RETO CLÍNICO 1

Caso: Una mujer obesa de 50 años se presentó al servicio de Urgencias Médicas con una historia de disnea súbita, tos no productiva y dolor torácico severo a la inspiración profunda. Quince días antes ella se había sometido a una histerectomía debido a hemorragia uterina disfuncional por miomatosis múltiple. En el examen físico la paciente se encontró deshidratada y taquipneica; presentaba estertores crepitantes finos bibasales a la auscultación de los campos pulmonares, venas varicosas superficiales dilatadas en ambas piernas y dolor a la compresión de las pantorrillas.

Reto: ¿Qué signo radiológico se aprecia en la proyección P-A de tórax y con qué padecimiento se observa? ¿Cuál sería el diagnóstico desde el contexto clínico de este caso?

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Una mujer obesa de 50 años se presentó al servicio de Urgencias Médicas con una historia de tos no productiva y dolor torácico severo de tipo pleurítico. Quince días antes ella se sometió a una histerectomía debido a hemorragia uterina disfuncional por miomatosis múltiple. Cuatro días previos a su ingreso al hospital ella presentó dolor en los miembros inferiores y una crisis hipertensiva. En el examen físico la paciente se encontró deshidratada y con una frecuencia respiratoria de 25 por minuto; presentaba estertores crepitantes finos bibasales a la auscultación de los campos pulmonares, venas varicosas superficiales dilatadas en ambas piernas y dolor a la compresión de las pantorrillas. Un análisis de gases de sangre arterial con suplementación de oxígeno con puntas nasales mostró un pH de 7.47, PaCO₂ de 32 mmHg y PaO₂ de 77 mmHg. El electrocardiograma mostró ondas Q profundas en DIII e inversión de las ondas T en DIII y en V1 a V4. La evaluación de las reglas clínicas de Wells y de Ginebra para embolismo pulmonar dio una probabilidad intermedia. Las pruebas de coagulación revelaron una concentración fibrinógeno de 799 mg/dl (valor normal: 200 a 400 mg/dl) y un dímero-D de 3.0 mg/ml (valor normal <1.0 mg/ml). Una radiografía del tórax mostró oligemia focal (signo de Westermark) en el pulmón izquierdo (Figura 1, A). La tomografía axial computada de tórax con medio de contraste intravenoso mostró una marcada avascularidad del campo pulmonar izquierdo (Figura 1, B) y un gran trombo localizado en la bifurcación de la arteria pulmonar izquierda (Figura 1, C y D).

Discusión

A la avascularidad focal de los campos pulmonares en radiografías de tórax se le conoce como el signo de Westermark^1,2 después de su descripción en 1938.³ Ha sido considerado como un buen predictor de la embolia pulmonar (especificidad del 92%);² sin embargo, está presente en una pequeña proporción de casos con un diagnóstico final (por angiografía o autopsia) de esta condición (sensibilidad del 14%).²

Referencias

1. Sokolove PE, Offerman SR. Images in clinical medicine. Pulmonary embolism. N Engl J Med 2001;345:1311.
2. Worsley DF, Alavi A, Aronchick JM, Chen JT, Greenspan RH, Ravin CE. Chest radiographic findings in patients with acute pulmonary embolism: observations from the PIOPED Study. Radiology 1993;189:133-6.
3. Westermark N. On the roentgen diagnosis of lung embolism. Acta Radiol 1938;19:357-72.

Autor: Dr. en C. Erwin Chiquete

Editor de sección: Dra. María de la Luz Alcántar