC 90%: 0.62-1.28) y se pudieron disminuir los días de exposición a antibióticos en un 23%, en el grupo de procalcitonina (10.3 vs 13.3 días; p<0.001). No se redujeron ni los días de estancia intrahospitalaria ni de estancia en la UTI.

Comentario e interpretación

En este estudio se logra el objetivo principal, que es sugerir a la procalcitonina como un auxiliar en el manejo de antibióticos en pacientes críticos con sospecha de infección. Sin embargo un sesgo importante es que en 50% de los pacientes del grupo de procalcitonina no se siguió el algoritmo del uso de antibióticos, ya que el médico lo modificaba de acuerdo a su juicio clínico. Y es precisamente esta la máxima perla de este artículo, el reconocer a la procalcitonina como un “auxiliar” en  el uso de antibióticos en el paciente crítico, pero nunca debe estar por encima del juicio clínico del médico.

Revisor: Dr. Juan Manuel Aldana Ledesma

Bouadma L, et al. Use of procalcitonin to reduce patients’ exposure to antibiotics in intensive care units (PRORATA trial): a multicentre randomised controlled trial, Lancet. 2010. [Epub ahead of print]

Eventos cardiovasculares asociados al uso de ipratropio en EPOC

Los anticolinérgicos inhalados han demostrado que mejoran los síntomas, mejoran la calidad de vida y reducen las exacerbaciones en EPOC. Sin embargo, se ha ligado el uso de estos fármacos a incremento en la mortalidad, en especial la enfermedad cardiovascular (ECV). Se realizó este estudio para examinar los resultados no fatales del uso del medicamento, para tratar de entender el riesgo asociado. Se estudiaron otras variables, como el uso concomitante de corticoide inhalado y ECV preexistente.

Hechos

Autores de Illinois, EUA, llevaron a cabo un estudio de cohorte retrospectivo utilizando base de datos, se incluyeron pacientes con reciente diagnóstico de EPOC sin tratamiento de ningún tipo durante 1 año previo a ser incluido, se excluyeron pacientes con asma y con tratamiento para asma, se les dio seguimiento hasta su primera hospitalización por ECV o al término del estudio, que fue de 5 años. Se clasificó a los pacientes de acuerdo al tiempo desde la última exposición en meses y a la dosis acumulada en un mes. Además se tomaron en cuenta las exacerbaciones. Se incluyeron 82,717 pacientes, 44% de las hospitalizaciones se debieron a insuficiencia cardiaca, 75% tenía por lo menos un factor de riesgo cardiovascular al iniciar el estudio. La exposición al fármaco aumentó 29% el riesgo de ECV. El riesgo de eventos cardiovasculares fue mayor en pacientes expuestos a dosis acumuladas menores a 4 meses en comparación a un plazo mayor (RR: 1.40, IC 95%: 1.3-1.51; y RR: 1.23, IC 95%: 1.13-1.36). Atenuándose este riesgo, hasta ser nula la diferencia, en exposición mayor a 6 meses atrás. En todos los grupos de pacientes, excepto en exposición  menor a 30 dias, el riesgo fue mayor en pacientes sin previo diagnostico de ECV. El riesgo relativo fue más alto en pacientes expuestos a corticoides inhalados en el último año.

Comentario e interpretación

Se observó asociación entre el uso de  ipratropio y eventos cardiovasculares, lo cual fue consistente con resultados de otros artículos. Por el contrario, aunque sí se encontró aumento en el riesgo de ECV, el tipo de estudio retrospectivo limita, por lo tanto, la obtención de datos y otras variables que pudieran influir en el resultado, por múltiples factores, entre los diferentes grupos de estudio.

Revisor: Dr. Ramón Medina González

Sarika, et al. Cardiovascular events associated with ipratropium bromide in COPD. Chest. 2010;137:13–19.

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